心力衰竭簡(jiǎn)報(bào)課件(PPT 54頁(yè))

1、這位爺爺他怎么了？第1頁(yè)，共54頁(yè)。2017-1-12心力衰竭的護(hù)理教學(xué)查房主講人：蔣莉莉第2頁(yè)，共54頁(yè)。查房?jī)?nèi)容重點(diǎn)分析的內(nèi)容：心力衰竭概述 病人病史治療經(jīng)過(guò) 護(hù)理過(guò)程 進(jìn)展查房目標(biāo)提出的問(wèn)題小結(jié)第3頁(yè)，共54頁(yè)。1.心衰的病因和誘因2.心衰發(fā)作的機(jī)理3.心衰的表現(xiàn)4.心衰的治療5.心衰的護(hù)理心衰相關(guān)知識(shí)回顧第4頁(yè)，共54頁(yè)。心衰的病因和誘因 病因： 1.原發(fā)性心肌損害 2.心臟負(fù)荷過(guò)重 誘因： 1.感染2.心律失常3.血容量增加4.過(guò)度體力消耗或情緒激動(dòng)5.治療不當(dāng)6.原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病 心衰第5頁(yè)，共54頁(yè)。知識(shí)回顧：血液循環(huán)的途徑？第6頁(yè)，共54頁(yè)。水鈉潴留心力衰竭的病理

2、生理心衰第7頁(yè)，共54頁(yè)。右心衰=體循環(huán)淤血 心肌收縮力低， 心排血量降低， 右心血液淤積，壓力增高，經(jīng)上下腔靜脈體循環(huán)血液淤積： 下肢水腫，頸靜脈充盈、怒張。 胃腸道及肝淤血。 “腫”第8頁(yè)，共54頁(yè)。第9頁(yè)，共54頁(yè)。 心肌收縮力低， 心排血量降低， （出少）組織器官灌注不足，感疲倦、乏力、頭暈 腎血流灌注不足，出現(xiàn)少尿、血尿素氮、肌酐升高 （留多）左心血液淤積過(guò)多，壓力增高，大量液體滲出，導(dǎo)致肺淤血左心衰=肺淤血+低心排“喘”第10頁(yè)，共54頁(yè)。第11頁(yè)，共54頁(yè)。復(fù)習(xí)：臨床表現(xiàn)？上下腔靜脈 右心房左心房 肺左心室全身右心室第12頁(yè)，共54頁(yè)。治療原則治療原發(fā)病，避免誘因原發(fā)病：控制高血

3、壓，藥物、介入或手術(shù)治療冠心病，心瓣膜病誘因：感染紊亂心失常，過(guò)勞激動(dòng)負(fù)擔(dān)重， （房顫，快速性心律失常和嚴(yán)重的緩慢性心律失常） （分娩） 貧血甲亢肺栓塞，治療不當(dāng)也心衰 （利尿藥，洋地黃類）心衰治療第13頁(yè)，共54頁(yè)。生活方式管理患者教育體重管理飲食管理休息與活動(dòng)病因治療心衰治療一般治療第14頁(yè)，共54頁(yè)。利尿藥RAAS抑制劑-受體拮抗劑正性肌力藥擴(kuò)血管藥物抗心衰藥物治療進(jìn)展心衰治療藥物治療第15頁(yè)，共54頁(yè)。心臟再同步化治療心臟移植細(xì)胞替代治療心衰治療非藥物治療第16頁(yè)，共54頁(yè)。減負(fù)！心衰藥物治療的“4輛驢車”第17頁(yè)，共54頁(yè)。減速！心衰藥物治療的“4輛驢車”第18頁(yè)，共54頁(yè)。緩解！心

4、衰藥物治療的“4輛驢車”第19頁(yè)，共54頁(yè)。有效！心衰心衰藥物治療的“4輛驢車”第20頁(yè)，共54頁(yè)。一.飲食與活動(dòng)：指導(dǎo)患者低鹽飲食，少量多餐；明顯呼吸困難者以臥床休息為主，嚴(yán)重呼吸困難者，協(xié)助端坐呼吸；根據(jù)患者的心功能分級(jí)制定活動(dòng)計(jì)劃。二.病情的觀察：有呼吸困難者予吸氧，同時(shí)監(jiān)測(cè)氧飽和度、觀察呼吸困難有無(wú)改善，聽診肺部濕羅音是否減少；急性心力衰竭者還應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、氧飽和度、心率和心電圖，檢查血電解質(zhì)、血?dú)夥治龅?，并注意記錄出入量和體重的變化。三.用藥指導(dǎo)：輸液時(shí)控制液體的量與速度；指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，并注意藥物的不良反應(yīng)心衰的護(hù)理第21頁(yè)，共54頁(yè)。心衰用藥的注意事項(xiàng)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑

5、制劑：用藥時(shí)需注意監(jiān)測(cè)血壓，避免體位的突然改變，血鉀水平和腎功能，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重的刺激性咳嗽或血管神經(jīng)性水腫時(shí)應(yīng)停藥。-受體阻滯劑：應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓和心率，當(dāng)出現(xiàn)體重明顯增加，心衰惡化，心臟傳導(dǎo)阻滯，心率低于50次/分時(shí)，暫停給藥。地高辛：服藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)脈搏，若脈搏低于60次/分，應(yīng)暫停服藥第22頁(yè)，共54頁(yè)。心衰用藥的注意事項(xiàng)洋地黃制劑的使用（西地蘭），低血鉀是常見的引起洋地黃中毒的原因。洋地黃中毒表現(xiàn)（“小心留神”）：胃腸消化道反應(yīng)：惡心、嘔吐；最重要的反應(yīng)是各類心律失常，多表現(xiàn)為二聯(lián)律；中樞神經(jīng)癥狀：視力模糊、黃視、倦怠。洋地黃中毒的處理：1停藥2用藥：快速性心律失常者，低鉀則靜脈補(bǔ)鉀，血鉀正?？?/p>

6、用利多卡因或苯妥英鈉，傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常可用阿托品0.51mg皮下或靜脈注射。必要時(shí)裝臨時(shí)起搏器。第23頁(yè)，共54頁(yè)。心衰用藥的注意事項(xiàng)非洋地黃類正性肌力藥（多巴胺）小劑量（25ugkg.min)表現(xiàn)為心肌收縮力增強(qiáng)，血管擴(kuò)張，特別是腎小動(dòng)脈擴(kuò)張，心率加快不明顯。大劑量（510ugkg.min)出現(xiàn)不利于心衰治療的負(fù)作用。使用利尿藥時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀，防低血鉀；痛風(fēng)、糖尿病患者用利尿藥會(huì)加重原發(fā)?。墒鼓蛩岷脱堑奈赵黾樱荒I功能不全者禁用保鉀利尿藥（否則會(huì)出現(xiàn)高鉀血癥）。目錄第24頁(yè)，共54頁(yè)。心衰用藥新進(jìn)展新活素（重組人腦利鈉肽）作用機(jī)理：重組人腦利鈉肽是B型利鈉肽，為人體分泌的一種

7、內(nèi)源性多肽，在病因誘導(dǎo)下發(fā)生心力衰竭后人體應(yīng)激大量產(chǎn)生的一種補(bǔ)充代償?shù)臋C(jī)制（具體來(lái)說(shuō),人腦利鈉肽與特異性的利鈉肽受體相結(jié)合，引起了細(xì)胞內(nèi)環(huán)單磷酸鳥苷（cGMP）的濃度升高和平滑肌細(xì)胞的舒張。cGMP能擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，迅速降低全身動(dòng)脈壓、右房壓和肺毛細(xì)管楔壓，從而降低心臟的前后負(fù)荷，并迅速減輕心衰患者的呼吸困難程度和全身癥狀。）用藥禁忌：重組人腦利鈉肽在物理和化學(xué)性質(zhì)上與肝素、胰島素、布美他尼、依那普利拉、依他尼酸、肼苯噠嗪和速尿相排斥，不能允許采用重組人腦利鈉肽與這些藥物在同一條靜脈導(dǎo)管中同時(shí)輸注。禁止采用肝素包被過(guò)的導(dǎo)管輸注重組人腦利鈉肽。不良反應(yīng)：重組人腦利鈉肽給藥最常見的的不良反應(yīng)為低血

8、壓，其它不良反應(yīng)多表現(xiàn)為頭痛、惡心、室速、血肌酐升高等。在給藥期間應(yīng)密切監(jiān)視血壓變化。如果發(fā)生低血壓，則應(yīng)降低給藥劑量或停止給藥并開始其它恢復(fù)血壓的措施。因此，禁用于有心源性休克或收縮壓4946pg/ml，肌酸激酶35IU/L,肌酸激酶同工酶16IU/L。病例介紹第28頁(yè)，共54頁(yè)。第29頁(yè)，共54頁(yè)。第30頁(yè)，共54頁(yè)。第31頁(yè)，共54頁(yè)。第1天1.完善檢查，吸氧，監(jiān)測(cè)血壓。2.速尿、安體舒通利尿，米力農(nóng)針10mg 3ml/h微泵維持強(qiáng)心，舒必萊特降低心臟前后負(fù)荷，坎地沙坦改善心室重構(gòu)。3.補(bǔ)達(dá)秀口服補(bǔ)鉀。第2天/第3天第4天/第5天/第6天患者目前情況：患者浮腫減退，氣促緩解，背部及上腹部

9、水腫仍有。第四日加推速尿針一支，米力農(nóng)改qd，停用氯化鉀緩釋片?；颊叩?日改二級(jí)護(hù)理。診治經(jīng)過(guò)該患者為什么第一天沒(méi)有使用-受體阻滯劑？第32頁(yè)，共54頁(yè)。第33頁(yè)，共54頁(yè)。第34頁(yè)，共54頁(yè)。護(hù)理過(guò)程-氣體交換受損吸氧：持續(xù)，3L/Min合適體位：第1-3天，床頭抬高70-80度，4-6天，50-60度，8天以后，30度臥床與活動(dòng)：第1-2天，臥床, 床上大小便，使用便盆，3-8天，攙扶下床邊大小便，第9天開始，衛(wèi)生間大便。臥床期間，定時(shí)翻身，患者活動(dòng)肢體。生活護(hù)理：女兒及看護(hù)阿姨，床單位用藥觀察：米力農(nóng) 利尿劑第35頁(yè)，共54頁(yè)。護(hù)理過(guò)程-體液過(guò)多用藥及觀察：呋塞米片、螺內(nèi)酯片bid po

10、. 第1、2、3、5、8、9天利尿劑iv，觀察電解質(zhì) 腎功能、白蛋白，尿量飲食：低鹽 限水 高蛋白水腫觀察：下肢 腰背 側(cè)腰 側(cè)胸 腹水 胸水 心包積液體位與翻身：使用三角墊，每2小時(shí)翻身第36頁(yè)，共54頁(yè)。電、腎、24h尿量天 K Na CR ALB 尿量1 3.9 139 48 30.2 12002 3.5 143 74 28.4 23004 3.7 143 69 11506 3.8 141 11509 3.5 143 73 27.4 1700第37頁(yè)，共54頁(yè)。第38頁(yè)，共54頁(yè)。護(hù)理過(guò)程-皮膚完整性受損翻身床單位：無(wú)碎屑無(wú)皺褶，監(jiān)護(hù)導(dǎo)線不能壓在身體下面病人、陪人指甲輸液貼使用注意禁用熱

11、水袋皮膚破潰的處理：皮膚破潰處使用透明貼，1-3天，滲出多，每天更換一次，中間用注射器抽吸滲液1次（同壓瘡水泡處理方法），3-6天，每天更換1次敷貼，7-8天，2天更換，第9，第12天各更換一次。思考：該如何選擇敷貼？第39頁(yè)，共54頁(yè)。第40頁(yè)，共54頁(yè)。第41頁(yè)，共54頁(yè)。第42頁(yè)，共54頁(yè)。體格檢查接下來(lái)，我將對(duì)33床病人進(jìn)行體格檢查目錄第43頁(yè)，共54頁(yè)。第44頁(yè)，共54頁(yè)。第45頁(yè)，共54頁(yè)。心衰用藥的注意事項(xiàng)新活素（重組人腦利鈉肽）作用機(jī)理：重組人腦利鈉肽是B型利鈉肽，為人體分泌的一種內(nèi)源性多肽，在病因誘導(dǎo)下發(fā)生心力衰竭后人體應(yīng)激大量產(chǎn)生的一種補(bǔ)充代償?shù)臋C(jī)制（具體來(lái)說(shuō),人腦利鈉肽與

12、特異性的利鈉肽受體相結(jié)合，引起了細(xì)胞內(nèi)環(huán)單磷酸鳥苷（cGMP）的濃度升高和平滑肌細(xì)胞的舒張。cGMP能擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，迅速降低全身動(dòng)脈壓、右房壓和肺毛細(xì)管楔壓，從而降低心臟的前后負(fù)荷，并迅速減輕心衰患者的呼吸困難程度和全身癥狀。）用藥禁忌：重組人腦利鈉肽在物理和化學(xué)性質(zhì)上與肝素、胰島素、布美他尼、依那普利拉、依他尼酸、肼苯噠嗪和速尿相排斥，不能允許采用重組人腦利鈉肽與這些藥物在同一條靜脈導(dǎo)管中同時(shí)輸注。禁止采用肝素包被過(guò)的導(dǎo)管輸注重組人腦利鈉肽。不良反應(yīng)：重組人腦利鈉肽給藥最常見的的不良反應(yīng)為低血壓，其它不良反應(yīng)多表現(xiàn)為頭痛、惡心、室速、血肌酐升高等。在給藥期間應(yīng)密切監(jiān)視血壓變化。如果發(fā)生低血

13、壓，則應(yīng)降低給藥劑量或停止給藥并開始其它恢復(fù)血壓的措施。因此，禁用于有心源性休克或收縮壓90mmHg的患者。第46頁(yè)，共54頁(yè)。心衰用藥的注意事項(xiàng)左西孟旦作用機(jī)理：適用于傳統(tǒng)治療（利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和洋地黃類）療效不佳，并且需要增加心肌收縮力的急性失代償心力衰竭的短期治療。（具體來(lái)說(shuō)，該藥直接與肌鈣蛋白相結(jié)合，使心肌纖維蛋白構(gòu)型得以穩(wěn)定，從而使心肌收縮力增加，而心率、心肌耗氧無(wú)明顯變化。同時(shí)具有強(qiáng)力的擴(kuò)血管作用，通過(guò)激活三磷酸腺苷(ATP)敏感的鉀通道使血管擴(kuò)張，主要使外周靜脈擴(kuò)張，使心臟前負(fù)荷降低。當(dāng)大劑量使用時(shí)，具有一定的磷酸二酯酶抑制作用，可使心肌細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度增高，發(fā)揮

14、額外的正性肌力作用。）注意事項(xiàng)：口服可被腸道菌群還原，還原產(chǎn)物參與腸肝循環(huán)并且具有與左西孟旦相似的生物活性，使頭痛、眩暈等副作用的發(fā)生率增高。不良反應(yīng)較少目錄第47頁(yè)，共54頁(yè)。水腫患者的護(hù)理1.飲食：限制水鹽攝入，少量多餐.2.休息：輕度水腫者，限制活動(dòng)量； 嚴(yán)重水腫者，應(yīng)臥床休息（坐位或半臥位）；下肢局限性水腫者，抬高患肢.3.病情觀察：記錄出入量；每日檢查水腫的部位及消退情況；定時(shí)測(cè)量體重；4. 皮膚護(hù)理:保護(hù)水腫皮膚免受壓和磨損，衣被柔軟，及時(shí)更換潮濕被單，注意皮膚粘膜的清潔,防止感染思考第48頁(yè)，共54頁(yè)。心功能的分級(jí)與運(yùn)動(dòng)心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：級(jí)： 病人患有心臟病但活動(dòng)量不受限，平時(shí)一般

15、活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。 級(jí)： 體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但一般活動(dòng)會(huì)出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。 級(jí)：心臟病病人體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即可引起上述癥狀。級(jí)：心臟病病人不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)也會(huì)出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。心功能分級(jí)活動(dòng)原則： 心功能級(jí)：體力活動(dòng)不受限，但要避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)。應(yīng)動(dòng)靜結(jié)合，循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量。告訴病人若活動(dòng)中有呼吸困難、胸痛、心悸、疲勞等不適時(shí)應(yīng)停止活動(dòng)，并以此作為限制最大活動(dòng)量的指征。心功能級(jí)：體力活動(dòng)應(yīng)適當(dāng)限制，增加午睡時(shí)間，可做輕體力工作和家務(wù)勞動(dòng)。心功能級(jí)：一般的體力活動(dòng)應(yīng)嚴(yán)格限制，每天休息時(shí)間要充分，增加臥床休息的時(shí)間，可以自理日常生活或在他人協(xié)助下自理。心功能級(jí)：絕對(duì)臥床休息。生活由他人照顧，加強(qiáng)床邊護(hù)理。該患者目前心功能幾級(jí)？健康宣教第49頁(yè)，共54頁(yè)。急性左心衰的處 理：半臥位或端坐臥位雙腿下垂高流量吸氧，加20-30%的酒精濕化心電監(jiān)護(hù)記錄尿量開放靜脈通道按醫(yī)囑給藥，鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、平喘、激素等治療病情觀察：意識(shí)、皮膚黏膜顏色、生命體征、肺部羅音、尿量等；同時(shí)作