第3節(jié)小兒腹瀉護理

1、第3節(jié)小兒腹瀉護理病例導(dǎo)入1、患兒男，1歲，因發(fā)熱、咳嗽、嘔吐、腹瀉入院。查體：大便為黃色蛋花樣湯便，每日10次，量多，無腥味，前囪、眼窩稍凹陷。診斷為小兒腹瀉，屬于哪度脫水？如果血鈉值為145mmol/L，屬哪種性質(zhì)脫水？2、患兒女，6個月，因腹瀉2天入院。入院查體：精神萎靡、前囪極度凹陷，皮膚彈性極差、無尿。該患兒診斷是什么？首先的補液治療應(yīng)用哪種液體？如何輸入？教學(xué)目標(biāo)及要求教學(xué)目標(biāo)： 1）熟悉病因及病機。 2）掌握臨床表現(xiàn)及護理。 3）熟悉輔助檢查及治療原則和措施。教學(xué)重點： 1）腹瀉的病因。 2）腹瀉的臨床表現(xiàn)、尤其是重型腹瀉。 3）液體療法。教學(xué)難點： 1）不同病因所致腹瀉的不同機

2、理。 2）脫水程度、性質(zhì)、酸堿失衡的臨床判斷。 3）液體療法的“三定”。概述定義 是由多種因素引起的以腹瀉為主要病態(tài)的綜合征。發(fā)病率高 1、發(fā)病年齡多在 2 歲以下，1 歲以內(nèi)者約占半數(shù)。近30年來本病發(fā)病率和病死率已明顯降低，但仍是小兒的常見病和死亡原因。許多發(fā)展中國家腹瀉是小兒死亡.第一原因。 2、我國城市 4、小兒“四大”重點防治疾病之一?！九R床表現(xiàn)】 臨床分型 按病程分： 急性腹瀉（病程2周，50%-60%由病毒和細(xì)菌所引起） 遷延性腹瀉（病程2周2個月） 慢性腹瀉（病程2個月）按病情嚴(yán)重程度分： 輕型：（只有消化道癥狀） 重型：（除有嚴(yán)重的消化道癥狀外，有不同程度 的水電解質(zhì)紊亂、酸

3、中毒和全身中毒癥狀）蛋花樣便臀紅 按病因分感染性非感染性霍亂癥狀性腹瀉腸炎（丙類傳染病）痢疾過敏性腹瀉食餌性（飲食性）腹瀉其它腹瀉（一）易感因素 1、消化系統(tǒng)特點：發(fā)育不成熟，酶量、活性低 生長發(fā)育快，胃腸負(fù)擔(dān)重 2、機體防御功能差：胃酸低、免疫球蛋白、腸道菌群未建立 3、人工喂養(yǎng)：體液因子被破壞 極易污染 （二）感染因素 病毒(輪狀病毒） 細(xì)菌（大腸桿菌） 真菌、寄生蟲 【病因】【感染性病因】腸道內(nèi)感染： 病毒：輪狀病毒，其它病毒。 致腹瀉大腸桿菌 5大組 細(xì)菌： 彎曲菌：空腸彎曲菌 耶爾森菌：小腸結(jié)腸炎耶爾森菌 其他菌和真菌(少見） 寄生蟲:梨形鞭毛蟲、結(jié)腸小袋蟲 (少見） 腸道外感染：發(fā)

4、熱、毒素、中耳炎、肺炎、 腎盂腎炎、皮膚感染等腸道內(nèi)感染是重型腹瀉的病因，腸道外感染是輕型腹瀉的病因?！痉歉腥静∫颉渴仇D性腹瀉 人工喂養(yǎng)、時間不當(dāng)、過量、食物變更 癥狀性腹瀉 腸道外感染 過敏性腹瀉 對牛奶、大豆過敏 其他 原發(fā)/繼發(fā)雙糖酶缺乏 氣候變化：受涼/過熱非感染因素是輕型腹瀉的病因，包括：（三）非感染因素【發(fā)病機制】非感染性：飲食性腹瀉腸毒素性腸炎侵襲性腸炎病毒：輪狀病毒性腸炎非感染性腹瀉發(fā)病機制飲食不當(dāng)消化物積滯 于小腸上部腸道下部細(xì)菌上移 食物分解短鏈有機酸腸內(nèi)滲透壓腹瀉脫水電解質(zhì)紊亂毒性產(chǎn)物刺激腸壁消化吸收障礙全身中毒 【發(fā)病機制】腸毒素性腸炎的發(fā)病機制小腸液總量、分泌性腹瀉腸

5、道上部 繁殖飲食性腹瀉分解食物小腸上皮細(xì)胞膜受體小腸上皮細(xì)胞膜受體不耐熱腸毒素耐熱腸毒素激活鳥苷酸環(huán)化酶 GTPcGMP 腸上皮細(xì)胞對Na+ H2O再吸收,Cl-分泌 激活腺苷酸環(huán)化酶 ATPcAMP抑制腸絨毛對Na+ Cl- H2O吸收,促腺Cl-分泌產(chǎn)毒性 大腸桿菌致病性 其他型 大腸桿菌粘附性 產(chǎn)毒志賀氏菌屬 沙門氏菌屬 炎癥反應(yīng)侵襲性大腸桿菌 侵入腸粘膜組織 空腸彎曲菌 上皮細(xì)胞 耶爾森菌金黃色葡萄球菌 臨床癥狀 發(fā)熱 菌痢樣大便 嘔吐、腹瀉 里急后重 腹痛 膿血便 水樣便侵襲性腸炎的發(fā)病機制炎癥水腫炎細(xì)胞浸潤潰瘍出血輪狀病毒性腸炎的發(fā)病機制 輪狀病毒水樣便微絨毛腫張變短細(xì)胞脫落 十二

6、指腸、空腸病毒復(fù)制 小腸絨毛柱狀上皮 空泡、變性、壞死水、電解質(zhì)回吸收 雙糖酶分泌 糖類積滯于腸腔 分解成短鏈有機酸腸液滲透壓水、電解質(zhì)的喪失【發(fā)病機制】 急性腹瀉臨床表現(xiàn)（1）輕型 多為飲食、腸道外感染所致 1) 主要是胃腸道癥狀 食欲不振，偶有溢乳或嘔吐；大便次數(shù)增多，每日可達10余次,但量不多，稀、黃色或黃綠色，有酸味。 2）無全身中毒癥狀。無發(fā)熱、全身酸痛等 3) 無明顯的明顯的水電解質(zhì)紊亂、酸中毒等。多在數(shù)日內(nèi)痊愈。 【急性腹瀉表現(xiàn)】（2）重型 多由腸道內(nèi)感染所致 1）胃腸道癥狀 重 食欲低下，常有嘔吐，嚴(yán)重者可吐出咖啡渣樣液體。腹瀉頻繁，每日10次至數(shù)十次，每次量多，呈蛋花湯樣或水

7、樣，可有少量粘液。 【急性腹瀉表現(xiàn)】（2）重型 多由腸道內(nèi)感染所致 2）全身中毒癥狀 重 常急性起病，也可由輕型逐漸加重轉(zhuǎn)變而來。，一般狀態(tài)較差，煩躁不安、精神萎靡、意識朦隴，甚至昏迷。 3）有不同程度的水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 脫水代謝性酸中毒低鉀血癥低鈣和低鎂血癥重型腹瀉水電解質(zhì)、酸中毒脫水:定義 是指水分?jǐn)z入不足或丟失過多所引起的體液總量尤其是細(xì)胞外液量的減少 .脫水要判斷：脫水程度：患病后累積的體液丟失量 （患病前與來診時體重的差值） 脫水性質(zhì)：失水與失鈉的比例不同程度脫水的區(qū)別表不同性質(zhì)脫水的臨床表現(xiàn) 代謝性酸中毒病因：H+ 或 HCO3- 原因： a、腹瀉、丟失堿性的腸液。 b、進

8、食少、吸收不良、攝入酮體(酸性的） c、血容量 組織灌注 乳酸 （酸性的） d、腎血流量 尿量(排酸少） 酸性產(chǎn)物 表現(xiàn)： 分度：根據(jù)CO2-CP來分 輕度 1813 mmol/L 中度 139 mmol/L 重度 9 mmol/L癥狀: 輕度：不明顯，僅R、血氣分析正常 中度：R、P、厭食、乏力、惡心、嘔吐、神萎、煩躁、 嗜睡、昏睡、昏迷； 呼吸深大，有爛蘋果味； 口唇呈櫻桃紅 重度：( pH7.20 ) P 、 發(fā)紺、周圍血管阻力 心肌收 縮力心輸出量 Bp 心力衰竭代謝性酸中毒不同程度代謝性酸中毒的表現(xiàn)低鉀血癥血清鉀 （正常 ）1、病因： 1）吐瀉丟失大量消化液 2）進食少、攝入不足 3

9、）有尿便要排鉀。因腎是保鈉排鉀。低鉀血癥2、低鉀血癥不是在病人到院治療的開始就有表現(xiàn)，為什么？ 1）脫水后，血液濃縮，血清鉀不低。 2）酸中毒后，細(xì)胞內(nèi)鉀向細(xì)胞外移動。 3）腹瀉后血量減少，腎血流量減少，尿鉀 排出減少。低鉀血癥3、低鉀血癥在什么時候最明顯？為什么？ 是在補液排尿后低鉀臨床癥狀表現(xiàn)最明顯。因為：1）補液后，血容量得到補充，血液稀釋。 2）用混合液補液，常補有堿，酸中毒得到糾正，Na+-k+ 泵功能恢復(fù)，細(xì)胞外鉀重會回到細(xì)胞內(nèi)。 3）血容量增多，腎血流量增多，尿鉀排出增多。_所以：1、病人會在輸液中訴乏力、腹脹。 2、要見尿補鉀。神經(jīng)肌肉興奮性 ： 神萎.乏力.弛緩性癱瘓腸麻痹（

10、腹脹）.呼吸肌麻痹 腱反射等生理反射減弱或消失。心肌興奮性： 心率增快、心律失常(房早,室早,室顫 房阻-EKG(心電圖）變化) 4、低鉀血癥表現(xiàn)（血鉀3.0mmol/L時出現(xiàn)臨床癥狀)：低鉀血癥神經(jīng)肌肉興奮性 ，但心肌的興奮性 。輕型腹瀉與重型腹瀉的比較低鈣和低鎂血癥進食少、丟失多 一般不重多見：久瀉、營養(yǎng)不良、佝僂病兒多見。出現(xiàn)于：脫水、酸中毒糾正后 臨床表現(xiàn)：抽搐極少數(shù)有缺鎂脫水程度：輕度、中度、重度代謝性酸中毒：呼吸、唇色改變等 低鉀血癥低鈣血癥低鎂血癥電解質(zhì)紊亂性質(zhì)：等滲、低滲、高滲 水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂低致嚴(yán)重腹脹大便檢查 判斷病因、明確病原。注意：1.有無白細(xì)胞、紅細(xì)胞。 2

11、.有無膿細(xì)胞及細(xì)菌血液生化檢查 了解脫水性質(zhì)，有無電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失衡的程度和性質(zhì)輔助檢查 2、幾種類型腸炎的臨床特點好發(fā)季節(jié)，好發(fā)年齡 潛伏期，起病情況 癥狀及伴隨癥狀大便狀況 病程輻射床1）輪狀病毒腸炎（秋季腹瀉）好發(fā)于秋冬季，年齡624個月 潛伏期 13天，起病急。伴有發(fā)熱和上感癥狀、無明顯中毒癥狀 大便10次/日數(shù)十次/日，水樣、蛋花湯樣、無腥臭。 病程：自限性 38天2）產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎 58月份為多 潛伏期12天 可有水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒癥狀 大便呈蛋花樣、水樣，鏡檢無WBC 病程：一般為510天3）空腸彎曲菌腸炎 多發(fā)于夏季,6月2歲嬰幼兒 潛伏期211天，起病急、似菌痢

12、 可有發(fā)熱，全身不適，易誤診為腸套疊 大便10次/日,水樣,粘凍樣,膿血便 發(fā)熱多在數(shù)日內(nèi)消失、腹瀉持續(xù)110天， 重癥可有并發(fā)癥：敗血癥、肺炎、腦膜炎 全年均有，69月份多，2歲（新生兒/嬰兒） 潛伏期848小時，起病急 主要為發(fā)熱、腹瀉輕重不等。年齡小病情更重，重癥可有敗血癥、休克、DIC 大便多樣變，黃綠色、深綠色、粘液、膿血便，鏡檢WBC、RBC 癥狀35天后消退，部分可持續(xù)2周4）鼠傷寒沙門菌小腸炎5）金黃色葡萄球菌腸炎 原發(fā)性者少見，有長期用廣譜抗生素史 主要癥狀為腹瀉，停藥后可恢復(fù) 可有脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒癥狀 大便腥臭味、暗綠似海水樣、粘液多 鏡檢膿細(xì)胞 、G+球菌 、培養(yǎng)

13、 多伴其它感染、有長期用廣譜抗生素史 常為白色念珠菌所致-鵝口瘡 大便次數(shù)增多、稀黃、泡沫較多、粘液、 偶呈豆腐渣樣細(xì)塊（菌落） 大便鏡檢:真菌孢子和假菌絲、真菌培養(yǎng)6）真菌性腸炎不同病原所致腹瀉的大便性狀改變診斷腹瀉最主要依據(jù)：1）大便性狀改變；2）大便次數(shù)3幾種特殊類型腸炎的特點（表）【治療原則】調(diào)整飲食。預(yù)防和糾正水電解質(zhì)代謝紊亂。合理用藥。 對癥治療。急性腹瀉的治療飲食療法 藥物治療 控制感染 微生態(tài)療法 腸粘膜保護劑 糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡 （詳見液體療法） 液體療法（一）飲食療法原則： 適宜的營養(yǎng)供應(yīng) 勿濫用禁食 調(diào)整飲食、少食多餐 腹瀉止后、加強營養(yǎng)（一）飲食療法措施：WH

14、O治療方案中 1.首先強調(diào)：繼續(xù)喂養(yǎng)，母乳喂養(yǎng)增加次數(shù)和時間，非母乳喂養(yǎng)加餐1次。（ORS液最好，家中常備2袋，2歲，100-200ml) 3.嚴(yán)重嘔吐可暫禁食4-6h,但不禁水； 4.嚴(yán)重輪狀病毒性腸炎，可考慮暫停母乳喂養(yǎng)，選用不含乳糖、庶糖的植物蛋白代乳品（如豆?jié){），用5-7天； 5.補鋅：腹瀉后及早補，有利用縮短病程，并預(yù)防以后2-3個月發(fā)生腹瀉。6月 20mg 10-14天1）有利開縮短病程2）能減輕病情的嚴(yán)重程度3）能增強免疫功能4）有助于防止愈后再復(fù)發(fā)5）能改善食欲，促進生長發(fā)育見液體療法。（二）糾正水電解質(zhì)代謝紊亂（三）控制感染原則： 病毒性、非感染性 不用抗生素 非侵襲性 用抗

15、生素 侵 襲 性 用抗生素 真 菌 性 抗真菌藥常見細(xì)菌用藥：大腸桿菌：慶大、多粘菌素E 黃連素空腸彎曲菌：紅霉素、慶大、呋喃唑酮耶爾森菌：慶大、 CO-SMZ、多粘菌素E金葡菌：萬古霉素、苯唑青、鄰氯青、雙氯青梭狀芽胞菌：萬古霉素、克霉唑、酮康唑寄生蟲：滅滴靈、呋喃唑酮真菌：制霉菌素、克霉唑、酮康唑70%的腹瀉是由輪狀病毒和產(chǎn)毒型大腸桿菌感染所致，用抗生素?zé)o效。兒科首選抗生素頭孢三代（曲噻哌他去）。喹諾酮類（XX沙星）要求是18歲前不用，但通過觀察，我國觀察基本未出現(xiàn)影響小兒骨骼發(fā)育。慶大、新霉素口服對小兒影響?。ǘ?、腎毒、肌肉阻滯）。萬古、多黏E、磷霉素也效果好。1腹瀉:一般不宜止瀉，除

16、激惹性腹瀉外 雙八面蒙脫石粉 Smecta 2腹脹:補鉀、新斯的明、肛管排氣3嘔吐:甲氧氯普胺（胃復(fù)安、滅吐靈）氯丙嗪（冬眠靈） （四）對癥治療（五） 微生態(tài)療法(抑制病原菌，恢復(fù)正常菌群）回春生（麗珠腸樂）億個活菌/次 Bid雙歧桿菌二聯(lián)活菌膠囊 （培菲康）0.52粒 Bid-tid樂托爾 1袋 Bid億活- 布拉氏酵母菌美常安小兒腹瀉的 液體療法原則： 補其所失 供其所需 糾其所偏目的： 糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 恢復(fù)機體的正常生理功能內(nèi)容： 累積損失量補充 繼續(xù)損失量 生理需要量三定：定量、定性、定速1、定量：補多少？ 2、定性：補什么？ 3、定速: 怎么用？方法： 一、口服補液（O

17、RS液） 組成： NaHCO3 葡萄糖 2g 加開水 100ml（可用米湯） 張力：2/3張 適用：輕、中度脫水無頻繁嘔吐補液 用量：輕：5080ml/kg 中：80120ml/kg 用法：5-10分鐘喂1次， 10-20ml/次，8-12h喂完方法： 一、口服補液（ORS液）目前用口服補液鹽（RO-ORS液 1/2張 低滲 2006年） （滲透壓降為245mosm/l，從50ml/kg開始補） 氯化鈉 氯化鉀 枸櫞酸鈉 無水葡萄糖 加溫水 1000mlWHO指出，僅僅通過口服ORS，就能夠安全和有效地治療90%以上各種病因和各年齡患者的急性腹瀉。 氯化鈉 0.65克 氯化鉀克 枸櫞酸鈉 0.

18、725克 無水葡萄糖 3.375克 加溫水 250ml 小包裝的RO-ORS液1）治療效果好2）可減少大便量3）可縮短病程4）可防止出現(xiàn)高鈉血癥 4h口服ORS量=Kg75ml（1）定量：補多少？1) 累積損失量（ml/kg) 輕度：3050 中度：50100 重度：1001202) 繼續(xù)損失量 丟多少補多少3) 生理需要量(ml/kg) 6080ml/kg臨床上常將以上三項合算進行補，即： 輕度：90- 中度：120- 重度：150-二、靜脈補液 等滲性 1/2-2/3張含鈉液 用2:3:1或4:3:2 按脫水性質(zhì) 低滲性 2/3-等張含鈉液 用4:3:2或2:1 高滲性 1/31/4張含鈉

19、液 1:2或1:3 判斷有困難時先按等滲性脫水補充（2）定性：補什么？ （3）定速：怎么用？1）補累積損失量（總量的一半） 812小時內(nèi)完成，滴速約8-10ml/kg.h.2）補繼損量和生理需要量（余下的半量） 16-18小時內(nèi)均勻滴入，滴速約。3）有循環(huán)不良的中、重度脫水，必要時應(yīng)先擴容 量：20ml/kg（總量 300ml） 性：2:1液 速：30-60分鐘輸完 應(yīng)注意：先擴容的患兒，補累積量時應(yīng)扣除已擴容的量。（）糾正酸中毒無條件測血氣: 用5%NaHCO3 5ml/kg可提高CO2CP 5mmol/L 有CO2CP按下列公式計算： 用5%NaHCO3的量（ml)=（18- CO2CP）

20、體重1用量（ml）=（-BE）0.5體重(kg)先給予計算量的1/2（）鉀的補充補鉀的原則：不宜過早（見尿補鉀,入院前6小時有尿） 不宜過濃（濃度0.3%,即：每100ml液體中最多加10%KCl 3ml） 不宜過快（一日總量68小時）不宜過久（能進食半量正常飲食，一般補2-3天。） 絕對不能靜脈推注! 一般:200300mg/kg/日 嚴(yán)重:300450mg/kg/日（）鈣和鎂的補充 對有營養(yǎng)不良、佝僂病小兒宜早期補鈣 1、補鈣：10%葡萄糖酸鈣 510ml等量GS 靜滴 2、補鎂：鈣劑無效時： 25% 硫酸鎂 次 深部肌注 q6h 【護理】一）護理診斷/問題1、腹瀉2、體液不足3、有皮膚完

21、整性受損的危險4、營養(yǎng)失調(diào)5、潛在合并癥 休克、電解質(zhì)紊亂。二）護理措施1）腹瀉的護理 （1）設(shè)法袪除病因 （ 2）嚴(yán)密觀察 觀察大便情況。 （ 3）注意消毒隔離處理，以防交叉感染。 （ 4）按醫(yī)囑給予思密達等藥 二）護理措施2）體液不足的護理 （1）防止繼續(xù)丟失。 （2）按醫(yī)囑補充液體。二）護理措施3）營養(yǎng)不足的護理 （1）調(diào)整飲食 繼續(xù)飲食 嚴(yán)重嘔吐暫禁46h 嚴(yán)重輪狀病毒感染致腹脹、腹瀉加重者，暫停母乳改為豆制品+葡萄糖） （2）腹瀉停后給豐富營養(yǎng)。二）護理措施4）皮膚受損的護理 按臀紅護理5）電解質(zhì)紊亂的護理 （1)按醫(yī)囑給予補充。 （2)注意觀察療效。例題（課堂反饋）例題1：引起小兒秋季腹瀉常見的病原體是（單選）A.空腸彎曲菌 B.大腸桿菌 C.?？刹《?D.輪狀病毒 E.柯薩奇病毒參考答案：D 例題2：引起夏季小兒腹瀉的病原體主要是（單選） A.致病性大腸桿菌 B.金黃色葡萄球菌 C.輪狀病毒 D.變形桿菌 E.柯薩奇病毒參考答案：A例題3：1歲患兒，因腹瀉重度脫水入院，經(jīng)補液脫水基本糾正，但患兒精神萎靡、四肢無力、心音低鈍、腹脹、腱反射減弱，應(yīng)考慮為： （單選）A.低血糖 B.低鈣血癥 C.低鎂血癥 D.低鉀血癥 E.酸中毒參考答案：D例題4：患兒8個月，佝僂病，中度等滲性脫水