優(yōu)-生-與-產(chǎn)-前-咨-詢-PPT課件

1、優(yōu) 生 與 產(chǎn) 前 咨 詢李為壯淄博市婦幼保健院產(chǎn)科優(yōu)生學(xué)1883年，英國科學(xué)家高爾頓，在對人類才能及其發(fā)展的調(diào)查研究這一論文中，首次使用他所合成的一個新詞“優(yōu)生學(xué)”。這就是優(yōu)生學(xué)作為一個獨立學(xué)科出現(xiàn)的公認標志。優(yōu)生學(xué)的前科學(xué)階段古代的優(yōu)生實踐古代的優(yōu)生思想優(yōu)生學(xué)的半科學(xué)階段高爾頓的優(yōu)生學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)兩方面：一是遺傳醫(yī)學(xué)，如：1892年發(fā)表的指紋一書，指出指紋終生不變，可以識別、分類，而在60億人中找不到一個相同的。二是進化論。種族主義：偽優(yōu)生學(xué)和法西斯暴行由于過分強調(diào)只能的遺傳性，“高貴”家族的地位、種族主義和優(yōu)生偽科學(xué)成分結(jié)合，為政客所用，如：德國納粹希特勒叫嚎要制定一個由亞利安優(yōu)秀人中的“主

2、宰民族”，屠殺了600萬猶太人，駭人聽聞的秘密大屠殺T4計劃優(yōu)生學(xué)的科學(xué)成分發(fā)展高爾頓二十世紀四十年研究 搞清了近親結(jié)婚的危害 絕育手術(shù)的出現(xiàn)并作為一種重要的優(yōu)生措施 優(yōu)生與計劃生育的結(jié)合 人工授精的出現(xiàn)并作為一種可能的積極的優(yōu)生措施加以研究優(yōu)生學(xué)的科學(xué)階段種族主義的偽科學(xué)的清除；米本昌講：優(yōu)生學(xué)的核心在于不殺人，而通過絕育的方法來根除不良基因，不殺人而使下一代變得更好。優(yōu)生學(xué)的綜合性1949年確立DNA優(yōu)生物質(zhì)1953年沃森構(gòu)想DNA雙股螺旋核形1956年莊有興證明人類染色體男女都是23對=46條1952年析鐵人證明糖原積累病型是由于葡萄糖-6-磷酸酶的缺失1956年英格先姆證明鐮狀紅細胞貧

3、血是血紅蛋白分種一條 鏈有一個氨基酸（谷氨酸）被另一個氨基酸（纈氨酸）所置換已發(fā)現(xiàn)遺傳病3000多種有人提出新優(yōu)生學(xué)為遺傳咨詢產(chǎn)前診斷選擇性流產(chǎn) 三者結(jié)合 優(yōu)生學(xué)就是防止“出生缺陷”，提高出生素質(zhì)的科學(xué)。“出生缺陷”至少包括：遺傳病、先天性、產(chǎn)傷性三類疾病優(yōu)生學(xué)與出生缺陷現(xiàn)代優(yōu)生學(xué)完整體系（四大領(lǐng)域）基礎(chǔ)優(yōu)生學(xué)社會優(yōu)生學(xué)臨床優(yōu)生學(xué)環(huán)境優(yōu)生學(xué)基礎(chǔ)優(yōu)生學(xué)從生物學(xué)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的方面對優(yōu)生課題的研究，搞清哪些因素可以導(dǎo)致出生缺陷及作用原理，如：人類遺傳學(xué)、醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)、畸胎學(xué)、出生缺陷流行病學(xué)及種類、分布、發(fā)病率流行病調(diào)查社會優(yōu)生學(xué)主要包括：從事社會學(xué)和社會運動方面對優(yōu)生課題的研究，如：人口學(xué)、法學(xué)、倫理

4、學(xué)、政策學(xué)、經(jīng)濟學(xué)等學(xué)科的有關(guān)研究環(huán)境優(yōu)生學(xué)從傳統(tǒng)意義上講，包括了“優(yōu)境學(xué)”的種種研究，近年由于工農(nóng)業(yè)對環(huán)境污染的嚴重公害，如何消除公害，防止各種有害物質(zhì)對母體、對胎兒的和整個人類健康的損害，是環(huán)境優(yōu)生學(xué)的重要任務(wù)。臨床優(yōu)生學(xué)指對優(yōu)生醫(yī)療措施的研究 遺傳咨詢、產(chǎn)前診斷、婚前查體、孕前保健、孕期保健、分娩監(jiān)護、圍產(chǎn)保健、新生兒保健等系統(tǒng)項目。產(chǎn) 前 咨 詢 產(chǎn)前咨詢定義 針對各種高危因素，評估本次妊娠發(fā)生出生缺陷的風險，對父母進行解釋，并根據(jù)不同的適應(yīng)癥，進行產(chǎn)前診斷；解釋產(chǎn)前診斷的結(jié)果以及可能的妊娠結(jié)局。 遺傳咨詢 產(chǎn)前咨詢 咨詢者 內(nèi)、兒科醫(yī)師 社會工作者被咨詢者 患者及其家屬目 的 明確診

5、斷 治療預(yù)防 婦產(chǎn)科醫(yī)師孕婦及其家屬評估本次妊娠風險，決定產(chǎn)前診斷手段造成出生缺陷的風險因素遺傳性胚胎胎兒期獲得性遺傳性因素染色體病單基因?。喝鏒MD多基因?。喝鏝TD遺傳病的特點多呈臨床綜合征的形勢，常表現(xiàn)為智力低下、發(fā)育異常、死產(chǎn)與新生兒死亡率高有胎次效應(yīng)，年齡效應(yīng)、和性別效應(yīng)具有家族性、先天性和終生性染色體病定義 因先天性染色體數(shù)目異?；蚪Y(jié)構(gòu)畸變而發(fā)生的疾病染色體病染色體異常 占早孕流產(chǎn)胚胎的50% 占死產(chǎn)嬰兒的0.8% 占新生兒死亡的0.6% 占新生活產(chǎn)嬰兒的0.051% 占一般人群的0.5%染色體病分類染色體數(shù)目異常染色體結(jié)構(gòu)異常染色體數(shù)目異常常染色體數(shù)目異常 主要包括三體綜合征，少

6、量的單染色體綜合征和多倍體以及嵌合體性染色體數(shù)目異常 共同臨床特征為性發(fā)育不良 或性畸形 21-三體綜合征染色體結(jié)構(gòu)異常染色體發(fā)生斷裂后，斷片的缺失或短片的異常重接，或雙親之一是染色體平衡易位或倒位的攜帶者染色體結(jié)構(gòu)異常分類常染色體結(jié)構(gòu)異常：如貓叫綜合征（5P-綜合征）性染色體結(jié)構(gòu)異常：如等臂X染色體單基因病由單個突變基因引起符合孟德爾式遺傳單基因病分類常染色體顯性遺傳：如短指（趾）癥常染色體隱形遺傳：如PKU性連鎖遺傳 X連鎖顯性遺傳：如抗維生素D性佝僂病 X連鎖隱形遺傳：如DMD Y連鎖遺傳：如外耳道多毛癥常染色體顯性遺傳致病基因在常染色體上，遺傳與性別無關(guān)，男女患病機會均等患者雙親之一常

7、常是患者，且一般為雜合體發(fā)病患者同胞中約有1/2也為患者患者子女中約有1/2發(fā)病，即該患者每生育一次，都有1/2的可能生出該病患兒每代都可出現(xiàn)患者，即具有連續(xù)性常染色體隱性遺傳病致病基因在常染色體上，遺傳與性別無關(guān)，男女患病機會均等患者雙親的表型往往正常，但均為致病基因的肯定攜帶者患者同胞中有1/4患者，每個正常的同胞各有2/3的概率為攜帶者多為散發(fā)或隔代遺傳，系譜中一般看不到連續(xù)遺傳近親婚配時，子代中發(fā)病風險增高X連鎖隱性遺傳病群體中男性患者多余女性患者雙親無病時，兒子可能發(fā)病，女兒不會發(fā)病在非突變家系中，由于交叉遺傳，患者的男性親屬中可能有本病患者，但其他親戚不可能患病X連鎖顯性遺傳病女性

8、患者多于男性患者。約呈2：1，但女性患者病情較輕患者雙親中必有一方為本病患者女性患者的子女中，各有1/2為患者男性患者的后代中，女兒都患病，兒子都正?？梢娺B續(xù)遺傳Y連鎖遺傳病控制某種性狀或疾病的基因位于Y染色體上大多與睪丸色形成、性別分化有密切的關(guān)系系譜中可見明顯的男性到男性的遺傳，所有女性均無此癥狀多基因病遺傳基礎(chǔ)不是一對主基因，而是多對基因各對基因之間呈共顯性每一對基因的作用微小，若干對基因的作用累加可形成一個明顯的表型效應(yīng)受環(huán)境因素的影響生理特征由遺傳和環(huán)境多種因素共同決定多基因病包括一些常見病和常見的先天畸形有家族傾向性發(fā)病率有種族（或）民族差異隨親屬級別降低，患者親屬的發(fā)病風險降低患

9、者雙親、同胞和子女的親緣系數(shù)相同，有相同的發(fā)病風險近親婚配時，子女的發(fā)病風險也增高，但不如常染色體隱形遺傳病明顯多基因病的再發(fā)風險一般不超過510%影響多基因遺傳病再發(fā)風險的因素 疾病的嚴重程度 一級親屬患病人數(shù) 患者性別 群體發(fā)病率多基因遺傳病舉例-NTD膳食中葉酸缺乏與其發(fā)病有關(guān)同型半胱氨酸代謝異常也與NTD發(fā)病有關(guān)補充葉酸可以糾正同型半胱氨酸的一場代謝狀態(tài)，從而降低NTD的再發(fā)風險流產(chǎn)與遺傳流產(chǎn)的時間在臨床上十分重要僅3%的自然流產(chǎn)發(fā)生在孕8周以后Missing abortion 指大多數(shù)四萬胎兒會在母體內(nèi)存留至被發(fā)現(xiàn)流產(chǎn)與遺傳著床前人參失敗的病因染色體數(shù)目異常染色體結(jié)構(gòu)異常流產(chǎn)與遺傳著

10、床前人類胚胎中染色體異常率高形態(tài)正常的胚胎25%染色體數(shù)目異常 正常男性非整倍體精子率6% 正常女性非整倍體卵子率20%流產(chǎn)與遺傳形態(tài)異常的胚胎染色體異常率更高（78%）FISH研究表明，著床前胚胎的非整倍體異常與母親的年齡正相關(guān)流產(chǎn)與遺傳臨床可識別的流產(chǎn)原因染色體異常：大于50%，可高達75%流產(chǎn)與遺傳比較基因雜交技術(shù)（CGH）用于60例流產(chǎn)胚胎，57例成功分析。分析結(jié)果： 非整倍體急性72% 結(jié)構(gòu)失衡2.4%流產(chǎn)與遺傳早孕期自發(fā)流產(chǎn)細胞遺傳學(xué)分析 常染色體三體50% 染色體單10% 多倍體2530% 結(jié)構(gòu)失衡重組小于5% 流產(chǎn)與遺傳 中孕期流產(chǎn)，染色體異常類型與活產(chǎn)新生兒的情況接近 主要為

11、13、18、21三體，X染色體單體流產(chǎn)與遺傳 流產(chǎn)復(fù)發(fā)的風險 多種相關(guān)因素中兩個肯定因素 孕婦年齡 40歲比20歲復(fù)發(fā)風險高出兩倍以上 流產(chǎn)史 自然流產(chǎn)3次以上，再次妊娠失敗率2530%流產(chǎn)與遺傳其他自發(fā)流產(chǎn)的病因黃體期缺陷(LPD)甲狀腺功能異常糖尿病宮腔粘連繆勒管不完全融合 宮頸機能不全感染（單傳皰疹病毒，沙眼衣原體，脲原體，人型支原體，弓形體等）胚胎胎兒期有害因素生物致畸 主要為TORCH感染非生物致畸 指一些理化因素，如藥物、電離輻射、射線、吸煙、酗酒等TORCHT:弓形蟲（toxoplasma）R:風疹病毒（rubella virus）C:巨細胞病毒(cytomegalo virus

12、,CMV)H:單純皰疹病毒（herpes simplex virus,HSV）先天性風疹綜合癥人類是風疹病毒的唯一宿主胎齡越小，損害程度越重，急性發(fā)生率越高包括心血管畸形、眼睛畸形、中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常、耳聾以及其他器官的先天性畸形無法治愈風疹疫苗的接種妊娠期間對風疹易感的婦女產(chǎn)后應(yīng)免疫注射MMR（麻疹-腮腺炎-風疹）2019年10月，美國聯(lián)邦疾病預(yù)防和控制中心將推薦的風疹疫苗接種至妊娠的間隔由以往的3個月縮短到了個月 風疹疫苗的接種哺乳期沒有接種MMR的禁忌癥妊娠期接受風疹免疫不是終止妊娠的指征先天性CMV感染最常見的宮內(nèi)感染微生物約90%出生時無癥狀，但出生2年后，約515%陸續(xù)出現(xiàn)神經(jīng)性耳聾

13、、小頭畸形、運動障礙、智力低下、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎等各種出生缺陷先天性弓形體病以貓為終宿主的原蟲病孕婦多為隱性感染，約50%的孕婦弓形體病可傳播給胎兒患兒有多種組織器官的損害和功能障礙腦積水、小眼畸形和脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎是經(jīng)典的弓形體病的臨床表現(xiàn)TORCH的診斷主要為血清學(xué)檢查 IgG IgM 藥物與妊娠藥物致畸的分期卵子期：全或無胚胎期：致畸最關(guān)鍵階段胎兒期：不會引起結(jié)構(gòu)上的畸形藥物的FDA分類A類：對照性人體研究證實無胎兒危險性，例如：多種維生素或產(chǎn)前維生素B類：動物研究提示無胎兒危險，但缺乏人體研究；或?qū)游镉胁涣加绊?，但在良好控制的人體研究中對胎兒無不良影響，如青霉素藥物的FDA分類（續(xù)）C類

14、：或缺乏動物及人體的足夠研究，或在動物試驗中對胚胎不利，但缺乏對人體的資料D類：有證據(jù)表明對胚胎有危險，但利大于弊，如：酰胺咪嗪和苯妥英用藥原則除非藥物的療效明顯大于對胎所生的潛在危險，否則孕婦及哺乳婦女不宜用藥若有可能，在懷孕的前三個月內(nèi)應(yīng)避免用任何藥藥物對胎兒的作用可能與預(yù)期發(fā)生在母親身上的藥理作用不同禁止在孕期實驗性用藥已知的致畸劑ACE抑制劑a酒精氨喋呤雄激素白消安酰胺咪嗪 阿維A酯異維甲酸鋰他巴唑氨甲喋呤已知的致畸劑（續(xù)）青霉胺二氯苯苯妥英香豆素放射性碘環(huán)磷酰胺四環(huán)素丹那唑三甲雙酮乙烯雌醇(DES)2-n-丙基戊酸孕期常用抗生素分類B類：地丹諾辛、疊氨胸苷、呋喃妥英、紅霉 素、磺胺、

15、甲硝唑、利福布丁、兩性霉素、林丹、青霉素、頭孢菌素、制霉菌素C類：Zalcitabine（ddc）、氨曲南、疊氨胸 苷、氟康唑，更昔洛韋、氯喹、氟喹啉、甲苯咪唑、甲胺芐啶、噻嘧啶、萬古霉素、無環(huán)鳥苷、亞胺培南、伊曲康唑、Stavudine(d4T)D類：奎寧、四環(huán)素、氨基糖甙電離輻射引起的出生缺陷妊娠期接受腹部放射，可能對胚胎產(chǎn)生有害影響，吸收劑量超過0.5Gy,有致畸影響孕婦接受一般X線照射，引起胚胎發(fā)育異常的危險度很低小頭畸形是最主要的畸形表現(xiàn)，其他包括智力低下、生長遲緩和致癌作用（如兒童白血?。┙饘俣疚锱c出生缺陷鉛：具有明顯的神經(jīng)毒作用，發(fā)育未成熟的神經(jīng)系統(tǒng)對其尤為敏感汞：先天性水俁?。?/p>

16、胎兒甲基汞中毒）出生后6個月出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)為嚴重的精神遲鈍協(xié)調(diào)等障礙、語言困難和生長發(fā)育不良預(yù)防接種與妊娠原則上，妊娠期不進行任何預(yù)防接種但在疾病的爆發(fā)期，可接種細菌疫苗常用的疫苗活病毒疫苗：如麻疹、風疹、脊髓灰質(zhì)炎等滅活的細菌菌苗：如肺炎球菌、腦膜炎雙球菌、傷寒桿菌、炭疽桿菌等類毒素：如破傷風類毒素免疫球蛋白：如乙肝、狂犬病、破傷風、水痘等流感疫苗每年，美國衛(wèi)生部門會選出3中最有可能在次年流行的流感病毒，研制出曾針對這些病毒的疫苗。由于免疫系統(tǒng)建立免疫反應(yīng)需要時間，所以接種流感疫苗的時間最好是10月份前后，這樣等到次年3月流感高發(fā)期，人體就已經(jīng)具備較強的免疫力流感疫苗（續(xù)）不建議在妊娠期注射

17、流感疫苗；如果要注射，也絕對不要在妊娠期前三個月注射產(chǎn)前診斷產(chǎn)前診斷（prenatal diagnosis）又稱宮內(nèi)診斷（intrauterine diagnosis）是指咋胎兒出生前用各種方法診斷胎兒是否患有某種遺傳性或先天性疾病的一種手段，是由人類細胞遺傳學(xué)、分子遺傳學(xué)、生物化學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)實踐緊密結(jié)合的一門學(xué)科產(chǎn)前診斷的范疇染色體病單基因病多基因病各種環(huán)境因子所致的出生缺陷產(chǎn)前診斷指征高齡初產(chǎn)曾生于過染色體異?；純赫叻驄D之一是染色體平衡易位或倒置者有脆X綜合癥家系的孕婦曾生于過神經(jīng)管缺損兒的孕婦產(chǎn)前診斷的指征（續(xù)）夫婦之一為某種單基因病患者曾有不明原因的自然流產(chǎn)史、畸胎史、死產(chǎn)或新生兒死亡

18、史的孕婦孕婦有環(huán)境致畸因素接觸史，尤其是有活動性TORCH感染史的孕婦產(chǎn)前診斷的技術(shù)超聲檢查介入性手段羊膜腔穿刺臍靜脈穿刺絨毛活檢胎兒鏡檢查植入前遺傳學(xué)診斷超聲檢查正常結(jié)構(gòu)缺如：如無腦兒贅生物的形成：如畸胎瘤阻塞所致的臟器擴張：如腦積水疝的形成：如腦膨出胎兒結(jié)構(gòu)大小異常：如小頭畸形太熱臟器運動異常：如胎心結(jié)構(gòu)缺陷其他：羊水過多或過少胎兒染色體異常的篩查早孕期篩查 游離B-HCG和PAPP-A是最好的早孕期生化 篩查指標 NT是獨立的早孕期篩查指標 游離B-HCG+PAPP-A+NT可以檢出85%的胎兒染色體異常胎兒染色體異常的篩查（續(xù)）中孕期篩查 血清AFP+游離B-HCG可以檢出60%的胎兒染色體異常羊膜腔穿刺最常用的侵襲性產(chǎn)前診斷技術(shù)時間：孕1620周用于胎兒染色體病和先天性代謝病的產(chǎn)前診斷安全：與之相關(guān)的流