手術(shù)室基本概念-課件

1、手術(shù)室護理麻醉長庚科技大學(xué) 護理系 許翠華1Tracy課程內(nèi)容麻醉的基本概念麻醉種類全身麻醉局部麻醉及區(qū)域麻醉2Tracy麻醉學(xué)與麻醉的定義麻醉學(xué)(Anesthesiology) 是醫(yī)學(xué)的分支，於手術(shù)過程中給予藥物或麻醉劑，減輕病患的疼痛及維持生理功能有關(guān)。美國麻醉委員會(American Board of Anesthesiology)的麻醉定義：利用藥物使病患在手術(shù)過程中不感到疼痛，並在麻醉和手術(shù)的雙重壓力下，能支持生命功能。3Tracy麻醉(Anesthesia)由希臘字演變而來以人為方式，使病患全身或局部失去感覺，因此麻醉的方式不同，其意識可能完全喪失或保持清醒狀態(tài)。4Tracy麻醉史

2、介紹西元3768年希臘和羅馬外科醫(yī)師，使用曼陀羅酒和醋混合物，解除奴隸被毒打後之痛苦。 埃及人和阿拉伯人使用嗎啡、有毒的草及其他多種植物，混合調(diào)製成吸入性產(chǎn)生睡眠之麻醉藥使用曼陀羅酒和醋混合物，解除奴隸被毒打後之痛苦。 5Tracy 1930年乙醚使用(ether) 。 1956年福來生使用(halothane)。 1959年朋睡靈使用(methoxyflurane)。 現(xiàn)目前配合使用低體溫麻醉、體外循環(huán)，使血液不必經(jīng)過心、肺，利用呼吸器使用 ，提供病患免於疼痛及延長手術(shù)時間。 6Tracy麻醉提供者麻醉醫(yī)師(anesthesiologist )：醫(yī)學(xué)院畢業(yè)，在麻醉領(lǐng)域接受特殊訓(xùn)練至少4年之醫(yī)

3、師醫(yī)師。接受過麻醉訓(xùn)練的證照註冊麻醉護理師(Certified registered nurse anesthetist; CRNA)：在麻醉醫(yī)師或醫(yī)師指導(dǎo)下工作，麻醉護士訓(xùn)練至少2年，有?？苹蚱渌嚓P(guān)學(xué)歷加1年之急癥護理經(jīng)驗。麻醉醫(yī)師助手(Anesthesiologists assistant; AA)：原是醫(yī)師助手，協(xié)助麻醉師或麻醉師指導(dǎo)下工作者。接受醫(yī)學(xué)院麻醉醫(yī)師助手課程者，需接受訓(xùn)練2年。7Tracy麻醉師之職責(zé)讓病患於手術(shù)過程中不會感到疼痛，其工作包括：1.手術(shù)全期之護理評估。2.手術(shù)全期之藥物給予。3.手術(shù)全期由靜脈注射給予病患麻醉劑或執(zhí)行區(qū)域麻醉。4.手術(shù)過程中監(jiān)視病患。5.手術(shù)

4、結(jié)束後運送病患至麻醉恢復(fù)室。8Tracy麻醉方法的選擇麻醉方法的選擇是由麻醉師、外科醫(yī)師及病患共同討論決定。 其考慮事項如下：提供病患最大之安全性：提供外科醫(yī)師最理想的手術(shù)狀況。能使病患感到舒適。具有最低毒性指標(biāo)。提供有效的止痛效果，且希望能持續(xù)至手術(shù)後階段。能使肌肉達到適當(dāng)?shù)捏牫诔潭取Ｌ峁o記憶之效果。藥效迅速且容易恢復(fù)。產(chǎn)生最小之副作用。9Tracy病患至等候室，麻醉師的職責(zé)：自我介紹並說明訪視原因，確認病患及基本資料。 檢視病歷相關(guān)資料之完整性，如同意書、診斷檢查之報告結(jié)果、病史與生理情況之記錄。 注意病患生理、心理、情緒狀態(tài)。檢視及確認完全執(zhí)行外科醫(yī)師所開醫(yī)矚，如常規(guī)準備、手術(shù)前給藥

5、(包括預(yù)防性抗生素) 。提供有關(guān)手術(shù)室與麻醉後恢復(fù)室的基本介紹，讓其提出問題?；卮鸹蜣D(zhuǎn)達病患問題。依病患情況開立診斷性檢查的醫(yī)矚，或會診其他科醫(yī)師。依病患需要開立手術(shù)前給藥。依規(guī)定簽署病患危險分類等級，依病患需要設(shè)計照護計劃。 確認病患已移除首飾、穿著適當(dāng)、建立通暢之靜脈輸液管道。 協(xié)助病患入手術(shù)室。10Tracy影響麻醉之因素 (1/2)病患的年齡、體型及體重：老年人為 接受手術(shù)及麻醉的高危險群： 原因： 使用麻醉劑量較低原因：病患身體、心理及情緒反應(yīng)。病患現(xiàn)存疾病。麻醉的方式以及手術(shù)需要時間。11Tracy影響麻醉之因素 (2/2)病患最近是否接受藥物治療及是否對藥物過敏：手術(shù)部位是否有病

6、變或感染情形：病患以往麻醉經(jīng)驗：麻醉藥物之局部或系統(tǒng)性毒性。麻醉師的經(jīng)驗及手術(shù)時所需之臥位。外科醫(yī)師及病患的偏好。12Tracy麻醉機器簡介1905年第一部麻醉機。麻醉機採中央系統(tǒng)供應(yīng)氣體，以其接頭顏色分辨，氧氣是綠色、一氧化氮是藍色、環(huán)丙烷是橘色、二氧化碳是灰色、乙烯是紅色。13Tracy麻醉機器的組件 (1/2)氣體來源(sources of gases) ：與麻醉氣體或桶裝氣體連結(jié)。減壓活塞(pressure-reducing valve) ：於麻醉機內(nèi)，不因壓力或溫度改變而改變，維持連續(xù)輸送固定流量的氣體。流量表(flowmeters) ：透明管，標(biāo)示氣流量。揮發(fā)器(vaporizer

7、) ：將液體麻醉劑轉(zhuǎn)變?yōu)檎魵狻?14Tracy麻醉機器的組件(2/2)吐氣瓣(expiratory valve) ：吐氣具最小阻力，自動呼吸時完全打開。二氧化碳吸收罐(CO2 absorption canister) ：內(nèi)含鈉、鈣或鋇顆粒。除氣袋(reservoir breathing bag) ：控制氣體之輸送，亦稱再呼吸袋。長期給氣可用自動控制呼吸氣。呼吸管(breathing tubes)：可以輸送蒸氣或氣體。面罩(mask) 15Tracy吸入性麻醉系統(tǒng)分類依輸送系統(tǒng)(delivery system)分為四種：半密閉式系統(tǒng)(semiclosed system) ：最常用之系統(tǒng) 。病人呼

8、出之部分氣體會經(jīng)由洩氣裝置至空氣中，部分再吸收，故需二氧化碳吸收罐。密閉式揮發(fā)器(closed system) ：能保留最多水蒸氣與熱，減少麻醉劑用量與環(huán)境污染。半開放式系統(tǒng)(semiopen system) ：呼氣與吸氣均透過儲氣所與空氣相通，故無二氧化碳吸收器，須防吸入被空氣稀釋之麻醉氣體。開放式系統(tǒng)(open system) ：水蒸氣與熱喪失最多，對工作人員傷害亦最大。16Tracy全身麻醉Tracy17定義採用抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物，當(dāng)流至腦部的血液中含有足夠的麻醉劑濃度時，即產(chǎn)生抑制作用，阻斷大腦的醒覺中樞，使感覺和意識完全消失，反射及肌肉張力亦消失，再藉由身體排泄或分解藥物，回復(fù)喪失

9、的意識。18Tracy簡史1847年Francis Plomley 首先麻醉分三期。 1920年Arthur gouedeal 利用點滴乙醚麻醉，將麻醉分四期。 1950年Courtin、Bickford、Faulconer 首先利用腦電波測定麻醉深度。 1952年Gillespie Artusio 沿用至今，而被目前公認的全身麻醉分期法。19Tracy構(gòu)成要素1.感覺阻斷 ：末梢感官接受之各種刺激被阻斷，大腦皮質(zhì)無法感受、辦別及記憶。2.運動阻斷 ：使大腦運動中樞受抑制，阻斷運動衝動之輸出。3.反射阻斷 ：阻斷所有反射，故須注意呼吸、循環(huán)、腸胃等反射阻斷後之反應(yīng)。4.神智阻斷 ：循序的由睡眠

10、而神智消失，可概分為緊張消失鎮(zhèn)靜思睡淺寐或催眠熟睡或麻木完全麻醉延髓抑制。20Tracy全身麻醉分期根據(jù)1920年Arthur E. Guedel之文獻指出手術(shù)前不需給藥之吸入性麻醉可分為四期：1.第一期誘導(dǎo)期(鎮(zhèn)痛期、放鬆期)：自麻醉開始，至神智消失。對聲音特別敏感，會誇大聽覺，瞳孔呈放射性擴大。2.第二期神智消失期(瞻妄期) ：自神智消失起，至眼瞼反射消失時止，大腦皮質(zhì)受抑制，產(chǎn)生意識消失；視覺最先、聽覺最後。 吞嚥反射亢進，可能吸入麻醉混合氣體入胃而嘔吐。此期可能引起喉痙攣、嘔吐、 費吸入、心律不整、肌肉陣攣性移動，相當(dāng)危險。21Tracy全身麻醉分期3.第三期外科手術(shù)期(麻醉期) ：自

11、呼吸型態(tài)不規(guī)則起，至肋間肌完全麻痺及自主性呼吸停止時止，又分四期。第一階段：自眼瞼反射消失時起至眼球運動消失時止。瞳孔收縮，眼球運動漸消失，後段呈中央固定。第二階段：自眼球運動消失時起至肋間肌開始麻痺時止。瞳孔開始散大，角膜反射遲鈍而後消失。第三階段：自肋間肌開始麻痺時起至完全麻痺時止。脈搏增加、血壓下降、聽覺、痛覺完全消失，肌肉張力中度至高度減弱。第四階段：自肋間肌完全麻痺時起至橫膈麻痺時止。 肌肉完全麻痺，無任何反射，循環(huán)極度抑制但未停止。22Tracy全身麻醉分期4.第四期延髓麻痺期(危險期) ：自呼吸停止時起，至循環(huán)終止時止。由於中樞神經(jīng)系統(tǒng)深度麻醉導(dǎo)致意外發(fā)生，延髓麻痺及心臟、呼吸受

12、抑制，呼吸肌麻痺、呼吸停止瞳孔固定且擴大， 對光無反應(yīng)。脈搏快且淺，血壓下降漸漸至無法測量到，應(yīng)立即協(xié)助處理心跳及呼吸停止的情況。此時之護理措施：提供急救藥物、協(xié)助執(zhí)行心肺復(fù)甦術(shù)及去顫術(shù)、全程留在手術(shù)室內(nèi)、正確記錄所有事件及使用之藥物。23Tracy病人是否會進入危險期或快速由麻醉期恢復(fù)意識，則要依賴藥物的性質(zhì)、麻醉時間的長短、與病人身體狀況而定。24Tracy給藥途徑可分為吸入法(inhalation)、靜脈注射法(intravenous injection)、直腸塞入法(rectal installation)、與肌肉注射(intramuscular injection)。後二種臨床上幾乎

13、不用。 25Tracy給藥途徑-吸入法麻醉劑應(yīng)具備之特徵：必須為氣體或極易揮發(fā)之物質(zhì)，於吸 入肺臟時必定已成為氣體。氣味必須不很刺鼻，能為病患接受，對肺組織也不能有刺激性。性質(zhì)必須穩(wěn)定，儲存不易變性，且與氧氣或其他麻醉劑合用時不會起化學(xué)變化。具中樞神經(jīng)抑制作用，其作用廣泛而明顯，但必須都能完全恢復(fù)。不引起任何不良生理反應(yīng)或組織傷害。麻醉誘導(dǎo)及恢復(fù)迅速，肌肉可充分的鬆弛。無爆炸性、價格低廉。26Tracy2022/7/2127吸入麻醉給藥方法 (1/2)(1)開放點滴法(open drop technique)適合短暫麻醉者，常用乙醚。注意面罩下是否聚集過多二氧化碳造成缺氧。劑量控制差，氣味不佳

14、，有導(dǎo)致火災(zāi)之危險，現(xiàn)少用。(2)面罩吸入法(mask inhalation)透過麻醉機給藥，適用於手術(shù)時間短、不需肌肉鬆弛劑且無呼吸道組塞之病人?？勺鳛閮嚎撇∪寺樽碚T導(dǎo)之用。2022/7/2128吸入麻醉給藥方法 (2/2) (3)氣管內(nèi)管麻醉法(endotracheal anesthesia) ： 抽管給藥，插管前會給透過面罩或IV給藥，鬆弛面部肌肉與喉頭反射。優(yōu)點為：能確保呼吸通暢與控制呼吸。保護肺臟免於吸入血液、嘔吐之胃內(nèi)容物或異物。 不論手術(shù)時病患採任何種臥位，均可維持呼吸道通暢。頭、頸部手術(shù)時，對手術(shù)範(fàn)圍的干擾最少。使最少的麻醉氣體或蒸氣散佈於空氣中。手術(shù)時間過長時，可避免麻醉人員

15、因體力之限制，而無法支托病患下顎。2022/7/2129常用的吸入性麻醉劑 (1/3)一氧化氮、氧化亞氮(Nitrous oxide, N2O)臨床上唯一使用無機性氣態(tài)麻醉劑，因環(huán)保問題，現(xiàn)少用。優(yōu)點：無色、無毒、無刺激性、無爆炸性、吸收及排泄均快、誘導(dǎo)期快、生理變化少、與其他麻醉劑合用可增強效力、副作用較少。缺點：無肌肉鬆弛效果、可能引起病人激動或喉痙攣、缺氧、對大部分手術(shù)麻醉力不足、不自燃但有助燃性、能被橡皮吸收而被釋放入空氣中、長期暴露抑制B12合成(骨髓發(fā)育不良、貧血、周圍神經(jīng)病變)。用法：常與強效麻醉劑或止痛劑，如thiopental sodium、halothane等併用；停止給藥

16、要給予高濃度氧氣使用；小心助燃造成爆炸。常用的吸入性麻醉劑 (2/3)乙烯(Ethylene)優(yōu)點：無色、無刺激性、誘導(dǎo)期與恢復(fù)期均迅速、生理變少(除血糖略升、膽汁分泌抑止等)。缺點：比重輕(易燃、易爆炸)、難聞的臭味(大蒜味)、肌肉鬆弛效果不佳。用法：與N2O合用爆炸力極大，最易爆炸濃度為525%，大約為停止麻醉最初之35分鐘，需特別注意。Tracy30常用的吸入性麻醉劑 (3/3)環(huán)丙烷(Cycloprropane, C3H6)優(yōu)點：無色、毒性低；誘導(dǎo)迅速(1-2分鐘)，適用緊急狀況)；肌肉鬆弛效果好，低濃度即可達麻醉狀態(tài)；支持循環(huán)功能，維持心肌收縮力。缺點：貴、易燃易爆炸、減少呼吸深度；

17、釋放catecholamine引起心律不整，如竇性心跳過慢、心室額外收縮等；增加心肌對catecholamine敏感度，有嗜鉻細胞瘤或甲狀腺功能亢進病患避免使用；血糖升高，DM病人不適用；安全範(fàn)圍小(510分鐘)，危險性大；能被橡皮吸取或通過橡皮釋放到空氣中。用法：預(yù)防爆炸；手術(shù)進行時， C3H6會讓血液之CO2濃度增高，增加catecholamine釋出，維持病人血壓，但在術(shù)後CO2濃度恢復(fù)正常，可能造成病人血壓級數(shù)下降、脈搏變慢，皮膚仍保持紅潤乾燥，稱為環(huán)丙烷休克。Tracy3132揮發(fā)性液體麻醉劑 (1/7)溴氯三氟乙烷Halothane(Fluothane)：20%肝代謝，80%肺排出

18、。優(yōu)點：性質(zhì)穩(wěn)定(不具爆炸性及易燃性)；有香味；誘導(dǎo)迅速平穩(wěn)；對呼吸道無刺激性，不會產(chǎn)生分泌物，用於兒童麻醉後在建立輸液管路；對咽喉刺激性?。挥兄夤芷交U張作用，氣喘病人可用；有強烈骨骼肌鬆弛作用；能避免缺氧或酸中毒發(fā)生；術(shù)後少引起噁心嘔吐。缺點： 容易揮發(fā)，須備揮發(fā)器；潮濕時侵蝕揮發(fā)器內(nèi)之錫、銅、鋁；發(fā)生作用與排泄最慢，抑制呼吸道黏液排出功能長達6小時，增加肺擴張不全與發(fā)炎機率；強力心臟抑制劑，造成血壓下降；子宮鬆弛(誘發(fā)產(chǎn)後出血)；抑制下視丘(術(shù)後發(fā)抖)；肝毒性(halothane hepatitis)，避免短時間(三個月)重覆使用；增加顱內(nèi)壓，是惡性高熱誘發(fā)因子。用法：因可能造成子宮

19、鬆弛，除產(chǎn)科外，幾乎都可用；近期發(fā)生黃疸、已知或懷疑有肝疾病禁用。Tracy揮發(fā)性液體麻醉劑 (2/7)Enflurane (Ethrane)：大部分由肺呼出(87%)，2.5%肝代謝，其他腎排出。優(yōu)點：安定(不具爆炸性及易燃性)、誘導(dǎo)期快速平穩(wěn)、恢復(fù)期迅速、對呼吸道無刺激性、心跳速率穩(wěn)定、止痛效果佳、肌肉鬆弛效果較halothane強、不會使心肌對catecholamine產(chǎn)生過敏反應(yīng)。缺點：深度麻醉會漸進性抑制呼吸功能；高濃度或碳酸濃度低易產(chǎn)生抽搐(癲癇病人禁用)；代謝物具腎毒性，會被橡膠吸收。用法：有腎臟病之病人避免使用；與epinephrine併用，密切觀察心跳速率及節(jié)律，預(yù)防心室纖維

20、顫動；有極度脂溶性，肥胖病人使用會延長作用。Tracy3334揮發(fā)性液體麻醉劑 (3/7)乙醚(Ether) ：首先用於拔牙優(yōu)點：無色、具特殊之辛辣味；效果好且安全範(fàn)圍廣，可做為緊急麻醉劑；肌肉鬆弛效果好，毒性??；促使catecholamine釋放，避免低血壓；矯正麻醉時發(fā)生的心律不整。缺點：高度易燃性與爆炸性，打開24小時內(nèi)使用；麻醉藥導(dǎo)期長，可能引起興奮、不安和窒息；溶於唾液與刺激腸黏膜及興奮嘔吐中樞；刺激呼吸道，呼吸速率、分泌物增加；對多器官刺激性強(皮膚、黏膜、肺、腎)。用法：手術(shù)室內(nèi)避免穿拖鞋或尼龍製衣服，勿使用毛毯；避免藥物接觸到皮膚及眼睛。Tracy揮發(fā)性液體麻醉劑 (4/7)加

21、鹵甲乙醚Methoxyflurane (Penthrane)：最強效之吸入性麻醉劑，由肺呼出及肝代謝，大部分醫(yī)院停用。優(yōu)點：化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定(暴露於空氣、光；熱時不分解)、揮發(fā)性最低、安全範(fàn)圍廣、不具爆炸性與燃燒性、骨骼肌肉鬆弛效果非常好、唾液分泌量少、止痛效果強、藥效長(手術(shù)前30分鐘可停藥)，不增加心肌對catecholamine之敏感度(不會引起心律不整)。缺點：氣味特異、誘導(dǎo)期與恢復(fù)期長、對心血管及呼吸系統(tǒng)有極大抑制作用、有腎毒性。只限於短時間手術(shù)，或與N2O合用；只用低劑量，避免產(chǎn)生腎毒性。Tracy35揮發(fā)性液體麻醉劑 (5/7)Isoflurane (Forane)：最廣泛使用的吸入

22、性揮發(fā)性麻醉劑，大部分由肺呼出。優(yōu)點：不具爆炸性及燃燒性、誘導(dǎo)期迅速平穩(wěn)、對子宮及骨骼肌鬆弛效果佳、腦血流改變少(神外手術(shù))、快速達到麻醉所需濃度及快速排泄。缺點：有刺激性的辛辣味道及呼吸道刺激性(不適用於插管)、呼吸抑制作用較強。Tracy36揮發(fā)性液體麻醉劑 (6/7)氯乙烷 Ethyl Chloride (Kelene)優(yōu)點：誘導(dǎo)與恢復(fù)均迅速、沸點低 (13，可做外用局部噴霧麻醉)。缺點：具易燃性及爆炸性、開始時脈搏(用Atropine)。Tracy37揮發(fā)性液體麻醉劑 (7/7)Sevoflurane (Ultane)優(yōu)點：有怡人香味，不會產(chǎn)生呼吸道刺激性、作用與排泄時間均快速，適用於

23、插管、病人甦醒快、少於肝臟代謝。缺點：若新鮮空氣流速慢，可能與二氧化碳吸收罐起反應(yīng)、有可能產(chǎn)生心跳過慢、手術(shù)結(jié)束病人會有噁心嘔吐。Tracy3839麻醉廢氣：預(yù)防方法包括：麻醉人員有良好之操作技巧：確認管路適當(dāng)連接、面罩合適、給氧。每天檢查麻醉機是否有滲漏及定期作維護檢修：每六個月定期保養(yǎng)、漏氣程度在30 cmH2O下不得超過100 ml/min。應(yīng)使用有效率的廢氣排泄系統(tǒng) ：最低排氣流速為400 ppm。Tracy靜脈注射麻醉法intravenous injectionTracy40作用增強吸入性麻醉劑之效果。藥物由心臟與肺臟之血液稀釋，在血液豐富之器官如腦、肝、腎存留濃度較高。通常由肝代謝

24、，腎排出。作用快，30秒病人就會喪失意識，因此可作為全身麻醉之誘導(dǎo)劑。可單獨使用牙科、眼科等小型手術(shù)。Tracy41靜脈注射麻醉劑-巴比妥鹽類Thiopental (Pentothal)為含硫化物之超短效巴比妥酸鹽，穩(wěn)定，非易燃，目前最普遍使用。優(yōu)點：對氣管與支氣管黏膜無刺激性、不會刺激唾液分泌，適合緊急手術(shù)之插管、30秒內(nèi)可失去意識，約維持5分鐘、少有噁心嘔吐、於IICP病人可控制痙攣發(fā)生。缺點：屬強鹼性，對組織有刺激性、大量投予會引起迅速且嚴重的呼吸和循環(huán)系統(tǒng)抑制、肌肉鬆弛效果不佳、對心肌有直接抑制作用，降低心輸出量，使末梢血管擴張，血壓下降。用法：不適合表淺靜脈、極高脂溶性，安全範(fàn)圍低，

25、不適用於兒童、加重紫質(zhì)沉著癥之癥狀，禁用。Tracy42靜脈注射麻醉劑-巴比妥鹽類Methohexital Sodium (Brietal Sodium)不含硫化物、短效性。優(yōu)點：化學(xué)性穩(wěn)定，但不可與酸性物質(zhì)如atropine混合、藥效較Thiopental強，可維持5-7分鐘、30秒發(fā)生作用，可作為全身麻醉之誘導(dǎo)劑、在肝臟迅速破壞，甦醒較快。缺點：對呼吸及循環(huán)有抑制性、注射到血管外易導(dǎo)致組織壞死、會有非自主性肌肉運動。用法：副作用與thiopental類似，且有大量流涎及急性過敏反應(yīng)，故不常用在全身麻醉。Tracy43靜脈注射麻醉劑止痛劑Fentanyl鎮(zhèn)靜劑Diazepam (Valium

26、)Droperidol (Inapsine)Fentanyl citrate with droperidol (Innovar)Midazolam hydrochloride (Versed)AlfathesinTracy44靜脈注射麻醉劑-非巴比妥類Katamine (Ketalar)主要作用於中樞神經(jīng)的視丘-新皮質(zhì)系統(tǒng)，先隔離知覺，較少影響網(wǎng)狀活化系統(tǒng)及緣葉系統(tǒng)，故稱分離麻醉(dissociative anaesthesia)。優(yōu)點：穩(wěn)定、誘導(dǎo)迅速、鎮(zhèn)痛效果佳、強效支氣管擴張，可作為氣喘病人的麻醉誘導(dǎo)劑、具呼吸道刺激性，可維持正常呼吸道反射。缺點：刺激交感神經(jīng)，血壓會較原來高10-50%，

27、15分鐘後回復(fù)、給得太快抑制呼吸、促進唾液分泌、抑制咽喉及嘔吐反射、增加腦血流，故ICP、配合valium減少精神上不良反應(yīng)發(fā)生。用法：Hypertension, CVA患者禁用、可用於不須肌肉鬆弛的檢查或手術(shù)。Tracy4546直腸塞入法(rectal installation)需先清潔灌腸，再灌入直腸懸液，使麻醉藥物直接由直腸黏膜吸收，常用avertin藥物吸收難控制，止痛效果不佳有支氣管鬆弛作用(可用於氣喘病人)心跳而心輸出，會讓血壓20%與腎上腺素合用易誘發(fā)心室顫動禁忌癥肝、腎疾病者、血壓過低或過高者、有腸道問題者、小於9個月之嬰兒與老年人、毒血癥、高燒、脫水或營養(yǎng)狀況極差者 Trac

28、y47均衡性麻醉法法(balanced anesthesia) ： 將兩種或兩種以上的麻醉劑或數(shù)種麻醉技術(shù)混合應(yīng)用的一種麻醉方法稱之。1.基本原則不論使用任何藥物，都須瞭解其作用與副作用。所使用各種藥物之劑量必須恰當(dāng)。給藥時間必須合適。2.分類：視病患情況與手術(shù)需要，分為四類：由吸入、注射或直腸麻醉混合形成的 全身麻醉。全身麻醉和肌肉鬆弛劑同時使用。全身麻醉和鎮(zhèn)靜劑及肌肉鬆弛劑等同時使用。傳導(dǎo)麻醉和全身麻醉同時使用。Tracy全身麻醉步驟Tracy48麻醉前準備麻醉機檢查：機器功能、藥物備量。插管相關(guān)呼吸道設(shè)備檢查：喉頭鏡亮度與鏡葉大小、面罩與氣管內(nèi)管等通氣設(shè)備之尺寸與完整性、口內(nèi)管與抽吸設(shè)備

29、。各類急救設(shè)備之檢查。靜脈注液等相關(guān)物品、設(shè)備之檢查。其他設(shè)備，如減壓裝置、加溫設(shè)備等之檢查。Tracy49病人到達等候室與進入手術(shù)室到達等候室依麻醉人員職責(zé)說明 (於麻醉 (I)(II)之講義中)。進入手術(shù)室協(xié)助將病人移至手術(shù)臺。裝置監(jiān)視設(shè)備。進行麻醉誘導(dǎo)前先給予100%氧氣。Tracy50誘導(dǎo)期工作內(nèi)容給足夠氧氣。注射小劑量超短效鎮(zhèn)靜劑，或使吸入氧氣混和麻醉劑，使產(chǎn)生約5-10分鐘知鎮(zhèn)靜及無記憶作用；因有強烈呼吸抑制，要維持氣道通暢?？刂坪粑Ｕ兆o重點留在病人身邊，提供安全及情緒上的支持。麻醉劑能造成激烈身體反應(yīng)，沒有麻醉醫(yī)師允許，不要觸碰病人。根據(jù)病人年齡、身體狀況進行誘導(dǎo)。Tracy5

30、1插氣管內(nèi)管步驟因保護性反射喪失，為免病人舌頭及分泌物阻塞呼吸道，可注射短效肌肉鬆弛劑。進行插管。插管後可協(xié)助在病人眼睛塗上藥膏並覆蓋，以保護病人眼睛。持續(xù)注意呼吸狀況與氣道是否阻塞。潛在合併癥牙齒、咽喉、聲帶或氣管的傷害；高血壓、心搏過速或心律不整 (與麻醉過淺或抽痰有關(guān))；缺氧或血氧過低；意外將氣管內(nèi)管插入食道或支氣管；吸入胃內(nèi)容物。Tracy52麻醉的維持足夠的氧和作用無意識無痛肌肉鬆弛控制自主神經(jīng)反射Tracy53呼吸的控制協(xié)助呼吸(assistant respiration)於吸氣末期，人工加壓麻醉機之儲氣袋，以增加潮氣量，減輕病人自己呼吸所費的力氣。加壓不超過10 cmH2O?？刂?/p>

31、呼吸(controlled respiration)可提供理想通氣狀態(tài)。胸腔手術(shù)使橫膈靜止。Tracy54麻醉結(jié)束決定拔管因素病人換氣必須足夠。咽喉反射已恢復(fù)。拔除氣管內(nèi)管步驟抽乾淨(jìng)口內(nèi)分泌物。給100%氧氣。抽出固定氣囊之空氣。不可邊拔管邊抽吸，以免將肺部氧氣一併抽出，也可能刺激聲帶，誘發(fā)喉頭痙攣，造成聲帶損傷。拔出氣管內(nèi)管後，再給100%氧氣。Tracy55全身麻醉之合併癥與因應(yīng)措施Tracy56心血管系統(tǒng)要維持心輸出量與足夠之血液灌流。心律與血壓改變導(dǎo)因於自主神經(jīng)系統(tǒng)受藥物作用或生理改變。徵象包括：心跳過慢或過快、心律不整、血壓過低或過高、體液容積不足或過量、出血等。Tracy57缺氧原

32、因麻醉使喉部反射暫時性消失，分泌物容易吸入肺部，阻塞呼吸道造成缺氧。吸入性麻醉劑降低肺泡氣體交換能力，致二氧化碳滯留，導(dǎo)致呼吸抑制。肌肉鬆弛劑放鬆呼吸肌，影響呼吸。麻醉藥物使血管收縮，心輸出量減少，肺組織灌流降低。手術(shù)臥位造成肺無法完全擴張。預(yù)防方法持續(xù)觀察，供應(yīng)正壓氧氣，維持呼吸道通暢。Tracy58惡性高熱病因：真正原因不明，易發(fā)生於男性、兒童、與青少年。特徵：發(fā)生於麻醉初期30分鐘內(nèi)，或手術(shù)後2472小時，體溫持續(xù)快速上升，可達42.844oC以上。癥狀：肌肉僵硬，插管時無法打開嘴巴；突然且無法解釋的心搏過速；氧氣飽和度、高血鉀、代謝性酸中毒；急性腎衰竭；體溫過高為晚期徵兆 。治療：急性

33、期：停止手術(shù)，關(guān)閉麻醉機(或更換)；矯正代謝性酸中毒，主動降溫措施急性後期：ICU觀察預(yù)防：病史、家族史、監(jiān)測Tracy59過敏反應(yīng)嚴重可抑制呼吸，造成血管萎縮及休克。詳細收集過去病史。Tracy60心跳暫停原因呼吸道阻塞引起之呼吸性合併癥未及時矯正。麻醉過深，進入麻醉危險期。麻醉抑制心肌，致心臟衰竭。失血導(dǎo)致休克。預(yù)防方法持續(xù)且深入之評估。審慎使用麻醉劑。注意病人所採之姿勢。持續(xù)監(jiān)測心電圖，病人若心跳停止，立即CPR。Tracy61循環(huán)功能衰竭原因麻醉劑減少心肌收縮，心跳速率，心輸出量，週邊血管擴張，靜脈回流不足。手術(shù)前用藥、強效麻醉劑、手術(shù)損傷、缺血、缺氧造成。生理破壞造成血液分布不均。臥

34、位造成之損害。處理方法適當(dāng)補充血容積、抬腿改善靜脈回流、適當(dāng)保暖避免體液喪失、視情況給氧或藥物、手術(shù)臥位壓迫點之支托與保護Tracy62身體受損原因病人無法自我防衛(wèi)。電刀、插管、麻醉劑、靜脈注射滲漏造成。處理方法安排適當(dāng)姿勢，小心搬運。觀察所給予的所有措施。Tracy6364照顧全身麻醉病患之一般考量肺部及(或)心臟功能，因麻醉劑對病患的生理狀況有害。循環(huán)受中樞及周邊影響。各種藥物均與血液動力學(xué)型態(tài)有關(guān)，大都屬循環(huán)抑制劑，會降低動脈壓、心肌收縮性及心輸出量。肝臟會受全身麻醉劑的影響，麻醉後肝功能改變，因有些麻醉藥具肝毒性。腎臟功能受系統(tǒng)循環(huán)分佈的影響，腎血流量及腎絲球過濾率減少。手術(shù)後導(dǎo)致液體

35、滯留可能原因有麻醉造成尿少、手術(shù)受傷及使用止痛劑。腎臟排泄藥物速度視藥物生化轉(zhuǎn)換不同而異。靜脈注射的藥物，由尿液中排泄很慢且無法預(yù)測。麻醉劑引起之噁心、嘔吐或系統(tǒng)性和合併癥。 Tracy局部麻醉Tracy6566執(zhí)行局部麻醉前病患的準備備齊病人生命徵象紀錄病人身高體重及年齡瞭解病人近期醫(yī)療問題與過去藥物史評估病人精神狀況評估病人溝通能力評估是否須on上IVTracy局部麻醉優(yōu)點恢復(fù)期短，病人可及早恢復(fù)行動。手術(shù)醫(yī)師可執(zhí)行，設(shè)備需求少，符合經(jīng)濟效益。病人為清醒狀態(tài)。可不必NPO。無全身麻醉副作用。Tracy67局部麻醉缺點不適用所有手術(shù)。對麻醉劑反應(yīng)因人而異。藥物會快速吸收入血液，過量會導(dǎo)致致死

36、反應(yīng)。病人焦慮與恐懼感可能較重。Tracy68局部麻醉禁忌癥對藥劑過敏皮膚局部有感染患有敗血癥極端神經(jīng)質(zhì)、焦慮、激動年齡因素 Tracy69執(zhí)行局部麻醉時之注意事項重複審閱藥物標(biāo)籤，由兩人共同審閱。標(biāo)籤已脫落或字跡不清者、藥物已變色或呈混淆者，應(yīng)於丟棄不用 。藥物注射過程中，必須嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)。使用最低有效濃度及最低劑量，以免產(chǎn)生毒性作用。每次注射前，須先抽吸確定針頭不在血管中。麻醉劑需注射在神經(jīng)周圍，但不可注射在神經(jīng)幹裡，以免損傷神經(jīng)纖維。術(shù)前先注射少量麻醉劑，觀察是否有過敏現(xiàn)象。Tracy7071局部麻醉之分類表淺麻醉直接將藥膏、凝膠或液體型之局部麻醉劑噴、滴或塗擦於皮膚上。常用藥物有4

37、10%cocaine, tetracaine, benzocaine, lidocaine等，麻醉效果多在1分鐘內(nèi)產(chǎn)生，約維持2030分鐘。浸潤麻醉將局部麻醉劑直接注射於手術(shù)部位周圍之皮下或皮內(nèi)。常用藥物包括chlorprocaine, 0.51.0% procaine, 0.250.5% lidocaine, bupivacaine。 Tracy72局部麻醉常見之問題與處理免疫性過敏通常對epinephrine過敏，病人覺頭痛、心跳加快、血壓、心悸、出汗、發(fā)抖Epinephrine不可用於手指、腳趾、耳朵、鼻子、陰莖或尿道，血循不佳，可能造成壞死發(fā)生時要保持呼吸道通暢、給氧、靜脈輸液及給支氣

38、管擴張劑、持續(xù)監(jiān)測劑量過多或意外注入血管發(fā)生時要保持呼吸道通暢、給氧、給diazepam 50mg IV、插管、之後給succinycholine 0.10.2 mg/kg IV、持續(xù)監(jiān)測注射正常劑量至敏感病人局部水腫、發(fā)炎、膿瘍、壞死及壞疽Tracy73局部麻醉時病患之護理診斷與措施焦慮/與不熟悉的環(huán)境(或)手術(shù)有關(guān)恐懼/害怕疼痛感覺及知覺紊亂/與手術(shù)前用藥有關(guān)潛在危險性情境低自尊/與過渡暴露及缺乏個別照顧有關(guān)潛在危險性損傷/與姿勢擺放不當(dāng)有關(guān)潛在危險性感染/與病患不小心碰到傷口有關(guān)體溫過低/與手術(shù)室溫度有關(guān)潛在危險性手術(shù)情境的傷害/與麻醉劑劑量過多或?qū)λ幬锩舾杏嘘P(guān)潛在危險性手術(shù)情境的傷害/

39、與對局部麻醉劑或手術(shù)有不良反應(yīng)或副作用有關(guān)Tracy區(qū)域麻醉Tracy74區(qū)域麻醉之優(yōu)點操作技術(shù)較簡單，所需設(shè)備較少。藥物無爆炸性。術(shù)後少有心嘔吐現(xiàn)象。配和血管收縮劑，可減少出血。對身體干擾功能較少，門診手術(shù)適用。病人狀況不適合全身麻醉。價格較低且對環(huán)境污染少。病人意識清醒，保護反射仍在?？芍嵩绯鲈海g(shù)後再入院率。Tracy75區(qū)域麻醉之缺點某些操作過程複雜。病人狀態(tài)影響技術(shù)執(zhí)行。注射部位皮膚有問題者不適合。無法控制注射後狀況。過量可能造成嚴重反應(yīng)。有局部或全身合併癥。Tracy76區(qū)域麻醉之護理評估感覺與運動阻斷程度。血液動力學(xué)監(jiān)測。交感神經(jīng)阻斷後之靜脈擴張可能造成續(xù)發(fā)現(xiàn)體液容積缺失。焦慮。制動造成的皮膚完整性受損。感覺能力降低產(chǎn)生的安全問題。Tracy77區(qū)域麻醉之分類 (1/5)區(qū)域阻斷(Field Block) 手術(shù)部位附近連續(xù)注射，形成麻醉劑牆。周邊神經(jīng)阻斷(Peripheral nerve Block)麻醉劑注射於特定神經(jīng)叢，可用於手術(shù)之阻隔或是診斷或治