中醫(yī)骨折第二節(jié)下肢骨折的定義和治療

1、中醫(yī)骨折 第二節(jié) 下肢骨折的定義和治療股 骨 頸 骨 折 （Fracture of the Femoral Neck）髖關(guān)節(jié)組成：股骨頭（頸、轉(zhuǎn)子） 髖臼頸干角：正常值在110 140 之間，平均男性132、女性 127、小兒151 前傾角：1215 ，兒童較大股骨上端解剖概要股骨頭血供：旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的升支供血 為主，尤內(nèi)側(cè)A于基底部關(guān)節(jié) 囊滑膜反折處入股骨頭； 股骨干滋養(yǎng)動脈； 圓韌帶小動脈股骨上端解剖概要診查要點年齡特點： 老年人多發(fā)外傷史與癥狀：絆倒病史，外旋暴力致傷多疼痛、畸形、功能障礙（活動受限）局部體征： 患肢多見內(nèi)收、外旋，短縮畸形腹股溝處壓痛、大粗隆叩擊痛、軸心叩擊痛陽性；

2、Bryant三角底邊縮短；大轉(zhuǎn)子頂端在Nelaton線之上，明顯突出X線表現(xiàn)：明確診斷與分型骨折線：頭下型、經(jīng)頸型、基底型（前二者囊內(nèi)骨骨折）Pauwels角：內(nèi)收型 50度、外展型 30度； 型 70度Garden分型：型：不完全骨折 型：完全骨折無移位 型：完全骨折、部分移位 型：完全骨折、完全移位治療原則：新鮮無移位骨折或嵌插骨折不需復(fù)位，但患肢要制動；移位骨折要及早復(fù)位和固定；陳舊性股骨頸骨折可采用髖關(guān)節(jié)重建術(shù)，以促進(jìn)骨折的愈合或改善功能。整復(fù)方法：屈髖屈膝法，牽引復(fù)位法 固定方法： 患肢外展，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，足中立位（三不：不側(cè)臥、不盤腿、不下地）穿丁字鞋或輕重量皮膚牽引68 W也可

3、用多根鋼針或螺紋釘內(nèi)固定手術(shù)治療： 股骨頸骨折不愈合或股骨頭壞死者可根據(jù)情況選用轉(zhuǎn)子間移位截骨術(shù)、轉(zhuǎn)子下外展截骨術(shù)、股骨頭切除、人工股骨頭置換等 藥物治療：三期辯證用藥 練功活動： 加強(qiáng)股四頭肌舒縮訓(xùn)練，以及踝關(guān)節(jié)和足趾關(guān)節(jié)的屈伸功能鍛煉，以防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬及骨質(zhì)脫鈣現(xiàn)象。6個月根據(jù)X線情況決定是否棄拐行走 辯證調(diào)護(hù)：改善全身情況，防止并發(fā)癥的出現(xiàn)或加重DHS（AO Dynamic Hip Screw, 動力加壓髖部螺釘）股骨轉(zhuǎn)子間骨折病因病機(jī)根據(jù)骨折線的位置和方向順轉(zhuǎn)子間骨折反轉(zhuǎn)子間骨折轉(zhuǎn)子下骨折根據(jù)股骨矩的完整性穩(wěn)定型骨折不穩(wěn)定型骨折Evans分型單純骨折無移位合并有小轉(zhuǎn)子的撕脫骨折

4、，股骨矩完整合并有小轉(zhuǎn)子的撕脫骨折，累及股骨矩伴有大小轉(zhuǎn)子的粉碎骨折為反轉(zhuǎn)子間骨折，骨折線由內(nèi)上斜下外下，可伴有小轉(zhuǎn)子骨折，股骨矩破壞診查要點癥狀：腫脹明顯，常有皮下瘀斑體征：壓痛點在大轉(zhuǎn)子，內(nèi)收、外旋、短縮畸形治療（手術(shù)治療） 手術(shù)目的： 降低死亡率 減少髖內(nèi)翻的發(fā)生率治療 整復(fù)方法：屈髖屈膝法，牽引復(fù)位法 固定方法： 患肢外展，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，足中立位（三不：不側(cè)臥、不盤腿、不下地）穿丁字鞋或輕重量皮膚牽引68 W也可用多根鋼針或螺紋釘內(nèi)固定手術(shù)治療： 根據(jù)情況選用轉(zhuǎn)子間移位截骨術(shù)、轉(zhuǎn)子下外展截骨術(shù)、股骨頭切除、人工股骨頭置換等 藥物治療：三期辯證用藥 練功活動： 加強(qiáng)股四頭肌舒縮訓(xùn)練，以

5、及踝關(guān)節(jié)和足趾關(guān)節(jié)的屈伸功能鍛煉，以防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬及骨質(zhì)脫鈣現(xiàn)象。根據(jù)X線情況決定是否棄拐行走 辯證調(diào)護(hù)：改善全身情況，防止并發(fā)癥的出現(xiàn)或加重股 骨 干 骨 折（Fracture of the Femoral Shaft）病因病機(jī)直接暴力致傷多上1/3骨折： 近段屈曲、外旋、外展 遠(yuǎn)段向上、后、內(nèi) 向外成角、短縮中1/3骨折： 遠(yuǎn)段向外成角下1/3骨折： 遠(yuǎn)折段向后傾倒， 可傷及血管、神經(jīng) 診查要點 外傷史與癥狀：劇痛、畸形、髖膝不能活動 局部體征：腫脹、畸形、反常活動、骨擦音 X線表現(xiàn)：可確診 下1/3骨折：可傷及坐骨神經(jīng)、腘動靜脈治 療急救時臨時夾板固定持續(xù)牽引及局部固定切開復(fù)位內(nèi)

6、固定：移位骨折、多段骨折，并血管神經(jīng)傷者 方法：接骨板，加壓負(fù)重鋼板，髓內(nèi)釘 新進(jìn)展：閉合復(fù)位、順行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定新生兒骨折：傷肢用繃帶固定于胸腹部幼兒骨折（3、4歲以下）：垂直懸吊牽引兒童骨折：水平皮牽引Gallows牽引Thomas 牽引Thomas 牽引髓內(nèi)釘內(nèi)固定股骨髁上骨折髕骨骨折 髕骨骨折是常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，以青壯年多見，髕骨骨折可分為四個基本類型：即橫斷、粉碎、縱型和撕脫型，而橫斷型占髕骨骨折的2/3。常規(guī)治療方法及優(yōu)缺點手法復(fù)位固定固定方法簡單，操作方便，成本低，但只適應(yīng)于移位輕或無異位骨折，而且，固定時間長，易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直。手術(shù)切開復(fù)位固定固定牢固、骨折對位好，但需二次手

7、術(shù)，有術(shù)后感染等并發(fā)癥。脛 腓 骨 骨 折( Fracture of the Tibia & Fibula )脛腓骨干骨折臨床表現(xiàn)與診斷外傷史: 直接暴力橫、短斜、粉碎，由外向內(nèi)開放性骨折，多 間接暴力長斜、螺旋（腓高于脛），由內(nèi)向外開放骨折癥狀：疼痛、功能障礙、畸形、傷口流血體征：腫脹、壓痛、畸形、反?；顒印⒐遣烈?傷口流血且可見骨折斷端脛腓骨干骨折 臨床表現(xiàn)與診斷 X線表現(xiàn)脛腓骨干骨折臨床表現(xiàn)與診斷預(yù)后： 開放骨折：軟組織缺損、感染、骨外露 閉合骨折：小腿骨筋膜室綜合征 可伴血管、神經(jīng)傷 脛骨下 1/3 愈合較慢脛腓骨干骨折治療手法復(fù)位外固定 閉合性骨折，移位少者尤長螺旋、斜形手術(shù)切開復(fù)位

8、固定 開放性骨折，合并神經(jīng)血管傷者清創(chuàng)、外固定架固定 軟組織廣泛損傷的開放性骨折皮瓣（帶蒂、游離）移植對消滅創(chuàng)面的作用石膏外固定石膏切楔石膏靴Gustilo開放性骨分類型：開放性骨折，傷口小于1cm，清潔型：開放性骨折，傷口長于1cm，無廣泛軟組織損傷、撕脫或撕脫的皮瓣A型：一段開放性骨折，有廣泛軟組織切割傷或撕脫的皮瓣，但有適當(dāng)?shù)?軟組織覆蓋骨折處B型：開放性骨折，有廣泛軟組織缺損，骨膜剝脫、骨外露、污染嚴(yán)重C型：開放性骨折合并動脈損傷踝 部 骨 折 ( Fracture of the Ankle )踝部骨折分類與移位機(jī)理Lauge-Hansen分類法（1950）：是一個較完善、較能被廣泛接

9、受的踝部骨折分類法。每一型包括兩個名稱，第一個是損傷時足所處的位置；第二個是距骨在踝穴內(nèi)受到外力作用后的移動方向。主要分為五個骨折類型（按發(fā)生的多少依次排列如下表，表內(nèi)并包括該型損傷的簡稱）Lauge-Hansen分類法（1950）順序 分 類 縮寫 足的位置 距骨移動方向 常用術(shù)語 1旋后/外旋 S.L 內(nèi)翻 外旋 外旋損傷 無下脛腓分離2旋前/外展 P.A 外翻 外展 外展損傷3旋前/外旋 P.L 外翻 外旋 外旋損傷 伴下脛腓分離4旋后/內(nèi)收 S.A 內(nèi)翻 內(nèi)收 內(nèi)收損傷5旋前/背屈 P.D 外翻 背屈 垂直壓縮損傷Davis-Weber & Lauge-Hansen 踝部骨折分類型 內(nèi)

10、翻內(nèi)收型 型 外翻外展型 內(nèi)翻外旋型型 外翻外旋型極度內(nèi)翻極度外翻外翻外旋損傷伴下脛腓分離內(nèi)翻外旋損傷無下脛腓分離型 內(nèi)翻內(nèi)收型 （極度內(nèi)翻 / 內(nèi)收損傷）足的位置：內(nèi)翻距骨移動方向：內(nèi)收a 型 外翻外展型（極度外翻 / 外展損傷）足的位置：外翻距骨移動方向：外展b 型 內(nèi)翻外旋型（外旋損傷無下脛腓分離）足的位置：內(nèi)翻距骨移動方向：外旋型 外翻外旋型 （外旋損傷伴下脛腓分離）足的位置：外翻距骨移動方向：外旋垂直壓縮損傷Davis-Weber & Lauge-Hansen 踝部骨折分類型 內(nèi)翻內(nèi)收型 型 外翻外展型 內(nèi)翻外旋型型 外翻外旋型極度內(nèi)翻極度外翻外翻外旋損傷伴下脛腓分離內(nèi)翻外旋損傷無下脛腓分離臨床表現(xiàn)與診斷外傷史與癥狀： 間接暴力致傷多，疼痛、功能障礙、畸形體征：腫脹、壓痛、畸形X線表現(xiàn)治 療距骨與脛腓骨下端緊密接觸，是骨折復(fù)位的關(guān)鍵： 采用與損傷相反方向，將距骨與脛骨遠(yuǎn)端的 關(guān)系恢復(fù)正常，踝的解剖位置將恢復(fù)。一般需 用內(nèi)固定。下脛腓關(guān)節(jié)的分離也應(yīng)完全糾正， 必要時需用內(nèi)固定（內(nèi)固定+術(shù)后石膏外固定）治 療內(nèi)踝孤立性骨折：可