醫(yī)學(xué)課件人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后的處置(PPT 35頁)

1、術(shù)后的處理抗生素的應(yīng)用：廣譜，術(shù)后7天內(nèi)，查血相術(shù)后7-10d皮下注射低分子肝素預(yù)防DVT及PE及時輸血： 自體或異體，最好全血生命體征的監(jiān)測：及時補充液體危重病人應(yīng)在術(shù)后不拔除氣管插管送ICU監(jiān)測保護胃粘膜: 用甲氰米呱或雷尼替丁凝血情況的監(jiān)測：查凝血全套等術(shù)后DVT的監(jiān)測,彩色多普勒超聲(7-10)(高危)第1頁，共35頁。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)癥防治 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)（TJR）是人體矯形外科中較大的重建手術(shù)。術(shù)后容易發(fā)生許多局部和全身的并發(fā)癥，影響手術(shù)效果。因此，術(shù)后重點應(yīng)是如何預(yù)防、減少并發(fā)癥的發(fā)生，及一旦發(fā)生如何處理。第2頁，共35頁。常 見 并 發(fā) 癥術(shù)后感染血腫出血疼痛脫位下肢靜脈血栓

2、形成神經(jīng)損傷其他第3頁，共35頁。術(shù) 后 感 染 術(shù)后感染是TJR術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥，后果是災(zāi)難性的，一旦發(fā)生，常導(dǎo)致TJR術(shù)徹底失敗。第4頁，共35頁。術(shù)后感染原因致病菌：有氧（G+或G-），厭氧高危因素：肥胖、糖尿病、RA、免疫抑制劑治療、激素、抗凝制劑易感因素：牙齦炎、足癬、局部皮膚、生殖系炎癥、肺炎第5頁，共35頁。術(shù)后感染的分類近期感染進入關(guān)節(jié)不進入關(guān)節(jié)遠期感染血行傳播低毒力感染第6頁，共35頁。診 斷急性感染易于診斷實驗室檢查：WBC、CRP、ESR升高 尿常規(guī)、尿培養(yǎng)放射學(xué)檢查：假體松動、骨膜反應(yīng)、局限性骨溶解、骨透亮線核素掃描：111In特異性、準確性關(guān)節(jié)穿刺、局部組織培養(yǎng)第7

3、頁，共35頁。治 療單純抗生素：老年病人、拒絕手術(shù)者最近取得共識，一般用藥6周保留假體的關(guān)節(jié)腔切開、清創(chuàng)引流術(shù)關(guān)節(jié)切開成形術(shù)一期關(guān)節(jié)再置換術(shù)：適用于老年患者，且無竇道形成、嚴重感染、骨髓炎、骨缺損、細菌培養(yǎng)不明者第8頁，共35頁。二期關(guān)節(jié)成形術(shù)：治療深部感染最常用，步驟 ： 1 去除關(guān)節(jié)假體、清創(chuàng)炎癥壞死 組織、關(guān)節(jié)骨水泥間隔墊(spacer) 2 非腸道途徑使用抗生素6周 3 植入新的假體截肢術(shù) 第9頁，共35頁。 預(yù)防感染的方法防止褥瘡預(yù)防傷口血腫形成防止血源性感染：使用抗生素3-7天傷口引流管末端作細菌培養(yǎng)、藥敏試驗第10頁，共35頁。神 經(jīng) 損 傷第11頁，共35頁。THR術(shù)后神經(jīng)損傷

4、坐骨神經(jīng)及腓總神經(jīng)是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中最易損傷的外周神經(jīng)，報道的損傷率在0.5-2.0。腓總神經(jīng)損傷主因術(shù)后下肢安放不當及下肢延長引起，造成感覺、運動障礙。坐骨神經(jīng)損傷可由臀下血腫壓迫所致，其主要癥狀在于皮膚感覺營養(yǎng)性變化。第12頁，共35頁。股神經(jīng)損傷可由骨水泥、拉鉤、血腫壓迫造成，對于遲發(fā)損傷，應(yīng)考慮股動脈病變。閉孔神經(jīng)引起腹股溝區(qū)疼痛，閉孔神經(jīng)切斷術(shù)可緩解疼痛。第13頁，共35頁。TKR術(shù)后神經(jīng)損傷腓總神經(jīng)損傷多出現(xiàn)于術(shù)后1-3天，應(yīng)解除所有敷料，膝關(guān)節(jié)屈曲20-30度，減少牽拉保持踝中立位，進行踝關(guān)節(jié)被動背伸練習(xí)，避免繼發(fā)性馬蹄內(nèi)翻足持續(xù)3月以上無恢復(fù)者，行腓總神經(jīng)減壓術(shù)第14頁，共3

5、5頁。血 腫血腫可造成骨質(zhì)愈合障礙和增加感染機會,多出現(xiàn)在老年病人和術(shù)后48-72h內(nèi)，關(guān)節(jié)活動較多的病人。第15頁，共35頁。 血腫的治療較小者保守治療血腫持續(xù)增大、皮膚張力增高、局部劇痛，須切開引流和血管結(jié)扎第16頁，共35頁。出 血 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中出血量400ml-800ml左右，膝關(guān)節(jié)為400-2000ml，大部分依靠自體血和引流血回輸技術(shù)能安全渡過圍手術(shù)期，無需輸入異體血。第17頁，共35頁。出血的治療術(shù)前應(yīng)仔細詢問有無家族出血傾向、既往出血病史肝炎史及近期水楊酸類藥物、激素、抗凝藥物的應(yīng)用情況 。密切觀察生命體征及尿量的變化。密切觀察引流量，術(shù)后1-2h內(nèi)應(yīng)在200-400ml

6、以內(nèi)，如術(shù)后10-12h內(nèi)持續(xù)出血量超過1000ml，則需引起重視。第18頁，共35頁。疼 痛疼痛是術(shù)后最常見的癥狀，除造成病人痛苦不安外，重者還影響各器官的生理功能及術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的正?；謴?fù)，必須予以有效的解決。第19頁，共35頁。疼痛的治療評估疼痛的性質(zhì)。術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用。對于術(shù)后1-2d內(nèi)疼痛嚴重者可適當加大止痛劑藥物的劑量或使用強效止痛劑。第20頁，共35頁。鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用病人自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)麻醉師放在硬膜外的自控鎮(zhèn)痛泵疼痛的治療第21頁，共35頁。第22頁，共35頁。脫 位術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常見的并發(fā)癥之一。并發(fā)癥發(fā)生率為0.5-3。北京9個醫(yī)院，在145個全髖置換術(shù)后，

7、有9個髖脫位，占6.3。對1973-1987文獻的綜合分析，在35894例全髖置換術(shù)中，脫位率3.2。第23頁，共35頁。臨床表現(xiàn)及診斷活動性疼痛，主被動活動受限，下肢異常內(nèi)旋、外旋或短縮早期脫位發(fā)生術(shù)后3周內(nèi)，后脫位多見X線易于診斷第24頁，共35頁。脫位的防治避免過度的內(nèi)收屈髖，保持患肢外展中立位觀察雙下肢是否等長指導(dǎo)病人正確翻身指導(dǎo)病人正確取物指導(dǎo)病人自助下床第25頁，共35頁。第26頁，共35頁。下肢靜脈血栓形成深層靜脈血栓（DVT）是THR術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率在40-70，DVT繼發(fā)的肺栓塞發(fā)生率在4.6-19.7，如不采取積極的防治措施，0.5-2的肺栓塞病人有致死的危險。第

8、27頁，共35頁。臨床表現(xiàn)及診斷下肢腫脹，表淺靜脈充盈，皮膚顏色、溫度改變Homman征陽性靜脈造影超聲多普勒檢查第28頁，共35頁。下肢靜脈血栓形成的預(yù)防術(shù)后抗凝藥物預(yù)防：低分子肝素（速碧林、克賽等）應(yīng)用足底靜脈泵：能使THR術(shù)后DVT發(fā)生率從45-50下降到10-20.不宜雙下肢同時應(yīng)用，特別是老年心臟功能不全者鼓勵病人作踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的早期活動穿有壓力階差的彈力襪抬高患肢術(shù)中不用止血帶第29頁，共35頁。第30頁，共35頁。第31頁，共35頁。肺栓塞肺栓塞是TJR術(shù)后猝死的主要原因可無臨床癥狀，突發(fā)性胸膜炎、呼吸短促、青紫、痰中帶血，低熱選擇性肺動脈造影及肺灌注造影有助于提高診斷氣管切開、插管，大量抗凝劑、溶栓治療第32頁，共35頁。肺栓塞的診斷呼吸困難，胸悶，呼吸短促，青紫典型的心電圖表現(xiàn)：Q III、T III動脈血氣分析：氧分壓持續(xù)低于正常凝血檢查：D二聚體1000-2000ng/ml 或呈持續(xù)上升不能用藥物維持的持續(xù)低血壓第33頁，共3