第3節(jié)小兒腹瀉護(hù)理

1、第3節(jié)小兒腹瀉護(hù)理病例導(dǎo)入1、患兒男，1歲，因發(fā)熱、咳嗽、嘔吐、腹瀉入院。查體：大便為黃色蛋花樣湯便，每日10次，量多，無腥味，前囪、眼窩稍凹陷。診斷為小兒腹瀉，屬于哪度脫水？如果血鈉值為145mmol/L，屬哪種性質(zhì)脫水？2、患兒女，6個(gè)月，因腹瀉2天入院。入院查體：精神萎靡、前囪極度凹陷，皮膚彈性極差、無尿。該患兒診斷是什么？首先的補(bǔ)液治療應(yīng)用哪種液體？如何輸入？教學(xué)目標(biāo)及要求教學(xué)目標(biāo)： 1）熟悉病因及病機(jī)。 2）掌握臨床表現(xiàn)及護(hù)理。 3）熟悉輔助檢查及治療原則和措施。教學(xué)重點(diǎn)： 1）腹瀉的病因。 2）腹瀉的臨床表現(xiàn)、尤其是重型腹瀉。 3）液體療法。教學(xué)難點(diǎn)： 1）不同病因所致腹瀉的不同機(jī)

2、理。 2）脫水程度、性質(zhì)、酸堿失衡的臨床判斷。 3）液體療法的“三定”。概述定義 是由多種因素引起的以腹瀉為主要病態(tài)的綜合征。發(fā)病率高 1、發(fā)病年齡多在 2 歲以下，1 歲以內(nèi)者約占半數(shù)。近30年來本病發(fā)病率和病死率已明顯降低，但仍是小兒的常見病和死亡原因。許多發(fā)展中國家腹瀉是小兒死亡.第一原因。 2、我國城市 4、小兒“四大”重點(diǎn)防治疾病之一。【臨床表現(xiàn)】 臨床分型 按病程分： 急性腹瀉（病程2周，50%-60%由病毒和細(xì)菌所引起） 遷延性腹瀉（病程2周2個(gè)月） 慢性腹瀉（病程2個(gè)月）按病情嚴(yán)重程度分： 輕型：（只有消化道癥狀） 重型：（除有嚴(yán)重的消化道癥狀外，有不同程度 的水電解質(zhì)紊亂、酸

3、中毒和全身中毒癥狀）蛋花樣便臀紅 按病因分感染性非感染性霍亂癥狀性腹瀉腸炎（丙類傳染?。┝〖策^敏性腹瀉食餌性（飲食性）腹瀉其它腹瀉（一）易感因素 1、消化系統(tǒng)特點(diǎn)：發(fā)育不成熟，酶量、活性低 生長發(fā)育快，胃腸負(fù)擔(dān)重 2、機(jī)體防御功能差：胃酸低、免疫球蛋白、腸道菌群未建立 3、人工喂養(yǎng)：體液因子被破壞 極易污染 （二）感染因素 病毒(輪狀病毒） 細(xì)菌（大腸桿菌） 真菌、寄生蟲 【病因】【感染性病因】腸道內(nèi)感染： 病毒：輪狀病毒，其它病毒。 致腹瀉大腸桿菌 5大組 細(xì)菌： 彎曲菌：空腸彎曲菌 耶爾森菌：小腸結(jié)腸炎耶爾森菌 其他菌和真菌(少見） 寄生蟲:梨形鞭毛蟲、結(jié)腸小袋蟲 (少見） 腸道外感染：發(fā)

4、熱、毒素、中耳炎、肺炎、 腎盂腎炎、皮膚感染等腸道內(nèi)感染是重型腹瀉的病因，腸道外感染是輕型腹瀉的病因。【非感染病因】食餌性腹瀉 人工喂養(yǎng)、時(shí)間不當(dāng)、過量、食物變更 癥狀性腹瀉 腸道外感染 過敏性腹瀉 對牛奶、大豆過敏 其他 原發(fā)/繼發(fā)雙糖酶缺乏 氣候變化：受涼/過熱非感染因素是輕型腹瀉的病因，包括：（三）非感染因素【發(fā)病機(jī)制】非感染性：飲食性腹瀉腸毒素性腸炎侵襲性腸炎病毒：輪狀病毒性腸炎非感染性腹瀉發(fā)病機(jī)制飲食不當(dāng)消化物積滯 于小腸上部腸道下部細(xì)菌上移 食物分解短鏈有機(jī)酸腸內(nèi)滲透壓腹瀉脫水電解質(zhì)紊亂毒性產(chǎn)物刺激腸壁消化吸收障礙全身中毒 【發(fā)病機(jī)制】腸毒素性腸炎的發(fā)病機(jī)制小腸液總量、分泌性腹瀉腸

5、道上部 繁殖飲食性腹瀉分解食物小腸上皮細(xì)胞膜受體小腸上皮細(xì)胞膜受體不耐熱腸毒素耐熱腸毒素激活鳥苷酸環(huán)化酶 GTPcGMP 腸上皮細(xì)胞對Na+ H2O再吸收,Cl-分泌 激活腺苷酸環(huán)化酶 ATPcAMP抑制腸絨毛對Na+ Cl- H2O吸收,促腺Cl-分泌產(chǎn)毒性 大腸桿菌致病性 其他型 大腸桿菌粘附性 產(chǎn)毒志賀氏菌屬 沙門氏菌屬 炎癥反應(yīng)侵襲性大腸桿菌 侵入腸粘膜組織 空腸彎曲菌 上皮細(xì)胞 耶爾森菌金黃色葡萄球菌 臨床癥狀 發(fā)熱 菌痢樣大便 嘔吐、腹瀉 里急后重 腹痛 膿血便 水樣便侵襲性腸炎的發(fā)病機(jī)制炎癥水腫炎細(xì)胞浸潤潰瘍出血輪狀病毒性腸炎的發(fā)病機(jī)制 輪狀病毒水樣便微絨毛腫張變短細(xì)胞脫落 十二

6、指腸、空腸病毒復(fù)制 小腸絨毛柱狀上皮 空泡、變性、壞死水、電解質(zhì)回吸收 雙糖酶分泌 糖類積滯于腸腔 分解成短鏈有機(jī)酸腸液滲透壓水、電解質(zhì)的喪失【發(fā)病機(jī)制】 急性腹瀉臨床表現(xiàn)（1）輕型 多為飲食、腸道外感染所致 1) 主要是胃腸道癥狀 食欲不振，偶有溢乳或嘔吐；大便次數(shù)增多，每日可達(dá)10余次,但量不多，稀、黃色或黃綠色，有酸味。 2）無全身中毒癥狀。無發(fā)熱、全身酸痛等 3) 無明顯的明顯的水電解質(zhì)紊亂、酸中毒等。多在數(shù)日內(nèi)痊愈。 【急性腹瀉表現(xiàn)】（2）重型 多由腸道內(nèi)感染所致 1）胃腸道癥狀 重 食欲低下，常有嘔吐，嚴(yán)重者可吐出咖啡渣樣液體。腹瀉頻繁，每日10次至數(shù)十次，每次量多，呈蛋花湯樣或水

7、樣，可有少量粘液。 【急性腹瀉表現(xiàn)】（2）重型 多由腸道內(nèi)感染所致 2）全身中毒癥狀 重 常急性起病，也可由輕型逐漸加重轉(zhuǎn)變而來。，一般狀態(tài)較差，煩躁不安、精神萎靡、意識(shí)朦隴，甚至昏迷。 3）有不同程度的水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 脫水代謝性酸中毒低鉀血癥低鈣和低鎂血癥重型腹瀉水電解質(zhì)、酸中毒脫水:定義 是指水分?jǐn)z入不足或丟失過多所引起的體液總量尤其是細(xì)胞外液量的減少 .脫水要判斷：脫水程度：患病后累積的體液丟失量 （患病前與來診時(shí)體重的差值） 脫水性質(zhì)：失水與失鈉的比例不同程度脫水的區(qū)別表不同性質(zhì)脫水的臨床表現(xiàn) 代謝性酸中毒病因：H+ 或 HCO3- 原因： a、腹瀉、丟失堿性的腸液。 b、進(jìn)

8、食少、吸收不良、攝入酮體(酸性的） c、血容量 組織灌注 乳酸 （酸性的） d、腎血流量 尿量(排酸少） 酸性產(chǎn)物 表現(xiàn)： 分度：根據(jù)CO2-CP來分 輕度 1813 mmol/L 中度 139 mmol/L 重度 9 mmol/L癥狀: 輕度：不明顯，僅R、血?dú)夥治稣?中度：R、P、厭食、乏力、惡心、嘔吐、神萎、煩躁、 嗜睡、昏睡、昏迷； 呼吸深大，有爛蘋果味； 口唇呈櫻桃紅 重度：( pH7.20 ) P 、 發(fā)紺、周圍血管阻力 心肌收 縮力心輸出量 Bp 心力衰竭代謝性酸中毒不同程度代謝性酸中毒的表現(xiàn)低鉀血癥血清鉀 （正常 ）1、病因： 1）吐瀉丟失大量消化液 2）進(jìn)食少、攝入不足 3

9、）有尿便要排鉀。因腎是保鈉排鉀。低鉀血癥2、低鉀血癥不是在病人到院治療的開始就有表現(xiàn)，為什么？ 1）脫水后，血液濃縮，血清鉀不低。 2）酸中毒后，細(xì)胞內(nèi)鉀向細(xì)胞外移動(dòng)。 3）腹瀉后血量減少，腎血流量減少，尿鉀 排出減少。低鉀血癥3、低鉀血癥在什么時(shí)候最明顯？為什么？ 是在補(bǔ)液排尿后低鉀臨床癥狀表現(xiàn)最明顯。因?yàn)椋?）補(bǔ)液后，血容量得到補(bǔ)充，血液稀釋。 2）用混合液補(bǔ)液，常補(bǔ)有堿，酸中毒得到糾正，Na+-k+ 泵功能恢復(fù)，細(xì)胞外鉀重會(huì)回到細(xì)胞內(nèi)。 3）血容量增多，腎血流量增多，尿鉀排出增多。_所以：1、病人會(huì)在輸液中訴乏力、腹脹。 2、要見尿補(bǔ)鉀。神經(jīng)肌肉興奮性 ： 神萎.乏力.弛緩性癱瘓腸麻痹（

10、腹脹）.呼吸肌麻痹 腱反射等生理反射減弱或消失。心肌興奮性： 心率增快、心律失常(房早,室早,室顫 房阻-EKG(心電圖）變化) 4、低鉀血癥表現(xiàn)（血鉀3.0mmol/L時(shí)出現(xiàn)臨床癥狀)：低鉀血癥神經(jīng)肌肉興奮性 ，但心肌的興奮性 。輕型腹瀉與重型腹瀉的比較低鈣和低鎂血癥進(jìn)食少、丟失多 一般不重多見：久瀉、營養(yǎng)不良、佝僂病兒多見。出現(xiàn)于：脫水、酸中毒糾正后 臨床表現(xiàn)：抽搐極少數(shù)有缺鎂脫水程度：輕度、中度、重度代謝性酸中毒：呼吸、唇色改變等 低鉀血癥低鈣血癥低鎂血癥電解質(zhì)紊亂性質(zhì)：等滲、低滲、高滲 水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂低致嚴(yán)重腹脹大便檢查 判斷病因、明確病原。注意：1.有無白細(xì)胞、紅細(xì)胞。 2

11、.有無膿細(xì)胞及細(xì)菌血液生化檢查 了解脫水性質(zhì)，有無電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失衡的程度和性質(zhì)輔助檢查 2、幾種類型腸炎的臨床特點(diǎn)好發(fā)季節(jié)，好發(fā)年齡 潛伏期，起病情況 癥狀及伴隨癥狀大便狀況 病程輻射床1）輪狀病毒腸炎（秋季腹瀉）好發(fā)于秋冬季，年齡624個(gè)月 潛伏期 13天，起病急。伴有發(fā)熱和上感癥狀、無明顯中毒癥狀 大便10次/日數(shù)十次/日，水樣、蛋花湯樣、無腥臭。 病程：自限性 38天2）產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎 58月份為多 潛伏期12天 可有水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒癥狀 大便呈蛋花樣、水樣，鏡檢無WBC 病程：一般為510天3）空腸彎曲菌腸炎 多發(fā)于夏季,6月2歲嬰幼兒 潛伏期211天，起病急、似菌痢

12、 可有發(fā)熱，全身不適，易誤診為腸套疊 大便10次/日,水樣,粘凍樣,膿血便 發(fā)熱多在數(shù)日內(nèi)消失、腹瀉持續(xù)110天， 重癥可有并發(fā)癥：敗血癥、肺炎、腦膜炎 全年均有，69月份多，2歲（新生兒/嬰兒） 潛伏期848小時(shí)，起病急 主要為發(fā)熱、腹瀉輕重不等。年齡小病情更重，重癥可有敗血癥、休克、DIC 大便多樣變，黃綠色、深綠色、粘液、膿血便，鏡檢WBC、RBC 癥狀35天后消退，部分可持續(xù)2周4）鼠傷寒沙門菌小腸炎5）金黃色葡萄球菌腸炎 原發(fā)性者少見，有長期用廣譜抗生素史 主要癥狀為腹瀉，停藥后可恢復(fù) 可有脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒癥狀 大便腥臭味、暗綠似海水樣、粘液多 鏡檢膿細(xì)胞 、G+球菌 、培養(yǎng)

13、 多伴其它感染、有長期用廣譜抗生素史 常為白色念珠菌所致-鵝口瘡 大便次數(shù)增多、稀黃、泡沫較多、粘液、 偶呈豆腐渣樣細(xì)塊（菌落） 大便鏡檢:真菌孢子和假菌絲、真菌培養(yǎng)6）真菌性腸炎不同病原所致腹瀉的大便性狀改變診斷腹瀉最主要依據(jù)：1）大便性狀改變；2）大便次數(shù)3幾種特殊類型腸炎的特點(diǎn)（表）【治療原則】調(diào)整飲食。預(yù)防和糾正水電解質(zhì)代謝紊亂。合理用藥。 對癥治療。急性腹瀉的治療飲食療法 藥物治療 控制感染 微生態(tài)療法 腸粘膜保護(hù)劑 糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡 （詳見液體療法） 液體療法（一）飲食療法原則： 適宜的營養(yǎng)供應(yīng) 勿濫用禁食 調(diào)整飲食、少食多餐 腹瀉止后、加強(qiáng)營養(yǎng)（一）飲食療法措施：WH

14、O治療方案中 1.首先強(qiáng)調(diào)：繼續(xù)喂養(yǎng)，母乳喂養(yǎng)增加次數(shù)和時(shí)間，非母乳喂養(yǎng)加餐1次。（ORS液最好，家中常備2袋，2歲，100-200ml) 3.嚴(yán)重嘔吐可暫禁食4-6h,但不禁水； 4.嚴(yán)重輪狀病毒性腸炎，可考慮暫停母乳喂養(yǎng)，選用不含乳糖、庶糖的植物蛋白代乳品（如豆?jié){），用5-7天； 5.補(bǔ)鋅：腹瀉后及早補(bǔ)，有利用縮短病程，并預(yù)防以后2-3個(gè)月發(fā)生腹瀉。6月 20mg 10-14天1）有利開縮短病程2）能減輕病情的嚴(yán)重程度3）能增強(qiáng)免疫功能4）有助于防止愈后再復(fù)發(fā)5）能改善食欲，促進(jìn)生長發(fā)育見液體療法。（二）糾正水電解質(zhì)代謝紊亂（三）控制感染原則： 病毒性、非感染性 不用抗生素 非侵襲性 用抗

15、生素 侵 襲 性 用抗生素 真 菌 性 抗真菌藥常見細(xì)菌用藥：大腸桿菌：慶大、多粘菌素E 黃連素空腸彎曲菌：紅霉素、慶大、呋喃唑酮耶爾森菌：慶大、 CO-SMZ、多粘菌素E金葡菌：萬古霉素、苯唑青、鄰氯青、雙氯青梭狀芽胞菌：萬古霉素、克霉唑、酮康唑寄生蟲：滅滴靈、呋喃唑酮真菌：制霉菌素、克霉唑、酮康唑70%的腹瀉是由輪狀病毒和產(chǎn)毒型大腸桿菌感染所致，用抗生素?zé)o效。兒科首選抗生素頭孢三代（曲噻哌他去）。喹諾酮類（XX沙星）要求是18歲前不用，但通過觀察，我國觀察基本未出現(xiàn)影響小兒骨骼發(fā)育。慶大、新霉素口服對小兒影響?。ǘ尽⒛I毒、肌肉阻滯）。萬古、多黏E、磷霉素也效果好。1腹瀉:一般不宜止瀉，除

16、激惹性腹瀉外 雙八面蒙脫石粉 Smecta 2腹脹:補(bǔ)鉀、新斯的明、肛管排氣3嘔吐:甲氧氯普胺（胃復(fù)安、滅吐靈）氯丙嗪（冬眠靈） （四）對癥治療（五） 微生態(tài)療法(抑制病原菌，恢復(fù)正常菌群）回春生（麗珠腸樂）億個(gè)活菌/次 Bid雙歧桿菌二聯(lián)活菌膠囊 （培菲康）0.52粒 Bid-tid樂托爾 1袋 Bid億活- 布拉氏酵母菌美常安小兒腹瀉的 液體療法原則： 補(bǔ)其所失 供其所需 糾其所偏目的： 糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 恢復(fù)機(jī)體的正常生理功能內(nèi)容： 累積損失量補(bǔ)充 繼續(xù)損失量 生理需要量三定：定量、定性、定速1、定量：補(bǔ)多少？ 2、定性：補(bǔ)什么？ 3、定速: 怎么用？方法： 一、口服補(bǔ)液（O

17、RS液） 組成： NaHCO3 葡萄糖 2g 加開水 100ml（可用米湯） 張力：2/3張 適用：輕、中度脫水無頻繁嘔吐補(bǔ)液 用量：輕：5080ml/kg 中：80120ml/kg 用法：5-10分鐘喂1次， 10-20ml/次，8-12h喂完方法： 一、口服補(bǔ)液（ORS液）目前用口服補(bǔ)液鹽（RO-ORS液 1/2張 低滲 2006年） （滲透壓降為245mosm/l，從50ml/kg開始補(bǔ)） 氯化鈉 氯化鉀 枸櫞酸鈉 無水葡萄糖 加溫水 1000mlWHO指出，僅僅通過口服ORS，就能夠安全和有效地治療90%以上各種病因和各年齡患者的急性腹瀉。 氯化鈉 0.65克 氯化鉀克 枸櫞酸鈉 0.

18、725克 無水葡萄糖 3.375克 加溫水 250ml 小包裝的RO-ORS液1）治療效果好2）可減少大便量3）可縮短病程4）可防止出現(xiàn)高鈉血癥 4h口服ORS量=Kg75ml（1）定量：補(bǔ)多少？1) 累積損失量（ml/kg) 輕度：3050 中度：50100 重度：1001202) 繼續(xù)損失量 丟多少補(bǔ)多少3) 生理需要量(ml/kg) 6080ml/kg臨床上常將以上三項(xiàng)合算進(jìn)行補(bǔ)，即： 輕度：90- 中度：120- 重度：150-二、靜脈補(bǔ)液 等滲性 1/2-2/3張含鈉液 用2:3:1或4:3:2 按脫水性質(zhì) 低滲性 2/3-等張含鈉液 用4:3:2或2:1 高滲性 1/31/4張含鈉

19、液 1:2或1:3 判斷有困難時(shí)先按等滲性脫水補(bǔ)充（2）定性：補(bǔ)什么？ （3）定速：怎么用？1）補(bǔ)累積損失量（總量的一半） 812小時(shí)內(nèi)完成，滴速約8-10ml/kg.h.2）補(bǔ)繼損量和生理需要量（余下的半量） 16-18小時(shí)內(nèi)均勻滴入，滴速約。3）有循環(huán)不良的中、重度脫水，必要時(shí)應(yīng)先擴(kuò)容 量：20ml/kg（總量 300ml） 性：2:1液 速：30-60分鐘輸完 應(yīng)注意：先擴(kuò)容的患兒，補(bǔ)累積量時(shí)應(yīng)扣除已擴(kuò)容的量。（）糾正酸中毒無條件測血?dú)? 用5%NaHCO3 5ml/kg可提高CO2CP 5mmol/L 有CO2CP按下列公式計(jì)算： 用5%NaHCO3的量（ml)=（18- CO2CP）

20、體重1用量（ml）=（-BE）0.5體重(kg)先給予計(jì)算量的1/2（）鉀的補(bǔ)充補(bǔ)鉀的原則：不宜過早（見尿補(bǔ)鉀,入院前6小時(shí)有尿） 不宜過濃（濃度0.3%,即：每100ml液體中最多加10%KCl 3ml） 不宜過快（一日總量68小時(shí)）不宜過久（能進(jìn)食半量正常飲食，一般補(bǔ)2-3天。） 絕對不能靜脈推注! 一般:200300mg/kg/日 嚴(yán)重:300450mg/kg/日（）鈣和鎂的補(bǔ)充 對有營養(yǎng)不良、佝僂病小兒宜早期補(bǔ)鈣 1、補(bǔ)鈣：10%葡萄糖酸鈣 510ml等量GS 靜滴 2、補(bǔ)鎂：鈣劑無效時(shí)： 25% 硫酸鎂 次 深部肌注 q6h 【護(hù)理】一）護(hù)理診斷/問題1、腹瀉2、體液不足3、有皮膚完

21、整性受損的危險(xiǎn)4、營養(yǎng)失調(diào)5、潛在合并癥 休克、電解質(zhì)紊亂。二）護(hù)理措施1）腹瀉的護(hù)理 （1）設(shè)法袪除病因 （ 2）嚴(yán)密觀察 觀察大便情況。 （ 3）注意消毒隔離處理，以防交叉感染。 （ 4）按醫(yī)囑給予思密達(dá)等藥 二）護(hù)理措施2）體液不足的護(hù)理 （1）防止繼續(xù)丟失。 （2）按醫(yī)囑補(bǔ)充液體。二）護(hù)理措施3）營養(yǎng)不足的護(hù)理 （1）調(diào)整飲食 繼續(xù)飲食 嚴(yán)重嘔吐暫禁46h 嚴(yán)重輪狀病毒感染致腹脹、腹瀉加重者，暫停母乳改為豆制品+葡萄糖） （2）腹瀉停后給豐富營養(yǎng)。二）護(hù)理措施4）皮膚受損的護(hù)理 按臀紅護(hù)理5）電解質(zhì)紊亂的護(hù)理 （1)按醫(yī)囑給予補(bǔ)充。 （2)注意觀察療效。例題（課堂反饋）例題1：引起小兒秋季腹瀉常見的病原體是（單選）A.空腸彎曲菌 B.大腸桿菌 C.?？刹《?D.輪狀病毒 E.柯薩奇病毒參考答案：D 例題2：引起夏季小兒腹瀉的病原體主要是（單選） A.致病性大腸桿菌 B.金黃色葡萄球菌 C.輪狀病毒 D.變形桿菌 E.柯薩奇病毒參考答案：A例題3：1歲患兒，因腹瀉重度脫水入院，經(jīng)補(bǔ)液脫水基本糾正，但患兒精神萎靡、四肢無力、心音低鈍、腹脹、腱反射減弱，應(yīng)考慮為： （單選）A.低血糖 B.低鈣血癥 C.低鎂血癥 D.低鉀血癥 E.酸中毒參考答案：D例題4：患兒8個(gè)月，佝僂病，中度等滲性脫水