【醫(yī)學(xué)課件】子宮肌瘤的介入治療

1、蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 倪才方子宮肌瘤的介入治療一、前 言 Uterine artery embolization （UAE） 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù) 始于1970年，最初應(yīng)用于產(chǎn)后出血的止血、腫瘤去血管化和血管畸形的治療。 1993年法國(guó)Ravina開(kāi)始研究UAE 1994年UAE第一次作為輔助手段被引入子宮肌瘤的治療中，卻意外地發(fā)現(xiàn)UAE治療后子宮肌瘤明顯縮小，引起各國(guó)醫(yī)學(xué)家的廣泛興趣。 1995年UAE首次被認(rèn)為是可能替代子宮切除的子宮肌瘤治療方法，它可減少子宮肌瘤引起的月經(jīng)過(guò)多、緩解貧血癥狀，縮小子宮及肌瘤體積，達(dá)到代替外科手術(shù)的目的。 1997年及1998年Ravina組有較大宗病例報(bào)道，對(duì)有

2、癥狀性子宮肌瘤患者及肌瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)者，進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞治療獲得成功。 其后相繼有法國(guó)、美國(guó)、加拿大、日本等國(guó)的放射科及婦產(chǎn)科醫(yī)生的文獻(xiàn)報(bào)道，進(jìn)一步證實(shí)了這一治療的可行性和實(shí)用性。 截止2000年10月，全球共進(jìn)行該手術(shù)10000余例。 但國(guó)內(nèi)對(duì)UAE治療子宮肌瘤的研究及臨床應(yīng)用起步較晚，但近來(lái)已得到重視。 二、子宮肌瘤概述 子宮肌瘤亦稱子宮平滑肌瘤(纖維瘤) 是女性生殖器官中最常見(jiàn)的一種良性腫瘤 好發(fā)于中年婦女，發(fā)病率約為20% 臨床常表現(xiàn)為月經(jīng)改變 ，腹塊及排尿困難，尿頻尿急，便秘等占位壓迫癥狀，給病人帶來(lái)沉重的生理和心理負(fù)擔(dān)。 子宮肌瘤發(fā)病原因? 但肌瘤好發(fā)于卵巢功能旺盛的婦女， 月經(jīng)初

3、潮前不發(fā)病， 絕經(jīng)后肌瘤停止生長(zhǎng)并逐漸退化萎縮， 妊娠期加速肌瘤增長(zhǎng)，外源性雌激素使肌瘤增大明顯. 提示子宮肌瘤的發(fā)生可能與雌激素長(zhǎng)期大量刺激有關(guān)。 子宮肌組織中，雌激素是通過(guò)細(xì)胞漿內(nèi)的受體而起作用，子宮肌瘤組織中雌激素及其受體較正常子宮肌組織多。 典型肌瘤為實(shí)質(zhì)性球形結(jié)節(jié)，表面光滑，與周圍肌細(xì)胞組織有明顯界限，容易剝出。肌瘤與周圍受壓的子宮肌層間有一層疏松結(jié)締組織，稱為假包膜。 肌瘤切面呈白色、質(zhì)硬、有不規(guī)則旋渦狀紋理，切開(kāi)后正常肌組織退縮，使瘤體突出。 在鏡下肌瘤由皺紋狀排列的平滑肌纖維相互交叉組成，其間摻有不等量的纖維結(jié)締組織。細(xì)胞大小均勻，呈卵圓形或桿狀，核染色較深。三、子宮肌瘤分類及

4、生長(zhǎng)方式按肌瘤與子宮肌壁的關(guān)系可分為： 肌壁間肌瘤 指肌瘤位于肌層內(nèi)。所有宮體肌瘤原發(fā)于子宮肌層，故最多見(jiàn)，占總數(shù)的60%70%。 漿膜下子宮肌瘤 肌瘤向漿膜面發(fā)展，突出于表面，如繼續(xù)向外生長(zhǎng)則成為帶蒂性漿膜下肌瘤，占總數(shù)的20%30%；粘膜下子宮肌瘤 約占10%，向粘膜面發(fā)展，突向?qū)m腔，它可使宮腔變形，形成蒂，刺激子宮收縮，可將瘤體排出宮口外。四、子宮肌瘤的治療方法 1手術(shù)治療：手術(shù)切除子宮 或行肌瘤切除術(shù) 子宮切除術(shù)(Hysterectomy) 主要優(yōu)點(diǎn)：100% Curative、無(wú)惡變危險(xiǎn) 缺 點(diǎn)：需開(kāi)腹、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、恢復(fù)慢，喪失其生理功能導(dǎo)致生活質(zhì)量下降（Emotional、s

5、exual ) , 還有一部分患者困害怕開(kāi)刀而不能得到及時(shí)治療。肌瘤切除術(shù)(myomectomy)主要優(yōu)點(diǎn)：保留生育能力 創(chuàng)傷較小缺 點(diǎn)： 一定手術(shù)并發(fā)癥 適應(yīng)癥有限 15-25%需再手術(shù)（usu.Hc) 粘連導(dǎo)致不孕 2藥物治療：使用女性激素抑制劑如雄激素，米非司酮，GnRH-A等。 用藥期間可使肌瘤縮小，月經(jīng)恢復(fù)正常。但停藥后肌瘤又復(fù)發(fā)增大，月經(jīng)不規(guī)則，療效不理想，且不穩(wěn)定。 另外，長(zhǎng)期服用性激素抑制劑可產(chǎn)生絕經(jīng)期癥狀：如潮熱、急躁、閉經(jīng)、骨質(zhì)疏松。3. Myolysis 肌溶解術(shù) Endometrial abation 子宮內(nèi)膜消融術(shù)4介入治療：血管栓塞術(shù) 血管栓塞術(shù)的方法就是經(jīng)導(dǎo)管推注

6、一定大小，一定量的栓塞顆粒將子宮肌瘤供血血管及正常子宮動(dòng)脈分支的一定末梢血管栓塞。 子宮肌瘤是平滑肌源性的良性腫瘤，其血供來(lái)源于雙側(cè)子宮動(dòng)脈，由子宮動(dòng)脈分支在肌瘤周圍假包膜內(nèi)形成豐富的血管網(wǎng)，并有放射狀分支埋頭入肌瘤內(nèi)部，隨肌瘤增大，血管增粗增多。子宮肌瘤的上述血供特點(diǎn)使其適合于栓塞治療。 UAE治療子宮肌瘤的機(jī)理（1）直接切斷子宮肌瘤的血供，瘤體缺血壞死，逐漸萎縮變小，改善壓迫癥狀。 栓塞肌瘤缺血缺氧子宮體及肌瘤平滑肌細(xì)胞變性壞死。 由于肌瘤細(xì)胞分裂程度相對(duì)活躍，對(duì)缺血缺氧的耐受力較差，因此首先出現(xiàn)變性壞死，而且變性壞死的程度明顯強(qiáng)于子宮體正常平滑肌細(xì)胞。 此點(diǎn)可從栓塞后肌瘤體積縮小率明顯高

7、于宮體縮小率的臨床表現(xiàn)及介入治療后子宮肌瘤的病理切片上明顯見(jiàn)到大片肌瘤細(xì)胞變性壞死、細(xì)胞崩解而宮體肌層僅淺肌層部分壞死所證實(shí)。 實(shí)際工作中，雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞后也未發(fā)現(xiàn)正常子宮組織的受累及變性壞死。 UAE治療子宮肌瘤的主要機(jī)理是因栓塞肌瘤的供血?jiǎng)用}，引起肌瘤的缺血缺氧壞死吸收，導(dǎo)致肌瘤細(xì)胞總數(shù)的明顯減少，致瘤體萎縮，從而能緩解或消除其伴有的一系列臨床癥狀。 此點(diǎn)與藥物僅能抑制肌瘤細(xì)胞的體積而不能減少細(xì)胞數(shù)目常易導(dǎo)致停藥后復(fù)發(fā)有明顯的區(qū)別，因而其療效更確切、不易復(fù)發(fā)。（2）子宮肌瘤具有性激素依賴性，雌激素能促進(jìn)肌瘤生長(zhǎng)。切斷肌瘤供血能阻止雌激素經(jīng)血流進(jìn)入肌瘤內(nèi)，瘤體雌激素水平顯著下降，局部形成一

8、個(gè)類似絕經(jīng)期的激素內(nèi)環(huán)境，肌瘤進(jìn)一步萎縮。（3）子宮動(dòng)脈栓塞后，子宮血供顯著下降，子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)受到抑制、月經(jīng)量減少，經(jīng)期恢復(fù)正常。貧血逐漸得到改善和恢復(fù)。（4）子宮肌瘤血管盜血五、子宮肌瘤的介入治療1、適應(yīng)證 育齡期女性，絕經(jīng)期之前； 子宮肌瘤診斷明確且因之引起的經(jīng)血過(guò)多 及占位壓迫性癥狀明顯； 保守治療（包括藥物治療及肌瘤剔除術(shù)） 無(wú)效或復(fù)發(fā)者，有子宮切除適應(yīng)證； 拒絕手術(shù)，要求保留子宮及生育能力者； 有特殊宗教信仰不能輸血及手術(shù)者； 經(jīng)患者本人同意并愿意選擇栓塞治療者； 無(wú)癥狀性子宮肌瘤，肌瘤直徑4cm，但 病人心理負(fù)擔(dān)重要求治療者； 體弱或合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病如糖尿病等不能 耐受手術(shù)者。 2

9、、禁忌證 包括心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重功能障礙； 嚴(yán)重凝血機(jī)制異常； 婦科急、慢性炎癥未能控制； 穿刺部位感染； 帶蒂漿膜下子宮肌瘤、闊韌帶肌瘤及游離的 子宮肌瘤。 子宮肌瘤生長(zhǎng)迅速及懷疑平滑肌肉瘤者。 六、術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)檢查 超聲或加MRI 婦科檢查 術(shù)前用藥記錄末次月經(jīng)日期 確定未妊娠七、治療技術(shù)時(shí)機(jī)：經(jīng)前1-2周方法：雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞栓塞劑：PVA、Gelfoam、微球、絲線術(shù)后處理：觀察24小時(shí) 抗生素35天 隨訪、復(fù)查 操作多采用單側(cè)（右側(cè)）股動(dòng)脈入路，但有時(shí)只能采取雙側(cè)入路。 1、用45F豬尾巴導(dǎo)管于主動(dòng)脈分叉水平外 行盆腔動(dòng)脈造影， 2、先用45F cobra導(dǎo)管和inch超滑導(dǎo)

10、 絲進(jìn)行左側(cè)子宮動(dòng)脈超選插管，成功后 注入栓塞劑，透視監(jiān)視下見(jiàn)血流緩慢減 少并消失后停止栓塞。 3、然后進(jìn)行右側(cè)子宮動(dòng)脈超選擇 插管、造影、栓塞。 4、最后重復(fù)盆腔動(dòng)脈造影。 超選擇插管是技術(shù)中最關(guān)鍵的一步。 45F導(dǎo)管較適合于子宮動(dòng)脈插管，但如果子宮動(dòng)脈過(guò)于細(xì)小或痙攣?zhàn)兗?xì)時(shí)，可經(jīng)導(dǎo)管中送入3-F同軸微導(dǎo)管行超選擇插管及栓塞。 Pelage報(bào)導(dǎo)子宮動(dòng)脈的痙攣發(fā)生率約為25%, 小動(dòng)脈的痙攣收縮在年青病人中更為常見(jiàn)，子宮肌瘤的治療中血管痙攣常與GnRH類衍生物或GnRH及LHRH的應(yīng)用有關(guān)：因此在子宮肌瘤的栓塞術(shù)前1-2周應(yīng)停止上述藥物治療。栓塞材料PVA : Polyvinyl alcohol

11、 (聚乙烯醇) Ivlon 永久性栓塞 常用:350-500um 500-700umBiosphere (microsphere)其他：明膠海綿、海藻酸鈉、碘油、平陽(yáng)霉素、線段等 平陽(yáng)霉素碘油乳劑（PLE）和PVA微粒一樣，均為末梢性栓塞劑。平陽(yáng)霉素用量以48mg為宜，腫瘤較大者亦不超過(guò)16 mg，碘油用量為4-10ml為宜，視腫瘤大小而定。平陽(yáng)霉素用水溶性碘造影劑溶解，與碘油的比例為0.5-1:1。左側(cè)子宮動(dòng)脈造影、栓塞右側(cè)子宮動(dòng)脈造影、栓塞肌壁間肌瘤粘膜下肌瘤巨大子宮肌瘤，卵巢動(dòng)脈供血八、反應(yīng)和處理 留觀6h/住院1-2天（國(guó)外）（1）缺血性疼痛：88.66%患者在治療后會(huì)出現(xiàn)不同程度的下

12、腹脹、墜痛，持續(xù)時(shí)間不等，短側(cè)5-6小時(shí)，長(zhǎng)則3天，給予消炎痛肛栓即可緩解。 治療后12-18小時(shí)疼痛最厲害,可給嗎啡 疼痛包括2種表現(xiàn)：A、栓塞后臟器缺血引起的持續(xù)性疼痛；B、子宮痙攣性疼痛。 后者是與其他臟器栓塞后疼痛表現(xiàn)的不同點(diǎn)。栓塞后子宮痙攣性疼痛與非肌瘤的子宮組織栓塞程度密切相關(guān)。因此，在治療中必須分清病理性及非病理性血管，對(duì)非病理性血管不必使用強(qiáng)效的永久性栓塞劑，只用明膠海綿栓塞，避免術(shù)后側(cè)支血管形成同時(shí)減輕對(duì)非肌瘤組織的損傷。 在術(shù)后治療方法上兩者用藥不同：栓塞后疼痛使用常規(guī)的止痛劑曲馬多、杜冷丁等：痙攣性疼痛使用具有阻斷前列腺合成途徑藥物如芬必得、扶他林等，效果非常好。其他物理

13、療法如熱水敷、紅外線照射等解痙止痛效果也比較滿意。 疼痛的程度與肌瘤大小及數(shù)目，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短及栓塞劑的多少似乎無(wú)關(guān)，而可能與栓塞劑的顆粒大小有關(guān)：因?yàn)樗ㄈ麆┑念w粒越小，栓塞的范圍越大。 術(shù)后的疼痛程度、持續(xù)時(shí)間與便秘密切相關(guān)，一旦大便通暢后，疼痛迅速緩解，因此術(shù)后早期解決便秘是控制疼痛程度及時(shí)間的關(guān)鍵。（2）發(fā)熱、惡心嘔吐：25%患者，尤其肌瘤較大的患者，栓塞后一周內(nèi)可出現(xiàn)低熱體溫在38C左右。一般無(wú)需處理，持續(xù)一周后，自行消退；（3）下肢酸脹無(wú)力：60%患者栓塞后，感雙下肢酸脹乏力，約持續(xù)20天后自然消失。（4）不規(guī)則陰道出血：少部分病人栓塞后可出現(xiàn)陰道少量不規(guī)則流血，同時(shí)還伴有內(nèi)膜脫落，可

14、能是栓塞后子宮血供不足以維持內(nèi)膜生長(zhǎng)有關(guān)。 （5） 粘膜下或帶蒂肌瘤栓塞后壞死并脫落導(dǎo)致劇烈腹痛及子宮出血，栓塞壞死后無(wú)血管的粘膜下或帶蒂肌瘤可脫落并經(jīng)陰道排出或堵塞于宮頸口處，EA. Bradley組一例，JH. Ravina組2例，后來(lái)均經(jīng)手術(shù)治療取出。 治療措施是：積極的抗炎、止血治療，并定時(shí)使用潔爾陰等婦科清洗液。大塊脫落的肌瘤組織必須及時(shí)取出，因此對(duì)粘膜下的肌瘤栓塞后再次出現(xiàn)腹痛的患者，應(yīng)警惕肌瘤大塊的脫落，并及時(shí)行婦科檢查和陰道內(nèi)鏡檢查 （6）動(dòng)脈破裂：與其他的動(dòng)脈血管不同點(diǎn)是：子宮動(dòng)脈周圍沒(méi)有實(shí)質(zhì)性組織包繞，僅有子宮闊韌帶的鞘膜組織包繞，可發(fā)生子宮動(dòng)脈破裂。 子宮動(dòng)脈破裂原因是：

15、（1）導(dǎo)絲進(jìn)入膀胱動(dòng)脈內(nèi)，但形態(tài)與子宮動(dòng)脈走行相似；（2）推送導(dǎo)管力量過(guò)大，導(dǎo)管頭將纖細(xì)的膀胱動(dòng)脈撐裂。防治：利用路徑圖的指示作用，細(xì)致觀察導(dǎo)絲走行方向，精確體會(huì)在送導(dǎo)絲、導(dǎo)管時(shí)的形態(tài)及手指端力量的微弱變化。（7）動(dòng)脈痙攣：栓塞治療子宮肌瘤時(shí)，動(dòng)脈痙攣比較常見(jiàn)，特別好發(fā)于使用過(guò)激素替代療法的患者。動(dòng)脈痙攣會(huì)造成栓塞不完全的假性栓塞，影響治療效果。送入靶血管的導(dǎo)絲不必過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)絲僅停留在動(dòng)脈主干內(nèi)；導(dǎo)管頭端形態(tài)應(yīng)與血管相順應(yīng)；栓塞過(guò)程中必須反復(fù)用生理鹽水沖洗導(dǎo)管，是栓塞劑達(dá)到更末梢的血管，避免單純主干栓塞。（8）誤栓：文獻(xiàn)報(bào)道因誤栓陰道支致陰唇潰瘍。栓塞前DSA造影時(shí)認(rèn)清有無(wú)陰道支、卵巢支、膀胱支

16、，必要時(shí)用微導(dǎo)管越過(guò)側(cè)支血管開(kāi)口，選用合理粒徑的栓塞劑，栓塞時(shí)控制推注力量，預(yù)防栓塞劑返流。（9）術(shù)后停經(jīng)：右側(cè)子宮動(dòng)脈發(fā)出卵巢支，栓塞治療后使絕經(jīng)期提前。由于絕經(jīng)后子宮萎縮，肌瘤引起的各種臨床癥狀逐漸消失，因而此類患者在術(shù)前、術(shù)后應(yīng)做好解釋工作。 B. 過(guò)度栓塞（10）性功能障礙少見(jiàn)并發(fā)癥化膿性子宮內(nèi)膜炎子宮彌漫性壞死Obstet Gynecol 2001:950-952 大的子宮肌瘤在治療后2月 Lancet 1999 報(bào)道1例粘膜下肌瘤(14*12*11)肺Embolism生育能力？死亡？ 子宮動(dòng)脈栓塞治療子宮肌瘤是一項(xiàng)微創(chuàng)手術(shù)，但我們不可忽視其危險(xiǎn)性。深刻理解并發(fā)癥的特點(diǎn)，正確處理手術(shù)

17、并發(fā)癥，積極預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)是提高手術(shù)安全性及治愈率 九、出院指導(dǎo)1、囑患者遵醫(yī)囑繼續(xù)服用抗生素氟哌酸35 d，術(shù)后3個(gè)月禁止同房，預(yù)防泌尿生殖系感染。2、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查B超，記錄子宮及肌瘤大小的變化，便于跟蹤治療。1、技術(shù)成功率2、US/MRI隨訪3、臨床效果： 月經(jīng)變化、貧血改善情況 肌瘤瘤體變化 壓迫癥狀及下腹疼痛 對(duì)子宮卵巢及生育的影響十、療效評(píng)價(jià)1）月經(jīng)變化：栓塞治療后明顯減少子宮肌瘤患者的月經(jīng)量。幾乎所有患者術(shù)后月經(jīng)量均有明顯減少，術(shù)前月經(jīng)越多者，減少越明顯。月經(jīng)周期和經(jīng)期能很快恢復(fù)正常。2）貧血改善情況：術(shù)前合并有不同程度貧血者，術(shù)后血紅蛋白明顯升高，臨床癥狀緩解

18、。3）子宮及子宮肌瘤變化： 栓塞治療的子宮肌瘤患者中，治療后子宮總平均體積比治療前明顯縮小。 4）盆腔壓迫癥狀及下腹疼痛的緩解：肌瘤患者術(shù)前有盆腔壓迫癥狀，如尿頻，尿潴留或便秘者，術(shù)后均有明顯的緩解或消失。下腹疼痛癥狀亦有明顯緩解或消失。 5）、 對(duì)子宮卵巢及生育的影響 患者強(qiáng)烈愿望保留生育功能及子宮 UAE明顯減輕其癥狀 近-中期隨訪證明其對(duì)子宮正常生理功能及受孕幾乎沒(méi)有影響。 癥狀性子宮肌瘤對(duì)受孕有一定影響，因?yàn)?肌瘤導(dǎo)致的宮腔內(nèi)膜的扭曲變形減少了精卵結(jié)合受孕的機(jī)會(huì)，而栓塞后肌瘤的縮小使這種機(jī)會(huì)大大增加。 組中二位希望懷孕的婦女都已經(jīng)有了足月的健康嬰兒。 有報(bào)導(dǎo)栓塞可能導(dǎo)致卵巢功能早衰，但

19、在術(shù)前及術(shù)后及時(shí)補(bǔ)充卵泡期激素可減少其發(fā)生。 這方面還需要長(zhǎng)期臨床觀察，但從目前報(bào)導(dǎo)看似乎對(duì)受孕及正常分娩沒(méi)有影響。 另外栓塞治療作為透視臨視下的治療手段，1-2小時(shí)的X線下曝射對(duì)生育期婦女卵巢及卵細(xì)胞的影也值得注意。保證輻射劑量在小范圍對(duì)于希望再次懷孕的婦女尤其重要。 近期療效 90%中遠(yuǎn)期療效 Ravina 10/16 無(wú)復(fù)發(fā)（48月） 60/67 月經(jīng)正常、瘤體縮小 至 69% （6-60月） 斯坦福大學(xué) 35例，80%無(wú)復(fù)發(fā)（24月）療效評(píng)價(jià)San Diegos report:1997年7月-2000年3月 230例平均年齡42.8歲(30-52歲) SCVIR 2001 3 月 6

20、月 1年 2年出血減少 88% 86% 88% 93%出血明顯減少 73% 78% 73% 80%疼痛緩解 95% 94% 90% 92%疼痛明顯緩解 79% 83% 82% 69%Clinica Sant Anna 7年報(bào)告（1991-1999） 323例： 21-54歲（平均44歲）癥狀：出血88%、疼痛20%、壓迫24%數(shù)目：?jiǎn)蝹€(gè)30%、2/3個(gè)45%、多發(fā)25%類型：肌層77%、粘膜下7%、多源16%總有效率-93%：83%月經(jīng)正常、60%瘤體縮小Clinica Sant Anna 7年報(bào)告（1991-1999）97年之前： 8例栓塞技術(shù)失敗 2例子宮動(dòng)脈夾層 1例小腸Impaction 9名婦女12次懷孕UAE Survey Results (2000年10月） SCVIR330個(gè)單位（美國(guó)47洲+1個(gè)特區(qū) 其他國(guó)家17個(gè)）共治療10501例 總有效率92% 1例死亡40例發(fā)生并發(fā)癥（在治療后30天內(nèi)） 發(fā)生率Obstet Gynecol 2001 Jul;98(1):29-34Uterin