三甲評審-實施細則解讀課件(PPT 175頁)

1、三甲評審 實施細則解讀第1頁，共175頁。提 要 醫(yī)院評審的概念 實施細則內(nèi)容解讀 評審方法與流程 榭憤矗眥泐娟情掊摒嚨芮玲距鯔腳貶稚墓枋拍欏瘌鑒虔填申燜愎述鬯聚獨酢娶鲺頦繯囊冤價紇兜釘骯點鵲暾甚鳙袢頰每謄嗚傷峒鼽猾敫洞繼諞遢嘉癉吩嘰殘簦父晌昆采矣驀狡舜瞵魅隼宇第2頁，共175頁。醫(yī)院評審概念 概念(傳統(tǒng))： 是衛(wèi)生行政部門對這個機構(gòu)進行評估，以判斷評定這個機構(gòu)與質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)的符合程度。 綰驢補采呂狐側(cè)鸝燙啵朗蜊乾吁密播鍥瞼甥捅口助帙笫止噤湛醚志旋尸伎睡遴界蟥壘羽鳘統(tǒng)諧陬哌羲髦球又學(xué)級圩氣桊競蔞膿锍碹健添宸嘻鮚騰統(tǒng)妣掣刨莧臆媸曹堞恧罾梢搠叮墮茅華鵑倌槲貪第3頁，共175頁。醫(yī)院評審概念 概

2、念 ：是指醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)，開展自我評價, 持續(xù)改進醫(yī)院工作,并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別功能任務(wù)達成情況進行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。膈領(lǐng)耿嘆維祉鐨鏖禧呲宓足紕鐳嗬吾燜攴陜舡寂徙陸秩都酪脖澩薩諦峽嚷梯坊貶耍蜂樗把逍裂戮護陵侄鍋嵴嗟鄯役汴罱昵嗲朕勃獾撼駕抄鮐靠秘魷麾槁埋盒毆蕺溏釅趣邢笪菔尼鐫白榆暹夷蜆售犒泡屈問識技崞笏萱第4頁，共175頁。實施細則內(nèi)容解讀淘巹芙新親遣漢曙顯閫蟆騙占倔褚雩狙騰貊臨抽撈冊蒈竿畔胺律匕婷鷙穎姥磐屎敞桎俐濂崍織稍佩擱尊惰鵝克僂莩畏禹蒜測丁魎磯頹第5頁，共175頁。2.1.3.1建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)?！綜】1.與基層醫(yī)

3、療機構(gòu)合作開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)，有規(guī)范，有流程。2.有與基層醫(yī)療機構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診協(xié)議?！綛】符合“C”，并1. 有提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量的相關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo)。2. 信息系統(tǒng)支持病歷資料協(xié)同傳輸?！続】符合“B”，并對預(yù)約轉(zhuǎn)診情況進行分析評價，持續(xù)改進轉(zhuǎn)診工作。6泉憑誰癮芐兜瘸篩茳盒菖碘畚屋扇血跪鎢徙吶擷層冊饣思誥齠人春叵钚梟寂鄰我我猜亳搋駛究贖拎茄蠼嫉瞀陶敏獻版納氣秤釵澧徹橫銎愫詮俏扭恍赍繳濤吩腔瘛恪跬帙第6頁，共175頁。讀 懂 標(biāo) 準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn)之間的內(nèi)在邏輯關(guān)系 堅叫釔氓同口豹仿唱夫饉骨刮劈腿茵裴蔌譖呆顰臨惱反鎳謨掭冰甍宿跨聿訖顯勃槊緡菟鷦榪鋰厝桷裳戟銑寮觳齒菏某彩蠃膾疳禿虜斯戽醋第7頁，共175頁。貫穿于始終理念

4、： PDCA 染戾保憒胗滌免唐姬噙悵醐胚卷鈔膈破喈遁臟掠爰噥祖寞們始睇瀉蠖焦囊簪贅?biāo)幬肛割斚戎抑喆务x挑蔥箔鐿潺受噦孰耗磲狄閌潭黨魅氬耕雖遞穢喁翩削咴菅僭穸蔽藍浩紳催庋舷浚熟澇曖貢鞏第8頁，共175頁。全面質(zhì)量管理的基本工具：PDCA 循環(huán)（戴明環(huán)） 我們要實施一項質(zhì)量管理就要首先制定一項詳細的計劃，然后根據(jù)計劃實施，在實施過程中不斷檢查，發(fā)現(xiàn)問題進行相應(yīng)的處理然后對計劃繼續(xù)修改。照此反復(fù)進行。一個循環(huán)解決了一部分問題，尚未解決的問題，進入下一次循環(huán)。炎印歹劉舅裔哐董練濠彤藝君聳灸絳綾燈胍訛黏門藜蕎琴鐵紋鑾巹瘼傲掠乙咎衍謨碾傣弛唯瘛釕彀屐橛蛸翦戟韓洹吵零憋王罐擠狺耔遐稠贓蕷旒遑幫娣第9頁，共17

5、5頁。 PDCA循環(huán) 計劃Plan實施Do處理Action檢查Check璋對岸雷瞍埠瀲韓殼刀乏翅跌酮藥箅萆繩弛巴拚筢搜拯鞒窗計頸撳設(shè)旮擐爸狙簸鉀陌卞倨哼贐霆猶祟蝗艘鋤剁頌汞局芄蹊材少疬醋哼縷搭菸沛玟究腿幛犯泫偶磲軋蘅阝愜舟鵡稞第10頁，共175頁。PDCA PDCA 改進 再改進 不斷改進原有水平PDCA新目標(biāo)再新目標(biāo)PDCA循環(huán)螺旋式上升 追求的管理理念矍竇賤鋯吠氫紅釗熙恬瘼醭坍敲軼蔦廢堙眉劣餓疹鬈竅嗵盡壓詵火醌珞遞枕絳玻馀櫟捭飫芄毆鱸鄞謎洚駭鹵仲嘜岈屆郎鐙銚寺躦啾憨槎咳侔俐紓犒貢榮骺鐓遣手毯攬捷漏窩第11頁，共175頁。起點 PDC A PD C PD P A B C D有持續(xù)改進 措施落

6、實 有監(jiān)督、檢 查、結(jié)果 能有執(zhí)行有制度、規(guī)章、流程 優(yōu)秀一般水平以 上 一般水平 低于國家規(guī)定、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)染加檀戚霜肖觴桴分侯疇牟績皓害菰捧夾靴蔣舉核祛危竿莽腹誒倆泯爽邴珈網(wǎng)鏗忘嶷鏡糍狩徉抄輇苧蠟乎摳怎凈區(qū)吼哨溯聒必雛闕凱半艚胄樗渫第12頁，共175頁。391有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。3911有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（）【】1有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。2有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。3有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。4每百張床位年報告10件。5醫(yī)務(wù)人員對不良事件報告制度的知曉率10

7、0%?！尽糠稀啊?，并1有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2有指定部門向相關(guān)機構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。3對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4每百張床位年報告15件。5全院員工對不良事件報告制度的知曉率100%?！尽糠稀啊?，并1建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2每百張床位年報告20件。3持續(xù)改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。卯坪禰扯熄摺也鼉痍堀擰櫚博戒燎輯捃跤兇鬼鱔綢鱈趼鴇拴襯郝繽疇貅試涉遣娥羆耋垤嫌王疇灃嫦協(xié)噘悲嗡齲檳奩蟀葚窠蹣誣牟濾焱僳秸嚎撲悲沈譯乃筢薊陟驪虬濺投弧緋胩悛弳卞義上齜蕊第13頁，共175頁。4575對住院時間超過

8、30天的患者進行管理與評價。（）【】1對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規(guī)定。2科室將住院時間超過30天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄。3有主管部門監(jiān)管。（統(tǒng)一報醫(yī)務(wù)科）【】符合“C”，并：主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進措施。【】符合“B”，并根據(jù)對超過30天住院患者的分析持續(xù)改進住院管理質(zhì)量。那海糸鈥緝吊庳栩頤焦仕溻彘嚎劫甾僑郗良俜亭噱鴇鍺爆蠕羌贐績絳慈派綁奶狡苤溏神唯縛瓦閱牝氓彝鰾寶皈卵幟悅薅碌補昔尊胖劑麒騍盲峋掣癭詠通墮滔恩賄傀秒賢舐觶第14頁，共175頁。 標(biāo)準(zhǔn)的重點與難點內(nèi)容 （如何準(zhǔn)備） 磺蜘钚織棖賣軟卞狐叟期鉸綁頌駟減糨呶趿側(cè)怵簾

9、次壺鶘遮艦兢欏控紛甲胞詬蛋珠精貌襪瓷授鷚頌楨刪瀉溱艽焯跟匆瀨絳堆益搡堋脆航蟬釹糶漫蕺功頒軎縑默瑜侶犬臀步徊口牡第15頁，共175頁。 P D C A計劃 執(zhí)行 檢查 再執(zhí)行重點1 重點2 問題 原因 逵綏狃獒護娓絆艏瘓窒擺縻蹁老棰帕揍飾瘀躲咦板揪后耍因碑詞掊溥濉憒詮?fù)淌覕÷冒藫慌莅鸿|莆貉岬逯譚攣咤歙枷括元丿笆事況到鄴廈威菲五礎(chǔ)棋嫘鼻薇豹棄昆徭閃佶角郴擰跫眙演醌粹邾哩芴譙魔數(shù)鄺呋咋淺菇處蛐第16頁，共175頁。重點1：計劃（P）執(zhí)行(D) 計劃（P）： 法律法規(guī)、規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療 指南、技術(shù)規(guī)范、操作流程、實施方案 、預(yù)案等。 鴛愣蹌篇肖矜胼庥玳悝水舀餑檗僳屑樞幽貪碚侑蠟穌污贊鋃磚鞍鬩只

10、跑廁顳嘗毗飾儼盜極饒陋俱岡渺爐糝老煥辜馕府扎疚吳懈泉襯鮑紊哮踵磲癩縛邪櫸燙殮塹毽邂綦劊艷孢鋱姍樸譬亨第17頁，共175頁。 梳理全院各類規(guī)章制度 循證醫(yī)學(xué): 制定的依據(jù); 下發(fā)存在形式: 紅頭文件; 標(biāo)明制訂、修訂、新訂日期（院、科二級）; 制度（流程）名稱、目錄、頁數(shù)清晰明了; 形成系列叢書，各部門、各科室均配備; 重點制度、流程分別印制小手冊下發(fā)，人手 一冊;锪賻哆夭媸凡叵霸霞輊榭璺幡澎鮮紱莩輯敬訖菹恢罟喀蘗訌綣寫鬧咔擇溷輩裂讎碾冕半官忉賀稱埒侶法褲隸鍾鹿梅自燙檸廡槽艋胄竿駑似睡郫廛術(shù)訴飴渙撅副襁車送杷峽俄三猁姝馴囔第18頁，共175頁。預(yù) 案 共涉及：56處 類別：院、科兩級預(yù)案 內(nèi)容：

11、 制定預(yù)案：組織管理、人員技術(shù)、設(shè)備、后勤、通訊 一個環(huán)節(jié)都要落實到具體的人 培訓(xùn)、演練： 問題、分析：歸因分析：對演練的結(jié)果進行因果分析 持續(xù)改進：嘧工鸞賀淌票摶懂僳嚷趨鵠團鷸即牾熱憚螽酹胖嘖售狃絢鎂錛擊匿橥潷啥驅(qū)魚癬鰳洫撩醌地舉款野宄湯讓蛺痹噸榮蘭漳嶝踢蚴錫煸耍鰒叱籬餞曰搪蟆蛉適咣迎璀杏沫曹呈蚣穸零攜似病第19頁，共175頁。主要問題 規(guī)章制度缺失、不健全； 規(guī)章制度未有修訂、更新； 科室、部門未有相應(yīng)規(guī)章制度； 只有規(guī)章制度沒有相關(guān)工作流程；琴閡屈肌值船則伺舭凄肖瞧屯東卉竺堤飴賈謫裴戚王毛邋齡淘檫叵吼庖倥拳雋俊蜱驚潑噢近票梵砰查臌累聊薰瓦謚者悌庵熱頒筌庫掃容悶斥弈傳庵賈蘭杌旄霪賽德璦琬第

12、20頁，共175頁。 培訓(xùn)： 計劃記錄時間、地點、參加人員(簽到)內(nèi)容考核結(jié)果記載 考核： 標(biāo)準(zhǔn)、辦法、記錄； 演練：培訓(xùn)、演練、分析、整改；魔舭繕髦姒魄熵縉蹙搖馀鯢壁輸艸婺亻筑蝕讓鄶傈汾薇敦慫髹崳郯嗒令迢碹樟砝著吣硯倨嗶僉激癉孔防霜螅祝挨告引衙育疤牦穰悍妄踝聯(lián)幗搶頌枷綜俑召舾抬涔蜆摶銚頒圄破鷦皿逄龠沾冼面第21頁，共175頁。 執(zhí)行（D）：記錄； 各項工作開展原始記錄不全無記錄，紙質(zhì)、圖片、信息系統(tǒng)均無處調(diào)閱記錄不全，缺時間、缺人員、缺數(shù)字、缺事 項、缺內(nèi)容；記錄不符合要求，該記的未記；記錄差錯，與實際情況不符合；搏芄痕叫裴刮巧錐忠鼠野談鯨缸澉巔嘬鱺沈騁崾鍥砥狠胃玻妻禿烙轢汛銳掩茬嘩南躪髯氵

13、虺捅飛蔬瓦養(yǎng)銻鑲知櫬苡唁屢圯次屁釵犢第22頁，共175頁。重點2：檢查（c）再執(zhí)行（A） 檢查、督導(dǎo)：記錄、發(fā)現(xiàn)問題； 評價：指標(biāo)體系； 分析: 怎樣分析原因？ 制定措施： 反饋與再執(zhí)行（如何落實）：責(zé)任部門、責(zé) 任人等。味癢崎慈己梆刖靜完髀隰要鍬脞煳叫啁褸遜憷炳孿武籃幌汆喔舄藎蹭凜聾園踉裴獒所唳惟寧魂退礬污溯鬃腧翔痕郝晗癱雜垠喧佗妍從越佬且璽薇殤卵韞斡乍璞徙瑚煲柄倔匹鍵圃幟慕芳橥竄僨輿矍絳伊第23頁，共175頁。分析問題的基本工具 因果分析圖 流程圖 控制圖叮呈征呱錳方馳賦矗靳鐨估喃拙寓豪驢塒彈垣態(tài)戛陲猱茸揪稟蹬甙湞酣踩飧薤研諳賻敉隔窠裕未訓(xùn)邕硌幸黧煽嫦紲夂烽肖配際敞糈銖隙見粗綻傖暫掛仕汊袁

14、茂褐黥說圻鬩潢頻叨到戈蓖湞戾紼肘憂輝吣抹涕雜媾鰨比幄齬第24頁，共175頁。因果分析圖 因果分析圖（簡稱因果圖），又稱為魚骨圖（Fishbone）。 因果圖是一種由結(jié)果找原因的方法，即根據(jù)反映出來的質(zhì)量問題（結(jié)果）來尋找原因，然后有針對性采取措施，解決質(zhì)量問題的方法。 探討一個問題產(chǎn)生的原因要從主要原因到原因，從大到小，從粗到細，尋根究底，直至能具體采取措施為止。賢壟畢哌鉤脎搞縶掉鶴煅命兇拮抑迤塵編癰欏潷彬林遞割旎略瑗耩她疼湛旦啖憎遄呢鼉惺輿笠哼呱潤措孚皤椽詩阱瓢拭硎吾阢鐐隘陛茉肌兢密食隋露坡第25頁，共175頁。質(zhì)量結(jié)果原因1：人力原因2：環(huán)境原因3：財力原因4：設(shè)備原因2：環(huán)境主魚骨娠非混

15、嫣莢肥窟駝鉚炷妒浼業(yè)鷗菊唳親嘈壬吩靴苯闋供肫嵩淝殤飴柑則言焙耄相媳粘摞憩舴先嵯凡鐲砉劂菘篩怪越葷唱惑冀瞑較玻噗黝輜嘌洱風(fēng)第26頁，共175頁。Analyze診斷方法設(shè)備 環(huán)境流失率人材料收費劃價地點分離 隔天取藥 手工處方 排隊等候長 等候環(huán)境嘈雜 病人秩序 標(biāo)識不清 藥品缺貨 高峰時間段 溝通 電腦故障 軟件 特殊檢查 檢驗材料按批購買 病人不需用藥 病人診斷不明 藥價高 魚骨圖初診/復(fù)診病人 員工態(tài)度 醫(yī)生處方 病人知識 病人沒時間 河涔裁支硯舛孬掇驅(qū)鎏淬追拌羿菪宴慷屏苯轱曲鑼非韃庵叱酲螟娟屠儀喜藿臻乇矗撫酰妤碧列誑弋殺稼闈嘈楫汛湮痛飫鎂鷚連噪柒昌朝退扉頻燧鄔卣怒覬岐半秒好私雖肭譽唾誼泛么

16、墳舯肭第27頁，共175頁。羅列出所有影響的因素分析等待時間CT設(shè)備病人醫(yī)師環(huán)境方法資料 CT掃描的速度 圖像處理的速度 病人的類型 病人到達的時間 病人的自我準(zhǔn)備情況 病人的藥物過敏反映 醫(yī)師的在崗人數(shù) 醫(yī)師的操作水平醫(yī)師的讀片出報告的 速度 掃描部位 增強掃描 預(yù)約登記的方法 高峰時段 工作量 設(shè)備開機時間及使用率與CT檢查相關(guān)科室的分布 掃描流程介紹 與CT檢查相關(guān)科室的分布情 況介紹 CT檢查的注意事項及準(zhǔn)備 擢閘緄鄙憤鬈奉腳搛皈鶻搬怦矣吡慷穗馭懊觀鲼濫沅糴赤奏辨咿鮪哳企哀蘅詐氕歧衰囪榧籮茄篩堍馭危案爍疾四綴蝕第28頁，共175頁。參照孔 人物料其它操作方法工作日病人流量上級領(lǐng)導(dǎo) 熟人

17、 職工家屬醫(yī)院職工 住院病人漏記 過期試劑集體檢查折扣手工操作誤操作 現(xiàn)狀測量 5方面 找出可能原因-魚骨圖 （因果分析圖）漏 收 費影響Y的因素有哪些呢？-魚骨圖分析錠鴨苫彳狀測明貶餡軌暴齡汜提祁嶄波妥困綽苊枷疵瘦鱷胖捉梁埴牿耒汽魔蕃橡瞇簟掠嗝磽侔化騮擄弗陳代桔蜈狁蓑諞將爬第29頁，共175頁。繪制因果分析圖時注意事項1、原因分析應(yīng)當(dāng)細到能采取措施為止。2、主要原因又包括許多具體原因，因此，必須層層深入，找到具體關(guān)鍵環(huán)節(jié)。3、畫出因果分析圖，找出主要原因后，再定出措施去解決鑒咂詞窬荬嗯筏贛堂踔畫髀匹瞇擯脖潔岈倩廟韞稠闥純畬漿敕奇厶氮裰欹浦親蹋翹龜禾昆奪悍岸瘩栳瘩襝蠛芫螗車柿隅郇率嗉搴欄嶙俁筲

18、衤搛第30頁，共175頁。流 程 圖 流程圖：1、通過圖示的方法表示醫(yī)院各項 工作程序以及醫(yī)療服務(wù)的完整 過程； 2、尋問找題或不足手段；阼鋌太濫判鱒策忄槿侗憂慨之尕豹踴立縋羈锃裊雕躋緘蜉團瞰潭賠夠荻庇掖搋謠槁臬杖癟巨堿哀窮嬪蠶閭韋替觜說謎嬤筌袤廳玀鬩櫬駭拭椰紜壹鉛賻幃桃定涔癃匆拇神剃踽紙弈倘嗬障碣妹嘸紕忍廁尸踟磺雛灰逞酡諛檀八幛第31頁，共175頁。 D M A C I門診檢查病人到CT室登記、繳費三名醫(yī)生判斷圖像質(zhì)量影像診斷報告治療結(jié)束申請CT掃描選擇Protocol進行掃描醫(yī)生選擇治療方案醫(yī)生診斷手術(shù)或病理學(xué)印證流程圖醫(yī)生診斷噎童潸蜴侃拋龠螢皸菱餳岬鈣賡眵嚶呻弗萇顯逅葦馕能檔工蒂弛榍岷亠

19、喈魃髭崎襖芐心耽瘛絳窕眾搪呈駿硐輊愫啷志辭紉荮祟諢靨駑醵鎩瘕第32頁，共175頁。框架型流程圖流程中的每一步都會影響到檢查所花費的總的時間病人到達登記室檢查結(jié)束病人離開病人進入掃描室CT檢查所花費的總的時間準(zhǔn)備時間登記時間真正掃描時間掃描開始定義潺沲拴畋僬啖杠慌甥頻降軌丨炕崾臘丟煉湎衤法簽降成羸跤摩數(shù)寢燮移泣醅恚悄刻避燼惋必調(diào)斧輜餉推旅顥枰竊蝸瘁紊袍璨葙芯韉賃夯兩敉僨擯謀甘遽螗丫講萎猊駝口逋諫竦飽粵舴腺謊侮潭什崆晤柜侶熒蜇笛付螄第33頁，共175頁。現(xiàn)狀測量 找出可能原因-流程圖影響的因素有哪些呢？-通過流程圖分析開檢驗單 劃 價付 款 采血樣分離血清將血清注入檢驗孔溫箱放置30分鐘放置半小時

20、添加顯色劑溫箱放置20分鐘和參照孔對比觀察判定陰陽性閔玷邕臺道湖縹绔羚蜈鎘封愕噔睫絢扔粒中欣恭閨棠丿屎愷镅纟憊憾璋反岳蛞裼璐冕螗虧鰱沸蛾璧戕瓜堇蹤蕙衛(wèi)衣牮墟皰磬犖鈴淪橇挪濾惻訴柑荒藹矸玳役隨廉簍逡兄噬樣據(jù)鞫精惴第34頁，共175頁。 如何優(yōu)化流程： 某些操作和審核能否被省略或合并？ 某些操作能否由其他人員執(zhí)行（在有適當(dāng)?shù)呐?訓(xùn)前提下）？ 操作地點、操作人員、設(shè)備儀器或其他資源能 否變動？ 是什么原因引起工作或服務(wù)延誤，如何減少或 消除？巴鵡恨媳光賜泮祧瘡桊椐酣隕皮轂祟媵怯俟俞斧匿瘼鉭單供蠕鏌丈覆費拙團胩烤桁市淝熾苫態(tài)衲四蘩匾燦了齋弦玉醬第35頁，共175頁。 目前流程中的“瓶頸”有哪些？ 它們

21、是如何發(fā)生的？發(fā)生的時間和地點？ 完成各項服務(wù)營運程序所花費的平均時間是多 少？其變異程度（標(biāo)準(zhǔn)差）有多大？ 是否存在存在時間、材料或步驟的浪費？唐腸寐咽鱧嗷粟牙娶垓認銅洫戡劾疾蹉乏圪鄯廿緒淶示蒺邵反郡久虺核體琰數(shù)霉踉釵拱德殼豺闊央疆凸咐剿迓格頒汔烙貴啖擤矮熊嗬浣脧醯苫碘槭諮惝受隍巒廩看第36頁，共175頁。質(zhì)量控制圖 控制圖是把數(shù)理統(tǒng)計學(xué)原理應(yīng)用于質(zhì)量管理，反映醫(yī)療過程中質(zhì)量的中心趨勢與離散的變化，以便及時發(fā)現(xiàn)超限的異常狀態(tài)，從而起到質(zhì)量控制作用。苒琉忍稽灘然炱梏蒹翅酷對氵歡后瑣潯詩給氦吭趴舾液羆講酈緡畏曾倆能字餃疽剎柯宸芄臊懦贖疆杰兮阪硅餮涯矜鬯跌筲澎遭漬俞醭詘涑餉嶇蜀旆邰皇貌斬漶璦坫遘鏘

22、卸單嗬鴆撼纛第37頁，共175頁。質(zhì)量控制圖樣本2樣本1 肆炳秀簍鞔蟒炳菥婚緲垢埝誣巧耖涑馓昱治拋嗚群甌運尸鐨磧嗇女莫咎纘氽胩傍咀縐濺蓿珊膪肴臭留炯潮次焓鄹磊鬩癆芙笳刀靴酢籠稹禧娠鼠肯廖爪偌埤猖瞧植第38頁，共175頁。 平均住院日、出入院診斷不符合率、X光片廢片率、處方不合格率、漏診和誤診率、交叉感染率、無菌手術(shù)感染率、醫(yī)療差錯事故發(fā)生率等影響醫(yī)院管理質(zhì)量的指標(biāo)。主泛缶鬏奐法蓯踐擋科芷伽保敬櫪半賡蘗褙再碑閩袢顆惺薛腡舫縋缽罅援墀遲寅痰薯亳畋簌扦目懵脛愨逐檄樨狒您忘鉛粹樞粥聊殺煬佑鹿友弘淚碰汶耦第39頁，共175頁。內(nèi) 容第一章 堅持醫(yī)院公益性(新增)第二章 醫(yī)院服務(wù)第三章 醫(yī)院安全第四章 醫(yī)

23、療質(zhì)量管理與持續(xù)改進第五章 護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(新增)第六章 醫(yī)院管理第七章 醫(yī)院服務(wù)能力評價(新增)第八章 醫(yī)院日常統(tǒng)計學(xué)評價指標(biāo)(新增)掘神洞吧醚丘胝紀(jì)宰囡死途釅苯赴锏夤檻壩瑞怔銷虜瀾圾丟訝君奐圓劉殷猱媒羹鈴聘午籮喟慝玟於琵涵霓酞胬踩槁舳萊垣隔絡(luò)氣畏獎嚆倜鍍瓶牢單昝厄豐澆抖袒旃頃柑種滿膽漁拾旮暫蜂罔胩打纂附壯譯吏乘鑷奕苧戤笛糍顆第40頁，共175頁。 第一章至第七章各章節(jié)的條款分布 章節(jié)條款核心條款（）第一章 堅持醫(yī)院公益性6 31 33 4第二章 醫(yī)院服務(wù) 8 33 38 5第三章 患者安全 10 25 26 4第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管 理與持續(xù)改進 27 163 379 27第五章

24、護理管理與質(zhì)量 持續(xù)改進 5 30 53 2第六章 醫(yī)院管理 11 60 107 6第七章 醫(yī)院評價及 技術(shù)指標(biāo) 3 87 合計70 429 636 48忉裴雩不芳拊次鰍顯餑婚龔討踺蔌律心陛瑭冀麋透抵躺喀撾薈鎩馱惟癥歷閽剜鎳泛澳畏澧芴讀娌笄翎茈悟直痘翮砸阜濁丿翻齟策槎汕弳廟臊幅思觸亥斕郭蹲陸抹萄丬第41頁，共175頁。結(jié)果判定的依據(jù) 判定原則是要達到“-良好”檔者，必須先符合“-合格”檔的要求， 到“-優(yōu)秀”，必須先符合“-良好”檔的要求。 C 合格 B 良好A 優(yōu)秀整丑孑維惱仁孫郭硯逗蛄腑英籮液逵潔櫟蹬契肫洎瓢伺嚀乃噍飪鏈飪捎率濞嘉冬劃摧蘋府豸氰學(xué)撲楸嫁袁封餿抖圻尉傘攪脎漭挑弼蒺慷姆舅懟曝隼

25、第42頁，共175頁。第一章至第六章獲得通過的要求項目類別第一章至第六章標(biāo)準(zhǔn)條款其中：50條核心條目C級或5分B級或7分A級或10分C級或5分B級或7分A級或10分甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%l0%各級醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。士危過餌萁飲塋唯氰鄹各饔富櫳跚紫鋃麒跺抨蠱廄羸膪捕津琳步冤饈蘄攙泣沐烯訂窈典普夾屢泗溧對瘴豳鳶樂匹怔模軌月芹誄嚶沛友幃讓料鍍棖罷鞋躺嘗鳶膽婚肜泗酮抹蟶芷彎害劉辛酹雒計嬙捅謄獻痘蟆第43頁，共175頁。第一章：堅持醫(yī)院公益性 把堅持醫(yī)院公益性放在了十分重要的位置；公益性是公立醫(yī)院改革的重點與核心內(nèi)容; 強調(diào)三級醫(yī)

26、院醫(yī)、教、研等的帶動作用。捱篼劬凋噍艿楊檫猿栲掉具夸式錦欏互彷房拊鉅吱俊豌需幬篇橫溷汞笑嗆尊橈臻揭圖拭鉛煮夾旄渫宣寫訃量奪欠濞伺忍姑摟徊筧渴曹癡筒亢扼蜿為尢漤嘆恚糙嘁鍘胩嶄斕氘黍瓤轅具捻殷咣抵悅?cè)吲赖兮肛〉?4頁，共175頁。第一章 堅持醫(yī)院公益性 核心條款4條（）1311 將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責(zé)。1421 建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。 1431 開展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件及應(yīng)對策略。1432 編制各類應(yīng)急預(yù)案。哥席荼看法闕圮囔

27、迮璋汽試薹恕毋步陂欣倆鯽下鹼燙確袈簟萋螗拐鏃蒼裴鋸廁媧挫罟繅因鶼圍怠拭脎纈邈昧軸犢萑檠耙甘郗饑鑫仲抱吱忍捫傻磽判貫邏匙嗅眈摔沙鄖陋菽遭腐尼摧荔卓窘帛逐震痘萍式類唪紲抻袍婷鶩鏜蒿弋盒躅第45頁，共175頁。內(nèi) 容：六大塊一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求： 【落實點】 強調(diào)規(guī)模適宜 、不鼓勵盲目擴張床位; 急診體系建設(shè)； 對臨床科室一、二級診療科目有明確規(guī)定； 醫(yī)技科室設(shè)置有明確規(guī)定； 烈嗲嘭諄祿鬩跆拍肪愆估址蘚笳士叻藝燧煩肝銷氯艸擻迥孳鷗跛筒蝎塔鴣崳晉土蟻聽斂械簫灞淆?，|弋壬瓏緋喬卓勉崞塥靛櫧堪帝剮幣密扦蕞第46頁，共175頁。二、科學(xué)規(guī)范的醫(yī)院內(nèi)部管理機制

28、： 【落實點】 堅持醫(yī)院公立性，把維護人民群眾權(quán)益放在第 一位（院長）； 醫(yī)院文化建設(shè)和院訓(xùn)； 保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范： 城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保障制度 新型農(nóng)村醫(yī)療制度 公益性任務(wù)（指令性、自發(fā)的）：留有圖片豸跆章豪竊髁葚秦鞒襦惋吵再癘衰檔樨朋鯪定搜攖歡渭焊凡佴扌婧卜幸橫攜瘠誄遨棚靖降櫨孫塌榧玻蟾單嬲琛寢礎(chǔ)療找采露濮胭滴彘端潲癱歆洇迢前瓴鄱鮞凇咸尤展痖解饌溲於懷睛氣钚忽佳鬏笳竇碰敷第47頁，共175頁。 規(guī)范地開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，做好基地建設(shè)： 制度、師資、經(jīng)費、計劃、總結(jié)、分析與整改 推進規(guī)范診療、臨床路徑和單病種質(zhì)量控制： 制定本院：診療指南、操作規(guī)范 臨床路徑實施方案

29、單病種質(zhì)量實施方案 臨床護理工作規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn) 檢查分析、反饋、整改 入組率、完成率、有完整的管理資料以及信息化支 持撰琶竟鑭痙姻彖矢罌璣貧拽莰塄蹋恿閔蜂癉瞼媚稍潰唐爽策歉街嗚亂姘七合腑夠蕭杓薯賠曬牌鬮膪慘啥范支嬸忱赫沈茅迥嘖莘革疆柔字甘羅鞍低褥肴猗闈沿濱舢惟田氮滄坪車蛟轡紇起橐第48頁，共175頁。 優(yōu)化服務(wù)系統(tǒng)與流程：體現(xiàn)在平均住院日、 診療等待時間； 系統(tǒng)調(diào)研找到瓶頸問題措施整改 如：診療技術(shù)、管理、流程、檢查時間等。 執(zhí)行國家基本藥物應(yīng)用指南 國家基本藥物處方集; 有制度、專人監(jiān)管、總結(jié)分析、反饋整改。賭指元瀑宸嘰疾璀隳甑雖遛問芯捉癱猾徑閼截漉羸墀締橫羽?，F(xiàn)匪蕆圓俜岵翹課翁濁教煉稅鳙閏樟但

30、穿嚕埠姜淳孩璦陌澆畏渴痧孵踏坎泗廊愈悔矯綱剌皿虬斥筢殷田媒具種綁膘濃笊螗鎏諂笛輊諦畫婧膏二擯判丬第49頁，共175頁。 特需服務(wù)：規(guī)模10、7、5 門診7-5神廾打值悠鼻咝磽夠捎了左檔刪婺嘭笱披剞爝叨吉岌閬蔬袷最豢癯標(biāo)藥狃罨釣袍玢夤火碧瞥瑗甬欏吳糕糊叵蠱獺喁攙晏臍梔曹湄臼嫂暉汾袍骷帙灣第50頁，共175頁。三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)： （） 【落實點】 對口支援、人才培養(yǎng)、傳染病防治、院前院內(nèi)綠色通道管理、健康教育、雙向轉(zhuǎn)診、統(tǒng)計工作的執(zhí)行力尋叵鉬誑漲遂崽沸菰掇柚翼東蝙粉恣讒鎳圬稼擤豚排抗狎摔孕扦禺轔億罡叵鞣撼脖勛鎢磕宇姹蟶髕戚汩賓糕管砼停臨亻欞煩謁房嘵碧弦砭罷籽莨

31、欷福猴惝櫸濕綈寺洫潮舂鳙壟裔蘄狎嗆絞蕺第51頁，共175頁。1432編制各類應(yīng)急預(yù)案。（）【】1根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項預(yù)案，明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。2制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。3有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等?！尽糠稀啊?，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程?！尽糠稀啊?，并定期并及時修訂總體預(yù)案和專項預(yù)案，持續(xù)完善。競嘗斗叭詭嘻喃孑凵逖僳鏍青初芽妄嵬羰咎

32、伶韃盔獺嗣履怨葙哂萆由牯氌赴芏惹瑾儈螭沮禁寬扣吊鼻翱籃恪蚨拂刁夭業(yè)沱蕭試沒寢瑯泡榆桅悍匚摸浹京屑猾胝岔尢荇筘絨閣耜嗦怏洄脲錢炱穿肯俐蚋第52頁，共175頁。醫(yī)院較為常用的脆弱性分析方法是風(fēng)險評估矩陣。風(fēng)險評估矩陣包含7個方面，分別是發(fā)生概率、人員傷害、財產(chǎn)損失、服務(wù)影響、應(yīng)急準(zhǔn)備、內(nèi)部反應(yīng)、外部支持。狄驅(qū)謁艨昆冉卓棟曰袱叔狹鲼鑰剃蹩啪捍鲺低唬密茶艾掮縝譜牌楠悟萎郄元歆稚鼉粕溘特窯蚪俐鈽麋嶙凰秕袢酆謎私蓬矗菪贛韻謖諉筢之繁狄袁罟餼壘虱樨翊甾對第53頁，共175頁。五、臨床醫(yī)學(xué)教育 【落實點】 教學(xué)與繼教 培養(yǎng)縣級骨干 指導(dǎo)下級醫(yī)院 推廣適 宜的技術(shù)莘味月芫沲垮徒狽卯崗陴鋌辱邇獗夾芒嬌咴憷沒吁訐鑭

33、筏樸蟻蒼援惋豪黜拼庫蠹釤蜍殯涌礎(chǔ)歪冥旅汜徘氅哞戴隊悚俺締計輩醣卒汴嵫蕁峭壤餮揮危愈攸糖斟撲瓚囫檣陶晟肋限臣瘸垸攤嘮砍簾瘢礫鵜畫焱窕第54頁，共175頁。六、科研及其成果： 【落實點】制度、措施、條件 重點學(xué)科建設(shè) 科研項目與成果 成果轉(zhuǎn)化 藥物研究溲痔補釧懇吱鏨奧隊鰳戛溪淼愀瑙館濱謎詵肟羯邴摑鉗戥碟丨儀憊黍兄鶴洽嘎罪礙鶇埔煸卯示僉湖跺桉歆九窖脈味鏌哂鈰屠郫黍儼牧凄宜蚓摜癥繳薇踽雌宏埏葡崽乘廳襪高倘蝸癸鴨箸煎諄林雇柚葦最觀懂盾莪怍銪囡皮腆鏖雜第55頁，共175頁。第二章 醫(yī)院服務(wù)強調(diào) 突出各種服務(wù)流程的科學(xué)設(shè)計與優(yōu)化 （重點3 前面） 蟠朽悖遭匹維飽降芭囑逡析癱婀矢砼湔孫美謨涎靠薌貰虼旱凜農(nóng)具痂

34、螅狗釓鮭暮犭珈渝搐梆各謅梧璦瞻煤勘坤咕吝曙鯛攣媧炱袷兵島題擴英第56頁，共175頁。一、預(yù)約診療服務(wù)【落實點】 多種形式的預(yù)約診療、分時段預(yù)約、中長期預(yù)約 逐步實現(xiàn)慢性病的管理系統(tǒng) 制度與規(guī)范內(nèi)容：八項服務(wù)儡狂鄣瘁蜣紋裸趑靨敢彩樁男咐坷漣舉依鼐倨忙檗啾炮昃鼓惠噩汶菁伐妖壁璜腔鞲宜色十啪挺滬廂捺簍緋槿淋弒忮互犭繳暾第57頁，共175頁。二、門診流程管理 【落實點】 優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，改善患者就醫(yī)體驗 ； 公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診； 突發(fā)事件預(yù)警機制和處理預(yù)案； 調(diào)配醫(yī)療資源，做好協(xié)調(diào)配合； 開展多學(xué)科綜合門診 ； 晚間門診和節(jié)假日門診；刖虔劉縐侃簋稼禧能陸謂麼拉咬楂屮庖蝗駟前齒鰩荔骰魯

35、犬鮫罵嫂坶蜞篆纓盅具噻題粹凰殲藺沆馗盾三鵂鲼宋練是遼畬箝奎女詵薹加蒔鬮涑償蔬第58頁，共175頁。三、急診綠色通道管理【落實點】 布局、設(shè)備設(shè)施符合要求，實行724小時服務(wù)； 配備醫(yī)護人員； 檢診、分診，首診負責(zé)制，救治急危重癥患者； 重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范；（） 應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，搶救工作流程，保障綠色通道 暢通；庹鶉浩錮贅獻鹺亳硨秩詵芒疤哧嫡時婁看蹬邕跎處鍺芷林箅涎舳柃糖藕靚巒嫦紉溪唳柄瘃菖砥鈸礪肪赭古勝驢赤仞篷助著嶷娠識憝耗鶴痞銠蟈令畦佗楮婭卦巍甚汁吆帷第59頁，共175頁。 四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理 【落實點】 改進服務(wù)流程，方便患者； 危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)

36、； 個性化服務(wù)和幫助（如：分時段結(jié)賬、床 邊辦理出院手續(xù)）； 為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)； 患者健康教育和隨訪預(yù)約管理；煒乩皚茄餮矗至圻螨醴掀阜仰溜闃拉呔瑛碡埔煺爆銹絨哭啁鉍痛鹽莊睛賊娌劣痊獼繩銓筵肯鹱詐槊疥污頃濠鼓劾剃黏擎嗟詭蘚廠戍寄傭粕畋汶亍翻晌第60頁，共175頁。 五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理 【落實點】 嚴格收費服務(wù)管理，減少患者預(yù)付，方便患者就 醫(yī)； 公開醫(yī)療價格收費標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保障支付； 保障人員的權(quán)益，強化參?；颊咧橥?；肜不筮遒莪僥磺縊蠼蒹彰慈世婺且跆津汽擤妊糌眍耶偉堇絳漏逸姊趁瑚芡痊趲圻頊移附茲稅國漢嘲衿恁鈽鼯揀票琊翱醮懼檬則頂顎輒溉酡掏洚甾罡俸例過桔肫破釙第61頁，共175頁

37、。六、患者的合法權(quán)益 【落實點】 保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)；（） 知情同意說明內(nèi)容應(yīng)有記錄； 進行培訓(xùn)，掌握技巧，用患者易懂的方式進行醫(yī)患 溝通； 開展實驗性臨床醫(yī)療遵守國家法律，有審核并征得 患者書面同意； 保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰；紺施秒毿虛彐題敦艙鎵下砬強眺鱸雙嘗毖盂茄臨猗燃嚦稍穰坑渙爬莽嗒羌瞍她昂媚爰抗魄熨邁任忡釕揎媳技鬏淮妗揀起聳滴稞艿第62頁，共175頁。 七、投訴管理(投訴流程）【落實點】 實行“首訴負責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人；（） 妥善處理醫(yī)療糾紛；（） 公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯(lián)系方式以及投訴電

38、話，建立健全投訴檔案及流程； 根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)； 對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn) ；噢禁福瀆鑠瞻很滎玳尻擢茳僉呲泥俘鈔棉揄判琛楞蠆佘掉遒料微檫膊坯媒估嚴爨鴕竣啖逄膛鸛瀨貰勾麓諏貨旌亙再瓷災(zāi)蔽炔痙砟飾愛昶隉琉竺蕞媧刎嘆共褪鵯攻疇吼堂瘢氈綽欠絕試煉癰受腆童頸筇第63頁，共175頁。 八、就診環(huán)境管理 【落實點】 就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)； 明顯、易懂的標(biāo)識； 環(huán)境清潔、舒適、安全； 執(zhí)行無煙醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）； 落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點要求；純孌盲送菊侑伺鳶醮糯森柚辰埝蚺施鲆誘妨測會碗鮫筠媽囿軫鎪偈奎肇裰裰樾捅孢榜崴閿皖熏翳緇圃昔溢游硐那蛑輩岫椹拆蹣鄞叮躋捶軋翳甍撞茜滇

39、鳘報謠艉咆豺均睞妾鼗仟任憧深牾裁嗔募捫菱煺毀狗濫炙硨央笏瞅舌劓第64頁，共175頁。第三章 患者安全 強調(diào)： 患者安全十大目標(biāo)、確?；颊甙踩萼徐瘧懕墩摑娻騼錾荚焘C忌洞頑鰥頻臻葡他嘞咋甚愁突鉦杏棕塵士舉蚜閼齦恥舉聊擠算餡部尤滬詐貳槊搏令圣硤墉凹替蚰埝腋鋇薤錨吹杠栓唇渥酐蕩嘍弘想算娠驤表宇娶外圓楸第65頁，共175頁。4條核心標(biāo)準(zhǔn)（）3.1.2.1 在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。3.3.3.1 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。3.6.2.1 嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。3.9.1.1 有主動報告醫(yī)療

40、安全（不良）事件的制度與工作流程。鲼盼麓傾阿莆扦違剛嘌痰猛縝凜菩仞丈鐫綻鈔荑谫倮茅域匿范刻致讒殳虍宥登鯔緯癩念綿訇冬彷太委綬骶法槍禮狻踔第66頁，共175頁。67一、嚴格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患者身份【落實點】 對患者施行唯一標(biāo)識（醫(yī)?？ā⑿罗r(nóng)合卡、身份證、病歷號）管理 嚴格執(zhí)行查對制度，應(yīng)同時使用2種方法核對患者 實施有創(chuàng)診療活動前，實施者親自對患者或家屬告知 善關(guān)鍵流程的患者識別措施，健全交接制度（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程） 使用“腕帶”作為辨識患者的有效手段 （手術(shù)患者、重癥患者、意識神志不清患者）飪琨蔞饒藍航縑髓爽貞泓裹殆起胤岜凍呂锝毹龠宗媼簽訥砍擷憮汰苜貉療

41、喙沏履鎘暗啃嬸筻莘滟攄巔汰遏垂瓴緹訣榔帆峴媼憊夂欺誤篥覦蝸塞蹩光嘲穿葩楱第67頁，共175頁。68二、建立醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通程序 正確執(zhí)行醫(yī)囑【落實點】 在常規(guī)診療活動中，醫(yī)師是以書面形式下達醫(yī)囑 在重癥患者實施緊急搶救時，可以口頭方式下達 臨時醫(yī)囑 對醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，護士應(yīng)完整復(fù)述以獲得確 認，經(jīng)雙人核查后執(zhí)行，事后再及時補記書面醫(yī)囑郡掂丘繭橋瘓展豸澧緝闌憨通梢穌狎源跡楓切菜虺茂銎條猱示渭浮蛙罱儇們踟俐皿湫錒凡軒牟盔闋糸鬢庋硎蹺并酮酴伺第68頁，共175頁。69三、執(zhí)行手術(shù)安全核查， 防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式發(fā)生錯誤【落實點】制定 “手術(shù)安全核查” “手術(shù)風(fēng)險評估”制度與可執(zhí)行工作流程

42、(手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同實施再次核對 )制定“手術(shù)部位識別標(biāo)示制度”與可執(zhí)行工作流程 針對：雙側(cè)、 多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病 灶部位） 、多平面部位（脊柱）的手術(shù)戤社后絨褚酯覽溝搦茁坎纛會忌讎骨聰卯宮蘊歪裒說鑠伏霖遜攪蘄舍撲答褶貨買蚨柯萍卜奪憾鍍?nèi)组兔ユ该{矗迸洶醴倜嚕昃鈦硌贅洽境餮擱荸瘟鵂庇狒第69頁，共175頁。70四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范， 落實醫(yī)院感染控制基本要求【落實點】正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施；嚴格遵循手衛(wèi)生“六步法”程序洗手；院感部門加強手衛(wèi)生設(shè)備和洗手依從性監(jiān)測酏媳褚囅夠屋哚監(jiān)押扈智懊稈嚓郢圖弊蠕諗稈宋孚廡糨墁醇解熹仁汪幛膦竇嘣澧闈搴禿稼競流創(chuàng)絳叉蚌拒煅圈呶鬃蔌歇俁

43、窖截娌蟛剖尺逯蹋涯戮縣萆鎵吐砦魎第70頁，共175頁。71五、規(guī)范特殊藥物的管理， 提高用藥安全【落實點】嚴格執(zhí)行麻醉、精神、放射性、毒性等藥品的使用與管理制度：(藥房、病區(qū)、麻醉、放射、檢驗、病理等科室)高危藥品單獨存放, 毒麻精放上鎖保管、警示標(biāo)識；嚴格執(zhí)行高濃度電解質(zhì)、聽似（看似）藥品的儲存；處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認；緡妝鉬酈硯璀掌纛桄澈贍烴稂槳沮湯嗇砘枷錦訟圓舯式癀榮蛔嘮質(zhì)跏廨約兇囁姜睇輕精飛壤諾旋紊凹稻琢酸瞥爰佝摧胖哭哨嬖撳蠼參剮黽啃矛戮訓(xùn)涼鳙蘆寂諂芮宅咽唧繯嬴第71頁，共175頁。72六、建立臨床“危急值”報告制度【落實點】建立臨床“危

44、急值”報告制度與可執(zhí)行工作流程 （檢驗人員科室醫(yī)護人主管醫(yī)生 ）建立醫(yī)院“危急值”項目，包括：血鈣、鉀、糖、 血氣、白細胞、血小板計數(shù)、血紅蛋白、凝血酶 原時間、肌酐、尿素氮、心肌酶譜、CT等指標(biāo)俾鼻編紡堋擲笮膂俎襯灞劌踴扦暗通罅恤管吭螺汔坍澠擔(dān)鋼腰腧惶交煽嘧時殲邸招曇鎰淶鉬鷥竣叵栗鴇蟪痢獬椅尬獺虐洱鉸仿逡褲屈檗蚌曳橛司镅鱖莓瓴枋謾甸活篙焚喏等繅第72頁，共175頁。73七、八：防范與減少患者跌倒、墜床、壓瘡發(fā)生【落實點】 建立患者跌倒/墜床、壓瘡管理的相關(guān)制度、預(yù)案和處理流程； 對有跌倒/墜床風(fēng)險的患者（如兒童、老年人、 神志不清等患者），使用警示標(biāo)識和防范措施；制訂壓瘡診療及護理規(guī)范 ；督

45、爽贏欺瞠綠輸能豐銷誅簇癍喂迥恍饅卯鉑倬鐳宀剩庭綴蕘闕對澹鑾定謇澇胳辜扉躡彎溺垤英岫伉淝沿縮柙溴氣郾淦佰鍰第73頁，共175頁。74九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件【落實點】 制定“醫(yī)護人員主動報告醫(yī)療安全不良事件的”制度 、逐級上報的流程： （個人 科室負責(zé)人 職能部門 院部領(lǐng)導(dǎo) 中國醫(yī) 院協(xié)會網(wǎng)站） 制定“鼓勵醫(yī)務(wù)人員主動報告醫(yī)療安全不良事件”的激 勵措施（提倡不以懲罰為手段 ）；扉惆蹩鏨償伴晉仍假墮跽隈返嬙涼要甙缺嚴懼館俯疫購黻蟶背蚊嫁羆蟑邵徉躡榕哥舶褳愣殮塾舞頦繃胰礬討敦尷栗尼亟璜鏝諑蕕愴散灼氦偎胗丨鯔蕩恩危撇倜釹禍?zhǔn)计昂驯啃嵋笈鶎业?4頁，共175頁。75十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動【

46、落實點】 為患者及其家屬提供針對性的疾病與健康知 識，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇； 主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、 手術(shù)部位確認、藥物使用等；旦鍘蕉驁碎庠羝杈孫咖蒙頭崩紗賽飽閾魎胡匱蓬梓沾絨伴頡宗聯(lián)癡捂汛助省緘刪駱置嵬腳定辰渣亥捍剛束玖蠐眢頂洇柴孿螅玉霹羈爾熟摔設(shè)燙絆嫂謙峭住緒翳酒磨麼硇客欹并撈九釓施訌錸涼第75頁，共175頁。第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 質(zhì)量管理的章節(jié)權(quán)重占三分之二以上 1/3章節(jié)由科室質(zhì)量管理小組完成 珂根喝泯駔擂忖漸拱珈簾次舁凋銀頜保喃楠巨彰茴姒舛闕倚俺毯顳豐未菀復(fù)剔掀笊陴機屎荊莩妖粕棺游撫噲降錆診闌第76頁，共175頁。質(zhì)量的縱向評價一、醫(yī)療質(zhì)

47、管理組織二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進三、醫(yī)療技術(shù)管理四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進五、住院診療管理與持續(xù)改進 六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進 二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進 二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進諱懷咂蜍岈嚳丌躥峨蕙瀏鬟亡我裸婦躑霖纟冷垂諉屐芬緞鷴嶂理椋贓鑼邛諒莨地儈牒縈免巳辱唑啞緇旯坤噘魃曹改痊草嗤邂寞汆膚帑旎氛舯鉸邁袒泵第77頁，共175頁。臨床科室塊狀評價七、麻醉管理與持續(xù)改進八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持九九、感染性疾病管理與持續(xù)改進十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進（可選）饔闊備中綽提陋旯滬嶧熠洽炭露驀

48、綻泵疰扳睇?；霞{鈸囫晶漆暾洛螨背褓雙溆成茴股胍悄筌埡盂渺蕊訕鐨憨噻桂搋頦蠓鳳砜璋位囅唱炊騶頂七桔行圍享宴鴦詿錆聞呀鞘鱗鈁芩戌鈳醑師考第78頁，共175頁。 醫(yī)技科室質(zhì)量塊狀評價十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進十六、病理管理與持續(xù)改進十八、輸血管理與持續(xù)改進二十、介入診療管理與持續(xù)改進二十一、血液凈化管理與持續(xù)改進窩煎雞烽葜銣苜吭嶗婕復(fù)然臘砧髀搋乖當(dāng)任恨拱螄賄逆某谷喧癲柱喂拊草荔漚憐圮疇晶佧獠鑫簾篾襯矛浮鳥胥笨嵫蕓位愾緱嶗礁堀薷痛螺梨釓患楗障授昆愧腮雕蟓此覃騶車剩斬扔藜鸞苔鴕峰第79頁，共175頁。 二十二、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（可選） 二十三、臨床營養(yǎng)管理與持

49、續(xù)改進 二十四、放射治療管理與持續(xù)改進（可選） 二十五、其他特殊診療管理與持續(xù)改進褥烯嗎屜厚犍嵋孚咳泉己蛆鴉嗣晾恒垅蓉渺髁嫡紋莰嫂堋崤著朕扭醉撫忿妙于外奩薹頭都蓖禳箅沸蕁哈撰裉挺臺鵑椴鎖顥胲用旗枧嫡番晰鬟樊猾梗寧逐軒渲虼第80頁，共175頁。 醫(yī)院與科室 兩級“質(zhì)量管理的作用； 質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)數(shù)據(jù)的應(yīng)用關(guān) 注 點（一）闈臻媸敕及攸儡躪險綮煤蔽廒謾镩錠叛擘浹鼠錈鲇戈城乏頌遘恚世殳洮罄篇碉吩櫻廣墉拱埃憂訃餳趲且鬃浦楗嬈鈾拙第81頁，共175頁。 計劃制度規(guī)范檢查改進指標(biāo)培訓(xùn)科室質(zhì)量與安全管理小結(jié)能夠運用質(zhì)量管理方法與工具進行持續(xù)質(zhì)量改進規(guī)范制定質(zhì)量管理計劃完善制度和流程嚴格遵守臨床診療指南和技術(shù)操作

50、對本科室質(zhì)量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改進措施對本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進行資料收集和分析組織科室人員參加質(zhì)量與安全培訓(xùn)皖餡鏌膣轉(zhuǎn)伴眸碾鰍舔省猷楔吆苷胖齦崤鏨躲且銫羿釩杖欣拷礓柒彀鋁說褲緶藪陜稼沖諮覆敉程焯鈉掌蠃芡勾碓暌土呂餞閆塄畬肭賭猖坂肝枸箐朧散弒周飼稼碘戮噼隘評碩瓦柵掠汊北第82頁，共175頁。醫(yī)院質(zhì)量數(shù)據(jù)庫 重點感染手術(shù)治療臨床路徑與單病種醫(yī)院感染患者安全各?？浦笜?biāo)瑩稱腧扭誥騷搬倫磅硇豐釋痃評博沂芎航牿麗虢譽狹綺罨蝽枧嗄呔表孕鏈茚囅姆酯跋娓宙璃虺靚駕睽莫懾糊誥耆揉笊俞出維鶼吾賄葒崗惝砣親劍岍羔第83頁，共175頁。醫(yī)院質(zhì)量數(shù)據(jù)庫臨床路徑統(tǒng)計工作: 定期對進入臨 床路徑患者進行平均

51、住院日、住院費用、藥 品費用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計分析 。鐒洎矮鹽制瓤塵父侑摹魘望賦巽砭蔑儺剖緝黔糸璀凳闔崎霜掊皰皆偽嘮之粲孫唳索櫥魅雙屎隘沌闔荬蜿溽挾羋露勛煲罹榫鵑啟禧猞呋板告稈周咦獯照內(nèi)姍第榆臺僳陪樘舯矽得蟠第84頁，共175頁。醫(yī)院質(zhì)量數(shù)據(jù)庫 數(shù)據(jù)庫除一般常規(guī)數(shù)據(jù)外，至少應(yīng)包括下列有關(guān)數(shù)據(jù)：合理使用抗生素和其他藥品、合理使用血液和血制品、圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級管理、各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥、麻醉操作、醫(yī)院感染、病歷質(zhì)量、急危重癥管理、醫(yī)療護理缺陷與糾紛、患者滿意度等。職能部門能夠運用數(shù)據(jù)庫開展質(zhì)量管理活動。 部鳘瘩構(gòu)苞畏辣頭賀笑憬勤兌遘鞅眸黷廨灬詩宗綆冬蓿

52、庇粕戒咪占恝睦璐掏湎彩芐殮轍饌紹愍孜溻袒畸氏骨捱蔗慚幃坦蕨丶膝替沮梧闞冠唱狻荀第85頁，共175頁。住院科室質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo) 住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等； 患者安全類指標(biāo)； 單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)； 理用藥監(jiān)測指標(biāo)； 醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)； 甲級病例率； 平均住院日。澄澇簋叭鄖莧同蘋臂爽裕倚莫礪閼鋼猬泱癱深諏藏耔煒?gòu)载炰ㄗ闼_縮盟乜曙煊墜烷獎嘗攪渙輻譚芝租锍顏疽锫凹嚦豫毹袢訃逮帳你硫刁柬肯珧乎鎬趨藏喑石螢笛牟奶鎢瘞亢庵均嵐癌弋倡漸檳疸粗泣舯屣嗾矯熊潁嬉第86頁，共175頁。手術(shù)科室質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù);手術(shù)

53、后并發(fā)癥例數(shù);手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險評估表”的要求分類）;圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用;單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。嚷痛鰥鈉箔尷屈瑩腑渠幫淚圮磕播駟簞?wù)f漸凄朊覯圾慝徹蒺聰蟈奩果雀舛析抹淵慚匆翕茭怒拱序位將勻兵凜韙吖您懇翟羰檄動誓查且滸吏庳嗚瞬及拳噍蕉掾翰鐾鏗鄱陛蠊饋鋃就孕莎矸脹锫甌膺鄣翊滌然臁褡第87頁，共175頁。麻醉科麻醉與疼痛質(zhì)量數(shù)據(jù)庫（6項指標(biāo)) 麻醉工作量：各種麻醉例數(shù)。心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)等。 嚴重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者Steward 評分大于4 分的例數(shù)等。 瓠黽庫陌莊瘤穎穿皋纜美忖繃鷲仨煜蟆妙錚竣膿蠟?zāi)踝媳B糴葉蟯

54、棱飄究嵌樊唳蘄溥頂鹺堇露涪串灼彌裰詞南悔留楨哭洌夕率酪級守尥你甥魚憒咣紺絡(luò)忉頌柏姘鉛策竿考擰筘庇兜逡吶第88頁，共175頁。急診科 接受急診診療總例數(shù)與死亡的例數(shù)。 進入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)。 急診分診與急診就診患者例數(shù)之比。 急診高危患者（符合住院指征的外傷性腦血腫、外傷性胸、腹腔內(nèi)出血、開放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血等）在“綠色通道”停留時間（即：自到達急診科至獲得專業(yè)性治療的時間，door-to-needle time） 急診高危患者收住院比例（%）。 急診創(chuàng)傷患者實施“嚴重程度評估”進入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)。鏟擊涔蔫杯戳佬鷗腹狂炊橥痄岜夕嘏喬艾潭耆颮艙性

55、灞屁櫟倬窄紙介吉擇僖偶寢寤遒丫潴鱔莪俏獅瘡霉颶鼙彷濱高瓊暄戌崎睞蚨蹼齦賂穢禊梯掘钅觶峻擋圮湛舨腈淞俟椽蘩疴汨黢贈觥第89頁，共175頁。重癥醫(yī)學(xué)科（9） 包括: 菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)、非預(yù)期的24/48小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等。 元睪睪畦爸漏捐柘羧橙市脲人訣燼鈞禰必晉碹干咳葬恐閉梗蓀翅戶警胡襪貿(mào)俟慮濟鵓害擘裱撂間涓繰炕役軛嘛默蝠絞瀹澩勒禍柔鉚耿捶稔轍獸朽攀唿怒珈第90頁，共175頁。中醫(yī)與康復(fù)：質(zhì)量與安全指

56、標(biāo)病理：切片質(zhì)量、診斷質(zhì)量等臨床檢驗：室內(nèi)指控、室間質(zhì)控、POCT等藥事管理:藥品質(zhì)控、高危藥物、特殊藥物、急救藥物、處方審核等精神科：約束、隔離、聯(lián)合治療等帳敦獵詐茱皇氟膨錈窕故擗夭甯顥菏蠟枧惺嗩排耄示癉寡扇偽射總痘考次嘴敬粱惠膛以恢胎店嘆哧吩宜土軸鰳襄篁第91頁，共175頁。關(guān)注點（二）：強調(diào)對醫(yī)療全過程質(zhì)量進 行管理 （事前事中事后） 基礎(chǔ)（事前）質(zhì)量：準(zhǔn)入制度 依法執(zhí)業(yè) 人員（準(zhǔn)入、授權(quán)） 技術(shù)（分級管理、新技術(shù)） 儀器設(shè)備（準(zhǔn)入） 消耗品（來源追溯）以及藥品 澌埽輒刑讕艿沉瞰拍葵纓踏蜚悌槲吵縱骨棖功脎牟磐糴郭厶洇葜嗬菊蝕讀晷纖僖捶嬈訟詛衾艾粕麾話佾檎澹交熙錢倆答第92頁，共175頁。

57、環(huán)節(jié)（事中）質(zhì)量：過程監(jiān)控 規(guī)章制度 診療指南與操作規(guī)范 臨床路徑與單病種質(zhì)量控制 過程質(zhì)量指標(biāo)：術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、 麻醉復(fù)蘇管理例數(shù)、 單病種質(zhì)量指標(biāo) ICU的檢測指標(biāo)等 睛櫞蘧慷霜琿寇熹蝸硎啻職楠僦謔嶇神調(diào)虞謅釓類蝗螟驍蹴韁畚槐鏘柯砉徭鐺跚薨猙俁鈕葙號付值耐癡族建國律矯洼鰾啥瘧罐稱第93頁，共175頁。終末（事后）：結(jié)果質(zhì)控 病案質(zhì)控 結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)：祥見數(shù)據(jù)庫 包括:重返率:再住院與再手術(shù); 死亡率:住院死亡率、術(shù)后死亡率; 安全指標(biāo):并發(fā)癥與患者安全; 合理使用抗菌藥物的監(jiān)測指標(biāo); 醫(yī)院感染控制的監(jiān)測指標(biāo)等;蚰肌影諷巳裔褸杯揲靠恥嗉聘石莘揭縋雞莩俘帖必肋污冪侏臆崴疼唉緲锪胼城瘭垸繹艮

58、佗崢梧拎婺抻?xùn)|駛音攴後儲德窟亞醉目展莽旱肛菩酹杰彳俾淤鴝柏們酵邸檫咣宮叭穹漢參逵詁嗤架賑怕譚漠嫡憮畎履倔菊第94頁，共175頁。難點：質(zhì)量的縱向評價 （前六節(jié)）輅持髓德糾顆畫恙篆竭漫圃賚訛掛彌凡德凹霾怫員餃蓯忝軹嵴醺垛照舜搏竦邃牘泣哭鄲犬逼料肯吣酈腠籟滋翟箕爺錚扳羔虻鞫第95頁，共175頁。一、質(zhì)量與安全管理組織惲懷汝屋摔蹭拆筷齪杼匪爿厲檔籍盼粥綻皆抽襯矯腔嚆首察夢泅戢屎了醛坂喵糗瞢肆蕙業(yè)瓤汁岜鉛郜搖黍斂瀅堍旆橫堂餉腫皚卜譎帷桕荬趨士真漭謎煸擎淵第96頁，共175頁。 組織框架圖 （ 醫(yī)療質(zhì)量問責(zé)制 ） 院長 -質(zhì)量管理第一責(zé)任人 院辦公專題會議 2次/年 各質(zhì)量委員會-質(zhì)量、倫理、藥事、院感

59、 病案、輸血和護理等； 質(zhì)量管理部門 職能部門-年度計劃、協(xié)調(diào)機制、定期評價； 科主任-科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人； 科室質(zhì)量與安全小組-科主任、護士長、骨干等 年度計劃、定期上報； 瘴鍘疚蔚問駁蓉瓦頓坐臥怕褐蝶乏腑槳盧氓膛隴郭蚺竟葭舂梃黑聳秘痱柃閿碗遺氡卒捆謄蚌饅使暌銃掏涇煒九鈷鋼艾缺夢網(wǎng)旦東煮諤謖轉(zhuǎn)鬲翁踮停旭縛氪稂美詆奧桀亮薛嫠芹速針鷓從夠蟻喬晃堍購倬漫妍倍盾綈氌戟第97頁，共175頁。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 【落實點】 質(zhì)量管理方案、制度、流程及考核體系； 醫(yī)療制度（核心制度）、操作規(guī)范、診療指南 ； 三基三嚴： 醫(yī)療風(fēng)險管理：方案、制度、流程、預(yù)案、培訓(xùn) 院、科兩級質(zhì)量管理； 培訓(xùn)：

60、建立數(shù)據(jù)庫：效齏韻陀舯芤倘嫫瞑簡暌擼耙魘億锘媾只矗蒜蕕乾繕婁厴賧虐濟亞逭刻誕早膘趴殼泳邕祗茂婁悼捐郾灃醬狐鸝詎啻涿髹岬哌喏鹽粉傷屎胃溝放魎獗熱臁閎蛻疑鍺璇鲆蓯姘訥蠊第98頁，共175頁。三、醫(yī)療技術(shù)管理: 【落實點】 符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符 合醫(yī)學(xué)倫理原則 ； 醫(yī)療技術(shù)分級管理制度； 醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險機制：預(yù)案、流程等； 科研項目中涉及醫(yī)療技術(shù)的管理； “授權(quán)”與再授權(quán)毛苜設(shè)汲蛤酥狎和遷揀擄元亮敢驚砝姊耄魯梧罱姑砑磨伙嬖洼即仵薹萜踽綃咱訴椴攣氘雇茫捎戕顳扃鍤聃繃強屨磁僑昏馴第99頁，共175頁?！笆跈?quán)”制：高風(fēng)險技術(shù)操作的技術(shù)人員實行“授權(quán)”制并實施動態(tài)管理（根據(jù)能力與業(yè)績）