第九版病理生理學(xué)第十二章缺血-再灌注損傷考點(diǎn)剖析

1、第九版病理生理學(xué)第十二章缺血- 再灌注損傷考點(diǎn)剖析內(nèi)容提要：筆者以王建枝主編的病理生理學(xué)第九版教材為藍(lán)本，結(jié)合 40 余年的病理生理學(xué)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，編寫了第九版病理生理學(xué)各章必考的考點(diǎn)剖析，共二十章。本章為第十二章缺血- 再灌注損傷。本章考點(diǎn)剖析有重點(diǎn)難點(diǎn)、名詞解釋（ 13 ） 、簡(jiǎn)述題（5） 、填空題（7） 。適用于本科及高職高專臨床、口腔、醫(yī)學(xué)、高護(hù)、助產(chǎn)等專業(yè)等學(xué)生學(xué)習(xí)病理生理學(xué)使用，也適用于臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試人員及研究生考試人員使用。目錄第十二章缺血 - 再灌注損傷第一節(jié)原因及條件第二節(jié)發(fā)生機(jī)制第三節(jié)功能代謝變化第四節(jié)防治的病理生理基礎(chǔ)重點(diǎn)難點(diǎn)掌握： 缺血-再灌注損傷的概念；缺

2、血-再灌注導(dǎo)致自由基生成增多、鈣超載及炎癥反應(yīng)過(guò)度激活的機(jī)制；自由基生成增多、鈣超載引起缺血再灌注損傷的機(jī)制。熟悉： 炎癥反應(yīng)過(guò)度激活引起缺血-再灌注損傷的機(jī)制；缺血-再灌注損傷時(shí)心腦功能代謝的變化。了解： 缺血 - 再灌注損傷時(shí)其他器官缺血 - 再灌注損傷的變化；缺血- 再灌注損傷的原因及條件；缺血 - 再灌注損傷防治的病理生理基礎(chǔ)。一、名詞解釋（ 13 ）1、缺血-再灌注損傷：是指組織缺血一段時(shí)間，當(dāng)血流重新恢復(fù)后，組織的損傷程度較缺血時(shí)進(jìn)一步加重，器官功能進(jìn)一步惡化的綜合癥。2、缺血預(yù)適應(yīng)：是指組織器官經(jīng)反復(fù)短暫缺血后，會(huì)明顯增強(qiáng)對(duì)隨后較長(zhǎng)時(shí)間缺血及再灌注損傷的抵抗力的現(xiàn)象。3、氧反常：

3、是指預(yù)先用低氧溶液灌注組織器官或在缺氧條件下培養(yǎng)細(xì)胞一定時(shí)間后，再恢復(fù)正常氧供應(yīng)，組織及細(xì)胞的損傷不僅未能恢復(fù)，反而更趨嚴(yán)重，稱為氧反常。4、鈣反常：是指以無(wú)鈣溶液灌流離體大鼠心臟2 分鐘后再以正常含鈣溶液灌注時(shí)，心肌電信號(hào)異常、心臟功能、代謝及形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生異常變化，這種現(xiàn)象稱為鈣反常。5、 pH 反常：是指再灌注時(shí)迅速糾正缺血組織的酸中毒，反而加重細(xì)胞損傷，稱為 pH 反常。6、活性氧：是指由氧組成的化學(xué)性質(zhì)較基態(tài)氧活潑的含氧代謝物質(zhì)，包括氧自由基和非自由基的物質(zhì)。7、自由基：指外層電子軌道上含有單個(gè)未配對(duì)電子的原子、原子團(tuán)或分子的總稱。化學(xué)性質(zhì)非?；顫姡瑯O易與其生成部位的其它物質(zhì)發(fā)生連鎖反

4、應(yīng)。8、呼吸爆發(fā)或氧爆發(fā)：是指中性粒細(xì)胞在吞噬活動(dòng)時(shí)耗氧量增加， 其攝入氧的70%-90%在 NADPH 和 NADH 氧化酶的催化下，接受電子產(chǎn)生大量氧自由基的現(xiàn)象。9、氧化應(yīng)激：是指缺血-再灌注會(huì)使自由基生成增多,特別是氧自由基與活性氧，從而加重細(xì)胞損傷。由于氧化物質(zhì)增多而抗氧化防御機(jī)制降低之間的不平衡導(dǎo)致的損傷， 又被稱為 “氧化應(yīng)激” 。 10 、鈣超載：是指各種原因引起的細(xì)胞內(nèi)游離鈣含量異常增多并導(dǎo)致細(xì)胞結(jié)構(gòu)損傷和功能代謝障礙的現(xiàn)象稱為鈣超載。11、無(wú)復(fù)流現(xiàn)象：是在犬的實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)的。結(jié)扎犬的冠狀動(dòng)脈造成局部心肌缺血后，在打開(kāi)結(jié)扎的動(dòng)脈，使血流重新開(kāi)放，缺血區(qū)并不能得到充分的血流灌注，

5、此現(xiàn)象稱為無(wú)復(fù)流。12 、粘附分子：是指由細(xì)胞合成的、可促進(jìn)細(xì)胞與細(xì)胞之間、細(xì)胞與細(xì)胞外基質(zhì)之間粘附的一大類分子的總稱，如整合素、選擇素、細(xì)胞間粘附分子、血管細(xì)胞粘附分子及血小板內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子等。13 、心肌頓抑：是指心肌并未因缺血發(fā)生不可逆性損傷，但在再灌注血流已恢復(fù)或基本恢復(fù)正常后的一定時(shí)間內(nèi)心肌出現(xiàn)的可逆性收縮功能降低的現(xiàn)象。二、簡(jiǎn)述題（ 5）1、線粒體膜損傷如何引起鈣超載?答：缺血 -再灌注線粒體膜損傷導(dǎo)致鈣超載的機(jī)制是:由于細(xì)胞膜損傷,膜功能障礙，Ca2+內(nèi)流增多，大量鈣鹽沉積于線粒體，可造成呼吸鏈中斷、氧化磷酸化障礙，ATP合成減少， 耗能離子泵功能抑制；缺血-再灌注使線粒體呼吸

6、鏈酶類活性降低，產(chǎn)生單電子還原而生成自由基及活性氧物質(zhì)，進(jìn)一步損傷線粒體膜：自由基的損傷及膜磷脂的降解可使線粒體膜受損，抑制氧化磷酸化，使ATP生成進(jìn)一步減少，又加重膜損傷，線粒體內(nèi)的鈣釋放入胞質(zhì),引起鈣超載。2、試述自由基生成增多引起缺血再灌注損傷的機(jī)制。答： （ 1 ）膜脂質(zhì)過(guò)氧化增強(qiáng)：自由基與不飽利脂肪酸怍用引發(fā)脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng),使膜結(jié)構(gòu)受損、 功能障礙 ,引起以下?lián)p傷 : 細(xì)胞及細(xì)胞器膜結(jié)構(gòu)破壞:脂質(zhì)過(guò)氧化使膜不飽和脂肪酸減少 ,以致不飽和脂肪酸/ 蛋白質(zhì)的比例失調(diào) ;細(xì)胞膜及線粒體、溶酶體等細(xì)胞器膜的液態(tài)性、流動(dòng)性降低及通透性升高，可使細(xì)胞外Na+與Ca2+內(nèi)流增加，引起細(xì)胞水腫及鈣超

7、載。生物活性物質(zhì)生成增多：膜脂質(zhì)過(guò)氧化可激活磷脂酶C和磷脂酶D,進(jìn)-步分解膜磷脂，催化花生四烯酸代謝反應(yīng),生成多種生物活性物質(zhì)如前列腺素、血栓素 A2（TXA2）、 Lt 等,促進(jìn)再灌注損傷。ATP生成減少：線粒體膜脂質(zhì)過(guò)氧化導(dǎo)致線粒體功能抑制，ATP生成減少，細(xì)胞能量代謝障礙加重。 （ 2 ）蛋白質(zhì)功能抑制：自由基與活性氧可與細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白和酶的巰基氧化形成二 硫鍵 ,使氨基酸殘基氧化，胞質(zhì)及膜蛋白和某些酶交聯(lián)形成二聚體或更大的聚合物，直接損 傷蛋白質(zhì)的功能,如離子通道蛋白或轉(zhuǎn)運(yùn)體功能抑制。同時(shí)膜磷脂微環(huán)境的改變共同導(dǎo)致跨膜離子梯度異常，Na+與Ca2+內(nèi)流，細(xì)胞腫脹與 Ca2+超載。脂質(zhì)過(guò)氧

8、化可抑制膜受體、G蛋白與效應(yīng)器的耦聯(lián),引起細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)功能障礙。（3）核酸破壞與DNA 斷裂：自由基可使核酸堿基羥化及DNA斷裂，這種作用80%為0H.所致。3、試述鈣超載引起缺血-再灌注損傷的機(jī)制。答：（1）能量代謝障礙：聚集于胞質(zhì)內(nèi)Ca2+被線粒體攝取時(shí)可消耗大量ATP同時(shí)進(jìn)人線粒體的Ca2+與含磷酸根的化合物結(jié)合，形成不溶性磷酸鈣，既干擾線粒體的氧化磷酸化，使ATP生成減少，又損傷線粒體膜而加重細(xì)胞能量代謝障礙。（2）細(xì)胞膜及結(jié)構(gòu)蛋白分解：細(xì)胞內(nèi)Ca2+增加可激活磷脂酶類，促使膜磷脂降解，造成細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)受損。還可激活鈣依賴性蛋白酶 活性，促進(jìn)細(xì)胞膜和結(jié)構(gòu)蛋白的分解；激活核酸內(nèi)切酶，引起染

9、色體的損傷。缺血-再灌注可使 溶酶體膜破裂，溶酶體內(nèi)蛋白水解酶逸出引起細(xì)胞自溶。（3）加重酸中毒：細(xì)胞能量代謝障礙，有氧氧化生成 ATP減少,無(wú)氧酵解增強(qiáng)，乳酸增多，細(xì)胞酸中毒；細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度升高可激活 某些ATP酶，導(dǎo)致細(xì)胞高能磷酸鹽水解，釋放出大量H+,加重細(xì)胞內(nèi)酸中毒。4、心臟缺血再灌注損傷最易發(fā)生哪種類型的心律失常？發(fā)生機(jī)制是什么？答：心臟缺血再灌注損傷最易發(fā)生心律失常以室性心律失常居多，如室性心動(dòng)過(guò)速和心室纖顫等。發(fā)生的可能機(jī)制：（1）再灌注心肌之間動(dòng)作電位時(shí)程的不均一性：實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)：再灌注的最初30秒，心肌動(dòng)作電位迅速恢復(fù)，但缺血區(qū)心肌與正常區(qū)心肌動(dòng)作電位的恢復(fù)有 明顯不同，

10、即使是缺血細(xì)胞，動(dòng)作電位的恢復(fù)也不相同。有的幅度高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；有的幅度低， 持續(xù)時(shí)間短。再灌注心肌之間動(dòng)作電位時(shí)程的不均一性增強(qiáng)了心肌興奮折返，可能是導(dǎo)致心律失常的主要原因。（2）心肌細(xì)胞鈣超載：研究證實(shí) ，再灌注時(shí)細(xì)胞內(nèi)高 Na+激活Na+/Ca2+ 交換蛋白進(jìn)行反向轉(zhuǎn)運(yùn)，使動(dòng)作電位平臺(tái)期進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的Ca2+增加，出現(xiàn)一個(gè)內(nèi)向電流，在心肌動(dòng)作電位后形成短暫除極 ，即延遲后除極，可造成傳導(dǎo)減慢，觸發(fā)多種心律失常。（3）自由基 及活性氧增多：改變心肌細(xì)胞膜的流動(dòng)性及離子的通透性，導(dǎo)致細(xì)跑離子通道發(fā)生改變，誘發(fā)心律失常。（4）再灌注時(shí)內(nèi)源性兒茶酚胺增多，激活心肌細(xì)胞膜a受體,Ca2+進(jìn)入細(xì)胞，自

11、律性增高。5、缺血預(yù)適應(yīng)、缺血后適應(yīng)與遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)區(qū)別是什么？答：（1）缺血預(yù)適應(yīng)：是在長(zhǎng)時(shí)間缺血前、實(shí)施多次短暫缺血與再灌的循環(huán)可減輕損 傷。盡管缺血是不可預(yù)知的事件，限制了預(yù)適應(yīng)在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用，但是在擇期心臟手術(shù)等具有應(yīng)用的可能性。（2）缺血后適應(yīng)：是與缺血預(yù)適應(yīng)相反，在長(zhǎng)時(shí)間缺血后、實(shí)施多 次短暫缺血與再灌的循環(huán)可減輕損傷。將缺血預(yù)適應(yīng)與缺血后適應(yīng)加以比較則不難發(fā)現(xiàn)兩 者的區(qū)別主要在于施加額外缺血的時(shí)機(jī)不同，缺血預(yù)適應(yīng)不易為臨床所接受，而缺血后適應(yīng)則不然。（3）遠(yuǎn)程缺血預(yù)適應(yīng)：是指對(duì)心臟和腦以外的非重要器官進(jìn)行重復(fù)缺血或缺氧，從而改善血管功能狀態(tài)，提高遠(yuǎn)隔重要器官對(duì)嚴(yán)重缺血或缺氧的耐受能力。三、填空題（7）1、缺血再灌注損傷常見(jiàn)的原因有 、。2、缺血再灌注損傷常見(jiàn)的條件有 、。3、缺血-再灌注損傷的發(fā)生機(jī)制是 、。4、缺血-再灌注導(dǎo)致自由基增多的機(jī)制是 、。5、自由基增多引起機(jī)體損傷的機(jī)制是 、。6、缺血-再灌注導(dǎo)致鈣超載的機(jī)制有 、。7、鈣超載引起機(jī)體損傷的機(jī)制有 、。填空題正確答案：、答：（ 1）組織器官缺血后恢復(fù)血液供應(yīng)（2）某些醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用（3 ）體外循環(huán)條件下的心臟手術(shù)、肺血栓切除術(shù)，心肺復(fù)蘇、腦復(fù)蘇等。答： （ 1 ）缺血時(shí)間（ 2）側(cè)支循環(huán)（3 ）需氧程度（ 4 ）再灌注的條件。3、答：（ 1）自由基生成增多（2）鈣超載（3 ）