信宜市4.26一般高處墜落事故

1、PAGE PAGE 16信宜市“4.26”一般高處墜落事故調查報告2021年4月26日14：40分許，位于市東鎮(zhèn)街道文昌社區(qū)居委會某某村私人自建住宅樓內，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。根據中華人民共和國安全生產法生產安全事故報告和調查處理條例（國務院令第493號）等有關法律法規(guī)的規(guī)定，4月28日市政府成立了信宜市“4.26”一般高處墜落事故調查組（以下簡稱事故調查組）。事故調查組由市委常委、副市長、市委辦公室主任黃杏任組長，市安委辦主任、應急管理局局長黃昌生任副組長，東鎮(zhèn)街道辦、市公安局、市自然資源局、市應急管理局、市總工會、市人社局、市住房城鄉(xiāng)建設局、市城管執(zhí)法局等單位人員組成，依法開

2、展事故調查工作。事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過勘察現場、詢問相關人員、查閱相關資料等，查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡情況，認定事故性質和責任，提出對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范和整改措施?，F將有關情況報告如下：一、基本情況(一)住宅樓建設用地批準、規(guī)劃許可情況1.住宅樓戶主（建設方）：黎某瓊，女，漢族，72歲，市東鎮(zhèn)街道文昌人，公民身份號碼44092119490203*。其私人自建住宅樓（以下簡稱自建樓）座落在市東鎮(zhèn)街道文昌社區(qū)居委會某某村，在城市規(guī)劃區(qū)內，屬拆舊建新自建自用樓房。2.建設用地批準

3、、規(guī)劃許可和建設工程施工許可情況：黎某瓊分別于2019年6月20日、2019年6月21日、2019年12月18日、2020年4月14日、2020年4月22日取得市自然資源局建設用地規(guī)劃許可證附圖(2019)138號、建設用地規(guī)劃許可證(信地字第2019138號)、建設用地批準書(信宜市信城區(qū)2019集建字第183號)、建設工程設計方案審定通知書(信自然資審字(2020)第068號)、建設工程規(guī)劃證(建字第2020076號0000477)等建設用地批準、規(guī)劃許可、建設工程設計方案審定通知。經批準、規(guī)劃許可建設用地單位（個人）：黎某瓊，項目名稱：住宅樓，建設用地位置：信宜市東鎮(zhèn)街道文昌某某村(信宜

4、市東鎮(zhèn)街道文昌村委會某某村)，用地性質：居住用地，批準用地面積：120m2，基底面積：99.3m2，建筑層數：地上6層、地下0層，建筑總面積712.6m2(其中：地下面積0)，土地所有權性質：集體土地，四至：東至現狀村道、西至小巷、南距羅紹宇屋(0.5米、0.9米)、北至空地，土地類別：宅基地、空閑地，工程類別：其他()，批準有效期：自2019年12月至2021年12月，批準書中備注：該宗地拆建114平方米，使用空閑地6平方米，舊證號：信集用(2000)字第0001801號。未辦理建設工程施工許可證和申請規(guī)劃驗線。 3.建設方管理人員：羅某光，男，76歲，市農村信用聯社退休人員，公民身份號碼4

5、4092119450107*，是黎某瓊的配偶，由其負責現場管理和采購建筑材料及工程款的支付。(二)施工人員基本情況2020年8月9日，黎某瓊通過簽訂建房合同書，采取“包工不包料”的方式將涉事自建樓發(fā)包給其親侄子黎某組織施工人員去承建。黎某瓊知道黎某沒有承接建筑施工相關資質。黎某施工隊，管理人(包工頭)黎某，男，漢族，56歲，信宜市東鎮(zhèn)英地坡人，公民身份號碼44092119651007*。該施工隊常年承接農村的私人自建房的施工為主，無建筑施工承建資質和資格。組織承建涉事自建樓的施工人員相對固定，事故發(fā)生當日有黎某、黎某華、黎某隆、陳某梅和梁某5人在場施工作業(yè)。 （三）自建樓建設情況2020年4月

6、15日，黎某瓊、羅某光擅自按手繪草圖（非建設工程設計方案審定通知書審定的黎某瓊住宅樓建筑設計施工圖）去組織人員施工平基、動工興建涉事自建樓,擅自擴大建房面積和變更規(guī)劃、結構及增設室內預留電梯井。經調查組現場勘驗和詢問羅某光、黎某等人，證實事故發(fā)生時自建樓已建到地下一層地上六層半并封頂，樓高約27米，基底面積105m2，建筑投影面積約140m2，建筑總面積約800m2；羅某光請新寶鎮(zhèn)人用竹子搭建未鋪設腳手板的外墻腳手架（有圍網）；黎某自帶簡易提升機設在頂層運載物料；從地下一層通至六層頂的室內預留電梯井內未見搭設平防護層，一至五層電梯井門洞樓層臨邊防護板高度有0.5-0.8米之間不等；六層電梯井門

7、內約1.8米高的位置，有一個松散方木搭設支撐天花模板的平臺；樓內步梯未設置施工防護欄桿；建筑材料擺放混亂并占用施工通道；施工現場未設置安全標志；施工人員未配備和佩戴施工安全帽及穿著工作鞋；高空作業(yè)未配備和使用安全繩、安全帶。 (四)事故現場的基本情況事故發(fā)生當日，黎某華負責拆除第六層預留電梯井內的頂層天花模板工作。井道內未搭設平防護層，該層電梯井內約1.8米高的位置，有一個松散方木搭設支撐天花模板的平臺。黎某華是從第六層電梯井內墜落至地下一層，地下一層梯井內地面未見有可能隨同墜落的頂層天花模板和彎頭模板撬棍，但有黎某華在六層預留電梯井內作業(yè)時使用的木梯。因此，綜合分析認為，黎某華在六層預留電梯

8、井使用木梯作業(yè)時墜落。(五)事故發(fā)生地政府、相關職能部門監(jiān)管情況涉事自建樓于2020年4月15日開始，未辦理建設工程施工許可證和申請規(guī)劃放線驗線，擅自按建設方提供的手繪草圖進行平基、動工興建，至事故發(fā)生時主體建筑已建地下一層地上六層半并封頂，使用禁止使用竹腳手架，未使用安全設施和防護用品等，存在違法行為。1.東鎮(zhèn)街道辦事處。根據信宜市人民政府令第1號、第2號等有關規(guī)定，該辦事處只對市規(guī)劃區(qū)外農(居)民建房建設工程實施監(jiān)管、施工許可，對未經批準擅自施工的行為進行查處。涉事建房建設工程位于城市規(guī)劃區(qū)內，故該辦事處不負有監(jiān)管職責。2.市自然資源局。根據中華人民共和國城鄉(xiāng)規(guī)劃法廣東省城鄉(xiāng)規(guī)劃條例信宜市

9、人民政府關于實行鎮(zhèn)街綜合行政執(zhí)法的公告(信府20211號)市政府工作會議紀要(信府紀202123號)以及該局三定方案等有關規(guī)定和要求，對涉事自建樓的規(guī)劃許可建設，要實施建設工程驗線、加強批后監(jiān)督檢查，將相關的行政許可、監(jiān)督管理信息和發(fā)現違法行為線索及時通報、移送市城管執(zhí)法局查處。雖然其在2020年4月23日申請人黎某瓊領取建設工程規(guī)劃許可證后，書面送達辦事指南告知后續(xù)辦事流程，但其卻在2020年11月6日才通過管理平臺將黎某瓊等人取得工程規(guī)劃許可證情況批量通報給市城管綜合執(zhí)法局，在黎某瓊取得相關規(guī)劃許可，未申請驗線和擅自變更建設用地規(guī)劃及不按審定的建設工程設計方案建設施工，沒有盡到加強批后監(jiān)督

10、檢查職責，故負有相應的監(jiān)管責任。3.市住房和城鄉(xiāng)建設局。根據廣東省住房和城鄉(xiāng)建設廳關于調整房屋建筑和市政基礎設施工程施工許可證辦理限額的通知規(guī)定，“經住房城鄉(xiāng)建設部同意，現對我省辦理施工許可的房屋建筑和市政基礎工程限額作出調整，具體如下：一、2019年9月1日起，工程投資額在100萬元以下(含100萬元)或者建筑面積在500平方米以下(含500平方米)的房屋建筑和市政基礎設施工程(以下稱限額以下小型工程)，可以不申請辦理施工許可證)，經調查組查閱建設工程規(guī)劃證(建字第2020076號0000477)等書證，并詢問涉事自建樓建設方，證實經批準建筑總面積712.6m2，而涉事自建樓實際工程建筑面積

11、超過800m2，屬于建設單位在開工前應當向工程所在地的縣級以上地方人民政府住房城鄉(xiāng)建設主管部門申請領取施工許可證的范圍。黎某瓊未依法在開工前申請領取施工許可證而擅自組織開工建設存在違法行為，根據市政府工作會議紀要(信府紀202123號)以及該局三定方案，其有批后監(jiān)督檢查職責，但因其未接到黎某瓊辦理施工許可證的申請和有關部門的通報而未納入監(jiān)管范圍，故在本次事故不負有監(jiān)管責任。4.市城市管理與綜合執(zhí)法局。根據市政府工作會議紀要(信府紀202123號)“二、關于相關職能部門在城區(qū)、鎮(zhèn)村違法建設和污水管網建設工作方面的分工作事宜。會議就我市城區(qū)、鎮(zhèn)村違法建設和污水管網建設方面的職能分工作了研究，會議決

12、定：(一)關于城區(qū)違法建設工作。一是管理方面，對違反城鄉(xiāng)規(guī)劃和城市建設、房地產和住房保障、工程建設和建筑業(yè)管理的全部違法行為，由市城管執(zhí)法局依據相關法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定，行使行政處罰權和行政強制權。市自然資源局、市住房城鄉(xiāng)建設局要加強審批后監(jiān)督管理，發(fā)現違法行為要及時移交市城管執(zhí)法局查處。二是巡查方面，行政檢查(包括日常檢查、專項檢查、巡查、抽查等)，由市城管執(zhí)法局作為執(zhí)法主體主要負責。市自然資源局、市住房城鄉(xiāng)建設局有審批后監(jiān)督檢查職責。三是定性方面，違建由市城管執(zhí)法局負責定性，在查處重大、復雜或者爭議較大的違法行為，需出具專業(yè)性意見的，市自然資源局、市住房和城鄉(xiāng)建設局要及時出具，必要時需到

13、場對違法行為的現場檢查及勘驗提供協助。一般同類性違建事件原則上只出具一次意見，出具意見時限由部門協商決定。四是執(zhí)法方面，由市城管執(zhí)法局負責。”因此，該局對城區(qū)違法建設、施工的管理、巡查、定性、執(zhí)法負有職能分工的相應責任。經調查組詢問涉事自建樓建設方和該局相關工作人員，證實從2020年4月-2021年3月間該局執(zhí)法一股網格二組組長廖世信等工作人員多次到場督促檢查，但對黎某瓊開工前未申請領取施工許可證而擅自組織開工建設，未申請放線驗線，擅自變更建設用地規(guī)劃，不按審定的建設工程設計方案建設施工，施工隊沒有建筑資質，在城區(qū)范圍內建筑施工過程搭建禁止使用的竹腳手架，施工現場沒有安全警示標志和安全防范措施

14、，違規(guī)建設電梯井，不按規(guī)范建筑施工，施工現場光線不足，施工人員不使用安全防護用品等違法行為只是口頭告知建設、施工方而未予以依法查處，亦未將相關的違法行為通報市自然資源局、市住房城鄉(xiāng)建設局，故負有相應的監(jiān)管責任。二、事故發(fā)生經過和現場處理情況（一）事故發(fā)生經過由于事故現場沒有監(jiān)控視頻，且沒有直接目擊人員，依據對事故相關人員的調查詢問，結合事故現場環(huán)境的狀態(tài)，對事發(fā)經過進行還原：2021年4月26日，黎某、黎某華、黎某隆、陳某梅和梁某五人在涉事自建樓進行施工，黎某華負責拆除六層預留電梯井頂板的天花模板。14：40分許，黎某華不慎從六層井道內墜落至地下一層井道底地面，隨同墜下的有一折斷的工作木梯，接

15、著發(fā)出一聲很大的墜物響聲。正在六層起拆下模板鐵釘的陳某梅和梁某聽到響聲后迅速走到六層預留電梯井門口向內查看，沒有見到黎某華，呼其名字未聽到回應。陳某梅隨即將現場情況告知在六層外墻鑿梁體的黎某。（二）事故應急救援情況正在六樓外墻鑿梁的黎某聽到陳某梅說電梯井傳來響聲后，迅速從六層返回樓內迅速跑去地下一層，發(fā)現黎某華俯趴在電梯井中間的一堆沙上，隨即將黎某華抱出，放至一層的沙發(fā)椅上。見黎某華頭左側有裂口，身上有擦傷，且發(fā)出呼疼聲。此時，羅某光和其他的工人也來到了一層。黎某一邊幫黎某華擦汗，一邊叫羅某光撥打了120通知救護車，并叫黎某隆到附近的商鋪買葡萄糖給黎某華服用。隨后黎某通過微信語音與黎某華的妻子

16、韋某蓮聯系，告知其丈夫黎某華摔傷的事情，叫其前往市人民醫(yī)院等候。14：47分市人民醫(yī)院接到電話即調度于14：50分出車，15時醫(yī)護人員到達現場，對黎某華進行急救處理后抬上救護車送院，于15：20分到達人民醫(yī)院進行搶救，16：50分醫(yī)院宣告黎某華經搶救無效臨床死亡。經調取居民死亡醫(yī)學證明(推斷)書、醫(yī)院急診科留觀病歷等資料，證實黎某華的死亡原因：重型顱腦損傷，多發(fā)傷病情極重，搶救無效死亡，16：59分其家屬黎某芹在尸體解剖告知書不同意尸檢項前打和親屬簽名欄簽名。（三）事故應急處置評估17：52分，竹山派出所接茂名公安局110警情，事主黎某芹報稱：下午15時，其爸爸(黎某華，年約56，歲)從電梯井

17、五層跌落受傷，經人民醫(yī)院搶救無效死亡。接報后，該所民警迅速出警處置。經向家屬了解、現場勘驗、傳喚相關人員至派出所制作材料后排除了治安或刑事案件。在應急處置中無衍生事故。（四）人員傷亡情況和直接經濟損失1.人員傷亡情況：死亡1人，無其他人員受傷。死者黎某華，男，漢族，56歲，市東鎮(zhèn)街道英地坡人，公民身份號碼：44092119650707*，是涉事自建樓施工人員。2.直接經濟損失：5月19日，死者親屬向市人民法院提起民事訴訟主張民事賠償，事故各方當事人未提供經濟損失數據。因此，直接經濟損失暫無法統計。（五）善后處理情況事故發(fā)生后，東鎮(zhèn)街道辦和竹山派出所所積極協助各方，做好善后處理和死者家屬安撫工作

18、，家屬情緒穩(wěn)定，未有引發(fā)影響社會穩(wěn)定事件。東鎮(zhèn)司法所組織過死者家屬、建設方、施工方進行賠償調解，尚未達成調解協議。三、事故原因和事故性質（一）事故原因1.直接原因黎某華的安全意識淡薄，高空作業(yè)未按規(guī)定使用和正確佩戴防護用品，在六層預留電梯井臨邊和洞口工作平面無設置滿鋪、固定木板或防墜安全網的防護措施的情況下，使用不符合安全規(guī)范的簡易木梯高空作業(yè)時，沒佩戴安全帽和穿著工作鞋，沒系掛安全帶，違反建筑施工安全檢查標準（JGJ59-2011）3.13.3、建筑施工高處作業(yè)安全技術規(guī)范（JGJ80-2016）的規(guī)定，在臨邊和洞口冒險高處施工作業(yè)，不慎墜落到負一層電梯井地面，經送院搶救無效死亡，是造成這起

19、事故的直接原因。2.間接原因施工方：黎某施工隊未具備國家規(guī)定的注冊執(zhí)業(yè)資格、專業(yè)技術人員、技術裝備和安全生產等條件，未依法取得相應等級的資質證書而從事涉事自建樓建設工程的新建活動，并對建設工程實行施工總承包，依法對施工現場的安全生產負總責。但其未能落實安全生產主體責任，未加大安全投入，未向施工作業(yè)人員提供安全帽、安全帶等勞動防護用品。作業(yè)現場無安全警示標志，未對員工進行安全培訓、教育，現場作業(yè)人員安全意識淡薄，安全隱患排查治理不到位，施工人員高處作業(yè)時沒有搭建作業(yè)面邊沿和洞口的安全防護設施。(2)施工方主要負責人：黎某未認真依法履行安全安全生產工作職責，未建立、健全本單位安全生產責任制和組織制

20、定本單位安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，未督促、檢查本單位的安全生產工作和及時消除生產安全事故隱患，未組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案和及時、如實報告生產安全事故。(3)建設方：黎某瓊，明知黎某施工隊未具備國家規(guī)定的注冊執(zhí)業(yè)資格、專業(yè)技術人員、技術裝備和安全生產等條件，未依法取得相應等級的資質證書，而將工程發(fā)包給其施工隊承建。開工前未申請領取施工許可證而擅自組織開工建設，未依法向施工許可部門提供建設工程有關安全施工措施的資料備案；開工建設時未依法向規(guī)劃部門申請驗線；擅自變更建設用地規(guī)劃，不按審定的建設工程設計方案建設施工，增設預留電梯井，而未向規(guī)劃部門重新辦理許可。(4)建設方管理人

21、員：羅某光，明知黎某施工隊未具備國家規(guī)定的注冊資本、專業(yè)技術人員、技術裝備和安全生產等條件，未依法取得相應等級的資質證書，承接涉事自建樓工程的建設施工，黎某自帶不符合建筑規(guī)范的簡易提升機運載材料等而未盡到督促施工方加強安全管理、加大安全投入、落實安全措施的責任。（二）事故性質經調查認定，“4.26”一般高處墜落事故是一起建筑施工領域的一般生產安全責任事故。四、對事故責任的認定和對事故者和處理建議(一)黎某華，作為涉事自建樓的施工人員，未經安全培訓上崗作業(yè)，安全意識淡薄，冒險高處施工作業(yè)，對在六層預留電梯井臨邊和洞口內未采取安全防范措施的危險性認識不足。使用不符合安全規(guī)范的簡易木梯高空作業(yè)時，沒

22、佩戴安全帽和穿著工作鞋，沒系掛安全帶，違反建筑施工安全檢查標準（JGJ59-2011）3.13.3、建筑施工高處作業(yè)安全技術規(guī)范（JGJ80-2016）的規(guī)定，不慎墜落到地下一層電梯井內地面，經送院搶救無效死亡，直接造成事故，故對事故的發(fā)生負有主要責任。鑒于其已死亡，建議免于追究其責任。(二)施工方：黎某施工隊，未具備國家規(guī)定的注冊執(zhí)業(yè)資格、專業(yè)技術人員、技術裝備和安全生產等條件，未依法取得相應等級的資質證書而從事涉事自建樓建設工程的新建活動，并對建設工程實行施工總承包，依法對施工現場的安全生產負總責。但其未能落實安全生產主體責任，未加大安全投入，未向施工作業(yè)人員提供安全帽、安全帶等勞動防護用

23、品。作業(yè)現場無安全警示標志，未對員工進行安全培訓、教育，現場作業(yè)人員安全意識淡薄，安全隱患排查治理不到位。施工人員高處作業(yè)時沒有搭建作業(yè)面邊沿和洞口的安全防護設施，違反建筑施工安全檢查標準第3.13.3條及建筑施工高處作業(yè)安全技術規(guī)范（JGJ80-2016）有關規(guī)定，故對事故的發(fā)生負有次要責任。建議：一、由市城管執(zhí)法局對其未依法取得相應等級的資質證書而從事涉事自建樓建設工程的新建活動等違法行為依法予以查處，并將查處情況報市安委辦。二、由市應急管理局根據中華人民共和國安全生產法生產安全事故報告和調查處理條例等有關法律法規(guī)規(guī)章的規(guī)定，依法對其給予行政處罰，并將查處情況報市安委辦。(三)施工方主要負

24、責人：黎某，未認真依法履行安全生產工作職責，施工現場安全管理不到位，未建立、健全本單位安全生產責任制和組織制定本單位安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，未督促、檢查本單位的安全生產工作和及時消除生產安全事故隱患，未組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案和及時、如實報告生產安全事故，自帶不符合建筑規(guī)范的簡易提升機運載材料等，故對事故的發(fā)生負有次要責任。建議：由市應急管理局根據中華人民共和國安全生產法生產安全事故報告和調查處理條例等有關法律法規(guī)規(guī)章的規(guī)定，依法對其給予行政處罰，并將查處情況報市安委辦。(四)建設方：黎某瓊、羅某光，法律和安全意識淡薄，明知黎某施工隊未具備國家規(guī)定的注冊執(zhí)業(yè)資格、專業(yè)

25、技術人員、技術裝備和安全生產等條件，未依法取得相應等級的資質證書，而將工程發(fā)包給其施工隊承建。開工前未申請領取施工許可證而擅自組織開工建設，未依法向施工許可部門提供建設工程有關安全施工措施的資料備案；開工建設時未依法向規(guī)劃部門申請放線；擅自變更建設用地規(guī)劃，不按審定的建設工程設計方案建設施工，增設預留電梯井，而未向規(guī)劃部門重新辦理許可，搭設禁止使用的竹腳手架。未盡到督促施工方加強安全管理、加大安全投入、落實安全措施的責任，故對事故的發(fā)生負有次要責任。建議由市應急管理局、市自然資源局、市住房城鄉(xiāng)建設局、市城市管理和綜合執(zhí)法局等部門依法依職權對其違法違規(guī)行為作出處理，并將處理情況報市安委辦。 五、

26、建議向市政府作檢討的部門和給予問責的人員 1.市自然資源局。未及時將涉事自建樓相關的行政規(guī)劃許可情況通報給市城管執(zhí)法部門，對涉事自建樓開工建設時未依法向規(guī)劃部門申請驗線，擅自變更建設用地規(guī)劃，不按審定的建設工程設計方案建設施工、增設預留電梯井，而未向規(guī)劃部門重新辦理許可的行為，沒有盡到批后監(jiān)督檢查職責。建議：一、該局向市政府作出檢討；二、由市政府分管自然資源的副市長對該局分管領導進行提醒談話；三、由該局對負有及時通報和批后監(jiān)督檢查職責的行政審批服務股股長李全雄、政策法規(guī)股股長黃鵬依紀依規(guī)嚴肅處理。并將上述處理情況報市安委辦。 2.市城市管理與綜合執(zhí)法局。根據市政府工作會議紀要(信府紀202123號)，雖有日常對涉事自建樓施工過程的巡查，但對涉事自建樓未申領施工許可證擅自開工建設，未申請規(guī)劃驗線，擅自變更建設用地規(guī)劃和不按審定的建設工程設計方案建設施工，使用禁止使用竹腳手架，未