護理疑難病例討論(1)課件

1、疑難病例討論 主持人： 趙靜 匯報人： 柴永萍 馬玉環(huán)寧醫(yī)大總院神經(jīng)外科 患者簡介 患者李XX，女，46歲，主因“外傷致意識不清，呼之不應2天余”，于2016年5月10日以多發(fā)傷收住ICU,于5月20日轉我科監(jiān)護室，6月2日轉38床。 體格檢查：神志呈昏迷狀，雙側瞳孔等大等圓，直徑2mm，光反應遲鈍，雙下肢巴氏征陽性，疼痛刺激有反應。 生命體征：T 38.5 P 112次/分 呼吸機輔助呼吸 BP 129/72mmHg 既往史：否認高血壓、冠心病、糖尿病史。入院后檢查顱腦CT示： 1、雙側頂葉及枕葉多發(fā)斑片狀低密度灶；外傷性腦梗塞，腦挫裂傷。 2、小腦幕硬膜下血腫。 胸部CT示： 1、胸骨下段

2、、右側鎖骨及左側多發(fā)肋骨骨折并左側胸腔積液。 2、雙肺下葉片狀陰影，考慮肺挫傷。 3、脾臟及左側腎臟挫裂并腹腔內(nèi)積液。入院后診斷多發(fā)傷：1、急性閉合性顱腦損傷：彌漫性軸索損傷 腦梗塞（左）2、胸部閉合性損傷：左側鎖骨、肋骨多發(fā)骨折 左肺挫傷3、腹部閉合性損傷: 腎挫傷 脾挫傷4、左手中指曲肌腱斷裂病情簡介該患者入院時全身皮膚多處擦傷，左枕部有一32cm青紫硬結，有少量黃色液體滲出。入院后行氣管插管呼吸機輔助呼吸，后行氣管切開術。留置胃管，鼻飼飲食。右側鎖骨下中心靜脈置管。雙肺炎癥。左側胸腔積液，置胸腔閉式引流管。右下肢肌力0級，左下肢肌力2級。右小腿肌間靜脈支血栓病情簡介自6月26日起，患者出

3、現(xiàn)消化不良，胃管進食后出現(xiàn)惡心、嘔吐，胃管內(nèi)抽出大量宿食，色黑，胃液潛血實驗陰性。禁飲食，靜脈營養(yǎng)。6月28日請消化內(nèi)科及胃腸外科會診，考慮胃腸功能紊亂，繼續(xù)抑酸治療，預防應激性潰瘍，口服枸櫞酸莫沙必利片和雙歧桿菌，食用油50ml鼻飼，觀察便中有油排出，排除腸梗阻可能。繼續(xù)禁飲食。至7月4日患者已間斷嘔吐一周，請中醫(yī)科會診給予針灸穴位止嘔治療?；颊吲疟憷щy，給予開塞露通便正常。病情簡介7月7日經(jīng)胃管給予流質(zhì)飲食后患者仍感惡心、嘔吐，給予胃腸減壓，可見明顯黃褐色胃內(nèi)容物流出，排便困難，給予通便，仍給予中醫(yī)針刺療法，腸外靜脈療法。 7月13日再次請消化內(nèi)科會診，患者既往無消化道不適，此次全身多發(fā)傷

4、，以顱腦為重，出現(xiàn)反復嘔吐，進食量少，考慮與外傷應激，長期臥床胃腸功能障礙等因素有關，間斷胃腸減壓，補充維生素制劑，檢測電解質(zhì)及白蛋白變化。病情簡介7月14日行胃鏡檢查示慢性萎縮性胃炎，胃鏡下行十二指腸營養(yǎng)管置入術。請營養(yǎng)科會診，繼續(xù)行腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)治療。 腸內(nèi)營養(yǎng)給予短肽營養(yǎng)液600ml/天，按100ml/次注入，q4h。消化科會診給予奧內(nèi)拉唑靜滴，磷酸鋁凝膠bid胃管注入。病情簡介 7月19日查電解質(zhì)示血鉀偏低，給予補鉀治療，繼續(xù)空腸營養(yǎng)管及腸外營養(yǎng)管聯(lián)合支持患者營養(yǎng)。 7月22日患者惡心嘔吐次數(shù)較前無明顯變化，嘔吐物為胃內(nèi)容物，胃管抽出胃內(nèi)容物150ml。 病情簡介病情簡介 討論一 針

5、對該患者胃腸道出現(xiàn)的典型癥狀，該患者發(fā)生了什么疾??？ 胃癱概述胃癱（gastro paresis syndrome，GPS）概念 胃癱是非機械性梗阻因素引起的以胃排空障礙為主要征象的胃動力紊亂綜合癥。胃蠕動遲緩，胃內(nèi)容物排入小腸的速度減慢，導致胃內(nèi)容物潴留或者返流，引起腹部脹滿、惡心、嘔吐、呃逆等癥狀，是一種較嚴重的胃動力障礙型疾病。 胃癱原因 引起胃癱原因很多，最常見的如胃切除術、腹部手術、糖尿病、慢性便秘等，嚴重外傷及大手術后應激反應也可導致胃癱發(fā)生。資料顯示胃癱原因胃手術創(chuàng)傷及迷走神經(jīng)的損傷。胃迷走神經(jīng)切斷后，胃失去了神經(jīng)的支配而抑制胃動力精神 神經(jīng)因素，由于手術患者精神處于高度緊張及恐

6、懼狀態(tài)而出現(xiàn)排空障礙 胃解剖結構及胃內(nèi)環(huán)境改變與麻醉時過多空氣或氧氣吸入胃內(nèi)有關，使胃過度膨脹，胃壁肌肉麻痹，術中、術后未做胃腸減壓而致麻醉藥物的直接抑制作用及術后早期進食不當除了神經(jīng)系統(tǒng)參與胃腸動力的調(diào)節(jié)外，近來還發(fā)現(xiàn)許多胃腸肽類激素如胃泌素、胰泌素、生長抑素，降鈣素等延緩胃腸排空其他: 貧血、營養(yǎng)不良低蛋白血癥、變態(tài)反應、腹腔嚴重感染，特別是糖尿病均可致PGS。因為糖尿病可導致供應內(nèi)臟的自主神經(jīng)病變，使胃張力減退，動力減弱劉輝等研究認為高齡、手術時間長、術后運用鎮(zhèn)痛劑可能是高危因素資料顯示胃癱原因臨床表現(xiàn) 患者進流食或半流食后出現(xiàn)上腹飽脹不適、惡心、嘔吐、頑固性呃逆，疼痛不明顯，食后吐出大

7、量胃內(nèi)容物，有時含有膽汁，吐后癥狀暫緩解，胃腸減壓抽出大量液體，超過 800 ml/d。體格檢查可見患者上腹部脹滿、壓痛，有胃振動水音，中下腹平軟無壓痛，無腸鳴亢進及氣過水聲，均應考慮存在胃癱可能。胃癱的診斷首先要排除機械性梗阻因素 胃管注入食用油，觀察大便有無油排出。X 線檢查 是臨床上廣泛應用的方法。口服或胃管內(nèi)注入30% 泛影葡胺，X 線下動態(tài)觀察胃蠕動及排空情況。胃癱患者表現(xiàn)為殘胃擴張、胃蠕動減弱或無蠕動，造影劑呈線狀或漏斗狀通過吻合口，但胃內(nèi)造影劑殘留多，有明顯排空減緩征象，動態(tài)觀察 24 h 可見遠端空腸顯影。胃鏡檢查 可見殘胃內(nèi)大量潴留，殘胃黏膜及吻合口水腫，殘胃蠕動差，但胃鏡可

8、順利通過吻合口進入輸出袢，經(jīng)胃鏡檢查可排除胃流出道機械性梗阻，對 GPS 診斷的確立有重要意義。Bar Natan M 等的診斷標準: 胃腸減壓引流量 600 800 ml/d; 無胃流出道機械性梗阻; 胃蠕動減弱或消失; 胃癱的診斷營養(yǎng)支持治療促胃動力藥纖維胃鏡治療手術治療中醫(yī)治療穴位刺激 胃癱的治療該病發(fā)生后如何護理？討論二 胃癱的護理心理護理 精神因素通過影響迷走神經(jīng)的興奮與胃癱的發(fā)生與恢復有密切的關系。 1、胃癱后，因治療病程長，病情反復，長時間留置胃管給患者帶來痛苦，存在不同程度的擔憂、緊張、焦慮，對手術與治療產(chǎn)生懷疑。應根據(jù)患者的個體差異，提供動態(tài)、連續(xù)的心理指導，護理過程中應多換

9、位思考，充分理解患者。 2、解釋胃癱發(fā)生原因、影響因素、治療方法、注意事項和預后指導等，使其對胃癱有一定了解，認識長期留置胃管的重要性。 3、良好的心理干預有利于調(diào)動其主觀能動性，使其積極參與到疾病診療和心身康復的活動中，形成意識與行為、心理與生理、內(nèi)因與外因的良好互動，從而使植物神經(jīng)功能、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)趨于正常，胃動力得以恢復，因而利于促進患者的康復進程。 胃腸減壓 持續(xù)而有效的胃腸減壓在胃癱的治療中占重要的地位。 1、一旦確診胃癱要立即置入胃管，進行有效的胃腸減壓，以減輕胃平滑肌擴張，使胃得到休息。 2、胃管留置好后要妥善固定，防止脫出，告訴患者不要拔管，保持胃管通暢，持續(xù)低負壓吸引。 3、觀

10、察并詳細記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)以及注入胃管內(nèi)胃動力藥物的劑量及治療效果等。藥物觀察 認真觀察胃動力藥物的療效，首先了解每種藥物的作用機理和常見的不良反應，嚴格掌握各種藥物的使用方法。常用胃動力藥物有甲氧氯普胺、嗎叮啉、莫沙比利、紅霉素及中藥等。營養(yǎng)支持 胃癱患者的營養(yǎng)非常重要，營養(yǎng)支持治療包括腸外營養(yǎng)( TPN) 和腸內(nèi)營養(yǎng)( EN) ，是治療胃癱的關鍵。腸外營養(yǎng)( TPN) 即全靜脈營養(yǎng): 胃癱初期盡早使用 TPN提供營養(yǎng)支持，對恢復胃壁功能、阻斷惡性循環(huán)有明顯的作用。TPN 的配置應嚴格執(zhí)行無菌操作，輸入時注意觀察不良反應及并發(fā)癥，穿刺口每周 2 次用安爾碘消毒并更換 3M 敷貼，輸液

11、前后用 0 9% 氯化鈉注射液 20ml 沖管，輸液完畢用肝素帽封閉中心靜脈置管腸內(nèi)營養(yǎng)( EN) : 腸內(nèi)營養(yǎng)是更接近人生理性的營養(yǎng)方式，可經(jīng)胃鏡置入鼻飼營養(yǎng)管于空腸，24 h 持續(xù)均勻經(jīng)營養(yǎng)泵輸注，既可以節(jié)約費用又可以促進腸功能的恢復。飲食指導 胃腸減壓期間應禁食，進行腸外營養(yǎng)。拔除胃管后，告知患者應遵循少食多餐、循序漸進的飲食原則，進食的順序為拔管后少量飲水，無不適后進全流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食，然后逐漸過渡到軟食、普食。避免進食高脂、高蛋白、刺激性特別是高脂食物，根據(jù)患者情況制定合理的飲食計劃。預防血糖升高和電解質(zhì)紊亂 血糖升高對胃動力有抑制作用，并與血糖高低呈正相關，所以禁食期間常規(guī)監(jiān)測血糖水平，根據(jù)監(jiān)測結果必要時經(jīng)靜脈或鼻飼給予降血糖藥?；颊哂捎诖罅繃I吐、手術和術前基礎疾病等原因，容易出現(xiàn)水、電解質(zhì)平衡及酸堿平衡的問題，如高血鉀、低血鉀均可使胃腸道平滑肌張力減退，從而加重胃癱，所以治療期間準確記錄 24h 出入量，監(jiān)測水、電解質(zhì)及酸堿平衡，及時發(fā)現(xiàn)問題、及時糾正。加強基礎護理 由于病期長要仔細作好基礎護理。胃腸減壓期間