多囊卵巢綜合征診療新進(jìn)展課件

1、多囊卵巢綜合征診療新進(jìn)展PCOS是一種診治復(fù)雜的婦科內(nèi)分泌疾病異質(zhì)性，表現(xiàn)型多樣化（月經(jīng)稀發(fā)/多囊/指南眾多，尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)病因不明（先天遺傳/后天環(huán)境）PCOSPCOS國際及國內(nèi)指南一覽1990年2003年2006年2011年美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)在馬里蘭制定的診斷共識(shí)歐洲人類生殖及胚胎學(xué)會(huì)(ESHRE)和美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(ASRM)在阿姆斯特丹制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)雄激素過多學(xué)會(huì)(AES)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)中華人民共和國衛(wèi)生部制定的中國PCOS的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)2013年內(nèi)分泌學(xué)會(huì)頒布了基于證據(jù)的PCOS臨床診療指南旨在進(jìn)一步擴(kuò)大診療共識(shí)，規(guī)范臨床操作內(nèi)分泌學(xué)會(huì)2013年P(guān)COS診療指南概述由美國

2、內(nèi)分泌學(xué)會(huì)和歐洲內(nèi)分泌學(xué)會(huì)指定的內(nèi)分泌專家工作組、方法學(xué)家、醫(yī)學(xué)寫作人士共同討論制定。以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，用GRADE系統(tǒng)明確了證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度。評(píng)價(jià)了不同質(zhì)量方案的重要結(jié)局，從臨床醫(yī)師、患者及政策制定者角度做出了實(shí)用的詮釋。指南從診斷標(biāo)準(zhǔn)、合并的其他臨床問題及治療策略三個(gè)方面提出建議，并提供相關(guān)循證依據(jù)。Yu yang, Chinese Journal of Endocrinology and Metabolism, 2014,30(2):89-92Endocrine Society.J Clin Endocrinol Metab. 2013 Dec;98(12):4565-92. GRAD

3、E系統(tǒng)介紹衛(wèi)生系統(tǒng)中證據(jù)推薦分級(jí)的評(píng)估、制訂與評(píng)價(jià)(The Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE)系統(tǒng)是循證醫(yī)學(xué)的最新進(jìn)展，是當(dāng)前證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度分級(jí)的國際標(biāo)準(zhǔn)之一，適用于臨床實(shí)踐指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估。GRADE系統(tǒng)是由世界衛(wèi)生組織(WHO)在內(nèi)的19個(gè)國家和國際組織于2000年成立的工作組共同討論，并于2004年正式推出的證據(jù)質(zhì)量分級(jí)和推薦強(qiáng)度系統(tǒng)，是證據(jù)發(fā)展史上的里程碑事件。目前GRADE系統(tǒng)最主要應(yīng)用領(lǐng)域是臨床實(shí)踐指南，清楚的呈現(xiàn)納入證據(jù)的質(zhì)量并明確給出推薦意見分級(jí)的指南，不

4、僅方法學(xué)質(zhì)量更高，而且更有利于指南傳播和應(yīng)用。曾憲濤，中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2011,11(9)：985-990陳耀龍，中國循證兒科雜志，2013,8(1)：64-65GRADE證據(jù)推薦強(qiáng)度分級(jí)證據(jù)質(zhì)量推薦強(qiáng)度具體描述表達(dá)符號(hào)/數(shù)字高級(jí)證據(jù)支持使用某項(xiàng)干預(yù)措施的強(qiáng)推薦評(píng)價(jià)者確信干預(yù)措施利大于弊 / 1中級(jí)證據(jù)支持使用某項(xiàng)干預(yù)措施的弱推薦利弊不確定或無論高低質(zhì)量的證據(jù)均顯示利弊相當(dāng) ？ / 2低級(jí)證據(jù)反對(duì)使用某項(xiàng)干預(yù)措施的弱推薦 ？ / 3極低級(jí)證據(jù)反對(duì)使用某項(xiàng)干預(yù)措施的強(qiáng)推薦評(píng)價(jià)者確信干預(yù)措施弊大于利 / 4曾憲濤，中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2011,11(9)：985-990陳耀龍，中國循證兒科雜志，2

5、013,8(1)：64-65GRADE證據(jù)質(zhì)量分級(jí)詳情表證據(jù)級(jí)別其體描述研究類型表達(dá)符號(hào)/字母高級(jí)證據(jù)我們非常確信真實(shí)的效應(yīng)值接近效應(yīng)估RCT質(zhì)量升高二級(jí)的觀察性研究中級(jí)證據(jù)對(duì)效應(yīng)估計(jì)值我們有中等程度的信心:真實(shí)值有可能接近估計(jì)值，但仍存在二者大不相同的可能性質(zhì)量降低一級(jí)的RCT質(zhì)量升高一級(jí)的觀察性研究低級(jí)證據(jù)我們對(duì)效應(yīng)估計(jì)值的確信程度有限:真實(shí)值可能與估計(jì)值大不相同質(zhì)量降低二級(jí)的RCT觀察性研究極低級(jí)證據(jù)我們對(duì)效應(yīng)估計(jì)值幾乎沒有信心:真實(shí)值很可能與估值大不相同質(zhì)量降低三級(jí)的RCT質(zhì)量降低一級(jí)的觀察性研究系列病例觀察個(gè)案報(bào)道美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)(AES)2013年P(guān)COS診療指南135診斷標(biāo)準(zhǔn)合并的

6、其他臨床問題治療策略診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)青春期成年人圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后建議對(duì)于青春期女孩子的PCOS診斷應(yīng)該是基于臨床和/或生化證實(shí)的雄激素過多癥上，同時(shí)患者應(yīng)有持續(xù)的月經(jīng)稀發(fā)的癥狀僅僅無排卵相關(guān)的癥狀及卵巢的多囊表現(xiàn)是不足以做出PCOS的診斷的（2C） 。因?yàn)檫@兩種癥狀在生殖成熟過程中也是非常常見的 目前尚無此年齡階段的PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)推測(cè)假定性的診斷可以建立在記錄完好的長期月經(jīng)稀發(fā)以及高雄的病史上，卵巢的多囊表現(xiàn)也可提供額外的支持性證據(jù) （2C） 鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)排除性診斷對(duì)于閉經(jīng)或者嚴(yán)重多囊卵巢，建議更全面的評(píng)估以排除其他病因（2B） PCOS高發(fā)于育齡女性，本指南沿用2003年鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于

7、非育齡女性，如青春期、圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后女性，指南特別提出診斷側(cè)重點(diǎn)有所不同。Endocrine Society.J Clin Endocrinol Metab. 2013 Dec;98(12):4565-92. 成人PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦總結(jié)類別特定異常推薦檢測(cè)美國國立衛(wèi)生研究院(NIH）鹿特丹（三項(xiàng)中具備兩項(xiàng)）雄激素過多學(xué)會(huì)（高雄+其他兩項(xiàng)中的一項(xiàng)）雄激素狀態(tài)臨床雄激素過多癥a雄激素過多癥臨床癥狀包括多毛癥(定義男性化體表毛發(fā)過多)、痤瘡或雄激素性脫發(fā)XXXX生化雄激素過多癥a生化雄激素過多癥是指血清雄激素升高，通常包括總體、生物有效性和游離睪酮水平升高。由于睪酮水平的變化和缺乏分析標(biāo)準(zhǔn)，難以

8、確定診斷PCOS的絕對(duì)水平或其他雄激素過多癥的原因， 而且編寫組推薦應(yīng)熟悉當(dāng)?shù)貦z測(cè)水平XXXX月經(jīng)異常史稀發(fā)排卵或不排卵不排卵表現(xiàn)為21天間期內(nèi)頻繁出血或35天內(nèi)稀發(fā)出血。偶爾，在正常間期內(nèi)(25-35d)出現(xiàn)無排卵出血。黃體期孕酮記錄可能有助于不排卵診斷，如果出血間期顯示正常排卵XXX卵巢表現(xiàn)超聲檢查下卵巢大小/形態(tài)PCO定義為任何一側(cè)卵巢內(nèi)有超過12個(gè)的直徑29 mm卵泡和/或卵巢體積增大10ml(排除囊腫胞囊或優(yōu)勢(shì)卵泡)XX盡管3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)均存在局限性，編寫組建議采用鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)診斷PCOS；所有標(biāo)準(zhǔn)均需排除可導(dǎo)致相同癥狀和表征的其他診斷；a 所有分類均將雄激素過多癥的臨床或生化表現(xiàn)作為一項(xiàng)診

9、斷標(biāo)準(zhǔn)。如果雄激素過多癥臨床上缺乏男性化表現(xiàn)，則無需再進(jìn)行血清雄激素檢測(cè)。與之相似，如果患者具有雄激素過多癥特征和排卵障礙，則無需再進(jìn)行卵巢超聲。源自NIH基于證據(jù)的PCOS方法論研討會(huì)的PCOS主要特征的診斷的優(yōu)缺點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)點(diǎn)局限性雄激素過多癥所有主要分類的組成部分主要的臨床關(guān)注問題采用的雄激素過多模型與人類疾病類似于但并不完全一致僅進(jìn)行血液檢測(cè)濃度隨檢測(cè)時(shí)間不同而不同濃度隨患者年齡不同而不同未定義標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)實(shí)驗(yàn)室未建立標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)雄激素過多癥臨床表現(xiàn)難以量化，可能因種族不同而不同，如東亞PCOS女性多毛發(fā)生率較低未評(píng)估組織敏感性排卵障礙所有主要分類的組成部分主要的臨床關(guān)注問題不孕是常見的臨床

10、主訴缺乏正常排卵的定義女性不同生命時(shí)期的正常排卵狀態(tài)不同排卵障礙難以客觀檢測(cè)無排卵周期出血也是正常的PCO狀態(tài)通常與綜合癥相關(guān)可能與卵巢刺激的超敏反應(yīng)有關(guān)技術(shù)依賴性難獲得標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)缺乏月經(jīng)周期和期限的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)（尤其是青春期）其他類似PCOS的疾病也可能出現(xiàn)檢測(cè)技術(shù)要求精確的圖像并非普遍可用某些情況和文化下經(jīng)陰道成像并不適合（如青春期）診斷PCOS前需排除其他病因異常檢測(cè)異常值進(jìn)一步評(píng)估和處理的參考文獻(xiàn)甲狀腺疾病血清TSHTSH正常上限表明甲狀腺功能減退TSH下限（通常）為0.1mIU/L，表明甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)Ladenson, 2000高催乳素血癥血清催乳素檢測(cè)值正常上限Melmed, 2011

11、非典型先天性腎上腺增生晨間（上午8點(diǎn)之前）血清17-OHP檢測(cè)值200400 ng/dL（適用于正常月經(jīng)周期的卵泡期早期，隨排卵而升高），但如接近下限值需進(jìn)行皮促素刺激試驗(yàn)(250g)，而且應(yīng)刺激使17-OHP 1000 ng/dL.Speiser, 2010根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行排除診斷其他診斷提示特征診斷輔助檢測(cè)進(jìn)一步評(píng)估和處理的參考文獻(xiàn)懷孕閉經(jīng)（與月經(jīng)稀發(fā)不同），其他妊娠體征和癥狀，包括乳房充盈、子宮收縮等血清或尿液hCG（陽性）Morse, 2011下丘腦性閉經(jīng)（包括功能性下丘腦性閉經(jīng)）閉經(jīng)，體重/BMI較低病史，過度運(yùn)動(dòng)，體檢缺乏雄激素過多的癥狀，有時(shí)出現(xiàn)多囊卵巢血清LH和FSH (均為低

12、-正常低)血清雌二醇(低)Wang, 2008原發(fā)性卵巢功能不全閉經(jīng)和雌激素缺乏癥狀，如潮熱和泌尿生殖癥狀血清FSH(升高)血清雌二醇(低)Nelson, 2009分泌雄激素的卵巢腫瘤男性化，包括聲音變化，脫發(fā)和陰蒂增大血清T和DHEAS水平（顯著升高）, 卵巢超聲檢查, 腎上腺M(fèi)RI(存在腫塊或腫瘤)Carmina, 2006庫欣綜合征PCOS許多癥狀與庫欣綜合征相同（如皮紋）、肥胖，后頸與上背部肥胖（如水牛背，葡萄糖耐受不良）；庫欣綜合征主要表現(xiàn)為一系列癥狀與體征，尤其是鑒別指數(shù)較高的（如肌病、多血癥、紫紋、易擦傷，根據(jù)這些癥狀可進(jìn)行鑒別篩選24h尿游離皮質(zhì)醇(升高) 深夜唾液皮質(zhì)醇 (升

13、高)過夜地塞米松抑制試驗(yàn)(無法抑制早晨血清皮質(zhì)醇水平)Nieman, 2008肢端肥大癥月經(jīng)稀發(fā)和皮膚改變（增厚，tags，多毛癥，多汗癥）與PCOS相同。然而，頭痛,周邊視覺損喪失,下巴擴(kuò)大(巨頜),前額突出, 巨舌,手腳增大等癥狀可用于鑒別篩選血清游離IGF- 1水平 (升高) 垂體MRI(存在腫塊或腫瘤)Melmed, 2009美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)(AES)2013年P(guān)COS診療指南135診斷標(biāo)準(zhǔn)合并的其他臨床問題治療策略合并的其他臨床問題皮膚病變不孕妊娠并發(fā)癥子代情況子宮內(nèi)膜癌肥胖抑郁阻塞性睡眠呼吸 暫停綜合征(OSA)2型糖尿病心血管疾病PCOS合并相關(guān)疾病Endocrine Societ

14、y.J Clin Endocrinol Metab. 2013 Dec;98(12):4565-92. 皮膚病變皮膚病變：多毛、痤瘡和雄激素性脫發(fā)是典型的高雄激素血癥的皮膚表現(xiàn)。在合并肥胖的PCOS患者中還可見到黑棘皮癥。多毛：在普通人群中的發(fā)病率為515，但在PCOS患者中高達(dá)6575，并且在合并腹型肥胖患者中更為突出痤瘡、高雄相關(guān)的脫發(fā)：痤瘡在青少年患者中較多見，發(fā)病率為1425，雄激素性脫發(fā)出現(xiàn)較少且較晚，有研究表明其與代謝綜合征以及胰島素抵抗存在關(guān)聯(lián)。痤瘡與高雄激素性脫發(fā)對(duì)患者是否高雄的提示不如多毛黑棘皮征：合并肥胖的PCOS患者可見黑棘皮癥建議對(duì)PCOS患者進(jìn)行全面的體檢和皮膚病變?cè)u(píng)

15、估（1B） 痤瘡、高雄相關(guān)的脫發(fā)與患者情緒抑郁有關(guān)Endocrine Society.J Clin Endocrinol Metab. 2013 Dec;98(12):4565-92. 不育不育在PCOS患者中是突出存在的臨床問題有臨床研究指出，近50%的PCOS患者表現(xiàn)為原發(fā)不孕，近25%為繼發(fā)不孕。PCOS患者不孕的主要原因目前推測(cè)為排卵障礙PCOS約占排卵異常人群的7090%。一些月經(jīng)規(guī)律的PCOS不孕患者，實(shí)際仍可能有排卵障礙，這樣的患者可以通過黃體后期孕激素水平的測(cè)定輔助判斷，同時(shí)需要篩查排卵異常以外的其他可致不孕的原因。指南建議有懷孕意向的PCOS患者檢查排卵情況（1C）指南建議有

16、PCOS的患者除了無排卵外還應(yīng)該排除其他引起不孕不育的原因（1C） Endocrine Society.J Clin Endocrinol Metab. 2013 Dec;98(12):4565-92. 中國PCOS患者不孕不育相關(guān)數(shù)據(jù)一項(xiàng)2007年10月至2011年9月進(jìn)行的大規(guī)模PCOS流行病學(xué)調(diào)查，入選了中國10個(gè)省和直轄市的15924例中國漢族育齡婦女（19-45歲）。研究顯示中國育齡女性PCOS的患病率為5.6%，這些人群中不孕不育患病率為6.36%。n=549n=284JieQiao，et.al HumanReproduction,2013, 28 (9) : 25622569不孕

17、不育患病率妊娠并發(fā)癥PCOS患者因肥胖而導(dǎo)致妊娠期并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加，包括妊娠期糖尿病(GDM)、早產(chǎn)、先兆子癇等。也有部分原因是由于IVF促排卵導(dǎo)致的多胎妊娠。肥胖增加GDM風(fēng)險(xiǎn)被明確證實(shí)，妊娠早期流產(chǎn)也被認(rèn)為是PCOS相關(guān)的不良妊娠結(jié)局。有小樣本的meta分析顯示PCOS與先兆子癇相關(guān)，同時(shí)也有較多研究發(fā)現(xiàn)兩者之間的關(guān)系并不明確。指南強(qiáng)烈推薦對(duì)這類人群篩查體重指數(shù)、血壓及口服糖耐量試驗(yàn)，以更好地指導(dǎo)孕期保?。?B）。Endocrine Society.J Clin Endocrinol Metab. 2013 Dec;98(12):4565-92. PCOS增加妊娠女性早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)懷孕37周

18、早產(chǎn)率(%)PCOS患者(n=459)對(duì)照人群(n=5049)一項(xiàng)納入459例PCOS患者和5049例對(duì)照人群的隊(duì)列研究，旨在評(píng)估PCOS的妊娠結(jié)局。結(jié)果顯示，PCOS增加妊娠女性早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)。KV Naver. BJOG. 2014 Apr;121(5):575-81PCOS增加患者GDM和先兆子癇發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)PCOS患者 vs 對(duì)照人群：P 0.05先兆子癇GDMPCOS患者對(duì)照人群發(fā)生率(%)一項(xiàng)納入459例PCOS患者和5049例對(duì)照人群的隊(duì)列研究，旨在評(píng)估PCOS的妊娠結(jié)局。結(jié)果顯示，PCOS增加妊娠女性早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)。KV Naver. BJOG. 2014 Apr;121(5):575

19、-81子代情況動(dòng)物模型研究提示，胚胎受高雄激素環(huán)境影響，成年后會(huì)增加PCOS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。人類妊娠期血清睪酮水平會(huì)升高，但對(duì)于子代PCOS發(fā)生率是否增高的相關(guān)研究有限，結(jié)果也不盡相同。指南建議對(duì)PCOS患者子代不做特殊檢查及干預(yù)（2D）Endocrine Society.J Clin Endocrinol Metab. 2013 Dec;98(12):4565-92. 子宮內(nèi)膜癌PCOS患者可能同時(shí)具備多種子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)因素，例如肥胖、高胰島素血癥、糖尿病和子宮異常出血，其患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)是正常女性的3倍。目前尚無證據(jù)表明PCOS是子宮內(nèi)膜癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。指南不建議對(duì)PCOS患者作常規(guī)子宮

20、內(nèi)膜厚度的超聲篩查（2，B）Endocrine Society.J Clin Endocrinol Metab. 2013 Dec;98(12):4565-92. 肥胖不同國家報(bào)道的PCOS患者肥胖發(fā)生率迥異，自3070不等。PCOS患者的肥胖，特別是腹型肥胖與高雄及患者代謝障礙有關(guān)。肥胖的PCOS的患者的特征之一是SHBG水平的下降和生物可利用性雄激素向目標(biāo)組織傳遞的增加。腹型肥胖還與脫氫表雄酮、雄烯二酮水平的升高有關(guān)；雌激素，尤其是雌酮水平的也有可能升高。PCOS的患者中，肥胖患者的月經(jīng)紊亂及長期稀發(fā)排卵的發(fā)生率較體重正常的患者高，對(duì)促排卵藥物治療效果更差。肥胖患者對(duì)促排卵治療的反應(yīng)也更為

21、遲鈍。指南強(qiáng)烈推薦對(duì)于PCOS患者進(jìn)行BMI、體脂含量及腰圍的測(cè)定（1B)Endocrine Society.J Clin Endocrinol Metab. 2013 Dec;98(12):4565-92. 抑郁PCOS患者的抑郁發(fā)生率較正常人群有所增加。觀察性研究和問卷調(diào)查表明，PCOS患者抑郁發(fā)生率增加，自殺傾向較正常人群高7倍。PCOS患者的抑郁癥及抑郁癥狀發(fā)生率的增加似乎與肥胖、雄激素水平、多毛、痤瘡及不孕無關(guān)。指南建議對(duì)PCOS患者進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問以及時(shí)發(fā)現(xiàn)是否存在抑郁或焦慮，一旦確診需進(jìn)行轉(zhuǎn)診及相應(yīng)的治療(2C)。Endocrine Society.J Clin Endocri

22、nol Metab. 2013 Dec;98(12):4565-92. PCOS患者是抑郁的高發(fā)人群抑郁或焦慮患者28%PCOS患者(n=100)中抑郁和焦慮發(fā)生比例(%)項(xiàng)目無癥狀組（n=72）抑郁伴焦慮癥狀組（n=14）抑郁或焦慮癥狀組（n=14）P值BMI25.695.0524.635.4525.523.830.778總睪酮(ng/ml)0.630.250.580.180.560.150.502游離雄激素指數(shù)8.815.552.431.198.983.560.285胰島素抵抗指數(shù)0.970.80.530.590.770.790.179PCOS患者(n=100)中抑郁和焦慮癥狀與內(nèi)分泌指標(biāo)

23、無關(guān)李昕.中國臨床醫(yī)學(xué).2013;20(3):343-345OSA（阻塞性睡眠呼吸暫停）高雄激素和肥胖的共同影響，PCOS患者OSA的發(fā)病率并不低于男性，甚至高于男性。有研究證實(shí)，即使在調(diào)整了可能由BMI造成的偏倚后，PCOS患者的OSA發(fā)病率仍顯著高于對(duì)照組。所以提示PCOS患者OSA高發(fā)不足以直接歸因于肥胖，可能還有其它原因。PCOS患者的OSA多發(fā)生于快速動(dòng)眼期。指南建議超重的/肥胖的青少年和有PCOS的女性進(jìn)行OSA的篩查；經(jīng)多導(dǎo)睡眠圖明確診斷的OSA患者及時(shí)接受相關(guān)治療(2C)。Endocrine Society.J Clin Endocrinol Metab. 2013 Dec;9

24、8(12):4565-92. 2型糖尿病PCOS患者罹患2型糖尿病幾率是正常人的510倍。美國PCOS患者糖耐量受損(IGT)的總體患病率為3035，2型糖尿病患病率為310，其中不肥胖的PCOS患者上述比例分別是1015%和12%。指南強(qiáng)烈推薦使用口服糖耐量試驗(yàn)(OGTT)作為篩查IGT和2型糖尿病的有效指標(biāo)（1B）。如果患者因各種原因拒絕OGTT檢查，可以考慮用糖化血紅蛋白檢查作替代（2C）。* 建議35年復(fù)查一次，如臨床癥狀有進(jìn)展，檢查頻率可相應(yīng)增加，如出現(xiàn)向心性肥胖、體重大幅增加、糖尿病相關(guān)癥狀等（2C）。Endocrine Society.J Clin Endocrinol Meta

25、b. 2013 Dec;98(12):4565-92. PCOS的高雄狀態(tài)影響患者糖代謝一項(xiàng)觀察性、橫斷面研究，旨在評(píng)估血清雄烯二酮(A)和睪酮(T)濃度對(duì)PCOS患者代謝功能障礙的預(yù)測(cè)效果。研究共納入86例PCOS患者和43例對(duì)照組受試者。結(jié)果顯示，高雄狀態(tài)的PCOS患者空腹血糖和胰島素抵抗指數(shù)更高，血糖異常比例更高，胰島素敏感指數(shù)更低?？崭挂葝u素(mIU/L)胰島素抵抗指數(shù)糖代謝異?；颊弑壤?%)正常A/正常T高濃度A/正常T高濃度A/高濃度T正常A/正常T高濃度A/正常T對(duì)照組OReilly MW. J Clin Endocrinol Metab. Mar 2014; 99(3): 10

26、271036aacaabaaaa：與對(duì)照組相比Pb：與對(duì)照組相比Pc：與對(duì)照組相比P心血管疾病指南認(rèn)為PCOS患者面臨的心血管危險(xiǎn)因素包括以下方面：肥胖，吸煙，高血壓，高脂血癥，亞臨床血管疾病，IGT，家族性早發(fā)心血管疾病。若存在以下四種情況之一者，考慮為心血管疾病的高?；颊撸捍x綜合征，2型糖尿病，臨床血管疾病、腎病或心血管疾病，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSA)。研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)發(fā)生心血管事件的婦女有更低的SHBG水平和更高的雄激素水平。指南推薦對(duì)于PCOS患者篩查是否存在以上心血管疾病的危險(xiǎn)因素，以便及時(shí)進(jìn)行干預(yù)（1C）。Endocrine Society.J Clin Endocrinol

27、 Metab. 2013 Dec;98(12):4565-92. PCOS女性心血管風(fēng)險(xiǎn)分層詳細(xì)列表存在風(fēng)險(xiǎn)肥胖(特別是腹型肥胖)吸煙高血壓高脂血癥(特別是LDL膽固醇升高和/或非-HDL膽固醇升高)亞臨床血管疾病IGT家族性早發(fā)(男性55歲前，女性65歲前)高風(fēng)險(xiǎn)代謝綜合征2型糖尿病臨床血管疾病、腎病或心血管疾病阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSA)Endocrine Society.J Clin Endocrinol Metab. 2013 Dec;98(12):4565-92. 美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)(AES)2013年P(guān)COS診療指南135診斷標(biāo)準(zhǔn)合并的其他臨床問題治療策略治療策略要點(diǎn)PCOS治療

28、策略PCOS常表現(xiàn)出臨床多樣性。易合并以下情況存在，如肥胖，不孕，早產(chǎn)，先兆子癇，子宮內(nèi)膜癌，抑郁，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，非酒精性脂肪肝，糖耐量異常，妊娠糖尿病，2型糖尿病，心血管疾病等。因此，在診療中應(yīng)注意篩查是否合并以上疾病并相應(yīng)調(diào)整治療方案。激素避孕藥生活方式調(diào)整 二甲雙胍其他治療Endocrine Society.J Clin Endocrinol Metab. 2013 Dec;98(12):4565-92. 激素避孕藥（HC）對(duì)于月經(jīng)紊亂及多毛/痤瘡的PCOS患者推薦首選HC（即: 口服避孕藥，貼片或陰道環(huán)）治療（1,C）我們建議通過制定標(biāo)準(zhǔn)篩查應(yīng)用HC的禁忌癥(詳見相關(guān)表格)

29、，（1,B），對(duì)于患有PCOS的女性，尚無證據(jù)表明一種HC配方優(yōu)于另一種。（2,C）對(duì)于PCOS患者，目前沒有足夠的循證學(xué)依據(jù)可以定義HC最佳的使用持續(xù)時(shí)間。Endocrine Society.J Clin Endocrinol Metab. 2013 Dec;98(12):4565-92. HC中的孕激素抑制LH水平及卵巢分泌雄激素，同時(shí)雌激素可提高性激素結(jié)合球蛋白水平，從而降低游活性離睪酮含量。目前已有的META分析表明HC可以改善胰島素敏感性，對(duì)PCOS患者的糖耐量無顯著影響。HC中所含孕激素所產(chǎn)生的雄激素活性對(duì)患者糖代謝的影響比炔雌醇的劑量更大。HC對(duì)于糖耐量正?；蛘哂蠫DM病史的女性

30、來說，都不增加2型糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，也不增加體重。HC對(duì)患者脂代謝的影響似乎與HC成份有關(guān)。當(dāng)HC的成份對(duì)人體所產(chǎn)生的影響中雌激素活性占優(yōu)勢(shì)，則該種HC可以升高HDL并降低LDL，如果是雄激素活性占優(yōu)勢(shì)，效用則相反。對(duì)于HC不能改善的多毛癥，可選擇螺內(nèi)酯治療。激素避孕藥（HC）使用HC（包括片劑，貼劑和陰道環(huán)）的注意事項(xiàng)判斷標(biāo)準(zhǔn)激素類條件對(duì)避孕方式無限制使用某避孕方式的獲益大于理論或?qū)嶋H風(fēng)險(xiǎn)使用某避孕方式理論或?qū)嶋H風(fēng)險(xiǎn)大于獲益使用某避孕方式有不可接受的健康風(fēng)險(xiǎn)年齡月經(jīng)初潮-40歲；40歲；吸煙年齡35歲；年齡35歲，每天吸煙15支；年齡35歲，每天吸煙15支；肥胖BMI 30kg/m2 ；BM

31、I 30 kg/m2；高血壓妊娠高血壓史；有效控制的高血壓；血壓水平升高(正確測(cè)量): 收縮壓140-159mm Hg;或舒張壓90-99mm Hg；血壓水平升高(正確測(cè)量): 收縮壓160mm Hg;或舒張壓100mm Hg；血脂異常已知高血脂；抑郁抑郁障礙；原因不明的陰道出血評(píng)估前；糖尿病妊娠糖尿病史；非血管糖尿病,胰島素依賴或非胰島素依賴性；血管疾病糖尿病，包括神經(jīng)性病變、視網(wǎng)膜病變和腎病變；糖尿病持續(xù)時(shí)間20年；激素避孕藥（HC）禁忌證應(yīng)用激素避孕藥（HC）須排除相關(guān)禁忌證，例如：超過160/100mmHg(1mmHg=0.133 kPa)的高血壓，病程超過20年的糖尿病。有神經(jīng)病變、

32、視網(wǎng)膜病變或腎臟病變，每天抽煙超過15支等。Endocrine Society.J Clin Endocrinol Metab. 2013 Dec;98(12):4565-92. 青少年P(guān)COS患者的HC治療對(duì)于可疑PCOS的青少年患者，如果治療目的是痤瘡、多毛、無排卵相關(guān)癥狀或避孕，建議將HC作為一線治療選擇。（2，C）對(duì)于可疑PCOS的超重或肥胖的青少年患者，如果治療的目的是減重，亦建議將生活方式治療作為一線治療選擇。（2，C）對(duì)于尚未月經(jīng)初潮，但對(duì)有臨床或生化高雄激素血癥，且第二性征發(fā)育明顯(如乳腺發(fā)育達(dá)到或超出Tanner四級(jí)水平)的女孩，建議開始予以HC治療。（2，C）對(duì)于青少年患者

33、的HC使用最佳維持時(shí)間目前尚不明確。Endocrine Society.J Clin Endocrinol Metab. 2013 Dec;98(12):4565-92. 生活方式的調(diào)整運(yùn)動(dòng):建議PCOS患者應(yīng)用運(yùn)動(dòng)控制超重和肥胖。（2, C）每天30分鐘中等至劇烈強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)可以有效地抑制糖尿病以及代謝（異常）癥狀的進(jìn)展。減重:對(duì)于超重肥胖的PCOS患者，減重可能對(duì)生殖以及代謝異常均有益，但對(duì)于正常體重的PCOS婦女似乎是無效的。（2, C）必要時(shí)可以選擇藥物或手術(shù)減重，可降低高雄激素血癥并使月經(jīng)周期恢復(fù)正常，目前尚無證據(jù)表明體重減輕與改善受孕率及妊娠結(jié)局相關(guān)。Endocrine Society.J Clin Endocrinol Metab. 2013 Dec;98(12):4565-92. 二甲雙胍指南反對(duì)將二甲雙胍作為改善PCOS患者皮膚癥狀、預(yù)防懷孕相關(guān)并發(fā)癥、肥胖的一線治療用藥。（2, C）建議將二甲雙胍用于有2型糖尿病或糖耐量異常且生活方式治療失敗的PCOS患者。（1, B）對(duì)于月經(jīng)不規(guī)律且不能用HC治療的PCOS患者，建議將二甲雙胍作為二線治療選擇。（2, B）Endocrine Society.J Clin Endoc