內(nèi)科課件-黃疸

1、河北醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院常風(fēng)云黃疸 李某，男，23歲，1999年8月初診 患者素有乙肝大三陽病史5年。最近1周感冒后自覺食欲不振，神疲乏力，厭食油膩，胸脘痞悶，心煩懊惱，時有低熱，小便色黃，大便干結(jié)，皮膚騷癢。遂于1999年8月來我院門診就診。查皮膚、鞏膜黃染，色鮮明，腹平軟,肝于右肋緣下鎖骨中線3CM處觸及，質(zhì)軟輕壓痛，莫非氏征（一），脾未觸及;舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，肝功能：總膽紅素160 mol/L，直接膽紅素90mol/L,間接膽紅素70mol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶700u/L。 一、概述1.定義：黃疸是以目黃、身黃、小便黃為主證的一種病證，其中目晴黃染是本病的主要特征。 診斷注意事項1.要在

2、自然光線下進(jìn)行2.要排除假性黃疸（血清膽紅素并不增加） A .球結(jié)膜下脂肪沉著 B .大量進(jìn)食含 -胡蘿卜素較多的食物, C.使用新生霉素，產(chǎn)生一種無害色素，2.源流（1）內(nèi)經(jīng)黃疸的病名和病因病機(jī)都有詳細(xì)地記載。如素問平人氣象論：“溺黃赤，安臥者，黃疸，目黃者曰黃疸?！膘`樞論病診尺：“身痛面色微黃，齒垢 黃，爪甲上黃，黃疸也。 素問 六元正紀(jì)大論提出：“溽暑濕熱相薄，民病黃癉?！薄?.源流（2）金匱要略對黃疸的病因，病機(jī)及治療原則作了詳細(xì)的論述。 金匱認(rèn)為黃疸的主要病因是濕邪，提出：“黃家所得，從濕得之” 的病因?qū)W。尤其提出了“諸病黃家，但利其小便”的治則，為后代醫(yī)家治療黃疸奠定了基礎(chǔ)。2.源

3、流(3)宋代韓祗和傷寒微旨論陰黃證在論述黃疸的陽證外，詳細(xì)論述了陰黃的辨證施治，指出：“傷寒病發(fā)黃者，古今皆為陽治之，無治陰黃法?！?4)元代羅天益在衛(wèi)生寶鑒中進(jìn)一步把陽黃和陰黃的辨證施治加以系統(tǒng)化，認(rèn)為濕從熱化為陽黃，濕從寒化為陰黃。2.源流(5)景岳全書黃疸篇提出了“膽黃”的病名，認(rèn)為“膽傷則膽氣敗，而膽液泄，故為此證”，認(rèn)識到黃疸的發(fā)生與膽液外泄有關(guān)。(6) 清代沈金鰲沈氏尊生書黃疸篇描述了“瘟黃”，“天行疫癘，以致發(fā)黃者，俗稱之瘟黃，殺人最急”，認(rèn)識到黃疸的傳染性及嚴(yán)重性。3.范疇 本病黃疸與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的黃疸意義相同，大體相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的肝細(xì)胞性黃疸、阻塞性黃疸、溶血性黃疸。臨床中常

4、見的急慢性肝炎、肝硬化、膽石癥、鉤端螺旋體病、蠶豆黃和某些消化道腫瘤等疾病，凡出現(xiàn)黃疸者，均可參照本節(jié)辨證施治。二、病因病機(jī)（一）病因1.外感濕邪疫毒2.飲食所傷3.脾胃虛弱（一）病因1.外感濕邪疫毒夏秋之季，暑濕當(dāng)令，或因濕熱偏盛，由表入里，蘊結(jié)于中焦，濕熱郁蒸，不得泄越若濕熱夾時邪疫毒傷人，其勢暴急兇險，為熱毒熾盛，傷及營血的危重征候急黃黃疸（一）病因過食肥甘厚膩或飲酒過度，或飲食不潔2.飲食所傷損傷脾胃 郁而化熱，熏蒸肝膽濕濁內(nèi)生膽汁外溢黃疸（一）病因3.脾胃虛弱素體脾胃虛弱氣血虧虛，肝失所養(yǎng)疏泄失職膽汁外溢恣食生冷，或勞倦太過，或病后脾陽受損，寒濕內(nèi)生困遏中焦肝失疏泄，膽液外溢土壅木郁

5、黃疸（二）病機(jī)黃疸的病理因素：有濕邪、熱邪、寒邪、疫毒、氣滯、瘀血六種，黃疸的形成關(guān)鍵濕邪為患。如金匱要略：“黃家所得，從濕得之”。病機(jī)：濕邪困遏脾胃，壅塞肝膽，疏泄失常，膽汁泛溢。病變臟腑：脾胃肝膽病理轉(zhuǎn)化與脾胃陽氣盛衰密切相關(guān)： 中陽偏生濕從熱化濕熱為患陽黃 中陽不足濕從寒化寒濕為患陰黃三、診斷與鑒別診斷（一）診斷依據(jù)1.黃疸：目黃、膚黃、小便黃，其中目睛黃染是重要特征。2.消化道癥狀：食欲減退，惡心嘔吐，脅肋脹痛。3.誘因：外感濕熱疫毒，內(nèi)傷酒食不節(jié)，或有脅痛、癥積等病史。（二）病證鑒別1.黃疸與萎黃2.黃疸與黃胖 黃疸 萎黃相同點 均可見皮膚發(fā)黃不同點病機(jī)濕邪阻滯，膽汁外泄氣血不足，肌

6、膚失養(yǎng)臨床特征目黃為主，兼有身黃尿黃皮膚萎黃無光澤，雙目不黃伴有眩暈氣短心悸黃疸與萎黃 黃疸黃胖相同點 均可見皮膚發(fā)黃不同點病機(jī)濕邪阻滯，膽汁外泄與蟲證有關(guān)，寄生鉤蟲，耗傷氣血，肌膚失榮臨床特征目黃為主，兼有身黃尿黃面腫脹色黃，身黃帶白，雙目不黃黃疸與黃胖四、辨證論治（一）辨證要點 黃疸的辨證，應(yīng)以陰陽為綱。病機(jī)發(fā)病黃色兼癥轉(zhuǎn)化陽黃濕熱交蒸，膽汁外溢起病急病程短黃色鮮明如橘口干發(fā)熱，小變短赤，大便秘結(jié)，苔黃膩，脈弦說陽黃日久，或過用寒涼，濕從寒化轉(zhuǎn)化為陰黃陰黃寒濕阻滯，膽汁不尋常道起病緩病程長黃色晦暗如煙熏脘悶腹脹，畏寒肢冷口淡不渴，苔白膩，脈如緩或沉赤陰黃過用溫燥或重感外邪，濕熱內(nèi)郁可演變?yōu)?/p>

7、陰黃（二）治療原則化濕邪、利小便化濕邪可以退黃 陽黃-濕熱-清熱化濕，必要時通利腑氣，以使?jié)駸嵯滦梗?陰黃-寒濕-健脾溫化。利小便-淡滲利濕，達(dá)到退黃的目的。急黃-清熱解毒、涼營開竅。陰黃脾虛濕滯者，治以健脾養(yǎng)血，利濕退黃。（三）證治分類陽黃1.熱重于濕證主癥：身目俱黃，黃色鮮明。 兼癥：心中懊惱 ，腹布脹悶，口干而苦，惡心嘔吐，小便黃赤,大便秘結(jié)，舌脈：舌苔黃膩，脈弦數(shù)。證機(jī)概要：濕熱熏蒸，膽液泛溢。治法：清熱通腑，利濕退黃。代表方：茵陳蒿湯加味（三）證治分類陽黃常用藥：茵陳-清熱利濕退黃 梔子-清熱泄火 大黃-清熱瀉火，退黃。加減：應(yīng)用時加茯苓、滑石、車前草利濕清熱；脅痛甚加柴胡、郁金、川

8、楝子、元胡疏肝理氣止痛惡心嘔吐，加陳皮、竹茹、半夏和胃止嘔。（三）證治分類陽黃2.濕重于熱證主癥：身目俱黃，黃色不如前者鮮明。兼癥：頭身困重，胸脘痞滿，食欲減退，惡心嘔吐，腹脹，大便溏垢，舌脈：舌苔厚膩微黃，脈濡數(shù)或濡緩。證機(jī)概要：濕熱困阻，膽汁外溢。治法：清熱利濕，健脾化濁。代表方：茵陳五苓散加減。（三）證治分類陽黃常用藥： 茵陳蒿-清熱利濕退黃 茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)、桂枝-化氣行水，使?jié)駨男”愣?。加減：濕邪盛，胸腹脹滿，嘔惡納差，加蒼術(shù)、厚樸、半夏、白蔻仁，健脾燥濕； 若腹脹滿者，加木香、厚樸行氣消脹。（三）證治分類陽黃3.膽腑郁熱證主癥：身目發(fā)黃，黃色鮮明。兼癥：上腹、右脅脹悶疼痛，

9、牽引肩背，身熱不退，或寒熱往來，口苦咽干，嘔吐呃逆，尿黃赤，大便秘，舌脈：舌紅苔黃，脈弦滑數(shù)。證機(jī)概要：濕熱砂石郁滯，肝膽失疏。治法：疏肝利膽，泄熱退黃。代表方：大柴胡湯加減。（三）證治分類陽黃常用藥：柴胡、黃芩-和解少陽 大黃、枳實-通腹泄熱 半夏-和胃降逆 白芍-養(yǎng)陰柔肝 姜、棗-和中加減：應(yīng)用時可加茵陳蒿、梔子、郁金疏肝利膽退黃惡心嘔吐甚，竹茹、陳皮和胃降逆砂石者，金錢草、海金砂、玄明粉利膽化石。（三）證治分類陽黃4.疫毒熾熱證主癥：發(fā)病急驟，黃疸迅速加深，其色金黃。兼癥：高熱口渴，神昏譫語，煩躁抽搐，皮膚瘙癢，或見衄血、便血，或肌膚瘀斑，舌脈：舌質(zhì)紅絳，苔黃燥，脈弦滑而數(shù)。證機(jī)概要：濕

10、熱疫毒熾盛，熱入心營。治法： 清熱解毒，涼血開竅。代表方：千金犀角散加味。 （三）證治分類陽黃常用藥：犀角-涼血解毒 黃連、梔子、升麻-清熱解毒 茵陳蒿-清熱利濕退黃加減：神昏譫語者，加安宮牛黃丸，清心開竅； 動風(fēng)抽搐者，加鉤藤、石決明，沖服羚羊粉或紫雪丹熄風(fēng)止痙。 出血者，加側(cè)柏葉、紫草、地榆炭涼血止血（三）證治分類陰黃1.寒濕阻遏證主癥：身目俱黃，黃色晦暗，或如煙熏。兼癥：脘腹痞脹，納呆食少，大便軟，神疲畏寒，口淡不渴， 舌脈；舌淡苔膩，脈濡緩或沉遲。證機(jī)概要：寒濕中阻，膽失疏泄。治法：溫中化濕，健脾和胃。代表方：茵陳術(shù)附湯加減。（三）證治分類陰黃常用藥： 附子、白術(shù)、干姜-溫中健脾化濕

11、茵陳- 利濕退黃 甘草-和中 加減：應(yīng)用時可加茯苓、豬苓、澤瀉利濕退黃胸脅脹痛-柴胡、香附-疏肝理氣。胸悶、嘔惡-半夏、陳皮、蒼術(shù)-健脾燥濕，行氣和胃。（三）證治分類陰黃2.脾虛濕滯證主癥：面目及肌膚淡黃，甚則晦暗不澤。兼癥：肢軟乏力，心悸氣短，大便溏薄，舌淡，苔薄，脈濡細(xì)。證機(jī)概要：黃疸日久，脾虛血虧，濕濁未清治法：健脾養(yǎng)血，利濕退黃。代表方：黃芪建中湯加減。（三）證治分類陰黃加減：可加茵陳、茯苓，利濕退黃。氣虛乏力明顯者，加黨參，并重用黃芪。畏寒肢冷，加干姜、附子溫陽祛寒。（三）證治分類黃疸消退后的調(diào)治1.濕熱留戀證癥狀：脘腹痞滿，脅肋隱痛， 飲食減少，口中干苦，小便黃赤，苔膩，脈濡。證機(jī)概要：濕熱留戀，余邪未盡治法：清熱利濕代表方：茵陳四苓散。（三）證治分類黃疸消退后的調(diào)治2.肝脾不和