鄒弘麟心臟外科術(shù)后的呼吸管理共頁PPT資料課件

1、云南省心血管病醫(yī)院昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院心臟大血管外科ICU 鄒弘麟主任心臟外科術(shù)后的呼吸管理主要內(nèi)容呼吸生理 呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護呼吸機的應(yīng)用應(yīng)用呼吸機的觀察與處理呼吸機的撤離拔管后的呼吸處理與護理呼吸生理概述肺通氣氣體交換概述 呼吸是機體與外界環(huán)境之間進行氣體交換的過程；即不斷地從外界吸入氧氣和呼出二氧化碳以維持正常的生命活動，包括三個相互聯(lián)系的環(huán)節(jié)；外呼吸：指外界空氣與血液之間在肺部實現(xiàn)的氣體交換過程。包括肺通氣（肺泡與外界的氣體交換）和肺換氣（肺泡與血液之間的氣體交換）兩個過程。氣體在血液中運輸。內(nèi)呼吸，又稱組織呼吸，指血液通過組織液與組織細胞之間的氣體交換過程。肺通氣肺通氣的阻力肺容積肺

2、通氣量氣體交換氣體交換原理；氣體在肺內(nèi)的交換；氣體在組織內(nèi)的交換；肺的氣體交換效率。呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護觀察項目常見并發(fā)癥觀察項目癥狀體征胸片血氣分析及末梢血氧飽和度常見并發(fā)癥氣胸胸腔積液或積血呼吸道感染呼吸機的應(yīng)用呼吸機的分類術(shù)后應(yīng)用呼吸機治療的意義呼吸機的調(diào)節(jié)使用各種通氣方式的意義和選擇機械通氣的應(yīng)用時機選擇有創(chuàng)與無創(chuàng)的選擇問題吸氧濃度問題(FiO2)肺保護性通氣策略呼吸機的分類定容型呼吸機：呼吸機將預(yù)定的潮氣量壓入患者氣道產(chǎn)生吸氣，肺泡擴張；定壓型呼吸機：呼吸機將氣體送入患者的氣道，使肺泡擴張產(chǎn)生吸氣，當(dāng)氣道內(nèi)壓力達到預(yù)定的壓力時停止送氣。定時型呼吸機：呼吸機將氣體送入患者的氣道，當(dāng)達到預(yù)定的

3、吸氣時間時停止送氣。術(shù)后應(yīng)用呼吸機治療的意義維持呼吸功能；償還氧債；支持肺功能；支持心功能；保護腦及腎臟功能。呼吸機的調(diào)節(jié)使用呼吸頻率；通氣量（VE）；吸/呼比率（I/E）；氣道壓力（PaW）；吸入氧濃度（FIO2）；濕化。各種通氣方式的意義和選擇控制呼吸（CMV）輔助呼吸（AMV）間歇指令通氣（IMV）同步間歇指令通氣(SIMV)呼氣末正壓通氣（PEEP）持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）間歇正壓通氣（IPPV）壓力控制通氣(PCV)壓力支持通氣（PSV）雙水平氣道正壓通氣（BIPAP）壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVCV）5.機械通氣應(yīng)用時機選擇 機械通氣的主要臨床價值是通過機械通氣的治療糾正任何原

4、因所致的缺氧及二氧化碳潴留。 心胸外科由于選擇的麻醉方式均為全麻插管,術(shù)后常規(guī)需要一定時間的機械通氣輔助及治療。 在呼吸停止或減弱以及呼吸窘迫伴嚴重低氧血癥時應(yīng)用機械通氣無任何疑問。選擇寧早勿晚的理由主要有3點a)機體耐受缺氧的能力是有限的,在病變早期為了滿足臟器功能的需要,呼吸器官超負荷工作,可使PaO2及SaO2一度維持在相對正常的水平。b）當(dāng)病情呈進行性下降時，組織器官的缺氧已達到極限，機體已處于失代償狀態(tài)，此時再建立人工氣道風(fēng)險會極大增加。c）在病情變化時，僅缺氧或二氧化碳潴留就足于造成患者死亡。6.有創(chuàng)與無創(chuàng)的選擇問題 有創(chuàng)與無創(chuàng)機械通氣的不同點就在于建立人工氣道的方法不同，有創(chuàng)機械

5、通氣是通過氣管插管或氣管切開與呼吸機連接，無創(chuàng)機械通氣是通過口鼻面罩或鼻面罩進行機械通氣7.吸氧濃度問題(FiO2)由于體外循環(huán)及手術(shù)創(chuàng)傷，所有心臟手術(shù)患者在術(shù)畢均會不同程度存在代謝紊亂，早期盡給予相對高的FiO2（6575%）以防組織缺氧及應(yīng)激狀態(tài)產(chǎn)生，隨血氣的好轉(zhuǎn)再逐漸降低FiO2。 目前認為FIO2設(shè)置在4050%是最佳和最安全的選擇。8.肺保護性通氣策略醫(yī)政司提出： 機械通氣應(yīng)遵循“肺保護性通氣策略”的原則,調(diào)整潮氣量,使氣道平臺壓力低于3035 cmH2O,以防止肺泡過度膨脹。同時加用適當(dāng)?shù)腜EEP,保持肺泡開放,避免肺泡周期性的塌陷和復(fù)張。存在明顯低氧血癥的情況下,應(yīng)給予肺復(fù)張手法

6、(RM)。四.應(yīng)用呼吸機的觀察與處理氣管插管對心血管變化腔靜脈回流急劇下降迷走神經(jīng)過激反應(yīng) 血管擴張插管后出現(xiàn)“急性心血管塌陷”麻醉藥物影響選擇強心藥物支持應(yīng)用呼吸機的觀察與處理神志呼吸機報警的意義及處理血氣分析與呼吸機參數(shù)的調(diào)整胃腸道方面的調(diào)整同步與對抗的問題神志由于麻醉的原因，病人術(shù)后神志不清；應(yīng)用呼吸機后，神志逐漸清醒，末梢紅潤，說明呼吸機各項參數(shù)調(diào)節(jié)合理；如果患者煩躁不安，口唇、末梢發(fā)紺，說明缺氧；應(yīng)脫機用人工氣囊輔助呼吸，并仔細檢查呼吸機各項參數(shù)，查找原因，重新調(diào)整。呼吸機報警的意義及處理高壓報警低壓報警低通氣量報警高通氣量報警低氧濃度報警血氣分析與呼吸機參數(shù)的調(diào)整呼吸性酸中毒呼吸性

7、堿中毒低氧血癥胃腸道方面的調(diào)整胃腸道脹氣，主要原因是氣管插管套囊充氣不足，氣體漏出至咽部，氣體克服賁門括約肌的阻力而進入胃內(nèi)；術(shù)后常規(guī)放置胃管，定時抽吸胃內(nèi)容物；氣管插管套囊應(yīng)定時充氣；長期應(yīng)用呼吸機時，應(yīng)鼻飼供給營養(yǎng)，并觀察進食后有無消化不良等。同步與對抗的問題呼吸機對抗原因呼吸機對抗處理措施呼吸機的撤離停機標準停用呼吸機后拔管程序撤機失敗的相關(guān)原因撤機時應(yīng)注意事項停機標準綜合指標生理指標保留氣管插管試停呼吸機后30min后，下述情況應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用呼吸機停用呼吸機后拔管程序停機程序拔管程序撤機失敗代謝問題氣道問題殘余問題肺限制性問題撤機失敗的相關(guān)原因 殘余問題 肺血流增加 肺動脈壓力增加容量/壓

8、力超負荷 肺血管阻力增加 肺間質(zhì)水腫 心肌功能不全 心律失常肺限制性問題呼吸機相關(guān)性肺炎肺水腫胸膜腔積液肺不張膈神經(jīng)損傷腹水、肝臟腫大呼吸機相關(guān)肺炎 VAP術(shù)后 4872 h 發(fā)生 發(fā)熱 氣道分泌物 WBC CRP CXR 新的或進展的滲出陰影 細菌學(xué)檢查 ETT/肺泡灌洗氣道問題聲門下水腫、狹窄分泌物潴留聲帶損傷外源性支氣管壓迫氣管支氣管軟化支氣管、肺發(fā)育不良代謝問題營養(yǎng)不足 呼吸肌疲勞，CO2 產(chǎn)生過多中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制過度利尿治療膿毒血癥應(yīng)激反應(yīng)營養(yǎng)不良對呼吸的影響膈肌重量 功能受損膈肌纖維橫切面積減少，強度降低肺活量 通氣功能下降糖原下降，低磷血癥 呼吸肌虛弱 膈肌功能下降 撤機困難營養(yǎng)

9、對免疫功能的影響損害細胞免疫、體液免疫呼吸道局部防御功能下降易感染 、影響撤機 分泌IgA 上皮細胞再生減弱撤機時應(yīng)注意事項盡量在工作人員較多的情況下進行，以便必要時搶救；鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥的作用消失后才能停機；呼吸和循環(huán)指標符合撤機要求；在嚴密觀察和監(jiān)測下撤機；停用呼吸機后應(yīng)繼續(xù)給氧。拔管后的呼吸處理與護理常規(guī)處理拔管后常見的缺氧原因和處理二次氣管插管六.拔管后的呼吸處理與護理常規(guī)處理嚴密觀察生命體征：注意有無鼻翼扇動，呼吸增快、費力，三凹征、發(fā)紺、煩躁不安等缺氧現(xiàn)象，拔管后30min復(fù)查動脈血氣；拔管后聲音嘶啞、喉頭水腫的患者，常規(guī)應(yīng)用地塞米松；術(shù)后肺動脈高壓、痰多、支氣管痙攣患者，可靜脈

10、注射二羥丙茶堿（喘定）；將呼吸機和清潔過的氣管插管備在患者床旁;拔管后不宜 用抑制呼吸或咳嗽反射的藥物；減輕發(fā)熱、疼痛和煩躁不安，降低氧的需要量面罩霧化吸氧，吸氧流量為46L/min。拔管后常見的缺氧原因和處理氣胸或胸腔積液，則行胸腔穿刺或胸腔閉式引流；肺間質(zhì)水腫、灌注肺恢復(fù)期、肺順應(yīng)性降低等，應(yīng)持續(xù)霧化吸氧，限制液體入量，加強體療，必要時用呼吸機的CPAP治療；肺不張，要定時經(jīng)鼻導(dǎo)管吸痰，應(yīng)用支氣管擴張藥，加強體療，必要時用支氣管鏡吸痰；拔管后常見的缺氧原因和處理支氣管梗阻，如支氣管內(nèi)的分泌物過多，用鼻導(dǎo)管下入氣管內(nèi)吸痰，應(yīng)用支氣管擴張藥，限制晶體液的入量，加強心肌收縮力，緊急時二次插管；術(shù)后低心排血量、左心功能不全，則加強強心利尿，增加供氧，持續(xù)靜脈輸注多巴胺等，促使肺水腫好轉(zhuǎn)。二次氣管插管二次插管指征二次插管的注意事項 小 結(jié)1.了解術(shù)前后血流動力學(xué)是呼吸管理的基礎(chǔ)2.理解心肺關(guān)系制定術(shù)前后呼吸管理策略3.注重呼吸機相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防、治療4.對操作人員的技能培訓(xùn)及培養(yǎng)比買到高端呼