高齡患者股骨粗隆間骨折手術(shù)治療體會(huì)

1、高齡患者股骨粗隆間骨折手術(shù)治療體會(huì) 作者：李凡，黃建華，陶杰，李豪青，曹云摘要 目的 探討高齡患者股骨粗隆間骨折的手術(shù)方法及療效。方法 對(duì)2003年1月2006年2月收治的高齡(75歲以上)股骨粗隆間骨折44例患者進(jìn)行手術(shù)治療。其中男15例,女29例,年齡7593歲,90歲以上4例,平均年齡82歲。44例中有38例合并有內(nèi)科疾病,占病例總數(shù)的86.3%。44例均采用Gamma釘內(nèi)固定治療。結(jié)果 44例病例經(jīng)圍術(shù)期準(zhǔn)備后均順利進(jìn)行了手術(shù),術(shù)后死亡1例,余43例均得到隨訪。隨訪時(shí)間518個(gè)月,平均11個(gè)月。骨折全部愈合,愈合時(shí)間36個(gè)月。無(wú)明顯髖內(nèi)翻及下肢短縮畸形，無(wú)感染,無(wú)Gamma釘斷裂、退釘

2、?；贾P(guān)節(jié)功能優(yōu)良率93%。結(jié)論 高齡股骨粗隆間骨折患者常合并多種內(nèi)科疾病,身體狀況差,對(duì)手術(shù)耐受性也較差。Gamma釘具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、時(shí)間短、固定牢靠、損傷小、出血少、骨折愈合率高等優(yōu)點(diǎn),適合高齡股骨粗隆間骨折患者的手術(shù)要求,是一種值得臨床推廣的手術(shù)方法。關(guān)鍵詞 股骨粗隆間骨折；高齡患者；內(nèi)固定術(shù) Surgical experiences of the femoral intertrochanteric fractures of the aged people Abstract Objective To discuss the surgical method and efficacy of

3、 the femoral intertrochanteric fractures of the aged people.Methods From Jan,2003 to Feb,2006,44 patients (more than 75 yrs) with the femoral intertrochanteric fractures were surgically treated.Among them,there were 15 male and 29 female patients,and the age range varied from 75 to 93 yrs (the avera

4、ge age was 82 yrs,also 4 patients was more than 90 yrs).38 patients (about 86.3%) of all accompanied by other internal medical disorders,and the treatment of all 44 patients were selected with Gamma nails.Results After peri-operative preparations,44 patients were successfully operated. But one patie

5、nts died after operation, and other 43 patients were followed up for 5 to 18 months post-operations(mean time was 11 months).The fractures of 43 patients with femoral intertrochanteric fractures were healed between 3 to 6 months after operations.Meanwhile,there were no complications occurred:such as

6、 hip varus,shortening of lower extramity, infections,break of Gamma nails,or withdraw of nails.The functions of hip joints was excellent and good at the ratio of 93%.Conclusion The aged people with the femoral intertrochanteric fractures usually accompanied with several internal medical disorders,an

7、d their general conditions were poor and the tolerance of operations was not good.However,the techniques of Gamma nails was simple,with short time,of firm fixation,minimal injury,less bleedings, and with high ratio of bony healing.So it was very suitable for the femoral intertrochanteric fracture of

8、 the aged people,and worthful for recommendation of surgery. Key words intertrochanteric fracture;elderly;internal fixation 隨著人口老齡化時(shí)代的到來(lái)以及老年骨質(zhì)疏松疾病的日益嚴(yán)重,老年股骨粗隆間骨折發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì),而且發(fā)病年齡也在升高。老年人多患有一種或者多種內(nèi)科疾病,保守治療死亡率較高,現(xiàn)多主張?jiān)缙谑中g(shù)治療1。2003年1月2006年2月我們對(duì)44例75歲以上高齡股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行手術(shù)治療,均采用Gamma釘內(nèi)固定術(shù)。經(jīng)過(guò)518個(gè)月隨訪,療效肯定,為高齡股骨粗

9、隆間骨折患者提供了一個(gè)良好的治療方法。 1 資料與方法 1.1 一般資料 本組病人44例,男15例,女29例;左側(cè)28例,右側(cè)16例;年齡7593歲,90歲以上4例,平均82歲;骨折按Evans分型：型6例,型19例,型14例,型5例。44例中有38例合并內(nèi)科疾病,占總病例數(shù)的86.3%。其中合并高血壓冠心病20例,糖尿病15例,老慢支肺氣腫3例,老年神經(jīng)精神疾病6例,術(shù)前血紅蛋白7 g/L 11例。合并甲狀腺癌1例,胰腺癌1例,其他部位同時(shí)有骨折4例,并存2種以上內(nèi)科疾病的有18例。 1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 由于都是高齡患者,又經(jīng)常伴有多種內(nèi)科疾病及全身情況較差,所以充分的術(shù)前準(zhǔn)備很重要,能有效降

10、低老年人的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)?；颊呒痹\入院后均行患肢持續(xù)皮牽引,同時(shí)進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查,了解病人全身情況及精神狀況。正確評(píng)估手術(shù)的耐受性和術(shù)后康復(fù)能力。請(qǐng)內(nèi)科、麻醉科和其他相關(guān)科室會(huì)診,將內(nèi)科疾病控制在理想狀態(tài)。高血壓患者將血壓控制在正?；蚪咏Ｋ?糖尿病患者將血糖控制在8 mmol/L。老慢支患者應(yīng)用抗生素及霧化吸入。全身情況較差者給予支持療法。貧血患者術(shù)前給予輸血，盡量將血紅蛋白升高到10 g/L以上。 1.3 手術(shù)方法 44例患者均采用Stryker公司的Gamma釘進(jìn)行內(nèi)固定治療。麻醉采用全身麻醉,對(duì)于高齡患者全麻是最為安全的方法,術(shù)中可以很好地進(jìn)行生命體征的監(jiān)護(hù),搶救措施可及時(shí)

11、到位。44例病例術(shù)前準(zhǔn)備27天,平均3天?；颊咧糜诠强茽恳采线M(jìn)行牽引、復(fù)位。手術(shù)操作按Stryker公司Gamma釘操作規(guī)程進(jìn)行,盡量進(jìn)行微創(chuàng)操作,對(duì)骨質(zhì)疏松者可不擴(kuò)髓直接插入Gamma釘主釘。手術(shù)時(shí)間一般控制在1 h內(nèi)，出血量一般小于100 ml,術(shù)中無(wú)輸血。 1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素35天,繼續(xù)控制治療原有的內(nèi)科疾病,2448 h拔除引流。術(shù)后第一天平臥位行股四頭肌等長(zhǎng)收縮和踝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉,可預(yù)防深靜脈血栓形成。3天后根據(jù)病人全身情況可在床上坐起(見圖13),便于拍背、擦洗等護(hù)理,防止肺部感染、褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。2周后可逐漸扶拐杖行走。出院后定期門診隨訪，直至骨折愈合。 圖

12、1 術(shù)前X線片 圖2 術(shù)后X線片 圖3 術(shù)后4天在床上坐起（略） 2 結(jié)果1例術(shù)后4周死于顱內(nèi)腫瘤轉(zhuǎn)移,余43例均得到隨訪。隨訪時(shí)間518個(gè)月,平均11個(gè)月，骨折均愈合,愈合時(shí)間36個(gè)月。住院時(shí)間835天,平均14天。無(wú)明顯髖內(nèi)翻及下肢短縮畸形，也無(wú)近端拉力釘穿破股骨頭、退釘和螺紋部斷裂。參照董紀(jì)元療效評(píng)分2，優(yōu)：骨折愈合，髖部無(wú)疼痛，骨關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)到傷前狀況；良：骨折愈合，髖部偶有疼痛，骨關(guān)節(jié)活動(dòng)大部分恢復(fù)到傷前狀況；可：骨折愈合，有輕度髖內(nèi)翻，骨關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，有時(shí)疼痛；差：骨折畸形愈合或未愈合，髖部疼痛，不能行走。本組優(yōu)29例，良11例，可3例，無(wú)差的病例，優(yōu)良率93%。 3 討論 3.1

13、 高齡患者股骨粗隆間骨折手術(shù)治療的必要性 股骨粗隆間骨折是老年人常見病,過(guò)去因患者年齡偏大,又合并有多種內(nèi)科疾病(如高血壓、心臟病、糖尿病等)常采用非手術(shù)療法。最常用的是牽引治療,通常需要臥床60100天，平均80天。骨折雖最終可獲得愈合,但由于長(zhǎng)時(shí)間臥床往往給病人帶來(lái)更嚴(yán)重的并發(fā)癥，如褥瘡、肺炎、泌尿系感染、髖內(nèi)翻等,死亡率明顯增高,因此目前逐漸被否認(rèn)。近年來(lái)人們對(duì)高齡股骨粗隆間骨折趨向于早期手術(shù)治療，從而減少了臥床時(shí)間，并能早期下床活動(dòng),減少并發(fā)癥,防止髖內(nèi)翻畸形,降低了死亡率。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,使內(nèi)固定更加牢固,同時(shí)合并癥治療手段不斷有效,促使老年病人手術(shù)可行性大大增加。 3.2

14、手術(shù)時(shí)機(jī)及術(shù)中注意點(diǎn) 有關(guān)手術(shù)時(shí)機(jī)我們認(rèn)為對(duì)沒有合并內(nèi)科疾病的老年患者，在第一時(shí)間完成術(shù)前準(zhǔn)備,盡早手術(shù)。防止因骨折后臥床時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可能出現(xiàn)的肺部感染、尿路感染、褥瘡、深靜脈栓塞等并發(fā)癥，導(dǎo)致出現(xiàn)全身情況短期內(nèi)惡化，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),甚至失去了手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。對(duì)于合并內(nèi)科疾病的老年病人,也應(yīng)盡早進(jìn)行全面檢查,并請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，制訂治療方案,短期內(nèi)控制內(nèi)科疾病,達(dá)到手術(shù)要求。術(shù)中注意規(guī)范操作,因?yàn)槔夏耆斯琴|(zhì)疏松,在進(jìn)行復(fù)位時(shí)應(yīng)防止暴力，以免造成其他部位的骨折,使用內(nèi)固定時(shí)操作要規(guī)范,防止內(nèi)固定斷裂和松動(dòng)。同時(shí)高齡患者手術(shù)耐受性差,手術(shù)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，我們一般將手術(shù)時(shí)間控制在1 h內(nèi)，術(shù)中、術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并

15、發(fā)癥發(fā)生。 3.3 內(nèi)固定物的選擇 股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定主要分兩種類型：（1）側(cè)鋼板類內(nèi)固定。最早使用的是加壓滑動(dòng)鵝頭釘(Richard釘),自20世紀(jì)70年代即開始應(yīng)用于臨床,經(jīng)國(guó)際內(nèi)固定學(xué)會(huì)(AO學(xué)會(huì))改進(jìn)后稱為動(dòng)力髖螺釘(DHS)。該固定至今仍為國(guó)內(nèi)外治療轉(zhuǎn)子間骨折的重要方式之一,缺點(diǎn)是滑動(dòng)固定系統(tǒng)存在相對(duì)不穩(wěn)定,抗旋轉(zhuǎn)能力弱,因鋼板位于負(fù)重力線外側(cè),固定力臂較大,不適用于逆轉(zhuǎn)子骨折。另外，手術(shù)切口大、時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、失血多，應(yīng)用于年老體弱患者時(shí)需要考慮手術(shù)耐受性問(wèn)題。（2）股骨近端髓內(nèi)釘固定。近年來(lái)逐步成為粗隆間骨折內(nèi)固定的主流形式，最常用的是Gamma釘。Gamma釘是由滑動(dòng)髖螺釘

16、結(jié)合髓內(nèi)釘組成,理論上分擔(dān)股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的負(fù)荷較外側(cè)多,在固定不穩(wěn)定粗隆部骨折不易造成骨折塌陷和肢體短縮,固定穩(wěn)定性好,且手術(shù)操作方便,加長(zhǎng)Gamma釘適應(yīng)證更廣,還可用于股骨上段骨折。通過(guò)本組病例應(yīng)用,筆者體會(huì):Gamma釘治療股骨粗隆間骨折,手術(shù)切口小、時(shí)間短、出血少、手術(shù)操作簡(jiǎn)單、固定可靠，而且術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥也較少。由于不切開暴露骨折端,不破壞骨折端血運(yùn),從而不會(huì)影響骨折端愈合。對(duì)老年人是較為理想的內(nèi)固定物3。 3.4 Gamma釘?shù)纳锪W(xué)特點(diǎn) Gamma釘?shù)乃鑳?nèi)釘位于髓腔內(nèi),將釘棒結(jié)構(gòu)的承力點(diǎn)位于股骨干中位軸上,髓內(nèi)主釘與加壓釘之間的力臂短,所產(chǎn)生的力矩小,符合該部位的生物力學(xué)特性4

17、。Gamma釘能使股骨上段和股骨頸在貼近負(fù)重力線的髓內(nèi)結(jié)為一體,可很好地防止髖內(nèi)翻的發(fā)生5。遠(yuǎn)端鎖釘可防止釘棒旋轉(zhuǎn)、下沉和擺動(dòng),可以起到牢固的內(nèi)固定作用。因此術(shù)后可盡早鼓勵(lì)患者坐起,做肌肉的等長(zhǎng)、等張收縮,髖、膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng),從而減少臥床并發(fā)癥,促進(jìn)內(nèi)科病的恢復(fù),降低死亡率的發(fā)生。總之，通過(guò)對(duì)本組高齡股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療,我們體會(huì)年齡不再是手術(shù)禁忌證。但由于高齡患者特點(diǎn),術(shù)式務(wù)必做到創(chuàng)傷小、固定牢、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少、能早期下床活動(dòng)這個(gè)原則。Gamma釘具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、時(shí)間短、固定牢靠、損傷小、出血少、骨折愈合率高等優(yōu)點(diǎn),適合于高齡股骨粗隆間骨折患者的手術(shù)要求,是一種值得臨床推廣的手術(shù)方法。 參考文獻(xiàn) 1 Jain R,Basinski A,Kreder HJ.Nonoperative