第十一章椎管內(nèi)麻醉及護理課件

1、第十一章 椎管內(nèi)麻醉及護理椎管內(nèi)麻醉的分類蛛網(wǎng)膜下隙阻滯（脊麻）硬膜外間隙阻滯國外：脊椎麻醉 spinal anesthesia硬膜外麻醉 epidural anesthesia第一節(jié) 蛛網(wǎng)膜下隙阻滯一、概 述1. 腦脊液的比重：1.0031.009局麻藥液的配制輕比重藥液：等比重藥液：配制麻煩、麻醉平面不確定性重比重藥液：1.020，最常用 麻醉效果、范圍 2. 蛛網(wǎng)膜下隙阻滯范圍：高位脊麻：T4中位脊麻：T5 T9低位脊麻：T10鞍麻：局限于會陰及臀部單側(cè)腰麻（主要）只限于一側(cè)下肢二、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的機制及生理影響 腦脊液的生理成人腦脊液量： 120 150ml60 70ml， 35 40

2、ml，25 35mlPH 7.4 比重：1.0031.009腦脊液壓力：平臥100mmH2O 蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的作用 直接作用 作用部位： 局麻藥 a脊神經(jīng)前后根及脊髓a阻滯作用局麻藥進入脊髓的途徑：局麻藥a 軟膜 a脊髓表淺層局麻藥aVirchow-Robin間隙a軟膜a脊髓深部神經(jīng)纖維阻滯順序：自主神經(jīng) a感覺神經(jīng) a運動神經(jīng) a本體神經(jīng)血管舒縮 a溫覺a痛覺a觸覺a運動a壓力a本體消退順序相反 阻滯平面的差別： 交感N阻滯 感覺N阻滯 運動N阻滯 24s 14s 局麻藥的臨界濃度 間接作用（全身影響） 對循環(huán)系統(tǒng)的影響： 交感N阻滯 a 血管擴張 BP 周圍循環(huán)變化：SVR HR 靜脈壓

3、a右心房壓 a靜脈心臟反射aHR 心加速N麻痹 a 心動過緩？ ？ ？低血壓a頸總動脈、主動脈反射aHR CO ： HR SV 心臟功能: 后負荷 ，作功 冠狀動脈血流量： 取決于MAP（舒張壓）及心肌耗氧量 對呼吸的影響 不同意見 多數(shù)：取決于阻滯平面 達 T4 a肋間肌麻痹a通氣量 達 C4 a膈神經(jīng)阻滯a呼吸停止術(shù)前用藥或麻醉輔助藥的影響足月妊娠、腹部巨大包塊、腹腔填塞物T45可誘發(fā)支氣管痙攣 對胃腸道影響 交感N節(jié)前纖維阻滯a迷走神經(jīng)相對亢進 a胃腸蠕動、胃液 、括約肌松弛 a膽汁返流 飽胃：返流及逆蠕動 脊麻時發(fā)生惡心嘔吐的原因胃腸蠕動增強膽汁反流入胃低血壓腦缺氧手術(shù)牽拉 生殖泌尿系

4、統(tǒng)影響腎：BP 80mmHg：腎血流、腎小球濾過量膀胱：S24麻醉護理任務(wù)：1手術(shù)前進行麻醉前、術(shù)前指導，健康教育：1.相關(guān)于麻醉的簡單知識，麻醉配合。2.相關(guān)于麻醉后、手術(shù)后的適應(yīng)性訓練。麻醉護理任務(wù)：2手術(shù)中協(xié)助麻醉醫(yī)師做好以下工作1.準備好腰麻或硬麻穿刺包2.擺好病人麻醉體位3.做好病情的觀察及麻醉意外的搶救工作4.執(zhí)行醫(yī)囑,如輸液、用藥等麻醉護理任務(wù)：3手術(shù)后相關(guān)于麻醉后的護理措施：1.體位2.生命體征的觀察3.麻醉并發(fā)癥的觀察（1）麻醉配合 安置體位： 椎管內(nèi)麻醉病人的護理措施腰椎穿刺的體位但在臨床實際操作中，要想擺到這么理想的體位很難，護士有時需一手抱病人的頸部，一手固定病人的雙膝

5、而且還要反復多次指點解釋，病人配合上存在難度,巡回護士也增加了工作強度 麻醉體位： 要求病人兩手抱膝，大腿貼近腹壁，頭盡量向胸部屈曲，使腰背部向后弓成弧形，棘突間隙張開，便于穿刺，同時背部與平面垂直，平齊手術(shù)臺邊沿。穿刺點： （1）麻醉配合 安置體位： 一般選擇3、4腰椎（L3L4）或4、5腰椎（L4L5）間隙作穿刺點腰麻病人的護理措施脊椎體表定位三、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的臨床應(yīng)用 適應(yīng)證： 1. 下腹及盆腔手術(shù) 2. 肛門及會陰部手術(shù) 3. 下肢手術(shù) 禁忌證CNS疾病休克全身性嚴重感染、穿刺部位感染脊柱外傷/嚴重腰背痛、腰部脊柱畸形腹內(nèi)壓高血壓并冠心病慢性貧血：低位脊麻循環(huán)功能儲備差老年人：低位脊

6、麻不合作者：基礎(chǔ)麻醉 麻醉前準備和麻醉前用藥1.術(shù)前訪視 禁忌證？ 何種脊麻？局麻藥？體位？穿刺點？ 麻醉過程可能出現(xiàn)的問題？ 麻醉前用藥安定類藥、巴比妥類藥 常用局部麻醉藥 ：Bupivacaine Procaine Dicaine LidocaineProcaine150mg+5%GS2.7ml+0.1% epinephrine 0.3ml1-1-1（丁麻糖）液：1% Dicaine1ml+10%GS1ml+3%麻黃堿1ml蛛網(wǎng)膜下隙阻滯常用局麻藥一覽表藥物名稱常用劑量 (mg)最高劑量 (mg) 濃度 (%)起效時間 (Min)維持時間 (Min)procaine100-150 200

7、5 1-545-90dicaine 10-15 20 0.33(1-1-1) 5-10120-180lidocaine 100 120 2-3 1-375-150Bupiva-caine 8-12 200.5-0.75 5-10120-150 蛛網(wǎng)膜下隙穿刺術(shù)1. 體位2. 穿刺部位： L2-3以下 L3-4 脊髓終端：L1-2 小兒L3-43. 穿刺方法： 直入；側(cè)入 阻滯平面的調(diào)節(jié)影響局麻藥在蛛網(wǎng)膜下腔擴散的因素：穿刺部位 L3最高，T6最低病人的體位 局麻藥比重局麻藥的性能 濃度 容積 比重注藥速度 穿刺針斜口的指向 腦脊液的壓力（壓力偏低 a易出現(xiàn)較高平面） 脊柱的長度生理彎曲：L3最

8、高，T6最低20190319_073619.mp4（七）麻醉中管理How to Defend Yourself in Court 1. BP、 HR 快速輸液 麻黃堿2. 呼吸抑制 “全脊麻”：呼吸停止、血壓驟降、心跳停搏3. 惡心、嘔吐 BP K a腦供血K a嘔吐中樞 迷走神經(jīng)功能亢進，胃腸蠕動增強 手術(shù)牽拉麻醉護理1、 BP、 HR ，需要麻醉前準備好升壓藥 以及提心率的藥品，以便不時之需。2、“全脊麻”出現(xiàn)后，搶救必須物品和藥品。3、惡心嘔吐出現(xiàn)，需要給予對癥藥物。四、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯的并發(fā)癥1. 頭痛： 發(fā)生時間：脊麻后1-3天，持續(xù)47天原因：脊液外漏a腦脊液Ka低壓性頭痛發(fā)生率：1

9、318% a 0.2%預防：操作病人準備：切忌暗示、手術(shù)日輸液量2500ml及時糾正低血壓、術(shù)后仰臥位脊麻后頭痛的治療輕微頭痛：臥床2-3天中度頭痛： 輸液2500 4000ml/天，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛嚴重頭痛： 硬膜外充填血療法：自體血10ml2. 尿潴留：S2-4阻滯所致 刺激腹膜 a BP HR3. 神經(jīng)并發(fā)癥：神經(jīng)損害原因： 局麻藥的組織毒性 意外帶入有害物質(zhì) 穿刺損傷 腦神經(jīng)受累 ：發(fā)生率：0.25% 、原因：與脊麻后頭痛機制相似：腦脊液 假性（無菌性）腦脊膜炎發(fā)生率：1/2000；脊麻后3-4天起病急驟，頭痛、頸項強直、克尼格征（+）治療：與脊麻后頭痛相似 須加用抗生素克尼格(kernig)

10、征檢查方法示意圖夾角小于135，或大腿后屈肌緊張有明顯抵抗并伴有痛即為陽性 粘連性蛛網(wǎng)膜炎：急性腦膜炎a滲出性變化a繼發(fā)增生性改變及纖維化發(fā)生時間：脊麻后數(shù)周/數(shù)月癥狀：疼痛、感覺異常 a 感覺喪失 運動功能：無力a完全性松弛性癱瘓原因：麻醉藥 刺激性異物及化學品、高滲葡萄糖、 蛛網(wǎng)膜下隙出血 馬尾神經(jīng)綜合征：原因：與粘連性蛛網(wǎng)膜炎相同癥狀：脊麻后下肢感覺及運動功能長時間不恢復、大小便失禁骶尾神經(jīng)受累脊髓炎：非細菌感染局麻藥對含髓磷脂組織的影響癥狀：感覺喪失及松馳性麻痹轉(zhuǎn)歸：完全恢復、好轉(zhuǎn)、終生殘廢尸檢：脫髓鞘現(xiàn)象五、連續(xù)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯(continuous spinal anesthesia

11、, CSA)穿刺針內(nèi)微導管： PDPH (postdural puncture headache) 新型CSA導管適用于老年人和循環(huán)狀況不穩(wěn)定病人優(yōu)點：麻醉效果確切、血流動力學穩(wěn)定、副作用少缺點：操作技術(shù)、無菌條件要求高 蛛網(wǎng)膜下隙出血和感染第二節(jié) 硬脊膜外阻滯一、概述定義： 局麻藥a硬脊膜外間隙a阻滯脊N根部a 支配的區(qū)域暫時性麻痹分類：單次法、連續(xù)法高位硬膜外阻滯： C5T6 中位硬膜外阻滯： T612低位硬膜外阻滯： 腰部骶管阻滯： 骶裂孔二、硬脊膜外阻滯的機制及其生理影響 作用機制未明 局麻藥作用的部位：椎旁阻滯經(jīng)根蛛網(wǎng)膜絨毛阻滯彌散過硬膜a蛛網(wǎng)膜下隙a“延遲”的脊麻 局麻藥在硬膜外間

12、隙的擴散1. 局麻藥容量和濃度：質(zhì)量關(guān)系2. 注藥速度3. 體位4. 身高5. 年齡： 420y6. 妊娠： 足月孕婦局麻藥量1/37. 動脈硬化：神經(jīng)元 基質(zhì)8. 其他：脫水 休克 惡液質(zhì) 硬脊膜外間隙的壓力 負壓 頸胸部 腰部 骶部 - 硬膜外阻滯的影響1.CNS的影響：直接：一過性腦脊液壓，注藥過快a 頭暈局麻藥逾量/注入靜脈叢a驚厥累積性吸收比驟然注入超量藥物易耐受Lidocaine急性中毒閾值（10g/ml）間接：阻滯后低血壓引起硬膜外阻滯的影響2.心血管系統(tǒng)的影響 神經(jīng)性因素 阻滯交感N傳出纖維 a 血管擴張 平面高于T4 a 心交感N纖維麻痹 a HR，心臟射血力 藥理性因素 局

13、麻藥a抑制平滑肌 阻滯受體aCO 腎上腺素a興奮受體aCO SVR 局部因素 注藥過快 a 腦脊液壓 a血管張力及CO 反射性 硬膜外阻滯的影響3. 呼吸系統(tǒng)的影響 阻滯平面 局麻藥種類、濃度 老年、體弱、過度肥胖 其他：藥物、手術(shù)操作、體位4. 內(nèi)臟的影響（BP） BP 6070mmHg，肝血流減少26%5. 肌張力的影響 反射性松弛 選擇性地阻滯運動神經(jīng)末梢三、硬脊膜外阻滯的臨床應(yīng)用 適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證： 腹部、盆腔、下肢等部位的手術(shù) 頸部、上肢、胸部禁忌證： 絕對禁忌證： 嚴重休克、穿刺部位感染、凝血機制異常 相對禁忌證： 嚴重貧血、高血壓病及心臟代償功能不良 麻醉前訪視和麻醉前用藥麻

14、醉前訪視麻醉前用藥：巴比妥類 / 苯二氮卓類 阿托品等 常用局部麻醉藥局麻藥常用濃度 （%）起效時間 （min）維持時間 （ h）最大用量 （mg）利多卡因125121.5400丁卡因0.250.3310153460布比卡因0.50.7541047150左旋布比羅哌卡因0.50.75 應(yīng)用局麻藥的注意事項 1. 局麻藥中加入腎上腺素 1:20萬 / 1:40萬 2. 局麻藥的濃度和容量 3. 局麻藥的混合使用 4. 注藥方法試驗劑量：3ml，排除脊麻 試探耐受性分次注藥 或 一次注入預定量追加維持量：首次總量的1/21/3五、硬膜外間隙穿刺術(shù) 1. 體位 2. 穿刺點 體表標志: C7 T3

15、T7 L4 3. 穿刺術(shù): 直入法 側(cè)入法 4. 硬膜外間隙的確定 阻力驟失 ：突破黃韌帶 負壓現(xiàn)象 ：懸滴法 玻管法 腦脊液（-） 連續(xù)硬膜外阻滯置管方法 步驟 測量 置管 拔針 置管長度34cm 注NS，回吸，固定 注意事項 導管芯 導管與穿刺針一并拔出 插管時異感、彈跳 導管全血 預防藥液回流 硬膜外阻滯平面與范圍的調(diào)節(jié)穿刺部位導管的位置和方向藥物容量和注藥速度體位：少病人情況： 嬰幼兒 老年人 妊娠后期 病理因素 硬膜外阻滯失敗 1. 阻滯范圍達不到手術(shù)要求 穿刺點 硬膜外間隙粘連 2. 阻滯不全：痛 不松 麻醉藥的濃度、容量不足 導管進入椎間孔，阻滯范圍有限 導管在硬膜外間隙置入方向

16、？ 3. 完全無效 導管脫出/誤入靜脈 導管扭折/血塊堵塞 硬膜外穿刺失敗 4. 硬膜外穿刺失敗原因 病人體位不當，脊柱畸形，過度肥胖， 穿刺點定位困難 穿刺針誤入椎旁肌群/其他組織而未察覺哪些情況應(yīng)考慮放棄硬膜外阻滯？ 多次穿破硬脊膜 誤傷血管 出血多 / 誤傷脊髓或脊神經(jīng) 導管割斷殘留 硬膜外阻滯術(shù)中管理 1. BP 快速輸液 麻黃堿 2. 呼吸抑制：肋間肌、膈肌 頸、上胸部：小劑量、低濃度 3. 惡心嘔吐 輔助藥物、神經(jīng)封閉、全麻四、硬脊膜外阻滯的并發(fā)癥 穿破硬膜 原因 操作因素 經(jīng)驗不足 麻痹大意 用具不合適 病人因素 多次硬膜外阻滯史 脊柱畸形或病變 老年人、小兒 先天性硬膜菲?。悍?/p>

17、復穿破 預防穿破后處理最好改麻醉方法穿刺點在L2以下，可慎行脊麻 誤入血管發(fā)生率：0.22.8%預防措施： 導管正中置入，導管不宜過尖 注藥前輕回抽 試驗劑量 警惕血染 空氣栓塞原因:血管破裂+注入氣體過多過快進氣量10ml，致死可能處理：一旦診斷為靜脈氣栓，應(yīng)置病人于頭低左側(cè)臥位，防止氣栓上行入腦，使氣栓停留在右心房被心搏擊碎，避免形成氣團阻塞 房缺/室缺：左側(cè)半俯臥位，防冠脈氣栓心臟停搏：心臟按壓、心室穿刺抽氣穿破胸膜：氣胸、縱隔氣腫導管折斷 原因穿刺針斜面切斷導管質(zhì)量拔管困難導管折疊打結(jié) 導管折斷的處理 全脊麻定義：行硬膜外阻滯時，如穿刺針或硬膜外導管誤入蛛網(wǎng)膜下隙而未能及時發(fā)現(xiàn)，超過脊

18、麻數(shù)倍量的局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下隙，可產(chǎn)生異常廣泛的阻滯，稱全脊麻。發(fā)生率：0.24%臨床表現(xiàn)：全無痛覺、低血壓、意識喪失、呼吸停止，甚至心跳驟停。處理原則：維持病人循環(huán)及呼吸功能。 若神志消失，氣管插管機械通氣，加速輸液，血管收縮藥等。 若循環(huán)功能維持穩(wěn)定，30min后可清醒。 灌洗蛛網(wǎng)膜下隙？ 20min內(nèi)預防措施 預防穿破硬膜 強調(diào)試驗劑量 異常廣泛阻滯常規(guī)劑量局麻藥，異常廣泛的脊神經(jīng)阻滯，節(jié)段性，骶神經(jīng)甚至低腰部神經(jīng)支配的區(qū)域，功能仍保持正常。臨床特點：緩慢發(fā)生，2030min硬膜外間隙廣泛阻滯硬膜下間隙廣泛阻滯 脊神經(jīng)根或脊髓損傷 脊神經(jīng)根損傷部位：后根臨床表現(xiàn)：根痛 感覺減退/消失 腦

19、脊液沖擊征根痛3天內(nèi)最劇，2W內(nèi)緩解/消失對癥治療，預后較好 脊髓損傷輕重不等橫貫性傷害：劇痛，一過性意識障礙，完全松弛性癱瘓 脊麻可掩蓋截癱癥狀預后：重者截癱，死亡脊髓損傷早期與脊神經(jīng)根損傷的鑒別“觸電”/痛感；劇痛，一過性意識障礙感覺障礙為主，“根痛”，很少運動障礙感覺缺失僅限于12根，一致性 感覺障礙：比穿刺點低13節(jié)段治療措施：預防為主 ：腰2以上穿刺尤應(yīng)謹慎小心 遇異感或疼痛，應(yīng)退針觀察，切忌注入局麻藥或插管，避免擴大損傷范圍 及早治療脫水皮質(zhì)類固醇： 防止溶酶體破壞，減輕脊髓自體溶解若鑒別困難宜按脊髓損傷對待 硬膜外血腫穿刺出血率：26%血腫、并發(fā)癥：0.00130.006%原因： 穿刺、置管損傷 凝血功能障礙 抗凝治療臨床表現(xiàn)：背痛a肌無力、括約肌障礙a截癱診斷：脊髓受壓 奎肯試驗、椎管造影、CT、MR預后：早期診斷、盡快手術(shù)減壓預防措施 感染 （最嚴重）硬膜外間隙感染：葡萄球菌污染藥具穿刺部位感染其他感染灶細菌血行播散 蛛網(wǎng)膜下隙感染 阻滯后4h：腦脊膜炎 難發(fā)現(xiàn)細菌，抗生素五、小兒硬脊膜外阻滯 解剖生理特點 新生兒硬膜盲端：S3 (成人S2) 脊髓終端L3 1y L1-2 10歲內(nèi)交感N較活躍,血流動力學穩(wěn)定 適應(yīng)證和禁忌證 穿刺與注藥 并發(fā)癥六、骶管阻滯穿刺