急腹癥定義和小兒消化道疾病和影像學(xué)診斷

1、急腹癥定義和小兒消化道疾病和影像學(xué)診斷 第一部分 急 腹 癥檢查方法普通X線檢查：透視（胸腹聯(lián)合透視）平片（立臥位雙片）:主要觀察游離氣體、胃腸道積氣積液造影檢查：可疑胃腸道穿孔者禁用鋇劑，可用有機(jī)碘水溶液（泛影葡胺）；小腸慢性不全梗阻可口服稀鋇造影血管造影：血管疾病，A-V瘺，血管阻塞、擴(kuò)張、移位、造影劑外溢等CT檢查適應(yīng)證：積氣積液、異常鈣化（結(jié)石）、實(shí)質(zhì)臟器外傷、腹腔內(nèi)腫塊等CT影像分析： 異常密度水樣密度（510Hu）新鮮血（6090Hu ）陳舊血或腹腔積液混血，一般20Hu結(jié)石鈣化（90Hu）脂肪（-100Hu）氣體比脂肪密度更低CT檢查病變形態(tài)分析：彌漫、占據(jù)整個(gè)臟器：炎癥可能性大

2、局限病灶：腫瘤炎性腫塊：外形模糊臟器破裂：可見裂隙，尤其是增強(qiáng)掃描臟器移位腹腔積液急腹癥影像檢查的優(yōu)選消化道穿孔、腸梗阻等主要用腹部平片檢查。近年來主張運(yùn)用CT進(jìn)一步進(jìn)行精細(xì)檢查，對于顯示病因及病變范圍更佳腹部臟器炎癥、腹部膿腫及實(shí)質(zhì)臟器閉合性損傷主要運(yùn)用CT及超聲檢查腹膜炎大量腹水 腹部異常X線表現(xiàn)胃腸道外氣體：氣腹：游離、局限膿腫腸壁間氣體：腸壁壞死、腸壁氣囊腫臟器及血管內(nèi)異常積氣：膽囊積氣：膽囊腸道瘺、氣腫性膽囊炎膽道內(nèi)積氣：腫瘤、結(jié)石、潰瘍引起膽道腸道瘺，膽腸吻合手術(shù)后氣腫性膀胱炎，壁內(nèi)或腔內(nèi) 基本病變胃腸腔內(nèi)異常氣體急性胃擴(kuò)張十二指腸降段梗阻雙泡征小腸擴(kuò)張大腸擴(kuò)張：中毒性巨結(jié)腸乙狀結(jié)

3、腸扭轉(zhuǎn)盲腸扭轉(zhuǎn)大小腸同時(shí)積氣：腸麻痹腸系膜動脈栓塞腹部異常X線表現(xiàn)異常液體：升降結(jié)腸內(nèi)移、小腸間隔增寬、肝三角消失、腎臟及腰大肌輪廓消失腫塊：腫瘤、假性囊腫、假腫瘤征與急腹癥有關(guān)的鈣化右上腹鈣化灶：膽囊陽性結(jié)石、鈣膽汁、膽管結(jié)石、肝吸蟲及肝包蟲鈣化右下腹鈣化：闌尾結(jié)石左上腹鈣化：脾臟膿腫、血腫、動脈瘤壁鈣化其它：腎結(jié)石、胰腺結(jié)石、椎旁膿腫、腹主動脈鈣化 基本病變氣腹和氣液腹單側(cè)膈下游離氣體雙側(cè)膈下游離氣體腸穿孔大量游離氣體氣液腹肝臟鐮狀韌帶腹股溝斜疝嵌頓并發(fā)胃腸道穿孔 氣液腹其他引起氣腹的原因人工氣腹腹腔穿刺后輸卵管通氣術(shù)后腸壁氣囊腫破裂肺腹腔瘺道肺外傷和肺炎氣腹的鑒別診斷：假性氣腹橫膈下脂肪

4、墊膈下膿腫間位結(jié)腸或間位小腸肺氣腫橫膈下脂肪墊間位結(jié)腸腸 梗 阻概述類型：單純、絞窄；完全、不完全病因：腹部術(shù)后粘連、蛔蟲團(tuán)、腸套疊等造影檢查可以診斷CT檢查對于顯示病因意義較大，尤其是發(fā)現(xiàn)膽石、腫瘤，絞窄性腸梗阻急性小腸梗阻原因：腸粘連最為常見概述有無腸梗阻：脹氣腸袢（臥位片）氣液平面（立位片）梗阻部位：高位左上腹部低位脹氣腸袢范圍增大，階梯狀氣液平面數(shù)量多，遍布全腹單純性小腸梗阻病因病理梗阻平面以上的小腸擴(kuò)張，梗阻平面以下的腸腔空虛萎陷窄前擴(kuò)張：腸腔擴(kuò)張以鄰近梗阻部近段開始并較重，越向上擴(kuò)大越輕氣液潴積在梗阻以上擴(kuò)張的腸腔內(nèi)梗阻程度嚴(yán)重或梗阻時(shí)間長，腸腔內(nèi)壓力大及腸腔擴(kuò)大明顯，容易使腸壁內(nèi)

5、血管受壓而造成血供障礙及腸壁壞死穿孔臨床表現(xiàn) 腹部絞痛、嘔吐、腹脹、便秘與肛門排氣停止臍周或下腹陣發(fā)性或波浪式絞痛，腸蠕動增加常見腹部膨脹及腸蠕動所致的腸型一般無腹膜炎癥的壓痛腸鳴音明顯亢進(jìn)影像學(xué)表現(xiàn)：梗阻的確定腸腔擴(kuò)張，積氣積液，立位片見高低不平的氣液平面呈不連續(xù)的階梯狀排列臥位片可見連續(xù)擴(kuò)張的腸腔，此時(shí)能較清晰地觀察擴(kuò)張腸腔的程度及腸腔的粘膜結(jié)構(gòu)，空腸的粘膜皺壁顯示為橫貫?zāi)c腔環(huán)狀或彈簧狀的粘膜皺襞，而回腸相對光滑且往往彎曲聚攏正常結(jié)腸回腸空腸影像學(xué)表現(xiàn)：梗阻部位的判斷十二指腸梗阻：雙泡征空腸梗阻：擴(kuò)張腸腔位于左中上腹部，可見環(huán)狀皺襞 。立位片只見到少量氣液平面在中腹部范圍回腸中下段的梗阻：

6、立位片上見到高低不等的液平面，骼嵴連線以下亦有液平面存在，透視常見上下移動的液平面。臥位片可見連續(xù)性擴(kuò)張的空回腸充滿腹腔且呈大跨度排列十二指腸水平段腺癌 雙泡征影像學(xué)表現(xiàn)單純性小腸梗阻分為完全性或不完全性小腸梗阻的遠(yuǎn)側(cè)腸腔萎陷無氣，如果在短時(shí)間內(nèi)復(fù)查均不見結(jié)腸有氣體存在，則可診斷是完全性單純性小腸梗阻在小腸擴(kuò)張充氣的同時(shí)見到結(jié)腸有氣體存在，且在短時(shí)間內(nèi)復(fù)查結(jié)腸氣體仍存在，一般可診斷為不完全性單純性小腸梗阻 高位小腸不全梗阻 低位小腸梗阻低位小腸完全梗阻 腹股溝疝導(dǎo)致的腸梗阻粘連性小腸梗阻 （手術(shù)病史）結(jié)腸癌術(shù)后盆腔轉(zhuǎn)移 腸梗阻回盲部腫瘤 腸梗阻絞窄性小腸梗阻病因病理一段小腸及系膜受到鉗閉、壓迫

7、、扭轉(zhuǎn)及牽引造成這段小腸有2個(gè)梗阻點(diǎn)，形成閉袢，血供障礙使腸壁缺血缺氧，進(jìn)一步導(dǎo)致瘀血、水腫、滲出及壞死腸壁水腫出血造成血液滲入腸腔，排空障礙使腸內(nèi)容物（液體及氣體）積蓄，近端小腸擴(kuò)大絞窄段腸壁血供障礙使腸肌受累導(dǎo)致腸蠕動減低或消失，腸壁及系膜瘀血外滲導(dǎo)致腹腔積液臨床表現(xiàn) 急劇腹痛，持續(xù)性陣發(fā)性加重嘔吐出現(xiàn)早且為持續(xù)性，甚至嘔吐、排血性液體腹部明顯壓痛、反跳痛，局部膨隆臨床處理后癥狀體征無改善影像學(xué)表現(xiàn)假腫瘤征：閉袢積液空回腸轉(zhuǎn)位（腸扭轉(zhuǎn)）顯著擴(kuò)大的腸管、長氣液平面脹氣腸袢的排列分布：同心圓狀、咖啡豆征、花瓣?duì)?、一串香蕉狀或梳狀位置固定的腸曲，復(fù)查無變化梗阻近端積氣積液：腸脹氣及氣液平面結(jié)腸直

8、腸無氣短期內(nèi)（24h）出現(xiàn)腹腔大量積液 腸系膜扭轉(zhuǎn) 咖啡豆征 腹壁疝絞窄性腸梗阻麻痹性腸梗阻常見于腹部術(shù)后、腹部炎癥、胸腹外傷及感染大小腸均積氣擴(kuò)張，氣液平面 麻痹性腸梗阻伴游離氣腹乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)病因病理是結(jié)腸絞窄性梗阻較為多見的一種多見于中老年人主要原因：乙狀結(jié)腸冗長而系膜相對較短炎癥粘連病理分類：非閉袢性閉袢性臨床表現(xiàn) 常有進(jìn)食過量或飽食后身體強(qiáng)烈前屈、后傾、突然直立或服用大量瀉劑等誘因突發(fā)性全腹或臍周的劇烈疼痛伴腹脹、嘔吐、便秘及排氣停止，有壓痛及反跳痛，有時(shí)全身情況迅速惡化甚至出現(xiàn)休克影像學(xué)表現(xiàn)非閉袢性乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)只有一個(gè)梗阻點(diǎn)，與單純性結(jié)腸梗阻表現(xiàn)相同，即梗阻以上結(jié)腸腸管擴(kuò)大，透視或平

9、片中一般難以鑒別為了明確結(jié)腸梗阻的性質(zhì)行鋇灌腸檢查，扭轉(zhuǎn)梗阻處顯示螺旋狀變細(xì)腸管或在變細(xì)腸管中見到沿腸管縱軸的扭曲交叉的粘膜，鋇劑可以通過梗阻處進(jìn)入近側(cè)腸管非閉袢性乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)非閉袢性乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)閉袢性乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)典型X線表現(xiàn)即扭轉(zhuǎn)段腸曲顯著擴(kuò)大，橫徑達(dá)10cm以上擴(kuò)大的腸曲如橢圓形氣球狀直立于腹部，其中央常見到寬約3mm5mm致密垂直線狀影將膨脹的氣球一分為二，即所謂擴(kuò)大的乙狀結(jié)腸彎曲呈馬蹄鐵形，圓頂可高達(dá)橫膈，馬蹄兩肢并攏向下直達(dá)盆腔，擴(kuò)大的腔內(nèi)皺襞消失鋇灌腸檢查于結(jié)腸扭轉(zhuǎn)處顯示削尖狀，似鳥嘴狀狹窄，加壓多次灌鋇此征象均存在且鋇劑不能通過此狹窄處影像學(xué)表現(xiàn)閉袢性乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)閉袢性乙狀結(jié)腸扭

10、轉(zhuǎn)腸套疊概述腸套疊屬絞窄性腸梗阻急性者多見于兒童，慢性者多見于成人單純腸套疊分三層，由內(nèi)至外分別為中央管、返回管和鞘管，前二者構(gòu)成套入部，二者間夾有腸系膜組織，套入部遠(yuǎn)端反折處稱頭部，鞘管近端與返回管反折處為頸部腸套疊概述繼發(fā)性慢性腸套疊套入頭部常有原發(fā)病灶成人腸套疊按病因分為四種類型： 與腫瘤有關(guān)，約占90%以上，結(jié)腸型腸套疊中，惡性腫瘤發(fā)生率高。小腸套疊中，良性腫瘤占40%，以脂肪瘤最多見，好發(fā)于回腸末端 手術(shù)后引起 其他：腹繭癥、美尼爾氏憩室 特發(fā)性腸套疊，罕見X線表現(xiàn)類型:回結(jié)型、小腸型、結(jié)腸型套疊方向：順套與逆套，順套即與腸蠕動方向一致，近端套入遠(yuǎn)端，多為此型平片：腸梗阻征象結(jié)腸造影

11、：鋇劑到達(dá)腸套疊頭部受阻，鋇柱前端新月形、杯口狀、鉗狀。少量鋇劑進(jìn)入鞘部與套入部之間顯示腸套疊特征性改變“彈簧”征；腸粘膜混亂伴有充盈缺損小腸造影：套疊部腸腔呈鳥嘴狀狹窄，近端腸腔擴(kuò)張，腔內(nèi)可見圓形充盈缺損腸套疊CT表現(xiàn)三條同心管：套入管、反折管及套鞘，呈靶環(huán)狀表現(xiàn) 表現(xiàn)分為三型型：最常見，為腸腔內(nèi)軟組織的腫塊伴偏心脂肪密度區(qū)，分別代表套入部和套入的腸系膜型：腎型或雙葉型腫塊，周圍密度較高，中心為低密度，反映腸套疊的套入部被增厚的腸壁圍繞型：高、低密度相間的香腸狀腫塊，不同密度區(qū)代表緊密相連的腸壁、腸系膜脂肪、腸液及氣體 過敏性紫癜結(jié)腸腸套疊升結(jié)腸腸套疊 第二部分 小兒消化道疾病食道先天性疾病食道蹼食道閉鎖與食管氣管瘺食管氣管瘺食道蹼先天性食管支氣管瘺先天性肥厚性幽門狹窄病因：先天性幽門全層肥厚增生癥狀：生后嘔吐，從2-3周開始，逐漸加重右上腹12cm大小腫物（8999%）， 表面光滑噴射狀嘔吐上消化道造影幽門管狹窄，延長達(dá)3050mm，寬度僅24mm，呈線條狀，單軌征、雙軌征、多軌征等肥大的幽門肌壓迫球底基底部形成“蘑菇征”，壓迫胃竇幽門前區(qū)，形成“肩征”鳥喙征：胃竇幽門前區(qū)壓迫的邊緣形態(tài)腸閉鎖與腸狹窄腸閉鎖分為三型隔膜型，較少見盲端型：完全分離、纖維束帶多發(fā)性腸閉鎖：占20腸狹窄分為膜性狹窄管性狹窄：狹窄內(nèi)徑差別極大，最細(xì)者僅勉強(qiáng)通過探針，最寬者只相對輕度狹窄十二指腸降段