心力衰竭伴房顫的藥物處理課件

1、心力衰竭伴房顫的藥物處理心力衰竭患者房顫的患病率AFFIRM-New Engl J Med 2002;347(23):1825Rhythm Control versus Rate Control for Atrial Fibrillation and Heart Failure-New Engl J Med 2008;385(25):2667復(fù)律2012年ESC心力衰竭指南與控制心室率相比，復(fù)律并不能改善患者的預(yù)后。僅僅用于AF病因和誘因已經(jīng)消除、以及少數(shù)心室率控制后仍不能耐受AF的患者。復(fù)律2012年ESC心力衰竭指南合適的藥物治療和適當(dāng)?shù)男氖衣士刂坪螅杂谐掷m(xù)性HF癥狀和/或體征，考慮應(yīng)用

2、電復(fù)律或胺碘酮藥物復(fù)律。（IIb C）在電復(fù)律前后可考慮應(yīng)用胺碘酮以維持竇性心率。（IIb C）復(fù)律 2012年ESC心力衰竭指南不推薦應(yīng)用Dronedarone，因可導(dǎo)致心血管疾病住院和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。（III A）不推薦應(yīng)用I類抗心律失常藥物，因可增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)。（III A）Kober L，N. Engl. J. Med. 2008,358(25): 2678 - 2687 ANDROMEDA:決奈達(dá)隆對(duì)死亡率的影響ANDROMEDA中重度心衰患者收入627例、隨訪2個(gè)月后提前終止用藥組死亡率明顯高于對(duì)照組8%( 25/310) 比3.8%(12/317) 心室率控制的合適范圍？ACC/AH

3、A/ESC 2006 Guidelines嚴(yán)格的心率控制(Strict rate control)：休息時(shí)：6080次/分一般活動(dòng)時(shí)：90115次/分RACE IIRate Control Efficacy in Permanent Atrial FibrillationA randomized comparison of lenient rate control versus strict rate control concerning morbidity and mortalityIsabelle C Van Gelder et al. on behalf of the RACE II I

4、nvestigators研究背景2002年發(fā)表的AFFIRM顯示，心率控制和心律控制對(duì)于患者的死亡率和心血管并發(fā)癥是類似的。因此，目前心率控制在AF的治療中作為了首先考慮的方案。但是，AF的心率控制的適合水平尚不清楚。Strict rate control?爭(zhēng)議：難以達(dá)到目前指南的要求藥物的副作用更多的心臟起博器的應(yīng)用費(fèi)用的增加假 設(shè)與嚴(yán)格的心室率控制相比，適度寬松的心室率控制并不會(huì)增加持續(xù)性AF患者的心血管并發(fā)癥和死亡率。RACE II 研究隨機(jī)、雙盲的終點(diǎn)事件評(píng)價(jià)荷蘭的多中心的、非劣性研究隨訪23年入選標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)性AF小于12個(gè)月休息時(shí)HR大于80口服抗凝藥年齡小于80歲排除標(biāo)準(zhǔn)陣發(fā)性AF心

5、率控制的禁忌癥（已知的心率控制藥物副作用）不穩(wěn)定的心力衰竭心臟手術(shù)3個(gè)月內(nèi)中風(fēng)ICD/CRT行動(dòng)不便者處理患者隨機(jī)進(jìn)入：Lenient rate controlStrict rate control處 理受體阻滯劑、非二氫吡啶類CCB、地高辛，單用或聯(lián)合應(yīng)用。增加藥物的劑量或聯(lián)合用藥，直至達(dá)到目標(biāo)心率。主要終點(diǎn)心血管死亡因心力衰竭住院中風(fēng)暈厥、持續(xù)性VT、心源性猝死藥物的影響生命的副作用因心動(dòng)過緩安裝起博器因室性心律失常安裝ICD結(jié) 論RACE II顯示，適度的心室率控制并不劣于嚴(yán)格的心室率控制。由于較少的隨訪、較少的檢查、較少的藥物劑量和較少的聯(lián)合用藥，適度的心室率控制在臨床應(yīng)用中更便利。適

6、度的心室率控制 2010年ESC房顫指南對(duì)于心室率控制的程度，以往的指南要求心室率休息時(shí)控制在6080次/分，一般活動(dòng)時(shí)控制在90115次/分。新的指南提出，對(duì)于永久性房顫患者，如果沒有較快的心室率導(dǎo)致的嚴(yán)重癥狀，可采用適度的心室率控制（休息時(shí)心室率110 bpm)。嚴(yán)格的心室率控制（休息時(shí)心室率80 bpm）僅僅用于有癥狀的患者。 如何進(jìn)行心室率控制？心室率控制 2012年ESC心力衰竭指南對(duì)于無(wú)急性失代償，但具有HF癥狀（NYHA IIIV級(jí)）、LV收縮功能不全的持續(xù)性/永久性心房顫動(dòng)患者，推薦采用下述藥物控制心室率。心室率控制步驟一：受體阻滯劑由于受體阻滯劑所具有的益處（減少心衰惡化和死

7、亡），推薦受體阻滯劑作為一線藥物，以控制心室率。（I A）步驟一的替換不能耐受受體阻滯劑時(shí)，推薦地高辛。（I B）胺碘酮可考慮用于不能耐受受體阻滯劑和地高辛的患者。（IIb C）不能耐受受體阻滯劑、地高辛、胺碘酮時(shí)，可考慮AV消融和安裝心臟起搏器（可能時(shí)CRT）。（IIb C）心室率控制步驟二：地高辛推薦作為二線藥物，以控制對(duì)受體阻滯劑療效不佳患者的心室率。（I B）步驟二的替換當(dāng)不能耐受合用B和地高辛（或療效不佳），可合用胺碘酮和B（或地高辛）控制心室率。（IIb C）B、地高辛、胺碘酮中的兩藥合用療效不佳，可AV消融和安裝起搏器（可能時(shí)CRT）。（IIb C）不能受體阻滯劑、地高辛、胺碘酮

8、三藥合用，避免嚴(yán)重心動(dòng)過緩、三度AV阻滯和心臟抑制。（IIa C）如何預(yù)防血栓？ 2012房顫抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)抗凝是房顫卒中預(yù)防的核心策略CHADS2評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)分層預(yù)防策略2高?？诜鼓?中?？诜鼓?阿司匹林0低危無(wú)需治療2012心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專家共識(shí).中華內(nèi)科雜志.2012;51(11):916-21.對(duì)于CHADS2評(píng)分為1分且不適于或不接受抗凝藥物治療的房顫患者選用阿司匹林（75mg-100mg, qd）治療。2012房顫抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)仍推薦CHADS2評(píng)分評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn) 簡(jiǎn)單實(shí)用 適合發(fā)現(xiàn)真正的高危患者心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專家共識(shí) 2012VanWalraven C,

9、 et al. Arch Intern Med 2003; 163:936. Nieuwlaat R, et al. Eur Heart J. 2006 Dec;27(24):3018-26.CHADS2評(píng)分分?jǐn)?shù)罹患率 (%)充血性心力衰竭132高血壓165年齡75歲128糖尿病118中風(fēng)或TIA210CHADS2評(píng)分的優(yōu)點(diǎn)風(fēng) 險(xiǎn)分 數(shù)罹患率 (%)中高危險(xiǎn)250-60低危險(xiǎn)0-140-50CHADS2評(píng)分適合發(fā)現(xiàn)真正的高危患者我國(guó)現(xiàn)階段的抗凝狀況，大致相當(dāng)于CHADS2評(píng)分產(chǎn)生初期的國(guó)際背景 在我國(guó)，提高整個(gè)房顫抗凝的任務(wù)十分必要，更為緊迫的是盡快在高危患者中開始抗凝把高?；颊邚陌⑺酒チ种脫Q

10、到口服抗凝藥物 CHADS2總體上適用于我國(guó)，特別是在基層醫(yī)療單位在抗凝治療已經(jīng)達(dá)到相當(dāng)水平的醫(yī)院，有條件地使用CHA2DS2-VAS評(píng)分是可以的，但一定要知道使用這一評(píng)分的基礎(chǔ)和意義2012心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專家共識(shí).中華內(nèi)科雜志.2012;51(11):916-21.2012房顫抗凝治療中國(guó)專家共識(shí)推薦CHADS2評(píng)分評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)的理由HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 臨床表現(xiàn)分值H高血壓（收縮壓160mmHg）1A肝或腎功能異常（1分/個(gè)）1或2 S中風(fēng)1B出血史或出血傾向1L不穩(wěn)定/過高的INRs1E年齡65歲1D其他影響凝血的藥物或酗酒（1分/個(gè)）1或2 總分9分 2012房顫抗凝治

11、療中國(guó)專家共識(shí)應(yīng)用口服抗凝藥物時(shí)正確使用HAS-BLED評(píng)分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為02分者屬于出血低風(fēng)險(xiǎn)患者，評(píng)分3分時(shí)提示患者出血風(fēng)險(xiǎn)增高HAS-BLED 用來(lái)確定出血風(fēng)險(xiǎn)，提高改善風(fēng)險(xiǎn)因素的意識(shí)(例如：血壓、不穩(wěn)定的INR和伴隨藥物)不應(yīng)將HAS-BLED評(píng)分增高視為抗凝治療禁忌癥2012心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專家共識(shí).中華內(nèi)科雜志.2012;51(11):916-21.我國(guó)抗凝治療逐漸改善抗凝患者比例(%)周自強(qiáng)、胡大一、陳捷.中國(guó)心房顫動(dòng)流行病學(xué)研究.中國(guó)內(nèi)科雜志.2004;43(7);491-494.引自2011長(zhǎng)城會(huì)報(bào)告.引自2012年8月歐洲心臟病大會(huì)RE-LY房顫REGISTRY的結(jié)

12、果發(fā)布引自2012長(zhǎng)城會(huì)報(bào)告.CRAF注冊(cè)登記研究目前抗凝比例仍嚴(yán)重不足2004年2007年2012年2012年2013年接受華法林治療的房顫患者單次INR達(dá)標(biāo)率低單次INR達(dá)標(biāo)率:31.8%訪視前6個(gè)月內(nèi)，670服用華法林的患者共進(jìn)行了1357例/次INR監(jiān)測(cè)抗凝患者人數(shù)引自中國(guó)心房顫動(dòng)登記研究INR值新型口服抗凝藥物的出現(xiàn)新型口服抗凝藥物應(yīng)該具有以下特點(diǎn):抗凝治療效果應(yīng)不劣于華法林出血并發(fā)癥不多于或少于華法林具有良好的安全性較少的藥物食物相互作用無(wú)需頻繁監(jiān)測(cè)服用方法簡(jiǎn)單，無(wú)需調(diào)整劑量42房顫抗凝治療新藥的主要靶點(diǎn)利伐沙班阿派沙班EdoxabanBetrixabanXimelagatran達(dá)

13、比加群口服制劑XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纖維蛋白纖維蛋白原Adapted from Weitz & Bates, J Thromb Haemost 2005因子Xa抑制劑是目前研究的熱點(diǎn)卒中或體循環(huán)栓塞近期房顫患者中NOAC與華法林的比較研究達(dá)比加群 150mg BID達(dá)比加群 110mg BID利伐沙班 20mg od阿哌沙班 5mg BIDHR (95% CI)0.5210.66(0.53-0.82)0.79(0.66-0.95)0.91(0.74-1.11)0.88(0.74-1.03) (ITT)達(dá)比加群 150mg BID達(dá)比加群 110mg BID利伐沙

14、班 20mg od阿哌沙班 5mg BIDHR (95% CI)0.112出血性卒中0.26(0.14-0.49)0.31(0.17-0.56)0.59(0.37-0.93) (OT)0.51(0.35-0.75)Connolly S et al NEJM 2009;Patel M et al NEJM 2011;Granger C et al NEJM 2011缺血性卒中或原因未明的卒中達(dá)比加群 150mg BID達(dá)比加群 110mg BID利伐沙班 20mg od阿哌沙班 5mg BID0.5120.76(0.60-0.98)1.11(0.89-1.40)0.990.92(0.74-1.1

15、3)HR (95% CI)全因死亡達(dá)比加群 150mg BID達(dá)比加群 110mg BID利伐沙班 20mg od阿哌沙班 5mg BID0.5120.88(0.77-1.00)0.89(0.80-0.998)0.91(0.81-1.03)0.85(0.70-1.02)HR (95% CI)Connolly S et al NEJM 2009;Patel M et al NEJM 2011;Granger C et al NEJM 2011近期房顫患者中NOAC與華法林的比較研究大出血0.5120.93(0.81-1.07)0.80(0.69-0.93)1.04(0.90-1.20)0.69(

16、0.60-0.80)HR (95% CI)達(dá)比加群 150mg BID達(dá)比加群 110mg BID利伐沙班 20mg od阿哌沙班 5mg BID顱內(nèi)出血0.1120.40(0.27-0.60)0.31(0.20-0.47)0.67(0.47-0.93)0.42(0.30-0.58)HR (95% CI)達(dá)比加群 150mg BID達(dá)比加群 110mg BID利伐沙班 20mg od阿哌沙班 5mg BIDConnolly S et al NEJM 2009;Patel M et al NEJM 2011;Granger C et al NEJM 2011近期房顫患者中NOAC與華法林的比較研

17、究0.00.51.01.52.0HR(95% 可信區(qū)間)1.27 0.94-1.711.29 0.96-1.750.81 0.63-1.060.88 0.66-1.17心肌梗死達(dá)比加群 150mg BID達(dá)比加群 110mg BID利伐沙班 20mg od阿哌沙班 5mg BID胃腸道出血達(dá)比加群 150mg BID達(dá)比加群 110mg BID利伐沙班 20mg od阿哌沙班 5mg BID0.00.51.01.52.0(x)1.48 1.18-1.851.08 0.85-1.380.89 0.70-1.15HR(95% 可信區(qū)間)Connolly S et al NEJM 2009;Pate

18、l M et al NEJM 2011;Granger C et al NEJM 2011近期房顫患者中NOAC與華法林的比較研究1是否(非瓣膜性房顫)是否European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253.顏色：CHA2-DS2-VASc積分；綠色0，藍(lán)色1，紅色2。若存在OAC或抗血小板治療禁忌證，可考慮采用左心耳封堵術(shù)。AF心房顫動(dòng)； NOAC新型抗凝藥物；VKA維生素K拮抗劑房顫瓣膜性房顫65歲的孤立性房顫患者(包括女性)評(píng)估患者卒中風(fēng)險(xiǎn)(CHA2DS2-VASc評(píng)分分)02口服抗凝藥物治療評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)(HAS-BLED評(píng)分)考慮患者的選擇偏好無(wú)需抗凝