兒科病歷書寫規(guī)范--ppt課件

1、兒科病歷書寫規(guī)范1ppt課件病歷的定義是指醫(yī)務(wù)人員在診療過程中形成的文字、符 號、圖表、影像、切片等資料的總和。病歷反映了病人發(fā)病、病情演變、轉(zhuǎn)歸和診 療的情況。書寫完整、規(guī)范的病歷是每位臨床醫(yī)生所必須掌握的基本功。 2ppt課件兒科病歷書寫教學(xué)目的ABC掌握兒科病史采集和體格檢查的特點掌握兒科病歷書寫的格式和特點熟悉兒科體格檢查的內(nèi)容3ppt課件重點及難點重點:難點:兒科病史采集和體格檢查的特點正確書寫兒科病歷4ppt課件兒科病歷書寫基本要求1、文句通暢、文字規(guī)范、標(biāo)點符號正確。2、不能隨意修改、絕對不能復(fù)制粘貼。3、內(nèi)容應(yīng)確切完整、重點突出、主次分明 條理清楚、避免虛假、繁鎖和雜亂無章。4

2、、使用醫(yī)學(xué)詞匯、術(shù)語和國家法定的計量 單位，外院提供的藥名和診斷應(yīng)加“”。5、病歷按時限完成，及時打印和手簽名。5ppt課件兒科病歷書寫基本要求 病史和體格檢查是診斷和治療疾病的重要依據(jù)，雖然兒科病史的詢問和體格檢查的方法與成人內(nèi)科有許多共同之處，然而小兒并不是成人的縮影，還是有其特點。正確掌握各年齡期小兒病歷書寫的特點，是兒科醫(yī)生必備的重要基本功。 6ppt課件特點及重點 1.新生兒病歷：重點記錄母親妊娠史、胎兒及出生時情況 2.學(xué)齡前兒童病歷：重點記錄嬰幼兒時期喂養(yǎng)及生長發(fā)育情況、以及既往病史 3.學(xué)齡兒童病歷：重點記錄生長發(fā)育及既往病史7ppt課件特點及重點 由于嬰幼兒不能自述，年長兒童

3、的表達(dá)能力和記憶力有限，所以需由家長或監(jiān)護人代述，所提供的材料是否可靠，與他們接觸小兒的密切程度及觀察小兒的能力有關(guān)。一些年長兒怕吃藥打針不肯實說病情，給兒科醫(yī)生收集病史帶來一定困難，所以應(yīng)充分重視家長提供的材料。8ppt課件 1.多由家長或保育人員代述；詢問時須認(rèn)真對待家長所提供的每個癥狀；要點是認(rèn)真聽、重點問。 2.病史的可靠性與家長觀察小兒的能力和接觸小兒的密切程度有關(guān)。 3.分析患兒所提供病史的可靠性，切不可先入為主，尤其不能用暗示性的語言或語氣。兒科病史采集的特點9ppt課件4.起病時間往往不易問準(zhǔn)確，尤其是起病緩慢，癥狀不明顯的，不易被家長發(fā)現(xiàn)，而不能明確發(fā)病時間，需注意追問。5.

4、嬰幼兒病史中，應(yīng)特別詢問妊娠分娩經(jīng)過，體格與智力發(fā)育情況、喂養(yǎng)史、急性傳染病史、家庭成員健康情況。兒科病史采集的特點10ppt課件病史采集技巧首先必須熱情、禮貌，舉止和衣著端莊得體。2.對患者及其家長應(yīng)尊敬、同情和理解。3.真正喜愛兒童、仔細(xì)的觀察者和耐心的傾聽者。4.以“開放式提問” 開始問診。例如：請問你孩子哪兒不舒服？11ppt課件5.耐心傾聽患者或者家長講述疾病發(fā)生發(fā)展的整個過程切忌輕易打斷患兒或家長的陳述 ，引起他們的不信任甚至反感。 6.避免“先入為主”。7.如陳述“離題太遠(yuǎn)”，應(yīng)給予“引導(dǎo)”。8.對年長兒，應(yīng)讓他們自己陳述病史。家長可適當(dāng)補充相關(guān)信息。病史采集技巧12ppt課件9

5、.兒科急癥多，病情危重時不宜過分強調(diào)采集完整病史資料，應(yīng)重點問診，且在查體時同步進行，以便盡快初診并及時搶救。病情穩(wěn)定后再補充問診。10.對采集的現(xiàn)病史資料要進行“加工” 和“分析評估”，分清主次，形成一個完整的印象病史采集技巧13ppt課件一般項目 姓名、性別、年齡、籍貫（出生地）、民族、 職業(yè) 家長姓名、住址（具體到門牌號）、入院日期、病史采集時間， 病史陳述者（與患兒關(guān)系）及可靠程度 其中年齡一項要準(zhǔn)確，要求： 新生兒應(yīng)注明出生幾小時或天數(shù)，如3小時、12天 嬰兒注明幾月幾天，7月8天 幼兒注明幾歲幾月，3歲2月 年齡是判斷其生長發(fā)育水平是否正常，衡量營養(yǎng)狀況，推算體重和計算飲食量、用藥

6、量及輸液量的基本指標(biāo)。14ppt課件主訴、現(xiàn)病史 主訴：就診的主要癥狀及經(jīng)過時間，應(yīng)簡明扼要，要有特征性，要精練。（一般規(guī)定包括標(biāo)點符號在內(nèi)的20個字以內(nèi)） 現(xiàn)病史： 1 、發(fā)病情況。 2 、癥狀的出現(xiàn)及病情的演變經(jīng)過。 3、 伴隨癥狀，鑒別診斷陽性或陰性資料。 4 、入院前在院外的診治情況。 5 、常規(guī)詢問患兒病后一般情況：精神狀況、食欲 改變、睡眠、大小便及體重增減情況。15ppt課件既往史 既往史 兒科病史一般不作系統(tǒng)回顧，小兒應(yīng)重點詢問以下內(nèi)容： 1、 與現(xiàn)患疾病相關(guān)或有關(guān)的疾?。?對哮喘患兒、高熱驚厥患兒應(yīng)詢問過去有無類似發(fā)作。對癲癇患兒詢問既往有無窒息、顱腦損傷、顱內(nèi)感染史。父母有

7、無此類疾病史。 2、 既往健康情況： 過去健壯還是多病，曾患過哪些系統(tǒng)常見的疾病，如腹瀉、肺炎、貧血、佝僂病、高熱驚厥、腎炎等。 16ppt課件 3 、傳染病史 是否患過或接觸過下列急、慢性傳染?。郝檎?、水痘、百日咳、猩紅熱、流行性腮腺炎、腦膜炎、腦炎、瘧疾、傷寒、肝炎、結(jié)核及血吸蟲病等，記錄發(fā)病年齡、經(jīng)過、并發(fā)癥及其結(jié)果。注意腸寄生蟲病史及驅(qū)蟲治療效果。 17ppt課件4、過敏史 藥物（青霉素、頭孢菌素等）、食物（乳類、魚、蛋等）或其他過敏史及其主要表現(xiàn)。5、預(yù)防接種史 卡介苗、脊髓灰質(zhì)炎、百日咳、破傷風(fēng)、麻疹、乙腦、流腦、肝炎等預(yù)防接種年月及其反應(yīng) 18ppt課件個人史個人史 新生兒 、嬰

8、兒應(yīng)詳細(xì)記錄。除與現(xiàn)病史有關(guān)情況外，其他年齡小兒可酌簡。 1胎兒、圍產(chǎn)期情況 胎次、產(chǎn)次、足月否；生產(chǎn)情況；出生年、月、日及出生時體重。出生時有無窒息、發(fā)紺、癱瘓及畸形?？蘼曧懥粱蛭⑷?。出生后有無出血及皮疹，吸吮力如何?；純耗溉焉锲诮】登闆r，有無感染用藥及外傷史。對新生兒或有相關(guān)疾病者應(yīng)著重詢問。19ppt課件 2喂養(yǎng)史 人乳或人工喂養(yǎng)（乳類、輔食內(nèi)容）；是否定時喂哺；有無溢乳、嘔吐、其性質(zhì)及時間。增加輔食情況。何時斷乳，現(xiàn)在飲食情況，有無偏食、挑食。2歲以內(nèi)患兒應(yīng)重點詢問。個人史20ppt課件個人史 3發(fā)育史 何時頭能豎直、會笑、獨坐、站立及行走；出牙時間；何時會叫爸爸、媽媽及說單句；家庭及

9、學(xué)校生活能否適應(yīng)；學(xué)習(xí)成績?nèi)绾巍?歲以內(nèi)患兒或有發(fā)育落后者應(yīng)重點問明。 4生活習(xí)慣 起臥時間，活動、睡眠及大小便情況。21ppt課件發(fā)育運動口訣一看二聽三抬頭1四仰五抓六會坐2七翻八爬九扶站3一歲獨走兩歲跳422ppt課件家 族 史 1父母年齡、職業(yè)及健康情況，是否近親婚配，母親妊娠、生育次數(shù)，有無流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)、多胎及新生兒溶血癥分娩史等。 2如有兄弟姐妹，按順序問明各人年齡及健康情況；如死亡則記明死因。各家庭成員有無傳染性、家族性疾病或有關(guān)遺傳性病史。 3家庭環(huán)境 家庭衛(wèi)生情況，人口是否擁擠，患兒由何人照管，必要時需詢問家庭經(jīng)濟情況、居住條件、環(huán)境。23ppt課件體格檢查檢查時須設(shè)法取得

10、患兒合作。檢查順序應(yīng)靈活掌握，原則是：先查易受哭鬧影響的部位如胸部（包括肺部、心臟）、腹部（包括有無壓痛、包塊及肝脾大?。?、后查對患兒刺激較大部位如咽喉部，其他非急需的檢查及操作，可待患兒稍熟悉后進行。24ppt課件檢查中須注意下列各點： 1、一般測量 ：包括體溫（包括口測法、肛測法、腋測法）、呼吸（正常為新生兒40-45次/分，嬰兒30-40次/分，幼兒25-30次/分）、脈搏（小兒呼吸和脈搏比例新生兒1:3，嬰幼兒1:3-4，學(xué)齡前兒童為1:4）、體重、血壓（5歲以下酌情免測，小兒年齡越小，血壓越低），2歲以內(nèi)測量身長、頭圍、胸圍。 2、一般情況： 包括發(fā)育、營養(yǎng)、體位、表情、精神、意識、

11、對周圍環(huán)境反應(yīng)能力、語言及智力發(fā)育情況、哭聲洪亮或微弱、有無腦性尖叫等。25ppt課件 3、頭部： 毛發(fā)色澤、有無禿發(fā)、頭虱、頭顱有無畸形、顱骨軟化。囟門關(guān)閉否、大小、平坦、凹陷或隆起，有無搏動。頭皮有無皮脂溢出。口腔及咽部注意舌像、粘膜色澤、有無潰瘍、假膜、麻疹粘膜斑及腮腺管口情況，牙齒數(shù)目，有無齲病，牙齦和扁桃體情況。 4、頸部：能否豎直，有無強直、偏斜、后仰、頸靜脈充盈、博動、氣管位置，甲狀腺是否腫大。26ppt課件 5胸部 （1）胸廓大小，有無畸形、肋骨串珠、雞胸、漏斗胸、肋間隙寬狹、膨隆或凹陷。有無三凹征及心前區(qū)膨隆。 （2）肺臟應(yīng)注意：肺部叩診肺臟時因小兒胸壁薄，叩診用力要輕，可以

12、用1-2個手指直接叩打胸壁。聽診時可利用幼兒啼哭時檢查兩肺觸覺震顫及語音傳導(dǎo)，嬰兒正常呼吸音較成人響亮，類似成人支氣管呼吸音。聽診的重要部位在肺底、腋下和肩胛間區(qū)。27ppt課件心 臟 檢 查 注意心尖搏動部位、范圍，心率、心律、雜音。 （1）視診：心前區(qū)是否隆起，心尖博動的部位、強弱及范圍。 （2）觸診：檢查心尖博動的位置（新生兒可在左側(cè)乳線外，嬰兒大多在第四、五肋間乳線內(nèi)），有無抬舉感、震顫。 （3）叩診：用力要輕，3歲以下小兒一般只叩左右界。3歲以上小兒叩心界同成人。 （4）聽診：應(yīng)注意在胸骨左緣聽，因先天性心臟病的雜音多在胸骨左緣明顯聽到。28ppt課件 6腹部 ： 腹部有無壓痛不能完

13、全靠小兒回答而主要靠觀察其表情。觀察有無蠕動波及腸型，臍部有無分泌物或臍疝，有無包塊，肝、脾、腎及膀胱能否觸及。觸診手法須輕巧，宜爭取在患兒不啼哭進行。3歲以內(nèi)正常嬰幼兒的肝臟下緣?？稍阪i骨中線右肋緣下1-2cm處觸及，但質(zhì)地軟而無壓痛。學(xué)齡兒童捫不到。1歲以內(nèi)正常小兒的脾臟也偶可在肋緣下觸及。但1歲以后不應(yīng)再捫及。29ppt課件 7神經(jīng)系統(tǒng)： （1）一般情況：觀察小兒神志、精神、表情、眼神，對外界的反應(yīng)，語言及行為動作情況，嬰幼兒注意前囟有無飽滿、緊張、博動等。 （2）腦膜刺激征：包括頸亢、克氏征、布氏征。正常小嬰兒由于生理性屈肌緊張，克氏征、布氏征均可表現(xiàn)為陽性。 （3）神經(jīng)反射：不同年齡

14、正常小兒的神經(jīng)反射具有其特點。如新生兒面神經(jīng)征可陽性，可無提睪反射。幾周內(nèi)小嬰兒的跟腱反射可陽性，可有短暫的踝陣攣，4個月以內(nèi)嬰兒腹壁反射可以不引出，2歲以內(nèi)巴氏征可以是陽性，但如果兩側(cè)不對稱，則具有病理意義。 （4）疑為遺傳、先天或后天性疾病影響智力的，應(yīng)作智能測定、皮紋檢查、染色體檢查及家系分析。30ppt課件輔助檢查 指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如是在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。 檢查項目 時間 結(jié)果31ppt課件入院診斷主要疾病放在前，次要疾病放在后原發(fā)疾病放在前，并發(fā)疾病放在后急性疾病放在前，慢性診斷放在后損

15、傷中毒疾病放在前，非此類疾病放在后傳染性疾病放在前，非傳染性疾病放在后危及生命的疾病放在前，非嚴(yán)重的疾病放在后花費高放在前，花費低放在后32ppt課件住院病歷首頁填寫要求 1、欄目中有“”者，需要在“”內(nèi)填寫適當(dāng)數(shù)字。欄目中沒有可填內(nèi)容者，填寫“”。 2、轉(zhuǎn)科科別如超過一次以上的，用“”連接表示。實際住院天數(shù)，以入院日與出院日只計算一天。3、門“急”診診斷，指病人在住院前由，門“急” 診接診醫(yī)師在住院票填寫的診斷。33ppt課件4、入院時情況：急：指病人生命體征不平穩(wěn)，直接威脅病人生命，需立即進行搶救的。危：指急性發(fā)病、慢性病急性發(fā)作、中毒 和意外損傷。一般：指出除危、急情況以外的具體情況。5

16、、入院診斷：指病人住院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷。34ppt課件6、入院后確診日期：指明確診斷的具體日期。7、出院診斷：指病人出院時主治醫(yī)師所做的最后診斷。8、醫(yī)院感染名稱：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病名稱，包括在住院期間 發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染。9、病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸體的診斷。10、損傷、中毒的外部原因：指造成損傷、中毒的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，不能籠統(tǒng)填寫車禍、外傷。35ppt課件11、治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復(fù)。當(dāng)疾病癥狀消失，但功能受到嚴(yán)重?fù)p傷者，只計為好轉(zhuǎn)。12、好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復(fù)。13、未愈

17、：指疾病經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)（無變化）或惡化。14、死亡：指住院病人的死亡，包括未辦理住院手續(xù)而實際上已收 入院的死亡者。15、其他：包括入院后未進行治療的、或自動出院、轉(zhuǎn)院以及因其他 原因而離院的病人。36ppt課件16、ICD10：指國際疾病分類第十版。17、藥物過敏：須填寫具體的藥物名稱，不 得空項或填錯。18、診斷符合情況： 符合：指主要診斷完全符合或基本符合 不符合：指主要診斷與所比較的診斷的 前三個不相符合 不肯定：指疑診或以癥狀、體征、檢查 發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無法做出 判別的。37ppt課件19、臨床與病理標(biāo)準(zhǔn)如下： （1）出院主要診斷為腫瘤，無論病理診斷 為良、惡性，均視 為符合。

18、（2）出院主要診斷為炎癥，無論病理診斷 是特異性或非特異性感染，均視為符合。（3）病理診斷與臨床前三診斷其中之一相符合 計為符合。（4）病理報告未作診斷結(jié)論，但其描述與出院 診斷前三項診斷相關(guān)為不肯定。38ppt課件20、搶救：指對具有生命危險病人的搶救， 每一次搶救都要有特別記錄和病 程記錄，無記錄者不按搶救計算。21、醫(yī)師簽名：要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制22、病案質(zhì)量：按醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)填寫。23、手術(shù)、操作編碼：指ICD9CM3的編碼。24、手術(shù)操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作 （診斷及治療性操作）名稱。25、麻醉方式：如全麻、局麻、硬膜外麻醉 等。39ppt課件26、隨診：指需要隨診的病案，由醫(yī)師 根據(jù)情況指定并指出隨診時間。 27、示教病例：指有教學(xué)意義的病案。 28、尸檢：出院病歷在“”內(nèi)填寫 “”即可，死亡病歷填1或2。 29、血型：未查者在 “” 內(nèi)填寫 “”即可。 30、輸血品種：未輸者在每項后面填 寫 “”即可。40ppt課件門診病歷格式時間： 就診科室：病史：病人主要癥狀（或體征）、持續(xù)時間、發(fā)生發(fā)展變化、診治經(jīng)過和必要的既往病史等（不列標(biāo)題）查體：與診斷有關(guān)的陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征（不列標(biāo)題） 診斷： 處理： 簽名：41pp