腦電圖判讀癲癇腦電圖1課件

1、判讀思路 癲癇腦電圖背景活動陣發(fā)性活動了解基本要素良性變異型癲癇樣年齡相適應(yīng)的正常異常偽差非特異性間期發(fā)作期 概 述 癲癇是反復(fù)發(fā)作的神經(jīng)元異常放電而表現(xiàn)為短暫中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常的疾病和綜合征。 因此當(dāng)病人有二次以上的癇樣發(fā)作而擬診為癲癇時，就必須尋求腦電圖之支持。 腦電圖在癲癇診治中的作用 1、幫助鑒別癲癇和非癇性發(fā)作，如心因性發(fā)作、心源性發(fā)作、代謝障礙引起的發(fā)作性癥狀以及發(fā)作時間短暫的偏頭痛等。 2、癲癇發(fā)作類型與癲癇綜合癥診斷的確立，必須依賴腦電圖。 3、判斷抗癇療效，有效患者減?？拱B藥的參考。 4、指導(dǎo)癲癇外科治療：術(shù)前必須作足夠時間的腦電圖監(jiān)護，總的描記可長達1- 2周，以收集到足

2、夠數(shù)量的癇樣發(fā)作腦電圖，以定位并判斷其傳播規(guī)律，從而確定手術(shù)部位與手術(shù)方法。 Moriis在顳葉或顳葉外腫瘤切除患者中，發(fā)現(xiàn) 2/38例癇樣放電在病灶對側(cè)，即只記錄到鏡面灶之發(fā)放。因此只做有限次數(shù)的腦電圖決定手術(shù)方案是不妥的。5、評估再次發(fā)作的可能： 1）首次發(fā)作后的再發(fā)可能性： 2）停藥后癲癇復(fù)發(fā)的可能性。腦電圖對癲癇的敏感性和特異性敏感性：癲癇病人腦電圖的陽性率；特異性：指腦電圖異常是否能夠明確癲癇。敏感性 額葉發(fā)作伴額區(qū)放電著復(fù)發(fā)的可能性很大； 腦電圖癲癇樣異常的復(fù)發(fā)率是腦電圖正常者的2倍； 癥狀性和隱源性局部性癲癇，無論腦電圖是否異常，復(fù)發(fā)率均高。特異性 1 健康人群的癲癇放電：兒童多

3、見（特點：學(xué)齡前后多見；多為局限性放電；多見于中央顳區(qū)；常和遺傳相關(guān)；多半輕度精神、行為、認(rèn)知問題），健康人群的癲癇放電隨年齡增長降低（說明臨床下癲癇放電與腦的不成熟有關(guān)）。飛行員（生物周期紊亂有關(guān)）。 2 非癲癇病變合并癲癇樣放電：特異性 2 非癲癇病變合并癲癇樣放電： 1）兒童精神、行為、認(rèn)知障礙或軀體癥狀 2）精神疾?。嚎咕癫∷?、撤停巴比妥類藥物相關(guān) 3） 中樞疾病 4） 代謝疾?。焊位杳?、尿毒癥。 一 癲癇概念理解 癲癇概念理解臨床 神經(jīng)生物 認(rèn)知 心理 社會腦內(nèi)微環(huán)境變化癲癇易感性動態(tài) 一組疾病特 發(fā)癥 狀反復(fù)發(fā)作反復(fù)放電癲癇性腦病 臨床-電鎖時；分離 癲癇概念理解電生理生理：神經(jīng)

4、元通過膜電位改變來傳遞信息。病理情況下：神經(jīng)元異常放電癲癇。極化去極化傳導(dǎo)+復(fù)極化癲癇樣放電發(fā)生機制二 癲癇樣放電發(fā)生機制 癲癇樣放電發(fā)生機制膜電位膜電位改變?nèi)Q于：1）離子活動動作電位相關(guān)離子活動： 見圖放電擴布相關(guān)的離子活動： 鈣離子和慢鈉離子內(nèi)流中樞抑制相關(guān)的離子活動： 氯內(nèi)流 2）離子通道3）神經(jīng)遞質(zhì)鈉離子快速內(nèi)流鈉離子平衡電位鈣離子緩慢內(nèi)流鉀離子快速外流鉀通道鈣通道鈉通道 動作電位相關(guān)離子活動癲癇樣放電發(fā)生機制膜電位病理情況下：1）細胞內(nèi)外離子分布異常；2）基因缺陷離子通道功能異常；3）神經(jīng)遞質(zhì)： 興奮性遞質(zhì)（谷氨酸）促進鈉通道、鈣通道開放。因而，原發(fā)性癲癇被認(rèn)為是離子通道病。 繼發(fā)

5、性癲癇多由于各種原因引起離子變化所致。 增加神經(jīng)元興奮性（與癲癇放電產(chǎn)生有關(guān)）癲癇樣放電發(fā)生機制離子活動 超極化：終止放電的基礎(chǔ)。 擴散：如果超極化電位不能夠抑制神經(jīng)元的異常興奮越來越多的神經(jīng)元超同步化放電電活動增強向電阻小的方向傳導(dǎo)擴散。 傳導(dǎo)束：枕額束、胼胝體、弓形纖維峰電位（絕對不應(yīng)期）上升支下降支負后電位（相對不應(yīng)期）癲癇樣放電 擴散超極化 癲癇樣放電 同步活動-動作電位 單個神經(jīng)元的電位變化不足以形成腦電圖上可以記錄到的癲癇樣放電。 癲癇起步神經(jīng)元募集周圍足夠多的神經(jīng)元形成群發(fā)的同步活動-形成大的去 極化電位（陣發(fā)性去極化漂流， PDS）-動作電位爆發(fā)-癲癇樣放電（尖波、棘波）。 P

6、DS形成鉀離子外流、鈣離子內(nèi)流、鈉氯離子異常。癲癇樣放電 放電擴散神經(jīng)環(huán)路癲癇樣放電通過各種傳導(dǎo)通路-傳向臨近或遠隔腦區(qū)-通過興奮性環(huán)路回到放電區(qū)-再次點燃癲癇樣放電。突觸重構(gòu)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重組異常環(huán)路-重復(fù)循環(huán)。異常環(huán)路：使放電形成反復(fù)節(jié)律性放電并維持一定時間。參與癲癇樣放電的神經(jīng)環(huán)路包括：海馬環(huán)路、邊緣系統(tǒng)環(huán)路、丘腦皮層環(huán)路。腦損傷、皮層發(fā)育不良后的局部環(huán)路。 癲癇樣放電 癲癇易感區(qū)神經(jīng)元構(gòu)成、結(jié)構(gòu)排列、神經(jīng)遞質(zhì)及受體的分布，決定腦組織的電興奮閾值。 電興奮閾值依次： 1 新皮層感覺運動皮層（rolandic區(qū)）、枕葉皮層、額葉輔助運動區(qū)。 2 邊緣系統(tǒng)海馬興奮閾值低，存在后放電。 3 丘腦皮層

7、環(huán)路產(chǎn)生生理節(jié)律（睡眠紡錘）、病理節(jié)律（3Hz棘慢波）。 4 不成熟腦癲癇易感性強。 腦電圖的異常有背景波異常和癇樣放電，但只有癇樣放電，才能確診為癲癇。 癇樣放電是電生理概念，而癲癇是臨床診斷，兩者不能等同。 癇樣放電不僅可見于其它疾病，亦可在0.9%正常人群中見到。新生兒或早產(chǎn)兒、飛行員。 概念理解 癇樣放電 任何突然高于背景的發(fā)作性電活動，均應(yīng)視之為癇樣放電，它包括棘波、尖波、多棘波、尖慢或棘慢綜合波、多棘慢綜合波、高幅失律、陣發(fā)性高幅慢波以及其它節(jié)律性電活動。 在發(fā)作期，局部背景活動之減弱或消失，亦是有意義的癲癇腦電圖。概念理解 癇樣放電 當(dāng)6cm2皮層神經(jīng)元超同步化放電時，頭皮腦電圖

8、就可見尖、棘波，若作皮層腦電圖，更小范圍的神經(jīng)元同步放電亦可記錄到。 皮層腦電圖為棘波時，同部位的頭皮腦電圖上可表現(xiàn)為尖波或高幅慢波，這是由于皮層放電在顱壁中傳播速度參差，使到達頭皮電極的同步化程度降低所致。 概念理解 癇樣放電 不同類型的癇樣放電，確診癲癇的可靠性是不同的。高幅失律、3Hz棘-慢綜合波及2-2.5Hz棘-慢綜合波診斷癲癇的可靠性為98-99； 前顳棘波灶、半球棘波灶及多棘波灶之可靠性為87-91； 額棘波灶及中顳棘波灶為79-80。 6或14Hz正棘波只有32為癲癇，成串慢波為39，而彌漫性陣發(fā)慢波只有22為癲癇。 癇樣放電類型- 確診癲癇的特異性interictal epi

9、leptiform discharges, IIEDs三 發(fā)作間期癲癇樣放電 常規(guī)EEG檢查時捕獲臨床發(fā)作很難，除非進行特殊誘發(fā)實驗、停藥、減藥以及長時間檢測。多數(shù)病人在發(fā)作間歇期進行EEG檢查。因此，臨床對于癲癇的診斷主要依靠發(fā)作間歇期癲癇樣放電。 癲癇人群發(fā)作間歇期癲癇樣放電的陽性率在40%左右，但如果包含了睡眠誘發(fā)和蝶骨電極，并且描記時間達到或者接近60分鐘，陽性率能夠大大提高。一 發(fā)作間期癲癇樣放電的意義陣發(fā)性；突出于背景；波形比較典型：負向棘波和尖波；常形成一定的場電位：波幅最高的為中心，影響到周圍。二 發(fā)作間期癲癇樣放電的特征 廣泛性棘慢復(fù)合波暴發(fā)的頻率和某些癲癇發(fā)作類型及綜合征相

10、關(guān)。 1 雙側(cè)廣泛同步3Hz棘慢復(fù)合波暴發(fā)典型失神； 2 雙側(cè)廣泛同步1.5-2.5Hz棘慢復(fù)合波暴發(fā)不典型失神； 3 3.5-5Hz快棘慢復(fù)合波暴發(fā)青少年肌陣攣癲癇； 4 廣泛性10-20Hz的棘波節(jié)律或快節(jié)律暴發(fā)常與全身強直發(fā)作有關(guān)； 頻率特征 廣泛放電看頻率 局灶性癲癇樣放電常累及相鄰的幾個電極，形成不同空間分布的電場。 1 同側(cè)半球相鄰電極的同步棘波，波幅高者為起始； 2 雙側(cè)半球?qū)?yīng)部位棘波，提前出現(xiàn)或波幅高的為起始； 判斷發(fā)作間期棘波的電場范圍和擴散方式對于解釋癲癇發(fā)作起源和癥狀產(chǎn)生非常有價值。 空間分布 局灶癲癇樣放電 多灶棘波放電 三個或者以上的棘波出現(xiàn)在雙側(cè)半球的不同部位。

11、常見于兒童，提示彌漫性腦功能損傷； 但是兒童的良性癲癇和兒童良性枕葉癲癇排除。 空間分布 多灶棘波放電1 原發(fā)雙側(cè)同步放電 起源于丘腦，常提示全面性癲癇。 如L-G綜合征、失神癲癇、青少年肌陣攣癲癇?？臻g分布 雙側(cè)同步放電2 繼發(fā)雙側(cè)同步放電 局部區(qū)域放電-胼胝體-對側(cè)半球 50ms時間差 局部放電-丘腦核團-丘腦皮層投射系統(tǒng)-雙側(cè)半球同步化 幾乎完全同步 容易繼發(fā)同步化的局部放電部位：額葉放電；良性Rolandic癲癇或者Landau-Kleffner綜合征；深部起源的局灶放電（判斷發(fā)作起始的局灶癥狀提示為局部起源的發(fā)作）空間分布 雙側(cè)同步放電2 繼發(fā)雙側(cè)同步放電 當(dāng)腦電圖既有廣泛性又有局灶

12、性癲癇樣放電時，需要符合以下3條標(biāo)準(zhǔn)才考慮為繼發(fā)雙側(cè)同步化： 1 頻繁癲癇樣放電出現(xiàn)在一個局部區(qū)域； 2 局灶性癲癇樣放電的波形不同于廣泛性癲癇樣放電，后者電壓更高； 3 局灶性癲癇樣放電明顯和恒定地出現(xiàn)在廣泛性癲癇樣放電之間和開始?？臻g分布 雙側(cè)同步放電一側(cè)半球繼發(fā)同步放電 一側(cè)半球的棘慢復(fù)合波出現(xiàn)“跨越”現(xiàn)象，多為一側(cè)半球前額區(qū)和枕區(qū)的同步放電。 這種半球內(nèi)同步化是通過腦內(nèi)的長束纖維實現(xiàn)，多為枕區(qū)棘波提前出現(xiàn)，向前傳導(dǎo)，通過枕-額聯(lián)合纖維實現(xiàn)。繼發(fā)的枕-額同步化是一種發(fā)育性腦電圖，與腦的成熟過程有關(guān)，常見于各種病因的兒童部分性癲癇。空間分布 一側(cè)半球 繼發(fā)同步放電 多數(shù)情況下發(fā)作間期局灶性

13、放電與部分性發(fā)作的起源一致； 少數(shù)情況下起源不一致： 1 如果刺激性腦區(qū)抑制性因素強，其具有自限性，僅僅表現(xiàn)為間期局灶性放電，沒有發(fā)作。 2 如果刺激性腦區(qū)的放電擴散到抑制性因素弱的區(qū)域（發(fā)作起始區(qū)），產(chǎn)生募集反應(yīng)，容易啟動擴散并引發(fā)癥狀?？臻g分布 發(fā)作間期與發(fā)作期放電部位的一致性 局部異常背景活動 1 局灶性多形性 活動（FPDA） 1）成人：結(jié)構(gòu)性腦損傷的2/3存在持續(xù)FPDA，僅20%出現(xiàn)癲癇發(fā)作； 無結(jié)構(gòu)性腦損傷而持續(xù)存在FPDA的，50%伴有癲癇發(fā)作。 2）兒童：兒童FPDA半數(shù)沒有結(jié)構(gòu)性腦損傷，其中僅23%有癲癇發(fā)作?？臻g分布 局部背景異常與局灶性癲癇樣放電的關(guān)系局部異常背景活動

14、2 顳區(qū)間斷節(jié)律性活動（TIRDA) 一種特殊形式的局灶性慢波，對顳葉癲癇有較高的特異性和陽性預(yù)測價值。 一般的多形性 活動波形、頻率多變，而TIRDA波形刻板且具有節(jié)律性，常伴有顳區(qū)發(fā)作間期放電。但是常規(guī)腦電圖很少能發(fā)現(xiàn)TIRDA?？臻g分布 局部背景異常與局灶性癲癇樣放電的關(guān)系位置關(guān)系1 癲癇樣放電與局部背景異常的部位一致： 1）局部結(jié)構(gòu)性改變； 2）局部功能性障礙； 3）頻繁局灶性放電導(dǎo)致的局部功能障礙； 4）局部神經(jīng)遞質(zhì)的改變?？臻g分布 局部背景異常與局灶性癲癇樣放電的關(guān)系位置關(guān)系2 癲癇樣放電與局部背景異常的部位不一致： 1）病理性改變不是癲癇樣放電的責(zé)任病灶； 2）病灶（腦電背景異常

15、部位）沒有產(chǎn)生癲癇樣放電的結(jié)構(gòu)和功能基礎(chǔ)，放電來自相對正常的腦葉和半球； 3）局部結(jié)構(gòu)或者功能性腦損傷通過某些已知的、未知的中間環(huán)節(jié)影響遠隔部位產(chǎn)生癲癇樣放電?？臻g分布 局部背景異常與局灶性癲癇樣放電的關(guān)系 1 入睡期放電或發(fā)作： 發(fā)作出現(xiàn)在入睡后30分鐘內(nèi)； 腦電放電也是剛?cè)胨瘯r放電最多，隨睡眠加深逐漸減少； 伴中央顳區(qū)棘波的兒童良性癲癇（BECT）表現(xiàn)為典型的入睡期發(fā)作和淺睡期放電頻繁。時間分布 癲癇樣放電與臨床發(fā)作的時間關(guān)系 2 覺醒期放電或發(fā)作： 睡醒后30-60分鐘內(nèi)； 1） 青少年肌陣攣癲癇：覺醒后頻繁密集的廣泛性多棘慢復(fù)合波，清晨肌陣攣抽動； 2）覺醒期強直陣攣：年長兒、青少年，

16、發(fā)作一般不頻繁； 3） 痙攣發(fā)作：未經(jīng)治療的嬰兒痙攣發(fā)作常出現(xiàn)在睡醒后不久。 覺醒期發(fā)作主要與覺醒程度不充分有關(guān)。時間分布 癲癇樣放電與臨床發(fā)作的時間關(guān)系 3 覺醒期與睡眠期放電特征的不同： 1 CSWS、BECT、LKS清醒期沒有或僅有少量限局性放電，睡眠期放電明顯增多且泛化，呈持續(xù)狀態(tài)； 2 嬰兒痙攣：高度失律圖形清醒期不明顯，睡眠期比較突出。時間分布 癲癇樣放電與臨床發(fā)作的時間關(guān)系 1 年齡： 癲癇樣放電與腦發(fā)育的不成熟有密切關(guān)系，因此兒童比成人更易出現(xiàn)癲癇樣放電 2 狀態(tài)： 多數(shù)癲癇樣放電容易在思睡期及淺睡期； 清醒腦電圖無癲癇樣放電，40%可通過睡眠腦電記錄證實癲癇樣放電； 剝奪睡眠

17、24小時，睡眠腦電圖可使癲癇樣放電陽性率增加20%；三 癲癇樣放電的影響因素 3 發(fā)作類型或癲癇綜合征： 癲癇樣放電的數(shù)量和臨床發(fā)作頻率沒有必然的相關(guān)性，與癲癇發(fā)作類型或綜合征類型相關(guān)。 大量放電而臨床發(fā)作很少-LKS、兒童良性Rolandic癲癇。 4 藥物： 苯二氮卓類、巴比妥類快速抑制癲癇樣放電，長期治療作用減弱；丙戊酸抑制廣泛性癲癇樣放電；卡馬西平、苯妥英鈉對放電影響小。癲癇樣放電的影響因素局灶性癲癇樣放電: 癲癇樣放電源于大腦局灶部位。1顳葉起源的癲癇樣放電：絕大多數(shù)為內(nèi)側(cè)顳葉的癲癇樣放電，這是因為海馬結(jié)構(gòu)比大腦的其他部分有更低的興奮閾值，更容易在外界因素影響下出現(xiàn)損害，并出現(xiàn)癲癇樣

18、放電。癲癇樣放電位于一側(cè)或雙側(cè)前顳區(qū)，在清醒描記和睡眠描記中均可以發(fā)現(xiàn)，困倦和睡眠能夠誘發(fā)放電。常見于青春期和成人期。四 發(fā)作間期癲癇樣放電的類型局灶性癲癇樣放電:2額葉起源的癲癇樣放電：額葉起源的癲癇樣放電可以見于任何年齡，在睡眠描記時更容易發(fā)現(xiàn)，但總體的陽性率低。額葉起源的癲癇樣放電容易雙側(cè)同步化。發(fā)作間期癲癇樣放電的類型局灶性癲癇樣放電:3枕葉起源的癲癇樣放電：起源于枕葉的IEDs往往是年齡依賴性的。癲癇樣放電出現(xiàn)于一側(cè)或者雙側(cè)枕區(qū)，并容易向后顳和頂部擴散。多數(shù)在睡眠期增多，有時閉目狀態(tài)下增多。發(fā)作間期癲癇樣放電的類型局灶性癲癇樣放電:4中央?yún)^(qū)起源的癲癇樣放電：也稱羅蘭多（rolandic ）區(qū)放電，常見于兒童期?？蓡蝹?cè)或雙側(cè)出現(xiàn)，或在雙側(cè)中央?yún)^(qū)之間游走，清醒期EEG正?；蚺加蟹烹姡妓蛘咻p睡明顯增加，甚至可以連續(xù)出現(xiàn)。另外，盡管頂葉以及中線部位并不是容易出現(xiàn)癲癇樣放電的腦區(qū)，