臨床實(shí)踐指南的應(yīng)用

1、PAGE PAGE 17臨床實(shí)踐指南的應(yīng)用Moving from clinical practice guideline to action 董碧蓉學(xué)習(xí)目的了解臨床實(shí)踐指南中證據(jù)和推薦強(qiáng)度的分級熟悉如何提出臨床問題，如何根據(jù)臨床問題檢索臨床實(shí)踐指南掌握評價(jià)臨床實(shí)踐指南質(zhì)量的方法，以及如何運(yùn)用臨床實(shí)踐指南解決具體臨床問題定義臨床指南(c1inical guidelines)，臨床實(shí)踐指南(clinical practice guidelines，CPG)：“系統(tǒng)開發(fā)的多組臨床指導(dǎo)意見（診斷治療建議），以此來幫助醫(yī)生和病人針對特定的臨床問題做出恰當(dāng)?shù)奶幚?，并選擇、確定適宜的衛(wèi)生保健服務(wù)”。 美國醫(yī)

2、學(xué)研究所（IOM）是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，由官方政府機(jī)構(gòu)或?qū)W術(shù)組織形成的醫(yī)療文件。將規(guī)范化醫(yī)療與個(gè)體化醫(yī)療相結(jié)合，對提高醫(yī)療質(zhì)量起重要的推動作用。注意其作為一種工具既不等于“食譜”，也不是教科書或必須遵守的指令與規(guī)則、普通常規(guī)和手冊；只是臨床服務(wù)質(zhì)量管理的有效手段之一，不能完全替代臨床醫(yī)生的臨床思維和判斷。 臨床指南的制作方法（方法不同，質(zhì)量迥異）基于系統(tǒng)評價(jià)的制作方法基于各方面專家一致性的意見基于某方面專家一致性的意見優(yōu)秀CPG的特點(diǎn)由于臨床指南是具有權(quán)威性的醫(yī)療文件，因此制作質(zhì)量非常重要。好的臨床指南應(yīng)具有：真實(shí)性（Validity）可靠性（Reliability）可重復(fù)性（Reproduci

3、bility）實(shí)用性（Applicability）靈活性（Flexibility）表述清楚，簡單明了（Clarity）多學(xué)科參與（Multidisciplinary process)怎樣解決臨床問題？How to solve a Clinical problem?EBCP過程：4AAsk clinical questionsAcquire the best evidenceAppraise the evidenceApply evidence to patient care臨床實(shí)踐指南的循證應(yīng)用步驟 提出需要解決的臨床問題獲取證據(jù)評價(jià)CPG的質(zhì)量指南是否回答了需要解決的問題？應(yīng)用證據(jù)后效評價(jià)臨

4、床病例患者男性，65歲，哮喘病史40多年，近3天出現(xiàn)急性加重的呼吸困難，伴喘息和咳嗽。其日常的藥物治療是吸入沙美特羅100 g/d，同時(shí)按需吸入沙丁胺醇，患者掌握了良好的吸入技術(shù)，依從性高?；颊呷朐簳r(shí)雖然喘息，但能說出完整句子，呼吸頻率24 次/min，脈搏102 次/min，口唇輕度發(fā)紺，雙肺滿布哮鳴音，脈搏氧飽和度為 89%，呼氣流量峰值（PEF）為 350 L/min，PEF預(yù)計(jì)值為500 L/min。現(xiàn)有一位普通內(nèi)科住院醫(yī)師在看完此患者后考慮該患者為典型的哮喘急性發(fā)作。但該醫(yī)生對哮喘急性加重期是否可以用全身皮質(zhì)激素進(jìn)行救治，何時(shí)及如何運(yùn)用等問題感到茫然。臨床實(shí)踐指南的應(yīng)用步驟 （表1）

5、表1 臨床實(shí)踐指南的應(yīng)用步驟根據(jù)患者情況提出需要解決的臨床問題用恰當(dāng)?shù)闹黝}詞（關(guān)鍵詞、自由詞）檢索臨床實(shí)踐指南評價(jià)臨床實(shí)踐指南的質(zhì)量AGREE評價(jià)工具（包括6個(gè)方面：指南的范圍與目的、利益相關(guān)者的 參與度、指南開發(fā)的嚴(yán)格性、表述明確和清晰程度、指南的可應(yīng)用性、編輯工作的獨(dú)立性，共23個(gè)條目）指南是否回答了臨床需要解決的問題？應(yīng)用證據(jù)(1) 自己患者的病情是否與防治性研究證據(jù)的患者群體相似？(2) 本地區(qū)（或醫(yī)院）的醫(yī)療條件及患者的經(jīng)濟(jì)狀況如何？(3) 實(shí)施指南的一些障礙可以克服嗎？(4) 患者（或其親屬）的價(jià)值取向和意愿如何？6. 后效評價(jià)一、提出臨床防治性問題并轉(zhuǎn)化成可以回答的問題（一）臨床

6、面臨的初始問題首先，明確初始臨床問題是什么？本病例中年輕的住院醫(yī)生不知道哮喘急性加重期應(yīng)用全身激素是否合理，并且需要尋找一系列具體臨床問題的答案：全身皮質(zhì)激素對哮喘急性加重期有效嗎？是否值得使用（成本/效果如何）？病情嚴(yán)重到什么程度可以使用？合理劑量是多少？應(yīng)該靜脈給藥還是口服？劑量需要遞減嗎？療程應(yīng)多長？此時(shí)，如果針對每一個(gè)問題查找相應(yīng)的證據(jù)對于繁忙的臨床醫(yī)生而言無疑是一項(xiàng)極為耗時(shí)的工作，幸運(yùn)的是該醫(yī)生知道世界各國針對哮喘治療發(fā)布了許多臨床實(shí)踐指南，因此想通過查找臨床實(shí)踐指南來解決上述問題。（二）轉(zhuǎn)化成可以回答的問題臨床問題可以由患者提出，也可由醫(yī)生根據(jù)患者具體的臨床治療情況提出。但均需進(jìn)行

7、轉(zhuǎn)換。轉(zhuǎn)換的目的是為了便于回答和組成檢索策略，獲得相關(guān)證據(jù)。分解和構(gòu)建基于四個(gè)要點(diǎn)（即PICO原則）?，F(xiàn)將臨床問題重新分解和構(gòu)建如下（表2）：表2 根據(jù)PICO原則重新構(gòu)建的臨床問題患者（P）哮喘急性加重期患者（Asthma Exacerbations）干預(yù)措施(I)全身皮質(zhì)激素 （Systemic glucocorticosteroids）對照措施(C)吸入皮質(zhì)激素或安慰劑（ICS or placebo） 結(jié)局指標(biāo)(O)哮喘急性加重期的死亡率，復(fù)發(fā)率、住院率、成本/效果等（mortality、relapse rate、hospitalization rate、cost-effectivene

8、ss）經(jīng)PICO原則轉(zhuǎn)換后的臨床問題如下：“對于哮喘急性加重期患者，使用全身皮質(zhì)激素治療（與吸入皮質(zhì)激素比較），是否可以改善死亡率，復(fù)發(fā)率、住院率？成本/效果如何？如何實(shí)施？”二、獲取證據(jù)（一）選擇檢索資源許多大型醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(Pubmed、Embase、Ovid等)均可檢索臨床實(shí)踐指南。以Pubmed為例，使用“l(fā)imits”輔助檢索功能，在“Type of Article”的下拉菜單中選中“practice guideline”即可檢索臨床實(shí)踐指南。Tripdatabase、Sumsearch等綜合醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫站點(diǎn)也專門列出了“clinical practice guideline”子目錄。此

9、外，歐美各國都有相應(yīng)的網(wǎng)站專門提供臨床實(shí)踐指南檢索（表3）。中國尚無專門提供指南檢索的網(wǎng)站，但中華醫(yī)學(xué)會發(fā)布的臨床實(shí)踐指南也沒有收集到一起，但可通過CNKI、VIP或萬方數(shù)據(jù)庫檢索中華醫(yī)學(xué)會期刊系列。表3 各國臨床實(shí)踐指南網(wǎng)址國家（機(jī)構(gòu)）網(wǎng)址美國（NGC） HYPERLINK 美國（AHRQ） HYPERLINK 加拿大（CMA Infobase） HYPERLINK http:/mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp http:/mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp英國（NICE） HYPERLINK .uk/ .uk/英國（NHS） HYPERLI

10、NK http:/www.library.nhs.uk/guidelinesfinder/ http:/www.library.nhs.uk/guidelinesfinder/英國 HYPERLINK http:/www.eguidelines.co.uk/ http:/www.eguidelines.co.uk/新西蘭（NZGG） HYPERLINK .nz .nz芬蘭 HYPERLINK / /澳大利亞（MJA） HYPERLINK .au/public/guides/guides.html .au/public/guides/guides.html蘇格蘭（SIGN） HYPERLINK

11、http:/www.sign.ac.uk/ http:/www.sign.ac.uk/ （二）確定關(guān)鍵詞 由于臨床實(shí)踐指南包含的內(nèi)容往往十分廣泛，因此檢索時(shí)可根據(jù)PICO 原則所含的4個(gè)基本要素選擇關(guān)鍵詞，但不必限制得過分嚴(yán)格。不同的數(shù)據(jù)庫或網(wǎng)站的檢索過程各不相同，應(yīng)在檢索前瀏覽一下該數(shù)據(jù)庫或網(wǎng)站的說明或范例。 針對本病例：選擇Pubmed數(shù)據(jù)庫，使用“l(fā)imits”輔助檢索功能，在“Type of Article”的下拉菜單中選中“practice guideline”，然后以“Asthma”和“glucocorticoid”為關(guān)鍵詞，共檢索出13篇文獻(xiàn)，選擇其中發(fā)表時(shí)間最近的兩篇指南，分別

12、為：GINA2006（哮喘全球創(chuàng)議，2006年修訂版）和SIGN（蘇格蘭學(xué)院間指南協(xié)作網(wǎng)）和英國胸科協(xié)會聯(lián)合制定的British guideline on the management of asthma（2004）.這兩篇指南可分別從 HYPERLINK 和 HYPERLINK http:/www.sign.ac.uk www.sign.ac.uk獲得全文。此外，為了尋找盡量貼近本地或本國實(shí)際情況的指南，再選擇CNKI數(shù)據(jù)庫檢索中文指南，因?yàn)橹形呐R床指南絕大多數(shù)為中華醫(yī)學(xué)會制定，并在中華醫(yī)學(xué)系列期刊上發(fā)表，故使用“哮喘”、“糖皮質(zhì)激素”、“指南”和“中華結(jié)核和呼吸雜志”為關(guān)鍵詞，共檢索出12

13、篇文獻(xiàn)，其中只有一篇符合要求，即中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組于2003年發(fā)布的支氣管哮喘防治指南(支氣管哮喘的定義、診斷、治療及教育和管理方案)，可直接從CNKI數(shù)據(jù)庫獲得全文。三評價(jià)證據(jù)（一）臨床實(shí)踐指南的定義、產(chǎn)生背景在評價(jià)臨床實(shí)踐指南之前，我們有必要了解一些關(guān)于臨床實(shí)踐指南的基本知識。1990年，美國醫(yī)學(xué)研究所(IOM)提出了臨床實(shí)踐指南的定義：“系統(tǒng)開發(fā)的多組臨床指導(dǎo)意見，幫助醫(yī)生和患者針對特定的臨床問題做出恰當(dāng)處理，選擇、決策適宜的衛(wèi)生保健服務(wù)”。這個(gè)定義一直被許多國家的學(xué)者所公認(rèn)。當(dāng)今世界各國的衛(wèi)生保健系統(tǒng)都面臨著諸多難題，如衛(wèi)生服務(wù)需求不斷增加，醫(yī)藥費(fèi)用直線攀升，衛(wèi)生資源利用不

14、均等，諸如此類問題迫使許多國家開始采取一系列措施對衛(wèi)生保健系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)整與改革，旨在合理控制醫(yī)療經(jīng)費(fèi)、加強(qiáng)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量管理。于是，臨床實(shí)踐指南的開發(fā)與應(yīng)用被提上工作日程，并在許多國家得到迅速的發(fā)展。 開發(fā)大量的高質(zhì)量臨床指南，特別是循證指南，指導(dǎo)臨床醫(yī)生從事預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)、保健和管理工作是國際上近年來規(guī)范服務(wù)、加強(qiáng)服務(wù)質(zhì)量管理、控制醫(yī)療費(fèi)用的行之有效的做法。臨床實(shí)踐指南的應(yīng)用已逐漸成為一些國家日常臨床質(zhì)量管理工作的重要組成部分。美國衛(wèi)生部成立了保健研究和質(zhì)量局(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)，每年投入數(shù)億美元推動臨床實(shí)踐指

15、南的制定。歐洲國家制定指南的速度更是驚人：如法國公布了100余個(gè)指南，北歐的挪威從1978年至今發(fā)布了70個(gè)指南，芬蘭最為突出，從1989年至今總共公布了700余個(gè)指南。隨著指南制定程序的不斷規(guī)范，越來越多的指南都是在系統(tǒng)檢索和評價(jià)了相關(guān)證據(jù)之后制定出來的，循證臨床實(shí)踐指南現(xiàn)已逐漸成為制定指南的趨勢。不少指南由學(xué)術(shù)團(tuán)體制定和發(fā)布，都強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)踐指南應(yīng)建立在證據(jù)的基礎(chǔ)上，并根據(jù)證據(jù)的可信程度對建議分級。好的指南必須使用循證醫(yī)學(xué)的原則和方法。但面對實(shí)際臨床問題時(shí)，并不是都能獲得高質(zhì)量的證據(jù)(例如系統(tǒng)評價(jià)、隨機(jī)對照研究等)，此時(shí)經(jīng)過充分討論后的專家意見在指南中可起到一定作用。（二）臨床實(shí)踐指南的制定

16、過程許多國家為開發(fā)臨床指南制定了符合本國國情的指南開發(fā)程序，遺憾的是中國目前尚無規(guī)范、統(tǒng)一和符合循證醫(yī)學(xué)原則的指南開發(fā)程序。采用循證法制定臨床實(shí)踐指南一般包括以下基本步驟：(1)明確目的和意義：選擇臨床實(shí)踐中發(fā)病率高、預(yù)后較差、疾病負(fù)擔(dān)較重的疾病或癥候群，明確指南的必要性、目的和適用范圍；(2)成立指南制定小組：成立由多學(xué)科專業(yè)人員組成的指南制定小組，確立制定指南的規(guī)范程序；(3)檢索證據(jù)：針對特定臨床問題，對世界范圍內(nèi)已經(jīng)發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行全面檢索。文獻(xiàn)檢索要反復(fù)進(jìn)行，首先檢索已有的指南及系統(tǒng)評價(jià)，其次檢索隨機(jī)對照試驗(yàn)，但之前應(yīng)仔細(xì)分析每次檢索的結(jié)果，最后根據(jù)所提出的問題和證據(jù)獲得的數(shù)量再檢

17、索其它類型的臨床試驗(yàn)。信息專家詳細(xì)審查檢索結(jié)果，排除明顯不相關(guān)或質(zhì)量差的文獻(xiàn)，然后交送指南制定小組；(4)證據(jù)分級，制定不同的推薦強(qiáng)度，形成指南: 指南制定小組需制定一套明確的文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，以決定可以納入哪些文獻(xiàn)。并采用一套嚴(yán)格的評價(jià)系統(tǒng)評估相關(guān)文獻(xiàn)，并對證據(jù)進(jìn)行分級，然后謹(jǐn)慎的權(quán)衡干預(yù)措施的利弊、證據(jù)的質(zhì)量、證據(jù)應(yīng)用的特定臨床環(huán)境，以及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)因素對干預(yù)措施的推薦強(qiáng)度進(jìn)行分級。這些評價(jià)不可避免地存在一定程度的主觀性，所以每一篇文獻(xiàn)至少應(yīng)有兩名指南制定小組成員進(jìn)行評價(jià)，以求在其質(zhì)量量表上達(dá)成一致。如果他們對某個(gè)重要證據(jù)質(zhì)量存在分歧，則由第三者仲裁解決。(5)對指南草案進(jìn)行評審：首先通過

18、同行評議法(peer review)，評價(jià)指南是否明確、是否具有內(nèi)部一致性、是否可被接受等，并進(jìn)行必要的修改，然后在相關(guān)的臨床情景中驗(yàn)證其是否合理。(6)發(fā)表與執(zhí)行：將形成的正式文件印成各種版本發(fā)表，包括：全文、摘要性質(zhì)的結(jié)論性建議，以及面向患者的教育手冊等。還應(yīng)指導(dǎo)、監(jiān)督和評價(jià)指南的執(zhí)行情況。(7)周期性的回顧和更新指南：根據(jù)每年出現(xiàn)的新文獻(xiàn)、新證據(jù)和臨床執(zhí)行后的反饋意見不斷的修改和完善原指南。(三) 證據(jù)和推薦強(qiáng)度的分級自1970年以來，世界上有許多學(xué)術(shù)團(tuán)體制定了互不相同的證據(jù)和推薦強(qiáng)度分級系統(tǒng)，不同的組織在開發(fā)臨床實(shí)踐指南時(shí)采用不同的分級系統(tǒng)對證據(jù)的質(zhì)量和干預(yù)措施推薦強(qiáng)度進(jìn)行分級，因此相

19、同的證據(jù)和推薦意見可能被標(biāo)記為不同的級別，如：II-2，B；C+，1或“strong evidence”，“strongly recommended”。這很容易使指南使用者感到迷惑，而且也不利于交流。一個(gè)由指南制定者、系統(tǒng)評價(jià)員和臨床流行病學(xué)家組成的國際工作組（GRADE working group），正致力于制定和傳播一套證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度評級系統(tǒng)以推動指南的循證化，并有望實(shí)現(xiàn)國際統(tǒng)一的證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度評級系統(tǒng)這一目標(biāo)。目前Cochrane協(xié)作網(wǎng)已開始采用GRADE（Grading quality of evidence and strength of recommendations）的方

20、法來評價(jià)方法學(xué)質(zhì)量，世界衛(wèi)生組織（WHO）已經(jīng)采用GRADE，美國內(nèi)分泌協(xié)會和胸科醫(yī)師協(xié)會的部分指南也開始采用，還有的更多的機(jī)構(gòu)和組織即將采用。本病例中檢索出的GNIA2006也聲明將在下一版改用GRADE。判斷某一指南采用的分級系統(tǒng)是否科學(xué)可采用以下標(biāo)準(zhǔn)（表4）。建議指南使用者在應(yīng)用指南前應(yīng)詳細(xì)閱讀該指南關(guān)于證據(jù)和推薦強(qiáng)度分級方法的說明。表4 良好的分級系統(tǒng)應(yīng)具備的條件證據(jù)分級與推薦強(qiáng)度分級相互獨(dú)立（對指南使用者而言）具有簡單性、透明性級別不宜太少或太多（對指南制定者而言）方法學(xué)具有客觀性（對指南制定者而言）操作過程簡單與大多數(shù)分級系統(tǒng)的基本原則具有一致性Explicit approach

21、to different levels of evidence for different outcomes（四）評價(jià)臨床實(shí)踐指南的方法對指南進(jìn)行評價(jià)，以判斷指南是否值得推薦使用或者從眾多的指南中選擇質(zhì)量最好的應(yīng)用于臨床，這是應(yīng)用臨床實(shí)踐指南前重要的步驟。目前，國際上使用的基本工具是由11個(gè)歐洲國家及加拿大共同研制的指南研究與評價(jià)評測表(Appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE)。該測評表可以從 HYPERLINK 獲得。AGREE通過6個(gè)方面(指南的范圍與目的、利益相關(guān)者的參與度、指南開發(fā)的嚴(yán)格性、表述明確和清晰程度、

22、指南的可應(yīng)用性、編輯工作的獨(dú)立性)共23個(gè)條目對臨床實(shí)踐指南進(jìn)行評分（表5）。表5 AGREE評價(jià)工具的具體條目指南的范圍和目的（SCOPE AND PURPOSE）1 指南的撰寫目的有明確說明2 指南包括的臨床問題有詳細(xì)的描述3 指南針對的目標(biāo)人群有明確的說明利益相關(guān)者的參與度（STAKEHOLDER INVOLVEMENT）4 指南制定小組的成員包括所有相關(guān)方面的專家5 指南考慮了目標(biāo)患者的意愿和喜好 6 對指南使用者有清楚的說明7 指南發(fā)表前已經(jīng)在目標(biāo)使用者中進(jìn)行了預(yù)先測試指南開發(fā)的嚴(yán)格性（RIGOUR OF DEVELOPMENT）8 采用嚴(yán)格、系統(tǒng)的方法檢索證據(jù)9 證據(jù)的納入標(biāo)準(zhǔn)有清

23、楚的描述10 形成推薦建議的方法有清楚的描述11 形成推薦建議時(shí)充分考慮了干預(yù)措施的獲益、風(fēng)險(xiǎn)和副作用12 推薦建議與證據(jù)之間存在客觀聯(lián)系13 指南發(fā)表前接受了制定小組以外的專家的同行評議14 提供了更新指南的程序表述明確和清晰程度（CLARITY AND PRESENTATION）15 推薦建議專業(yè)而不含糊16 針對不同臨床狀況提供了不同的治療選擇17 關(guān)鍵的推薦建議可以很容易找到18 提供了方便應(yīng)用的工具（如：概要、教育工具、針對患者的宣傳單等等）指南的可應(yīng)用性（APPLICATION）19 討論了應(yīng)用該指南的過程中可能遇到的困難20 討論了應(yīng)用該指南的過程中可能的費(fèi)用21 提供監(jiān)督和審查

24、指南執(zhí)行情況的評估指標(biāo)編輯工作的獨(dú)立性（EDITORIAL INDEPENDENCE）22 指南編輯工作獨(dú)立于其他經(jīng)濟(jì)實(shí)體23 指南制定小組成員的利益沖突在指南中有表述以上每條條目分?jǐn)?shù)為14分，完全符合條目要求的打4分，完全不符合的打1分，介于二者之間的根據(jù)測評人員的判斷給2分或3分（這些評價(jià)不可避免地存在一定程度的主觀性，所以每一篇指南應(yīng)由24名參評人員進(jìn)行評價(jià)）；然后根據(jù)公式（圖1）將所有參評人員的評分進(jìn)行綜合，得到指南6個(gè)方面的標(biāo)化百分比，百分比越大，越符合條目要求；最后根據(jù)6個(gè)方面的百分比綜合判斷所評指南是否值得推薦應(yīng)用，分3個(gè)等級：強(qiáng)烈推薦大多數(shù)條目得高分（34分），6個(gè)方面中的大多

25、數(shù)標(biāo)化百分比60%推薦低分條目（12分）與高分條目（34分）數(shù)目大致相當(dāng)， 6個(gè)方面中的大多數(shù)標(biāo)化百分比介于30%60%不推薦大多數(shù)條目得低分（12分），6個(gè)方面中的大多數(shù)標(biāo)化百分比30%圖1 AGREE評價(jià)工具計(jì)算公式舉例*舉例*：4名評價(jià)員對第一方面（指南的范圍和目的）包含的3個(gè)條目評分，結(jié)果如下條目1 條目2 條目3 合計(jì)評價(jià)員1 2 3 3 8評價(jià)員2 3 3 4 10評價(jià)員3 2 4 3 9評價(jià)員4 2 3 4 9合 計(jì) 9 13 14 36*引自AGREE INSTRUMENT可能的最大得分=4(很同意) X3(條目數(shù))X4(參評人數(shù)) =48可能的最小得分=1(很不同意) X3(

26、條目數(shù)) X4(參評人數(shù)) =12該方面得分的標(biāo)化百分比為：（實(shí)際得分可能的最小得分）/（可能的最大得分可能的最小得分）=（3612）/（4812）=67%結(jié)合本病例對檢索出的3個(gè)指南進(jìn)行評價(jià)（表6），從表中評分情況看，GINA2006和British guideline on the management of asthma（2004）絕大多數(shù)條目的得分為高分，而中國支氣管哮喘防治指南（2003）絕大多數(shù)條目的得分為低分，這提示前兩者的質(zhì)量高，強(qiáng)烈推薦使用；而后者的質(zhì)量差（未提供任何關(guān)于證據(jù)的檢索與評價(jià)以及證據(jù)與指南內(nèi)容的關(guān)系，未對文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，其證據(jù)分級與建議內(nèi)容無明顯聯(lián)系，故可認(rèn)為該

27、指南僅僅是傳統(tǒng)的專家指南），不推薦使用。當(dāng)然，也可以計(jì)算6個(gè)評價(jià)方面的標(biāo)化百分比（表7），得出的結(jié)論是一致的。表7 應(yīng)用AGREE評價(jià)工具評估GINA2006、British guideline on the management of asthma（2004）和中國支氣管哮喘防治指南（2003）各方面的標(biāo)化百分比比較評價(jià)的6個(gè)方面GINA2006British 2004*中國2003*指南的范圍和目的88%100%33%利益相關(guān)者的參與度100%100%12.5%指南開發(fā)的嚴(yán)格性92.8%95%2%表述明確和清晰程度87.5%91.6%41.6%指南可應(yīng)用性33%50%0%編輯工作的獨(dú)立性8

28、3%92%25%* British 2004= British guideline on the management of asthma（2004）；中國2003=中國支氣管哮喘防治指南（2003）（五）指南是否回答了臨床需要解決的問題？ 應(yīng)用AGREE評價(jià)工具評估臨床實(shí)踐指南的質(zhì)量，選擇出質(zhì)量好、可信度高、實(shí)用性強(qiáng)的指南后還需要明確指南是否回答了臨床需要解決的問題。有時(shí)候篩選出的指南可能并未包含臨床醫(yī)生關(guān)心的問題，此時(shí)可能需要重新篩選指南。值得注意的是臨床面臨的問題相當(dāng)復(fù)雜，現(xiàn)有指南不可能囊括所有的臨床問題，如果針對某個(gè)臨床問題不能從指南中獲取證據(jù)，則可能需要運(yùn)用前面幾章所講的方法查找其他

29、的證據(jù)。本案GINA2006：回答了臨床需要解決的問題British 2004：回答了臨床需要解決的問題China 2003：回答了部分問題（六）應(yīng)用證據(jù) 該患者的情況是否與指南的目標(biāo)人群相似？ 好的指南應(yīng)該詳細(xì)描述目標(biāo)人群的特征患者的社會人口學(xué)特征 臨床特征 本案例 GINA2006 ：全球性指南，目標(biāo)人群是全球的哮喘患者，適合于多個(gè)國家， 也包括中國 British 2004：針對的主要是英國的哮喘患者，本病例為中國老年男性哮喘 患者，除種族有差異之外，其他條件均與指南的目標(biāo)人群相似 本地區(qū)（或醫(yī)院）的醫(yī)療條件及患者的經(jīng)濟(jì)狀況？ 本地區(qū)（或醫(yī)院）目前的醫(yī)療條件 干預(yù)措施的可行性費(fèi)用/效益比

30、患者的經(jīng)濟(jì)狀況醫(yī)療保健系統(tǒng)的覆蓋支持能力本案例 GINA2006和British2004均推薦的干預(yù)措施為口服強(qiáng)的松4050mg/d，強(qiáng)的松為臨床常用藥物，幾乎所有的醫(yī)院均可獲得，而且價(jià)格便宜。因此不存在問題實(shí)施指南的一些障礙可以克服嗎？障礙主要來自于：醫(yī)療機(jī)構(gòu) 社會 醫(yī)生自身解決措施： 成立指南實(shí)施小組 開展循證醫(yī)學(xué)教育 計(jì)算機(jī)輔助決策多專業(yè)專家合作 本案例臨床癥狀典型，診斷明確，推薦的干預(yù)措施為口服強(qiáng)的松4050mg/d，強(qiáng)的松為臨床常用藥物，價(jià)格便宜，社保報(bào)銷。其他影響指南實(shí)施的障礙均不存在。 實(shí)施指南過程中常見的障礙社會因素財(cái)政因素如：社保不理賠某些治療項(xiàng)目醫(yī)療機(jī)構(gòu)因素如：給醫(yī)生過多的

31、臨床工作，使其缺乏時(shí)間評價(jià) 和實(shí)施指南患者因素如：患者拒絕接受某些治療環(huán)境因素“標(biāo)準(zhǔn)診療”如：“常規(guī)治療”“專橫”的領(lǐng)導(dǎo)上級醫(yī)師不同意應(yīng)用指南提供的證據(jù)醫(yī)學(xué)教育如：過時(shí)的醫(yī)學(xué)知識誤導(dǎo)或鼓吹通常來源于制藥公司個(gè)人因素臨床的不確定性如：不典型癥狀盲目自信對自己的醫(yī)療技術(shù)充滿信心信息超負(fù)荷如；缺乏評價(jià)證據(jù)的能力正確認(rèn)識證據(jù)級別和推薦級別 許多學(xué)術(shù)團(tuán)體制定了互不相同的證據(jù)和推薦強(qiáng)度分級系統(tǒng) 不同的組織在開發(fā)臨床實(shí)踐指南時(shí)采用不同的分級系統(tǒng) 相同的證據(jù)在不同指南其標(biāo)注的證據(jù)級別可能不同患者（或其親屬）的價(jià)值取向和意愿如何？ 指南的推薦強(qiáng)度越強(qiáng) ，效益/風(fēng)險(xiǎn)比越大 ，患者選擇該項(xiàng)干預(yù)措施的可能性也越大 。

32、推薦強(qiáng)度較弱的干預(yù)措施 ，患者的價(jià)值取向和意愿就顯得尤為重要。 本案例：口服強(qiáng)的松40mg50mg/d至少5天或直至痊愈被列為治療哮喘急性加重A級推薦口服激素可減少哮喘急性發(fā)作的死亡率、復(fù)發(fā)率、住院率和對2激動劑的需求。在急性發(fā)作期越早使用激素，效果越好?？诜に嘏c注射激素一樣有效。胃腸道出血等副作用的發(fā)生率極低，患者預(yù)期獲得的效益/風(fēng)險(xiǎn)比極大。向患者提供上述信息后，患者欣然接受治療，回家治療，沒有住院，1w后隨訪。（七）后效評價(jià) 后效評價(jià)是指在患者接受根據(jù)指南制定的方案后，對患者病情的變化進(jìn)行臨床隨訪。在整個(gè)循證臨床實(shí)踐中具有重要作用，也可以為指南的修訂和更新提供臨床資料。 本案例患者癥狀最

33、終在1周內(nèi)得到完全控制，第7天停藥，無不良反應(yīng)出現(xiàn)，也沒有再入院。 針對本病例，GINA2006和British guideline on the management of asthma（2004）兩個(gè)指南均涉及臨床需要解決的問題。GINA2006指出：“全身皮質(zhì)激素治療可加速哮喘癥狀的控制，推薦用于除輕度加重以外的所有急性加重期患者。具體使用指征是：如果單純吸入短效2激動劑后不能迅速緩解癥狀或維持肺功能在正常水平；患者在口服維持量激素情況下癥狀再次惡化；以前惡化需要口服激素治療（A級證據(jù)）。口服途徑與靜脈途徑一樣有效，且無創(chuàng)傷、方便、價(jià)廉，理當(dāng)首選。如果服藥后立即發(fā)生嘔吐，應(yīng)重新經(jīng)靜脈給予

34、相同劑量。使用激素至少4h后才會出現(xiàn)臨床癥狀改善。全身皮質(zhì)激素的日劑量為60-80 mg甲強(qiáng)龍（單劑）或300-400 mg氫化可的松（分次）或相當(dāng)劑量的其他激素（B級證據(jù)）。對成人而言7日療程的有效性與14日療程相同，兒童的療程通常為3-5天(B級證據(jù)）。目前證據(jù)表明不論是對短療程還是持續(xù)數(shù)周的口服激素治療，逐漸減量并未顯示出益處。” British guideline on the management of asthma（2004）指出：“口服激素減少急性哮喘發(fā)作的死亡率，復(fù)發(fā)率、住院率和對2激動劑的需求。在急性發(fā)作期越早使用激素，效果越好?？诜に嘏c注射激素一樣有效；強(qiáng)的松龍40-50

35、mg/d或靜脈氫化可的松400mg/d與大劑量激素一樣有效。隨著急性加重期的恢復(fù)，可以直接停藥，勿須減量或提供患者吸入制劑（除非患者一直在維持激素治療或極少數(shù)患者需3-4周療程）（1+級證據(jù)）。推薦：對所有哮喘急性加重的患者使用口服激素治療，如：強(qiáng)的松40-50mg/d至少5d或直至痊愈。（A級強(qiáng)度）”四、應(yīng)用證據(jù)由于本地人群的基線特征、醫(yī)療衛(wèi)生資源的分布都可能與指南存在差異，我們在選擇指南時(shí)應(yīng)盡可能選擇由本地區(qū)或本國制定的指南。但遺憾的是我國制定的指南大多為傳統(tǒng)的專家共識，指南質(zhì)量較低。我們在選用歐美國家指南或國際性指南時(shí)，應(yīng)注意考察它是否適用于自己的患者，我們需根據(jù)患者的具體臨床情況，將當(dāng)

36、前所獲最佳證據(jù)與我們的臨床技能和經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，考慮成本效益比及當(dāng)?shù)匦l(wèi)生資源的實(shí)際情況，并充分尊重患者及其親屬的價(jià)值取向和意愿，綜合以上因素做出臨床決策。1. 自己患者的情況是否與指南的目標(biāo)人群相似？在應(yīng)用研究結(jié)果時(shí)，應(yīng)充分考慮患者的社會人口學(xué)特征，臨床特征是否與指南的目標(biāo)人群一致。如果某些重要特征與指南的目標(biāo)人群存在顯著差異時(shí)，醫(yī)生就應(yīng)該根據(jù)自己病例的情況謹(jǐn)慎使用研究結(jié)果。本病例：GINA2006是全球性指南，由多個(gè)機(jī)構(gòu)參與制定（包括WHO），目標(biāo)人群是全球的哮喘患者，適合于多個(gè)國家，也包括中國。British guideline on the management of asthma（2004）針對的主要是英國的哮喘患者，本病例為中國老年男性哮喘患者，除種族有差異之外，其他條件均與指南的目標(biāo)人群相似。2. 本地區(qū)（或醫(yī)院）的醫(yī)療條件及患者的經(jīng)濟(jì)狀況如何？ 如果自己患者的情況是否與指南的目標(biāo)人群相似，可以考慮應(yīng)用指南推薦的干預(yù)措施。下一步就需要根據(jù)本地區(qū)（或醫(yī)院）目前的醫(yī)療條件，評估該干預(yù)措施的可行性和費(fèi)用/效益比，以及患者的經(jīng)濟(jì)狀況，對醫(yī)療費(fèi)用的承受能力，醫(yī)療保