南京醫(yī)科大學(xué)_內(nèi)科筆記全匯總

1、內(nèi)科筆記循環(huán)系統(tǒng)疾病第二章 心力衰竭 P165心力衰竭：是各種心臟病導(dǎo)致心臟舒縮功能障礙或負(fù)荷過重，引起靜脈系統(tǒng)淤血、動(dòng)脈系統(tǒng)缺血的一組綜合癥,同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血以及組織血液灌注不足，常是各種病因所致心臟病的終末階段,臨床上表現(xiàn)為呼_吸困難和水腫。（指在有適量靜脈回流的情況下，心臟排出的血液不足以維持組織代謝需要的一種病理狀態(tài)。）【誘因】感染：呼吸道感染是最常見、最重要的誘因。感染性心內(nèi)膜炎是易漏診的誘因。心律失常：心房顫動(dòng)是最常見的心律失常之一,快速房顫是最重要的誘因。血容量過多。過度體力勞累或情緒激動(dòng)。治療不當(dāng)?；A(chǔ)疾病加重或并發(fā)癥。 【分型】.按心衰時(shí)收縮與舒張功能改變可分

2、為收縮性和舒張性心衰。.按心衰發(fā)展速度可分為急性心衰和慢性心衰。.按心衰發(fā)生部位可分為左心衰、右心衰和全心衰。.按心排血量多少，可分為低排血量型心衰和高排血量型心衰。 【病理生理】心力衰竭是一種 進(jìn)行性 疾病，代償機(jī)制是心衰發(fā)生、發(fā)展過程中的一柄雙刃劍。 體液因子的變化：.心鈉肽（ANP和腦鈉肽（BNP擴(kuò)血管，排鈉-評(píng)定心衰進(jìn)程和判斷預(yù)后的指標(biāo).精氨酸加壓素（AVP :縮血管,抗利尿 3.內(nèi)皮素：縮血管,細(xì)胞肥大 【心力衰竭分期】A期-有心力衰竭的高危因素，但沒有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭的癥狀B期-有器質(zhì)性心臟病，但沒有心力衰竭的癥狀C期-有器質(zhì)性心臟病且以往或當(dāng)前有心衰癥狀D期-需要特殊干預(yù)治

3、療的難治性心力衰竭【心力衰竭的 NYH6級(jí)】I級(jí)：有心臟病，日?；顒?dòng)量不受限。n級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無癥狀，一般活動(dòng)輕度癥狀。出級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)有癥狀。IV級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下有明顯癥狀，體力活動(dòng)后加重。6分鐘步行試驗(yàn)：重度心功能不全：V 150米中度心功能不全：150425米輕度心功能不全：426550米?慢性心力衰竭（CHFCHF是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，是心血管疾病最主要的死亡原因，冠心病、高血壓病、風(fēng)濕性心臟病為CHF的主要病因.【臨床表現(xiàn)】：左心衰竭-（肺淤血及心排血量降低）癥狀呼吸困難：勞力性呼吸困難（左心衰最早癥狀）端坐呼吸夜間陣

4、發(fā)性呼吸困難急性肺水腫咳嗽、咳痰、咯血乏力、疲倦、頭暈、心慌少尿、腎功能損害體征 肺部羅音：哮鳴音，濕性羅音心臟體征：奔馬律右心衰竭-（體循環(huán)淤血）癥狀 消化道癥狀：胃腸道及肝臟淤血引起食欲不振，惡心、嘔吐、腹脹為右心衰最常見癥狀勞力性呼吸困難體征水腫 頸靜脈怒張：右心衰主要體征肝頸V回流征陽性 肝臟腫大：右心衰時(shí)最早出現(xiàn)的體征心臟體征全心衰：主要表現(xiàn)為心排量下降【鑒別診斷】：心源性哮常病史老年大多見有心臟融（高血壓、心梗等）癥狀 常在夜間發(fā)生，坐起或占立后同 緩解嚴(yán)重時(shí)咳白色搠紅色泡沫痰體征 心臟病府本征、奔馬律、肺干濕 啰音轄齦心獻(xiàn)獻(xiàn)血,冶療強(qiáng)心利尉管有效支氣管驪 青年人多見 有過敏史冬春

5、季易發(fā)咳白色粘痰心臟正常，肺哮 鳴音、楠狀胸心臟正常;肺氣 腫征氨茶堿、激素利尿劑心衰最常用藥物，合理使用為治療心衰的基礎(chǔ)分類:排抑利品割=保4ffl利層劑t血管塞張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI：心衰治療的基石，降低死亡機(jī)改善伸后血管案凝受體阻滯劑AR丐醛固粥受體惹抗劑正十生肌力藥。）非洋旌黃類f七群地黃類二洋地黃中毒表現(xiàn)：各類心律失常;言常見室性早博中樞神經(jīng)癥狀上視力模糊、黃視 囪胃夠道反應(yīng)=惡心, 嘔吐洋地黃中毒處理;立即停藥期正低抑壁用中復(fù)律B受體祖滯劑改善血液動(dòng)力學(xué)，籌解癥狀舒張性心衰治療?急性心力衰竭（AHF定義：是指由于急性病變引起心排血量急劇降低，導(dǎo)致靶器官灌注不足，急性體、肺循環(huán)淤血

6、綜合征。類型：急性左心衰，肺水腫，急性右心衰【病因】急性心肌收縮力 ：急性心肌梗死、嚴(yán)重心肌炎急性容量負(fù)荷過重：輸液過多過快、腱索斷裂、乳頭肌功能不全【臨床表現(xiàn)】肺水腫：嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、恐懼、瀕死感、大汗、咳粉紅色泡沫痰心動(dòng)過速、奔馬律、兩肺濕啰音【Killip 分級(jí)】I級(jí)：無AHFn級(jí)：AHF肺部中下肺野濕性羅音，心臟奔馬律，胸片見肺淤血出級(jí)：嚴(yán)重AHF嚴(yán)重肺水腫，滿肺濕羅音IV級(jí)：心源性休克第三章心律失常P182?概述：心臟的起搏傳導(dǎo)系統(tǒng) 包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、房室束（希氏束）、左右束支及其分支以及浦頃野纖維網(wǎng)。竇房結(jié)：心臟正常竇性心率的起搏點(diǎn)，由竇房結(jié)動(dòng)脈供血，60晚源于右

7、冠狀動(dòng)脈，40%來源于左冠回旋支。房室結(jié)動(dòng)脈主要來于右冠狀動(dòng)脈。希氏束血供來源于冠狀動(dòng)脈前降支與后降支。心律失常：指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度和激動(dòng)次序的異常?！拘穆墒С０l(fā)生機(jī)制】：沖動(dòng)形成異常：1、自律性增高 2、觸發(fā)活動(dòng)沖動(dòng)傳導(dǎo)異常：1、傳導(dǎo)阻滯 2 、折返（reentry ）折返條件：傳導(dǎo)環(huán)路單向阻滯 緩慢傳導(dǎo)【心律失常分類】：、沖動(dòng)的形成異常（一）（二）1.2.竇房結(jié)心律失常異位心律被動(dòng)性異位心律:主動(dòng)性異位心律:竇性心動(dòng)過速、過緩、心律不齊、停搏逸搏；逸搏心律期前收縮；陣發(fā)性心動(dòng)過速；撲動(dòng)、顫動(dòng)、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常（一）生理性干擾及房室分離（二）病理性竇房傳導(dǎo)阻滯、房內(nèi)傳導(dǎo)阻

8、滯、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（左、右束支及左前、左后分支傳導(dǎo)阻滯）（三）房室間傳導(dǎo)途徑異常預(yù)激綜合征按心律失常時(shí)心率的快慢，心律失?？煞譃榭焖傩院途徛孕穆墒С??！拘穆墒С５陌Y狀】：主要取決于：心率，心律，基礎(chǔ)心臟病，心律失常類型臨床表現(xiàn)：心悸，血液動(dòng)力學(xué)改變 -心力衰竭、暈厥、心絞痛、低血壓、休克猝死心律失常的診斷：病史 體格檢查 心電圖 動(dòng)態(tài)心電圖 食道心房調(diào)搏 心內(nèi)電生理檢查快速性心律失常：期前收縮（早搏）房性期前收縮：室性期前收縮： 心動(dòng)過速： 竇性心動(dòng)過速P波在I、n、變異P波提前出現(xiàn)，QRSM群一般正常。提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS其前無P波。aVF導(dǎo)聯(lián)直立,PR間期0.120.20

9、S。房性心動(dòng)過速心房率通常150200次/分常出現(xiàn)I型或n型房室傳導(dǎo)阻滯aVR導(dǎo)聯(lián)倒置。P波頻率大于100次/分。P波形態(tài)與竇性者不同在n、出、aVF導(dǎo)聯(lián)通常直立P波之間的等電線依存在陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速3個(gè)或以上室早連續(xù)出現(xiàn)心室率100250次/分突發(fā)突止撲動(dòng)和顫動(dòng).心房顫動(dòng)（易考）P波消失，代之以f波。心房顫動(dòng)的治療原則（重要）.心房撲動(dòng)頻率為250400次/分QRSM群與竇性相同QRSM群寬大畸形，ST-T與主波方向相反房室分離，偶有心房奪獲心室奪獲和室性融合波心室率不規(guī)則，通常在 100160次/分之間。 QR北態(tài)正常或畸形。:房顫的治療包括轉(zhuǎn)律與維持竇律、控制心室率和抗凝

10、治療三個(gè)方面P波消失，代之以稱鋸齒狀F波，其間等電位線消失。心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比例是否衡定。.心室撲動(dòng)：P-QRS- T波群消失，代之以150 300次/分波幅大而規(guī)則波幅相等（正弦波）的圖形（室撲波） 4.心室顫動(dòng)：,頻率150500次/分。P-QRS- T波群消失，代之以波形振幅頻率極不規(guī)則的顫動(dòng)波（室顫波）緩慢性心律失常：竇性心動(dòng)過緩竇性P波頻率60次/分,常伴有竇性心律不齊。竇性停搏在規(guī)律白竇性P-P中，突然有一長間歇無P波（常2秒），長的P-P與短的P-P不成倍數(shù)關(guān)系交界性逸搏和室性逸搏病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS :是南竇房結(jié)及其周圍組織病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生多種心律失

11、常的綜合表現(xiàn)。其心電 圖表現(xiàn)包括持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏與竇房阻滯、快慢綜合征。持續(xù)而嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過緩 （ 140mmH（f口/或舒張壓（Diastolic pressure） 90mmHg高血壓的分級(jí)：表1血壓的定義和分類類別收縮壓iTiHg：舒張壓（mmHg:正常血壓120和180或單姐收緇期高血140粕 130mmHg腎臟損害突出；進(jìn)展迅速，治療不及時(shí)多死于腎衰或心衰?！静l(fā)癥】高血壓危象高血壓腦病腦血管病心力衰竭慢性腎衰竭主動(dòng)脈夾層【藥物治療】利尿劑適應(yīng)證：輕中度高血壓；鹽敏感型高血壓；和并肥胖或糖尿??；更年期女性和老年人。神利尿劑主要用于腎功不全時(shí)。禁忌證：曝嗪類禁用于痛

12、風(fēng)患者；保鉀利尿劑不宜與ACEI合用、腎功不全者禁用。3受體阻滯劑適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是心率快的中青年患者或合并心絞痛患者；運(yùn)動(dòng)所誘發(fā)的血壓急劇升高。禁忌證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、外周血管病。糖尿病患者慎用。鈣阻滯劑適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓；和并應(yīng)用非管體抗炎藥物或高鈉攝入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。禁忌證：非二氫毗咤類禁用于急性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟傳導(dǎo)阻滯。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑適應(yīng)證：在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的的高血壓患者具有相對(duì)較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿

13、病腎病的高血壓患者。禁忌證：高鉀血癥 、妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。血肌酊超過3mg者慎用?！笆荏w阻滯劑及血管緊張素n受體拮抗劑適應(yīng)證、禁忌證：同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，但不引起干咳。第七章冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病P267?冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病定義：是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和/或冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄乃至堵塞引起心肌缺血、缺氧或壞死所致的心 臟病。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的主要易患因素有哪些？主要因素：年齡，性別，血脂異常，高血壓，吸煙，糖尿病和糖耐量異常次要因素：肥胖，冠心病家族史，職業(yè)，飲食因素，A型性格，高半胱氨酸血癥，胰島素抵抗增強(qiáng)，感染等。冠心、病分型：無癥狀性心肌缺血心絞

14、痛心肌梗死缺血性心肌病猝死心絞痛：冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征?！九R床表現(xiàn)】疼痛的特點(diǎn)：易考疼痛的性質(zhì)部位和放射發(fā)作持續(xù)時(shí)間誘發(fā)因素緩解方式前驅(qū)和發(fā)作時(shí)癥狀 心絞痛分型：勞累型心絞痛：穩(wěn)定型勞累型心絞痛初發(fā)型勞累型心絞痛 惡化型勞累型心絞痛自發(fā)性心絞痛：臥位型心絞痛變異型心絞痛 中間綜和征 梗塞后心絞痛混合性心絞痛簡化分型：穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛變異型心絞痛?急性心肌梗死（AMI）【臨床表現(xiàn)】癥狀：心前區(qū)疼痛胃腸道癥狀心律失常低血壓、休克心力衰竭全身癥狀體征：心臟體征：視、觸、叩、聽血壓【治療原則】預(yù)防心律失常性猝死盡快使心肌獲得再灌注，以限制和縮小梗死

15、面積，從而維持心功能。第八章心臟瓣膜病P303二尖瓣最常受累,其次為主動(dòng)脈瓣。?二尖瓣疾病、二尖瓣狹窄2最常見病因?yàn)?風(fēng)濕熱。正常人的二尖瓣口面積為 46cm,當(dāng)瓣口面積減少一半即對(duì)跨瓣血流產(chǎn)生影響而定義為狹窄。瓣口面積1.5cm2以上為輕度，1 1.5cm2為中度，小于1cm2為重度狹窄?！九R床表現(xiàn)】.癥狀：呼吸困難：勞力性呼吸困難一陣發(fā)性夜間呼吸困難和端坐呼吸一急性肺水腫咯血：突然大量咯血（重度二狹）；血性痰或痰中帶血絲；大量粉紅色泡沫狀痰（急性肺水腫）；肺梗死伴咯血咳嗽聲嘶：擴(kuò)大的左房和肺動(dòng)脈壓迫左喉返神經(jīng).體征：“二尖瓣面容”（雙顫綃紅）【實(shí)驗(yàn)室檢查】.X線檢查：雙心房影，梨形心，肺淤

16、血，增大的左房壓迫食管下段后移。.心電圖：“二尖瓣型 P波”，P波寬度0.12S。.超聲心動(dòng)圖：確診方法，M型示二尖瓣城墻樣改變【診斷和鑒別診斷】心尖區(qū)有隆隆樣舒張期雜音伴 X線或心電圖示左心房增大，一般可診斷二尖瓣狹窄，UCG僉查可確診。Austin Flint雜音：見于嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全?！静l(fā)癥】心房顫動(dòng)急性肺水腫血栓栓塞右心衰竭感染性心內(nèi)膜炎肺部感染、二尖瓣關(guān)閉不全瓣葉：風(fēng)濕性損害 最為常見，感染性心內(nèi)膜炎破壞瓣葉【臨床表現(xiàn)】癥狀：L急性輕度二尖瓣反流癥狀輕較。嚴(yán)重反流可有急性左心衰，甚至發(fā)生急性肺水腫或心源性休克2.慢性 輕度二尖瓣關(guān)閉不全可終身無癥狀，嚴(yán)重反流者早期出現(xiàn)疲乏無力，

17、晚期發(fā)生呼吸困難風(fēng)心病二尖瓣脫垂體征：L急性 心尖搏動(dòng)為高動(dòng)力型。P2亢進(jìn)。2.慢性 心尖搏動(dòng)：呈高動(dòng)力型，心界向左下移位心音：風(fēng)心病時(shí)瓣葉縮短，導(dǎo)致重度二尖瓣不全時(shí)，第一心音J。心臟雜音M型和二維超聲心動(dòng)圖 不能確定二尖瓣關(guān)閉不全。?主動(dòng)脈瓣疾病、主動(dòng)脈瓣狹窄【病因】風(fēng)心病先天性畸形退行性老年鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄【臨床表現(xiàn)】L癥狀：呼吸困難，心絞痛，暈厥為典型的主動(dòng)脈狹窄常見的三聯(lián)征。呼吸困難心絞痛暈厥或接近暈厥2.體征：心音 第一心音正常，第二心音減弱或消失?？陕劶暗谒男囊羰湛s期噴射性雜音其他 細(xì)遲脈、SBPJ、脈壓J、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全【臨床表現(xiàn)】.癥狀急性輕者可無癥狀；重者出現(xiàn)急性左心衰竭

18、和低血壓慢性 可多年無癥狀，甚至可耐受運(yùn)動(dòng)。最先的主訴與心搏量增多有關(guān)如心悸、心前區(qū)不適、頭部強(qiáng)烈搏動(dòng)感 等癥狀。晚期出現(xiàn)左心衰竭表現(xiàn).體征急性 收縮壓、舒張壓和脈壓正常或舒張壓稍低、脈壓稍增大。無明顯周圍血管征。心尖搏動(dòng)正常。心動(dòng)過速常 見。主動(dòng)脈瓣舒張期雜音較慢性者短和調(diào)低慢性 血管：收縮壓T,舒張壓J ,脈壓T周圍血管征常見.心尖搏動(dòng)：向左下移位，呈抬舉性心音：A2減弱或消失，心底部可聞及收縮期噴射音心臟雜音：高調(diào)嘆氣樣遞減型舒張?jiān)缙陔s音，坐位前傾和深呼氣時(shí)更易聽到，雜音為樂音性時(shí)，提示瓣葉脫垂、撕裂或穿孔。常在心尖區(qū)聽到舒張?jiān)缰衅陔s音（ Austin - Flint雜音）【實(shí)驗(yàn)室和其他

19、檢查】X線檢查：左心室向左下增大，呈靴形心：【診斷和鑒別診斷】有典型主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音伴周圍血管征，可診斷主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。超聲心動(dòng)圖可助診斷。主動(dòng)脈舒張?jiān)缙陔s音于胸骨左緣明顯時(shí)，應(yīng)與Graham- Steell雜音鑒別【并發(fā)癥】感染性心內(nèi)膜炎（較常見）室性心律失常心力衰竭第九章 感染性心內(nèi)膜炎（IE） P327【定義】感染性心內(nèi)膜炎（IE）為心臟內(nèi)膜面的微生物感染，伴贅生物形成，瓣膜為最常受累部位。根據(jù)病程分為急性和亞急性，并可分為自體瓣膜，人工瓣膜和靜脈藥癮者的心內(nèi)膜炎。急性IE特征：中毒癥狀：明顯病程：數(shù)天至數(shù)周 感染遷移：多見 病原體：金葡菌亞急性IE特征：中毒癥狀：輕 病程

20、：數(shù)周至數(shù)月 感染遷移：少見 病原體：草綠色鏈球菌?自體瓣膜心內(nèi)膜炎【臨床表現(xiàn)】發(fā)熱（IE最常見癥狀）心臟雜音周圍體征：瘀點(diǎn)，指和指甲下現(xiàn)狀出血，Roth斑（視網(wǎng)膜卵圓形出血斑，中央為白色）Janeway損害,Osler結(jié)節(jié)（感染性心內(nèi)膜炎患者手指和腳趾墊出現(xiàn)的豌豆大的紅色或紫色痛性結(jié)節(jié)，較常見于急性患者。）動(dòng)脈栓塞（腦，心臟，脾，腎,腸系膜，四肢，肺栓塞）非特異性癥狀：脾大，貧血，杵狀指/趾【并發(fā)癥】心臟：心衰（最常見）心肌膿腫心肌炎化膿性心包炎急性心肌梗死細(xì)菌性動(dòng)脈瘤 遷移性膿腫 神經(jīng)系統(tǒng) 腎臟【實(shí)驗(yàn)室檢查】血培養(yǎng) 診斷菌血癥和IE的最重要方法?！局委煛靠刮⑸锼幬镏委熢瓌t：早期應(yīng)用 充分

21、用藥：殺菌性、大劑量、長療程靜脈用藥為主病原微生物不明時(shí)：急性者針對(duì)金葡菌、鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌均有效廣譜抗生素，亞急性針對(duì)鏈球菌病原微生物已分離時(shí)，據(jù)藥敏結(jié)果第十章心肌疾病P336【心肌病分類】1、擴(kuò)張型心肌病2、肥厚型心肌病：梗阻性肥厚型心肌病 非梗阻性肥厚型心肌病3、限制型心肌病4、致心律失常、右心室肥大型心肌病?原發(fā)性心肌病擴(kuò)張型心肌病（DCM【病理】室壁變薄，全心擴(kuò)大，纖維瘢痕，附壁血栓，瓣膜及冠狀動(dòng)脈正?！九R床表現(xiàn)】起病緩慢，充血性心力衰竭的癥狀和體征癥狀：氣急、呼吸困難、端坐呼吸體征：心臟擴(kuò)大，可聞及 S3 （室性奔馬律）、S4 （房性奔馬律），常合并各種類型心律失常，浮腫、肝

22、大、栓塞和猝 死體征，心衰體征（心率快、奔馬律）【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】超聲心動(dòng)圖四個(gè)瓣膜形成 大心腔，小瓣口的特征性改變?！驹\斷及鑒別診斷】臨床上：心臟增大，心律失常，心力衰竭時(shí)，如果彩超示心臟：大而薄，彌漫性搏動(dòng)即可考慮本病。但應(yīng)排除各種病因明確的器質(zhì)性心臟病肥厚型心肌?。℉CM【定義】是以心肌非對(duì)稱性肥厚、心室腔變小為特征，以左心室血液充盈受阻，舒張期順應(yīng)性下降為基本病癥的心肌病。根據(jù)左心室流出道有無梗阻又可分為梗阻性肥厚型和非梗阻性肥厚型心肌病?！静∫虿±怼砍Ｈ倔w顯性遺傳疾病，肌節(jié)收縮蛋白基因突變是主要致病因素。組織學(xué)改變：心肌細(xì)胞肥大，形態(tài)異常，排列紊亂【臨床表現(xiàn)】癥狀：勞力性呼吸困難，

23、非典型心絞痛，頻發(fā)-過性暈厥，猝死。體征：胸骨左緣第 3-4肋間較粗糙的收縮中晚期噴射樣雜音，常伴震顫，心尖部可聞及收縮期雜音?！緦?shí)驗(yàn)室及其他檢查】超聲心動(dòng)圖：室間隔非對(duì)稱性肥厚，舒張期室間隔的厚度，與后壁之比1.3二尖瓣前葉在收縮期向前方運(yùn)動(dòng)（SA則象）【治療原則】弛緩肥厚的心肌，防止心動(dòng)過速及維持正常竇性心律，減輕流出道狹窄。限制型心肌?。≧CM【病理改變】 心內(nèi)膜及心內(nèi)膜下心肌纖維化，且增厚心內(nèi)膜硬化、心腔縮小【主要特征】擴(kuò)張明顯受限、心室的舒張充盈受阻【臨床表現(xiàn)】酷似縮窄性心包炎，稱“縮窄性心內(nèi)膜炎”左心受累：呼吸困難；右心室或雙心室受累：右心衰竭的表現(xiàn)為主?心肌炎【病因】很多病毒都可

24、引起心肌炎，以 柯薩奇病毒B組最常見。第H一章心包疾病P347心包疾病主要臨床表現(xiàn)形式：急性纖維蛋白性心包炎 心包積液心包壓迫綜合征：心包填塞縮窄性心包炎?急性心包炎【病因】感染性因素：細(xì)菌（結(jié)核性最多見）、病毒、真菌、寄生蟲【病理生理】根據(jù)病理變化，急性心包炎可以分為纖維蛋白性干性；滲出性濕性：心包積液、心包填塞、纖維蛋白性心包炎【癥狀】心前區(qū)疼痛為主要癥狀；疼痛性質(zhì)可尖銳，也可呈壓榨性；與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)，常因咳嗽、深呼吸、變換體位或吞咽而加重；可放射至頸部、左肩部、左臂等?！倔w征】心包摩擦音為典型體征；與心房收縮、心室收縮和心室舒張相一致的雙相音；積液增多時(shí)摩擦音消失。、滲出性心包炎【癥狀】

25、呼吸困難 是最突出的癥狀，嚴(yán)重者端坐呼吸，身體前傾，可有發(fā)綃；或壓迫癥狀：干咳、聲音嘶啞，吞咽困難。【體征】觸診：心尖搏動(dòng)弱；叩診：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，心包積液征（Ewart征）；聽診：心包叩擊音；收縮壓降低，舒張壓變化不大， 脈壓變小；心臟壓塞嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)奇脈；大量時(shí)累及靜脈系統(tǒng)出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝腫大及下肢水腫。（三）、心臟壓塞快速時(shí)：急性心臟壓塞。明顯心動(dòng)過速、血壓下降、脈壓變小和靜脈壓上升；較慢時(shí)：亞急性或慢性心臟壓塞。體循環(huán)靜脈淤血、頸靜脈怒張、奇脈，肝大、腹水、下肢水腫等?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】化驗(yàn)檢查：取決于原發(fā)病，感染者常有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加、血沉加快等。X線檢查：對(duì) 滲出性心包炎 有價(jià)值-

26、心臟陰影向兩側(cè)擴(kuò)大，心臟搏動(dòng)減弱或消失，肺部無明顯充血現(xiàn)象。心電圖ECG :ST段抬高；T波低平及倒置；P-R段壓低；QR%氐電壓；無病理性Q波。超聲心動(dòng)圖：液性暗區(qū)心包穿刺：可以做 定性檢查，也可解除心臟壓塞癥狀?！驹\斷】干性：胸痛+心包摩擦音心包積液：臨床表現(xiàn) +胸片+ UCG原因：心包穿刺?慢性心包炎（縮窄性心包炎）【病因】結(jié)核性最常見【病理和生理】病理：心包廣泛粘連、增厚、鈣化生理：心臟舒張功能受限f CO、靜脈系統(tǒng)淤血【臨床表現(xiàn)】癥狀：勞力性呼吸困難；靜脈系統(tǒng)淤血的癥狀體征：心臟體征：心包叩擊音；動(dòng)脈系統(tǒng)缺血：SBP ;靜脈系統(tǒng)淤血,Kussmaul征【診斷】臨床表現(xiàn)+靜脈壓升高+

27、UCG11、包增厚、鈣化呼吸系統(tǒng)疾病第二章 急性上呼吸道感染和急性氣管-支氣管炎P11?急性上呼吸道感染上、下呼吸道劃分：喉（聲門）為界。急性上呼吸道感染：鼻腔、咽部及喉部急性炎癥的總稱。病原體：病毒為主，其次為細(xì)菌。【流行病學(xué)】 上感是最常見的傳染病之一，多發(fā)于冬春季，多散發(fā)，主要通過飛沫傳播。主要表現(xiàn)：鼻炎、咽喉炎或扁桃體炎?！痉中汀科胀ǜ忻八追Q“傷風(fēng)”；病毒性咽炎和喉炎；咽結(jié)膜炎，主要有腺病毒和柯莎奇病毒引起；皰疹性咽峽炎多由柯薩奇病毒A引起；流行性感冒（流感）；【臨床表現(xiàn)】細(xì)菌感染：主要為咽扁桃體炎，多為溶血性鏈球菌引起，其次為流感嗜血桿菌、肺炎球菌、葡萄球菌等。起病急，表現(xiàn)畏寒、高熱

28、、咽喉疼痛，扁桃體腫大充血，WBC升高。【并發(fā)癥】 急性鼻竇炎、中耳炎、氣管支氣管炎，部分繼發(fā)風(fēng)濕熱、腎炎、心肌炎等。?急性氣管-支氣管炎定義：由于呼吸道病原體感染、理化因素刺激或過敏原引起的氣管-支氣管黏膜的急性炎癥。病因：感染最多見?！九R床表現(xiàn)】癥狀：起病急，常先有急性上呼吸道感染癥狀，咳嗽、坐，可伴發(fā)熱；可出現(xiàn)胸悶、氣促體征：可無表現(xiàn)，或可聞及干、濕羅音?！驹\斷】根據(jù)病史（咳嗽必有）：問診，包括過去史；體征：查體；輔助檢查：胸片、血常規(guī)等第三章肺部感染性疾病P17肺炎：是指終末氣道、肺泡及肺間質(zhì)的炎癥，病因以感染最為常見，細(xì)菌性肺炎為最常見的肺炎，也是最常見的感染性疾病之一。分類：【解剖

29、分類】.大葉性（肺泡性）肺炎 典型者表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)炎癥，致病菌多為肺炎鏈球菌。.小葉性（支氣管性）肺炎.間質(zhì)性肺炎 以肺間質(zhì)為主的炎癥【病因分類】感染性肺炎以病原體不同又分為：細(xì)菌性肺炎病毒性肺炎支原體肺炎真菌性肺炎其他病原體非感染性肺炎分為：放射性肺炎化學(xué)性肺炎過敏性肺炎結(jié)締組織病肺炎藥物性肺炎【患病環(huán)境分類】.社區(qū)獲得性肺炎（CAP：是指在醫(yī)院外引起的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，常見病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌。其臨床診斷依據(jù)是：新近出現(xiàn)的咳嗽,咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛發(fā)熱肺實(shí)變體征和（或）聞及濕性羅音

30、WBC10X10A9/L或4X10A9/L ,伴或不伴中性粒細(xì)胞左移胸部X線檢查顯示片狀，斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上 14項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第 5項(xiàng)，除外非感染性疾病可作出診斷。.醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎，是指患者入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而于入院后48h后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎?！九R床表現(xiàn)】常見癥狀：全身癥狀：發(fā)熱。 呼吸道癥狀：咳嗽，咳痰，胸痛，呼吸困難/窘迫體征：呼吸困難，發(fā)綃，肺實(shí)變，胸腔積液?！驹\斷與鑒別診斷】確定肺炎診斷肺炎常須與下列疾病鑒別：肺結(jié)核肺癌急性肺膿腫肺血栓栓塞癥非感染性肺部浸潤 評(píng)估嚴(yán)重程度肺炎嚴(yán)重性決定于三個(gè)主要因素：局部炎癥程度

31、肺部炎癥的播散全身炎癥反應(yīng)程度。重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)如下：主要標(biāo)準(zhǔn)：需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；感染性休克需要血管收縮劑治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率30次/分；氧合指數(shù)（PaO/FiO2）20mg/dL）;白細(xì)胞減少（WBC4.0 109/L）;血小板減少（血小板V 10.0X109/L）;低體溫（T80%并有核左移或中毒顆粒。2.痰涂片：革蘭染色和莢膜染色（+ ）3.痰培養(yǎng)可確定病原:2448h。4.聚合酶鏈反應(yīng)PCR、熒光標(biāo)記抗體檢測【X線檢查】早期：肺紋理粗亂/受累肺斷肺葉模糊/大片炎癥浸潤陰影或?qū)嵶冇?【治療】抗菌藥物治療首選：青霉素。對(duì)青霉素過敏者:紅霉素、林可霉素；重癥患者：第一、二、三代頭抱菌素；多重

32、耐藥菌：萬古霉素； 療程：通常為14天，或在退熱后3天停藥或改為口服，維持?jǐn)?shù)日。?葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎是由葡萄球菌引起的急性肺化膿性炎癥。（葡萄球菌為革蘭染色陽性球菌） 【臨床表現(xiàn)】起病急驟或隱襲；寒戰(zhàn)、高熱、胸痛，全身中毒癥狀較重；痰為膿性，量多，帶血絲或呈粉紅色乳狀；嚴(yán)重者可早期出現(xiàn)休克?！局委煛?所有葡萄球菌對(duì)普通青霉素耐藥率接近100%故不考慮使用。?克雷白桿菌肺炎【病理】大葉或小葉融合性病變，以上葉多見；滲出液粘稠；組織壞死、液化，形成單個(gè)或多發(fā)性膿腫。【臨床表現(xiàn)】 起病急驟；寒戰(zhàn)、高熱、胸痛；痰為粘稠膿性，量多，帶血，灰綠色或磚紅色、膠凍狀；嚴(yán)重者可早期出現(xiàn)休克；預(yù)后差【治療】

33、原則為第二、三代頭抱菌素聯(lián)合氨基糖此類抗生素?肺炎支原體肺炎【特點(diǎn)】常同時(shí)有咽炎支氣管炎和肺炎；占肺炎 10%非細(xì)菌性肺炎1/3 ;兒童、青年人多發(fā)?！九R床表現(xiàn)】 起病較緩慢；乏力、咽痛、納差、肌痛；發(fā)熱：可持續(xù) 23周；陣發(fā)性、刺激性嗆咳；咳少量粘液?！局委煛渴走x為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素：紅霉素、羅紅霉素、阿齊霉素。氟唾諾酮類也可選用。?肺炎衣原體肺炎【特點(diǎn)】常累計(jì)上下呼吸道；聚集人群中流行【臨床表現(xiàn)】起病隱襲；臨床表現(xiàn)與支原體肺炎頗為相似。【治療】首選紅霉素，也可選用多西環(huán)素或克拉霉素?病毒性肺炎【病因及發(fā)病機(jī)制】引起成人肺炎常見的病毒：甲、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和冠狀

34、病毒。呼吸道病毒可通過飛沫或直接接觸傳播，且傳播迅速、傳播面廣。病毒性肺炎為吸入性感染?！九R床表現(xiàn)】 好發(fā)于病毒疾病流行季節(jié)；臨床表現(xiàn)與支原體肺炎相似，但起病教急。小兒或老年人易發(fā)生重癥病毒性肺炎。第四章 支氣管擴(kuò)張癥 P39支氣管擴(kuò)張癥是指支氣管及其周圍肺組織的慢性炎癥，導(dǎo)致支氣管壁的損壞而形成不可逆的擴(kuò)張和變形。多見于兒童和青年，主要癥狀有慢性咳嗽、咳大量膿痰、反復(fù)咯血和感染 。【病因】主要病因?yàn)?支氣管-肺組織的感染（嬰幼兒期最常見的原因）和支氣管阻塞。其次為支氣管外部的牽拉作用，先天 及遺傳因素?！景l(fā)病機(jī)制】分型：柱狀擴(kuò)張，囊狀擴(kuò)張，不規(guī)則擴(kuò)張【臨床表現(xiàn)】好發(fā)部位：左下葉和左舌葉支氣管

35、。癥狀：慢性咳嗽、大量膿痰反復(fù)咯血反復(fù)肺部感染慢性感染中毒癥狀體征：早期或干性支氣管擴(kuò)張可無異常肺部體征，局限性粗濕啰音，哮鳴音，杵狀指（趾）?！居跋駥W(xué)檢查】早期輕癥患者常無特殊發(fā)現(xiàn)，或僅有患側(cè)肺紋理增重。典型者x片示不規(guī)則 環(huán)狀透光陰影“雙軌征” 或呈蜂窩狀（卷發(fā)影），可有液平。支氣管造影術(shù) 可確診，且可明確支氣管擴(kuò)張的部位、性質(zhì)和范圍。【診斷】病史：慢性咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血及肺部感染等病史。體征：肺部有固定而持久的局限性濕啰音。檢查：X線、CT檢查等可初步臨床診斷，支氣管造影檢查可以確診。HRCTS示支氣管擴(kuò)張的異常影像學(xué)改變，即可明確診斷為支氣管擴(kuò)張?！捐b別診斷】慢性支氣管炎肺膿腫肺

36、結(jié)核先天性肺囊腫支氣管肺癌和彌漫性泛細(xì)支氣管炎等。【治療】治療原則：控制感染，促進(jìn)痰液引流、必要時(shí)手術(shù)?？刂聘腥厩宄狄嚎┭闹委熗饪浦委煹谖逭路谓Y(jié)核P43結(jié)核病是 結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，以 肺結(jié)核最為常見。中國疫情：高感染率，高肺結(jié)核患病率，死亡人數(shù)多，地區(qū)患病率差異性大.【結(jié)核分枝桿菌】結(jié)核病的病原菌為 結(jié)核分枝桿菌。結(jié)核分枝桿菌在分類上屬于放線菌目、分枝桿菌科、分枝桿菌屬。包括 人型、牛 型、非洲型和鼠型4類。結(jié)核分枝桿菌的生物學(xué)特性如下：多形性；抗酸性（抗酸染色是鑒別結(jié)核分支桿菌和其他細(xì)菌的方法之一）；生長緩慢；抵抗力強(qiáng)；菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜【感染途徑】 呼吸道、消化道、皮膚、泌尿生殖系統(tǒng)

37、.飛沫傳播是肺結(jié)核最重要的傳播途徑.【結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展】肺結(jié)核病主要的免疫保護(hù)機(jī)制是細(xì)胞免疫.機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌再感染和初感染所表現(xiàn)出不同反應(yīng)的現(xiàn)象稱為Koch現(xiàn)象.【病理學(xué)】基本病理變化結(jié)核病的基本病理變化是 炎性滲出、增生和干酪樣壞死。結(jié)核病的病理過程特點(diǎn)是破壞與修復(fù)常同時(shí)進(jìn)行，故上述三種病理變化多同時(shí)存在。滲出為主的病變主要出現(xiàn)在結(jié)核性炎癥初期階段或病變惡化復(fù)發(fā)時(shí)，可表現(xiàn)為局部中性粒細(xì)胞浸潤，繼之由巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞取代。增生為主的病變表現(xiàn)為典型的結(jié)核結(jié)節(jié)，直徑約為0.1mm,數(shù)個(gè)融合后肉眼能見到，由淋巴細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、朗格漢斯巨細(xì)胞以及成纖維細(xì)胞組成。結(jié)核結(jié)節(jié)的中間可出現(xiàn)干酪樣壞死

38、。增生為主的病變發(fā)生在機(jī)體抵抗力較強(qiáng)、病變恢復(fù)階段。干酪樣壞死為主的病變多發(fā)生在結(jié)核分枝桿菌毒力強(qiáng)、感染菌量多、機(jī)體超敏反應(yīng)增強(qiáng)、抵抗力低下的情況?！静∽冞M(jìn)展改變】 干酪樣壞死；液化與空洞形成；播散【病變愈合改變】 消散；纖維化；鈣化【臨床表現(xiàn)】癥狀.呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽咳痰：是肺結(jié)核最常見癥狀；咯血；胸痛；呼吸困難.全身癥狀 發(fā)熱為最常見癥狀；部分患者有倦怠乏力、盜汗、食欲減退和體重減輕，月經(jīng)不調(diào)。體征取決于病變性質(zhì)和范圍；少數(shù)患者可出現(xiàn)結(jié)核性風(fēng)濕癥?！痉谓Y(jié)核的診斷】1病史和癥狀體征；2影像學(xué)診斷特點(diǎn)：“新老”并存，無特異性3痰結(jié)核分枝桿菌檢查是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)4支氣管鏡檢查；5 結(jié)核菌素試驗(yàn)【結(jié)核

39、菌素試驗(yàn)】結(jié)核菌素的純蛋白衍化物 （PPD）方法：左側(cè)前臂屈側(cè)中上側(cè) 1/3處，皮內(nèi)注射0.1m1（5IU）4872h,平均直徑二（橫徑+縱徑）/2結(jié)果判斷：硬結(jié)直徑5mm陰性;59mm/弱陽性；1。19mm為陽性；20mm水泡，硬結(jié)，壞死為強(qiáng)陽性.【肺結(jié)核的診斷程序】可疑患者的篩選：癥狀和接觸史；是否結(jié)核??；有無活動(dòng)性；是否排菌.【肺結(jié)核的分類和診斷要點(diǎn)】病理分型:原發(fā)型肺結(jié)核I型；血行播散型肺結(jié)核n型 ；繼發(fā)型肺結(jié)核出型；結(jié)核性胸膜炎w型；肺外結(jié)核v型。原發(fā)型肺泅原發(fā)綜合征+胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶 +引流淋巴管炎+腫大的肺門淋巴結(jié)淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)共同構(gòu)成一啞鈴形的病

40、灶多見于兒童，好發(fā)于上葉下部或下葉上部（近胸膜處），多經(jīng)淋巴和血行播散，血行播散型肺結(jié)核分型：急性粟粒型肺結(jié)核亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核起病急，持續(xù)高熱，中毒癥狀嚴(yán)重，約一半以上的小兒和成人合并結(jié)核性腦膜炎。由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均勻的粟粒狀結(jié)節(jié)陰影。亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核起病較緩，癥狀較輕，多無明顯中毒癥狀，X線胸片呈大小、密度和分布三不均的粟粒狀或結(jié)節(jié)狀陰影。繼發(fā)型肺結(jié)核（最多見）多見于成人，多位于肺尖（上葉后段或下葉背段）或鎖骨下.并發(fā)癥：干酪性壞死，空洞形成。多經(jīng)支氣管播散 .包括浸潤性肺結(jié)核，空洞性肺結(jié)核，干酪樣肺炎，結(jié)核球，纖維空洞性肺結(jié)核，結(jié)核性

41、胸膜炎，菌陰肺結(jié)核等。?菌陰肺結(jié)核為三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)；抗結(jié)核治療有效；臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾患；PPD強(qiáng)陽性；痰結(jié)核菌 PCR和探針檢測呈陽性；肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變；支氣管肺泡灌洗（BAD液中檢出抗酸分枝桿菌；支氣管或肺部組織病理證實(shí)結(jié)核病變。具備-中3項(xiàng)或-中任何1項(xiàng)可確診。 【結(jié)核病的化學(xué)治療】化學(xué)治療的原則肺結(jié)核化學(xué)治療的原則是 早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合 。整個(gè)治療方案分強(qiáng)化和鞏固兩個(gè)階段。化療的主要作用：殺菌防止耐藥菌產(chǎn)生滅菌常用抗結(jié)核病藥物異煙腫（INH,H）殺菌作用強(qiáng)，抑制細(xì)菌DNA勺合成，成人1020m

42、g/kg.副作用周圍神經(jīng)炎，維生素B6可對(duì)抗利福平（RFP,R）干擾m RNA和成，為殺菌劑，副作用為肝功能損害和過敏反應(yīng)鏈霉素（SM,S）為殺菌劑，干擾蛋白質(zhì)的合成，需肌肉注射，副作用有腎功能損害和聽力障礙口比嗪酰胺（PZA,Z）細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境中殺菌 ，副作用為高尿酸血癥，肝損害，食欲不振，關(guān)節(jié)痛和惡心乙胺丁醇（EMBB抑菌劑，干擾RNA合成，副作用為視神經(jīng)炎.對(duì)癥治療（咯血）：咯血窒息是咯血致死的主要原因第六章慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病（COPD P60?慢性支氣管炎定義：氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。咳嗽、咳痰為主要癥狀，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年或2年以上，除外

43、其它慢性肺部疾病。【病因】細(xì)菌感染時(shí)，常見病原體為 肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，卡他莫拉菌和葡萄球菌。【臨床表現(xiàn)】癥狀：慢性起病、反復(fù)發(fā)作和病程較長?？人?；咳痰；喘息或氣急；體征：早期無陽性體征，并發(fā)感染時(shí)干濕啰音，并發(fā)肺氣腫時(shí)有相應(yīng)體征。【診斷】依據(jù)咳嗽，咳痰，或伴有喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年或2年以上，除外其它慢性肺部疾病.每年發(fā)病持續(xù)不足3個(gè)月而有明確客觀的檢查依據(jù)（胸片 ，肺功能等）亦可診斷?！痉中秃头制凇糠中涂煞譃閱渭冃秃痛⑿?。、單純型：主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰。、喘息型：除有咳嗽、咳痰外尚有喘息，伴有哮鳴音，喘鳴在陣咳時(shí)加劇，睡眠時(shí)明顯。分期按病情進(jìn)展可分為三期：急性發(fā)作期 慢

44、性遷延期臨床緩解期?慢性阻塞性肺疾?。–OPD定義：COP比一組氣受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)性性發(fā)展，可預(yù)防和治療的疾病。主要包括慢性支氣管炎 和肺氣腫?！九R床表現(xiàn)】癥狀：慢性咳嗽咳痰 氣短或呼吸困難 COPD的標(biāo)志性癥狀喘息或胸悶其他：體重J ,食欲減退。體征：典型體征有桶狀胸、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸覺語顫減弱或消失，叩診呈過清音，聽診呼吸音減弱、呼氣時(shí)間延長等【并發(fā)癥】 呼吸衰竭 自發(fā)性氣胸 慢性肺源性心臟病【阻塞性肺氣腫病理分型】 小葉中央型、全小葉型、混合型【實(shí)驗(yàn)室檢查】肺功能檢查一一金標(biāo)準(zhǔn)是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，對(duì)COP於斷，嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)，疾病發(fā)展，預(yù)后及治療反應(yīng)

45、等有重要意義。第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEM/FVC）:評(píng)價(jià)氣流受限指標(biāo)第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%B十值）：評(píng)價(jià)嚴(yán)重程度吸入舒張劑后FEV1/FVC70吸FEV1占預(yù)計(jì)值80%表示不完全可逆?！驹\斷與嚴(yán)重程度分級(jí)】吸入支氣管舒張藥后 FEM/FVC70%及FEV80%預(yù)計(jì)值可確定為不完全可逆性氣流受限。分蜴就減現(xiàn)FEV1/FVCfEV玷預(yù)計(jì)值%哪（靛）有正常正常有80%n期仲度）有70%50駒修80%哂（W有70%知呼）2河物假血）有7。航30%慢性阻塞性肺疾病的嚴(yán)重程度分級(jí):慢性阻塞性薪氣腫的肺功能檢查病程分期：FEVl/FC55%）第七章 支氣管哮喘P69支

46、氣管哮喘（簡稱哮喘）是由多種細(xì)胞（如 嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和 T淋巴細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。使易感者對(duì)各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性?？赡嫘詺獾雷枞獾婪磻?yīng)性增高和支氣管黏膜的慢性變應(yīng)性炎癥 是哮喘的病理學(xué)基礎(chǔ)。氣道高反應(yīng)性和氣道阻塞的主要原因是氣道炎癥。（特征：可逆性氣道阻塞和氣道高反應(yīng)性）臨床表現(xiàn)：咳嗽、咳痰，可逆性、反復(fù)發(fā)作性、呼氣性呼吸困難伴喘鳴?！静∫颉可胁磺宄苓z傳和環(huán)境因素的影響。【發(fā)病機(jī)制】免疫-炎癥機(jī)制神經(jīng)機(jī)制神經(jīng)因素被認(rèn)為是哮喘發(fā)病的重要環(huán)節(jié)氣道高反應(yīng) 表現(xiàn)為氣道對(duì)各種刺激因子出現(xiàn)過強(qiáng)或過早的收縮反應(yīng),是哮喘發(fā)生發(fā)展的另一重要因素。【臨床表現(xiàn)】癥狀

47、前驅(qū)癥狀，發(fā)作性胸悶、咳嗽，發(fā)作性（呼氣性）呼吸困難伴喘鳴，夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，咳白色粘 痰,感染時(shí)咳濃痰，可自行或經(jīng)治療緩解.體征 廣泛的哮鳴聲，呼氣延長.【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1、癥狀：反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽；2、體征：發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長；3、癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解；4、除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽；5、癥狀不典型者（如無明顯喘息和體征）至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽性 ：支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性；呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率 20%。除外其他疾病所引起的喘息，胸悶和咳嗽，符合14條或

48、4、5條者，可診斷為哮喘?！痉制凇扛鶕?jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和緩解期?！静l(fā)癥】氣胸，縱膈氣腫，肺不張，慢支，肺氣腫，支氣管擴(kuò)張，間質(zhì)性肺炎，肺纖維化和肺源性心臟病【鑒別診斷】支氣管哮喘：多有家族史，過敏史或哮喘發(fā)作史；兒童和青少年多見，常于夜間或凌晨發(fā)作或加重，主要癥狀為呼氣性呼吸困難，心臟體征正常，胸片顯示肺野清晰，有肺氣腫征象，支氣管解痙劑治療有效。左心衰引起的喘息樣呼吸困難（心源性哮喘）：多有高血壓，冠心病，風(fēng)心病或二狹等病史，40歲以上多見，常于夜間發(fā)作，混合性呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰，心臟左心界擴(kuò)大，心率增快，心尖部奔馬律，胸片顯示：肺淤 血癥，左心擴(kuò)大，洋

49、地黃治療有效?！静∏閲?yán)重程度分級(jí)】哮喘急性發(fā)作時(shí)可分為輕度，中度，重度，危重 4級(jí)。臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重喟慳秋套呼吸版率福助呼吸肌活動(dòng)及三口奉鳴音使用0 ?贏動(dòng)刑后PFF 預(yù)計(jì)值PMQj5M同空PPH步行，上膜時(shí)可甲器連跛成句可有序擊尚安砰*無輕虐哨加治無,在，呼眼末期。欣 / Ei n正率下95郭用事活坳 寺坐位單詞日寸有焦，雷或煩燥 百:國加1 可有 響亮、彌浸1 net-1 口叫 可MAbOWIg71滔一9與先體急時(shí)地坐呼吸單字素有焦慮，煩瞟大并淋滿常，和次/min 脩有響亮，彌漫A120次 /mi n常有.60或45 rm HgW9 0知不就講話嗜嗨或叁IB模箱同艘矛盾運(yùn)切 耀購、

50、乃到無弱:挈費(fèi)慢不規(guī)剜 兀,提示呼吸機(jī) 跌勞降低【治療】脫離變應(yīng)原 治療過敏性哮喘最有效的方法。藥物治療 治療哮喘藥物主要分為：緩解哮喘發(fā)作控制或預(yù)防哮喘發(fā)作急性發(fā)作期的治療治療目的：盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥。重癥哮喘的處理原則：補(bǔ)液，糾正酸中毒，使用抗生素，糾正電解質(zhì)紊亂，并發(fā)癥的處理。非急性發(fā)作期的治療第九章肺動(dòng)脈高壓與肺源性心臟病P91?肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓：心肺和肺血管引起。分類： 原發(fā)性和繼發(fā)性海平面靜息狀態(tài)下：肺動(dòng)脈平均壓（ mPAP 20mmHg-顯性； 運(yùn)動(dòng)時(shí)：mPA由30mmHg-隱性。 按肺血管阻力，心排量，PAW吩為

51、：毛細(xì)血管前性；高動(dòng)力性；毛細(xì)血管后性（被動(dòng)性）；多動(dòng)因性 肺動(dòng)脈高壓分級(jí)一靜息時(shí)分為：輕度 26-35mmHg中度：36-45mmHg重度：45mmHg?肺源性心臟病肺源性心臟病（簡稱肺心?。┦侵赣芍夤芤环谓M織、胸廓或肺血管病變致肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓，繼而右心室結(jié)構(gòu)或（和）功能改變的疾病。可分為急性和慢性肺心病兩類。慢性肺源性心臟病定義：慢性肺源性心臟病，簡稱慢性肺心病，是由肺組織、月葡&管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，使右心室擴(kuò)張或（和）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起者。工發(fā)病機(jī)制和病理

52、】肺動(dòng)脈高壓的形成 心臟病變和心力衰娉 其他重要器官的損傷I病因】根據(jù)發(fā)病卸位.可分三類：支氣管，肺疾病；以1曼性舊塞性肺疾病（COPD）最為多見胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病肺血管疾.病閨月他 【臨床表現(xiàn)】一、肺、心功能代償期癥狀：咳嗽，咳痰，氣促，活動(dòng)后心悸，呼吸困難，少有胸痛或咯血。體征：不同程度發(fā)綃和肺氣腫體征。偶有干，濕羅音，三尖瓣區(qū)可出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下心臟搏動(dòng)增強(qiáng)，提示有右心室肥厚。部分患者因肺氣腫使胸內(nèi)壓T，可有頸靜脈充盈（注意：不是肝頸征陽性）。二、肺、心功能失代償期呼吸衰竭 右心衰竭癥狀：呼衰癥狀（呼吸困難加重 ，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)肺性腦病）+右心衰癥狀（氣促明顯，食欲不振，惡心等）體征：呼

53、衰體征-明顯發(fā)綃，球結(jié)膜充血，水腫，顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)，腱反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射。右心衰體征-發(fā)綃更明顯，頸靜脈怒張，劍突下可聞及收縮期雜音，甚至出現(xiàn)舒張期雜音。 肝大，腹水征陽性，肝頸靜脈回流征陽性?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】X線檢查 診斷肺心病的 主要依據(jù)。心電圖 診斷肺心病的 參考條件。超聲表現(xiàn)右心室流出道內(nèi)徑（30mm）右心室內(nèi)徑（20mm）右心室前壁的厚度、左、右心室內(nèi)徑比值 （ 2）右肺動(dòng)脈內(nèi)徑或肺動(dòng)脈干及右心房增大等指標(biāo)，可診斷慢性肺心病?！静l(fā)癥】肺性腦?。ㄊ滓酪颍┧釅A失衡及電解質(zhì)紊亂心律失常（多表現(xiàn)為房性期前收縮及陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速）休克消化道出血彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）【治療

54、】急性加重期積極控制感染；通暢呼吸道，改善呼吸功能；糾正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸和心力衰竭；積極處理并發(fā)癥。 控制感染急性加重期治療的關(guān)鍵吸氧控制心力衰竭控制心律失常抗凝治療加強(qiáng)護(hù)理工作 緩解期 主要是增強(qiáng)患者免疫功能，去除誘因，減少或避免急性加重期的發(fā)生。第十二章肺癌P123原發(fā)性支氣管肺癌簡稱肺癌，起源于支氣管黏膜或腺體的惡性腫瘤.【病因】吸煙最重要危險(xiǎn)因素，致癌物質(zhì)：苯并花,尼古丁空氣污染職業(yè)致癌因子電離輻射飲食營養(yǎng)遺傳因素【病理分類】按解剖學(xué)部位分類中央型肺癌：段以上支氣管（管內(nèi)型、管壁浸潤型）占 3/4 ,鱗癌、小細(xì)胞癌多見周圍型肺癌：段、段以下支氣管，占 1/4，腺癌多見按組織

55、學(xué)分類小細(xì)胞肺癌（SCLC）:惡性程度最高，年齡較輕，40-50歲,吸煙史,中央型多見，粘膜下生長,生長迅速,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移早 手術(shù)機(jī)會(huì)少,5年生存率低，放、化療敏感非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）鱗癌 最常見，中央型多見，管內(nèi)生長，早期可引起管腔狹窄一肺不張 ，阻塞性肺炎，局限性肺氣腫，生長慢，轉(zhuǎn)移晚腺癌 女性多見，周圍型多見，管外生長，易遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，放、化療不敏感支氣管肺泡癌（肺泡細(xì)胞癌）是腺癌的一個(gè)特殊類型，與肺內(nèi)瘢痕、纖維化有關(guān)，可分為：結(jié)節(jié)型和彌漫型大細(xì)胞肺癌 少見，可發(fā)生于肺門附近或肺邊緣的支氣管，惡性程度較小細(xì)胞癌低鱗腺癌【臨床表現(xiàn)】由原發(fā)腫瘤引起的癥狀咳嗽血痰或咯血?dú)舛袒虼Q胸悶、氣急全身性

56、癥狀：體重下降；發(fā)熱：癌性熱腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀胸痛 呼吸困難 吞咽困難 聲音嘶?。耗[瘤侵犯或壓迫喉返神經(jīng)上腔靜脈阻塞綜合征：腫瘤壓迫上腔V,使回流受阻，出現(xiàn)頭面部、頸部、上肢水腫以及前胸部淤血和V曲張.Horner綜合征：肺尖部肺癌稱肺上溝癌,壓迫頸部交感神經(jīng)，引起病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、額部與胸壁少汗或無汗。由癌腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀轉(zhuǎn)移至腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng) ：頭痛，眩暈，復(fù)視，共濟(jì)失調(diào)，嘔吐，腦神經(jīng)麻痹，一側(cè)肢無力，半身癱瘓，顱內(nèi)高壓轉(zhuǎn)移至骨骼：局部疼痛、壓痛、病理性骨折轉(zhuǎn)移至肝：厭食、肝區(qū)疼痛、黃疸轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)：鎖骨上淋巴結(jié)腫大肺外表現(xiàn)副癌綜合征，由于癌腫的異位內(nèi)分泌作用，產(chǎn)生

57、特殊的肺外癥狀，包括內(nèi)分泌、神經(jīng)肌肉、結(jié)締組織、血液系統(tǒng)和血管的異常改變肥大性肺性骨關(guān)節(jié)?。呵址干舷轮L骨遠(yuǎn)端，杵狀指，多見于鱗癌分泌促性激素：男性乳房發(fā)育分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物 ：Cushing綜合征分泌抗利尿激素：起特征是低鈉，低血漿滲透壓，食欲不振、惡心、嘔吐、乏力神經(jīng)肌肉綜合征：周圍神經(jīng)病變、重癥肌無力、小腦皮質(zhì)病變、脊髓小腦病變，多見于小細(xì)胞高鈣血癥：【擴(kuò)散轉(zhuǎn)移途徑】直接浸犯和氣管內(nèi)播散血行播散 淋巴轉(zhuǎn)移【實(shí)驗(yàn)室檢查】胸部X線：最常用手段，透視、正側(cè)位攝片、分層攝片.中央型肺癌 肺門旁塊影，毛刺，分葉，癌腫與腫大肺門縱隔淋巴結(jié)融合，橫“S”型肺癌（由右上葉肺不張下緣與肺門腫塊下緣構(gòu)

58、成）征象：肺不張、腫塊、腫大淋巴結(jié)間接征象：肺不張、阻塞性肺炎、局限性肺氣腫.周圍型肺癌早期：局限性小斑片狀陰影，邊界不清，密度較淡，易誤診。典型征象：圓形、類圓形塊影，密度較高，邊界清，分葉狀，毛刺、切跡，血管束征，胸膜凹陷征，空泡征。晚期征象：胸腔積液，肋骨破壞。.支氣管肺泡癌 （與兩肺彌漫性病變，血行播散型肺結(jié)核等鑒別）結(jié)節(jié)型：與周圍型類似彌漫型：兩肺大小不等結(jié)節(jié)狀播散病灶胸部CT:最重要手段顯示：（1）胸片不能顯示部位的病變（2）腫塊形態(tài)、邊界、有無毛刺、切跡、肺泡充氣征、空洞形態(tài)（3）肺門、縱隔有無淋巴管轉(zhuǎn)移判斷能否手術(shù)切除MRI:顯示肺內(nèi)病灶不如 CT，顯示縱隔內(nèi)病灶較好痰脫落細(xì)胞

59、檢查纖支鏡檢查： 創(chuàng)傷性檢查，病理學(xué)診斷依據(jù)，中央型肺癌診斷的陽性率高（六）放射性核素掃描檢查；（七）經(jīng)皮肺活檢；（八）經(jīng)胸腔鏡、縱隔鏡肺活檢；（九）開胸肺活檢（十）腫瘤標(biāo)記物檢測 癌胚抗原（CEA）,神經(jīng)特異性烯醇酶（NSE）,非小細(xì)胞癌抗原（CY211）【診斷】 病史+影像學(xué)表現(xiàn)十病理【鑒別診斷】肺結(jié)核肺炎肺膿瘍【治療】治療原則：肺癌首先的治療方案是手術(shù)治療，然后綜合治療。手術(shù)治療最主要的治療手段放射治療局部消滅肺癌病灶的手段，小細(xì)胞癌對(duì)放療敏感性較高化學(xué)治療 分化程度低的肺癌，尤其是小細(xì)胞癌，療效較好第十四章呼吸衰竭P141呼吸衰竭一簡稱呼衰，指各種原因引起的 肺通氣和（或）換氣功能障礙

60、，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體 交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引發(fā)一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)綃等。早期無特征性。確診依據(jù)：動(dòng)脈血?dú)夥治?，海平面正常大氣壓、靜息狀態(tài)、呼吸空氣的條件下：PaC2 50mmHg排除心內(nèi)分流和心排量降低等因素【病因】呼吸道阻塞性病變 肺組織病變肺血管病變胸廓胸膜病變神經(jīng)中樞及其傳導(dǎo)系統(tǒng)和呼吸肌疾患【分類】按動(dòng)脈血?dú)夥治龇?I 型：PaC2 60mmHg PaCO 降低或正常； n 型： PaC2 50mmHg急性呼吸衰竭：呼吸功能原來正常， 上述病因的突發(fā)或迅速發(fā)展，短時(shí)間內(nèi)引起呼吸衰竭。 如氣道異物、胸外傷、A