跌倒、墜床防范與評(píng)估課件

1、護(hù)理安全跌倒/墜床、壓瘡、管道滑脫的預(yù)防與評(píng)估以及輸血常識(shí)一、跌倒/墜床管理跌倒/墜床管理定義： 跌倒/墜床是指突發(fā)、不自主的、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面上。預(yù)防措施1、加強(qiáng)對(duì)跌倒/墜床及其他意外事件的預(yù)防管理，執(zhí)行住院患者跌倒/墜床危險(xiǎn)評(píng)估的要求。2、制定跌倒/墜床等意外事件報(bào)告制度及處理流程。制定處理預(yù)案例。跌倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn)管理1、建立住院病人跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表2、 建立跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程 環(huán)境保護(hù)措施 1.病房?jī)?nèi)有充足的光線。 2.地板干凈、不潮濕。 3.通道無(wú)障礙物。 4.危險(xiǎn)環(huán)境有警示標(biāo)識(shí)。 5.在每個(gè)病房?jī)?nèi)有防跌倒須知提示。 高危病人的管理 1.高危病人，在護(hù)理記

2、錄單上記錄措施、家屬配合態(tài)度等，并記錄住院病人跌到/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表, 每周評(píng)估一次。 2.高危病人床頭掛“防跌到”標(biāo)識(shí)，以便護(hù)士、病人以及其家屬共同管理和相互提醒。 3.責(zé)任護(hù)士對(duì)高危病人及家屬做好預(yù)防跌倒/墜床的宣教，并簽署預(yù)防患者跌倒/墜床告知書。 4.每班評(píng)估措施的落實(shí)，必要時(shí)記錄在護(hù)理記錄單上 。 高危病人預(yù)防措施1.病房?jī)?nèi)光線適宜，地板干凈干燥，有警示標(biāo)識(shí)，無(wú)潛在危險(xiǎn)的障礙物。 2.鎖好床、輪椅、便椅的輪子，確保其安全。 3.睡覺時(shí)使用護(hù)欄，離床活動(dòng)時(shí)應(yīng)有人陪護(hù)。 4.呼叫器放于病人易取位置。 5.避免穿大小不合適的鞋和衣褲。 6.引導(dǎo)病人熟悉病房環(huán)境。 7.定時(shí)進(jìn)行巡視。 8.必要

3、時(shí)使用合適的約束用具，以使墜床/跌倒的發(fā)生降到最低。 跌倒/墜床的護(hù)理規(guī)范 1.立即妥善安置摔倒病人。 2.通知主管醫(yī)生，配合醫(yī)生處理，密切觀察病情變化。 3. 準(zhǔn)確、及時(shí)地記錄在護(hù)理記錄單上。 4.評(píng)估與分析危險(xiǎn)因素，并建立警告標(biāo)志，加強(qiáng)防范。 5.向病人和家屬做好安慰、解釋工作。 6.向主管醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)摔倒情況，并記錄事件經(jīng)過，由護(hù)士長(zhǎng)召集全科護(hù)士討論分析此意外事件的原因，吸取教訓(xùn)，并填寫護(hù)理不良事件報(bào)告單，上報(bào)護(hù)理部。 跌倒/墜床處理流程患者不慎墜床/跌倒立即測(cè)量生命體征，評(píng)估損傷程度妥善安置患者通知家屬通知醫(yī)生進(jìn)行必要的檢查按醫(yī)囑處理做好記錄（時(shí)間、地點(diǎn)、患者情況和處理經(jīng)過)填寫護(hù)

4、理不良事件報(bào)告單，報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)二、壓瘡的預(yù)防與護(hù)理什么是壓瘡定義: 是指皮膚或皮下組織由于壓力，復(fù)合剪切力，摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。預(yù)防為何重要 仰臥位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部側(cè)臥位髖部耳部肩峰肋部膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè) 內(nèi)外踝部NPUAP2007壓瘡分期可疑的深部組織損傷（Subspected Deep Tissue Injury）期（Stage ）：淤血紅潤(rùn)期期（Stage ）：炎性浸潤(rùn)期期（Stage ）：淺度潰瘍期期（Stage ）：深度潰瘍期不明確分期 Unstageable期壓瘡剖面圖和患者照片期壓瘡的敷料選用泡沫敷料皮膚保護(hù)膜透明貼處理原則： 解除局部受壓改善局部血運(yùn) 去

5、除危險(xiǎn)因素 避免壓瘡進(jìn)展期壓瘡組織剖面圖和患者照片II期壓瘡的處理處理原則：防止水泡破裂、保護(hù)創(chuàng)面、預(yù)防感染1.未破的小水泡要減少摩擦,防止破裂,促進(jìn)水泡自行吸收。2.大水泡可用無(wú)菌注射器抽出泡內(nèi)液體后,消毒局部皮膚,再用無(wú)菌敷料包扎。 濕性愈合！期壓瘡的組織剖面圖和患者照片期壓瘡的組織剖面圖和患者照片IV期壓瘡的處理處理原則：清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng) 1.對(duì)于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過氧化氫溶液沖洗，以抑制厭氧菌的生長(zhǎng)。 2.感染的瘡面應(yīng)定期作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。 3.對(duì)大面積深達(dá)骨骼的壓瘡,應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織,植皮修補(bǔ)缺損組織。 三、患者管道護(hù)理與監(jiān)管評(píng)估病

6、情一般情況生命體征管道的種類管道的數(shù)量管道的位置管道護(hù)理整理:盡量把管道所接的容器放在同一側(cè)的床邊，以便于觀察固定：妥善固定，給于雙固定，以免滑脫觀察：定期觀察管道的通暢、固定、有無(wú)滑脫、扭轉(zhuǎn)。引流管內(nèi)的引流液的色、質(zhì)、量等。管道護(hù)理一般原則妥善固定原則防止感染原則嚴(yán)密記錄原則保持通暢原則嚴(yán)密觀察原則保持置管的功能護(hù)理常見異常的應(yīng)對(duì)措施滑脫做好評(píng)估、留足長(zhǎng)度、做好約束堵塞勤觀察、勤擠捏、勤檢查、調(diào)整有效負(fù)壓，防打折、扭曲、受壓錯(cuò)誤連接加強(qiáng)責(zé)任心住院患者管道脫落的高危因素評(píng)估評(píng)估患者管道、縫合及膠布固定有無(wú)松動(dòng)，管子粗細(xì)長(zhǎng)短是否按要求實(shí)施。評(píng)估患者精神、神志有無(wú)異常或躁動(dòng)。評(píng)估患者病情有無(wú)呼吸頻

7、率改變，劇烈咳嗽或呃逆等癥狀。評(píng)估是否正在更換引流袋或局部換藥操作。評(píng)估是否在翻身、搬運(yùn)等。各種管道護(hù)理流程妥善固定各管道，防止管道脫出，將銜接口接好，防止漏氣，做好管道標(biāo)識(shí)。向病人及家屬說明各種管道的使用目的及注意事項(xiàng)，告知適宜的活動(dòng)體位及重要性。告知患者在做下床、翻身等改變體位時(shí)應(yīng)小心，防止管道脫落，打折。保持管道的通暢，經(jīng)常檢查各管道是否折疊、扭曲、打折、受壓、堵塞、脫出等，必要時(shí)應(yīng)與醫(yī)生聯(lián)系。各種管道護(hù)理流程密切觀察管道引流液的量、顏色、性狀并認(rèn)真記錄。觀察管道外的敷料有無(wú)被污染，有無(wú)脫落，有無(wú)液體外滲。注意管道位置，液面高度符合要求。保持引流袋的無(wú)菌，每天更換并注意無(wú)菌操作，做好基礎(chǔ)

8、護(hù)理。掌握拔管指征，觀察拔管后患者生命體征及反應(yīng)?；颊甙l(fā)生管路滑脫時(shí)的應(yīng)急預(yù)案發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生管路滑脫后，立即采取相應(yīng)措施，及時(shí)通知醫(yī)生。密切觀察患者病情變化，詳細(xì)記錄護(hù)理記錄。根據(jù)醫(yī)囑要求及患者病情需要，給予再次置管。給予患者適宜的約束措施，防止患者再次拔除管路。按照“患者管路滑脫預(yù)防及報(bào)告制度”上報(bào)護(hù)理部。四、輸血常識(shí)一、基本概念：輸血是臨床常用的一種治療和搶救措施。包括輸入全血，成分血，生物工程制品和血漿。是補(bǔ)充血容量、改善循環(huán)、增加攜氧能力、提高血漿蛋白、增進(jìn)機(jī)體免疫力和凝血功能的重要手段。 輸血的功能補(bǔ)充血容量改善循環(huán)狀態(tài)增加攜氧能力提高血漿蛋白含量提高免疫力改善凝血功能血 型血型是血液

9、分類的方法，通常依據(jù)紅細(xì)胞表面的抗原物質(zhì)分型。其中最重要的分型有“ABO血型”和“Rh血型”。除此以外，還有其他罕見的30余種血型。異型輸血可致嚴(yán)重溶血，甚至死亡。 血 型O型血A型血 B型血AB型血輸血注意事項(xiàng)1.嚴(yán)格查對(duì)：輸血前要查對(duì)供、受血者姓名、血型、交叉配血報(bào)告，檢查血袋有無(wú)破損滲漏、顏色、保存時(shí)間。2.輸血前、后用生理鹽水沖洗輸血管道。3.不加藥物：血內(nèi)不可加入其他任何藥物，生理鹽水除外。4.輸血前，要將血漿與血細(xì)胞充分混合，輕輕搖勻。 輸血注意事項(xiàng)5.加強(qiáng)觀察：輸血過程中，要觀察病人的反應(yīng)，體溫、脈搏、 呼吸及尿的顏色。6.輸血后的血袋應(yīng)送回血庫(kù)保存一天，以備必要時(shí)復(fù)查。7.輸血

10、完后要繼續(xù)觀察病人反應(yīng)（延遲反應(yīng)發(fā)生）。8.快速大量輸血、新生兒輸血要預(yù)熱（32）輸血反應(yīng) 發(fā)熱反應(yīng) 過敏反應(yīng) 溶血反應(yīng) 細(xì)菌污染反應(yīng) 輸血傳播疾病 其他不良反應(yīng)輸血包括1.輸全血：2.成分輸血： 紅細(xì)胞 白細(xì)胞 血小板 血漿 血漿蛋白輸血包括1、輸全血每袋200ml400ml。保存期依保存液和溫度不同而不同。4度以下保存20-35天。用于補(bǔ)充血容量，主要是急性出血。輸血包括2、紅細(xì)胞 （1）、濃縮紅細(xì)胞 （2）、少白紅細(xì)胞 （3）、洗滌紅細(xì)胞 （4）、冰凍紅細(xì)胞3、白細(xì)胞白細(xì)胞懸液從單個(gè)供血者循環(huán)血液中采集。在22度以下，保存24小時(shí)。作用是提高機(jī)體的抗感染能力。適用于粒細(xì)胞低下、抗生素治療無(wú)效的重癥感染病人。輸血包括4、血小板 濃縮血小板可以由全血手工分離制備或用細(xì)胞分離單采技術(shù)從單個(gè)供血者循環(huán)血液中采集。 22度，普通袋保存期為24小時(shí)，專用袋為5天。 適用于血小板減少或功能障礙伴有出血傾向的患者。輸血包括4、血小板 手術(shù)及創(chuàng)傷時(shí)：血小板小于5萬(wàn)/L，應(yīng)考慮輸入；如有不可控