壓瘡上報與解除工作中存在的問題及原因分析-PPT課件

1、壓瘡上報與解除工作中存在的問題及原因分析 急診科 胡豪蕊 查房目的 通過此次查房熟練掌握壓瘡上報與解除的流程，了解工作中存在的問題，掌握基本知識和制度，以便更好地護理工作。存在的問題壓瘡知識及制度掌握不夠全面壓瘡上報與解除流程不熟練 一、概念 壓瘡（第19屆世界造口治療師學術(shù)會議上提出壓瘡最新概念為“壓力性皮膚損傷”）是皮膚或淺在組織由于壓力合并剪切力或摩擦力而導致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處，有很多相關(guān)因素或影響因素與其相關(guān)。 來自：美國國家壓瘡咨詢小組 -WCET，2007年第27卷第3期壓瘡最新分期法及分期說明二、分期標準可疑的深部組織損傷期 皮下軟組織受到壓力或

2、剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃?，與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷，在膚色較深的個體中，深部組織損傷可能難以檢測、厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進展更快、這樣的傷口可能迅速發(fā)展，形成薄的焦痂覆蓋、即使給與積極的處理，病變可迅速發(fā)展，暴露多層皮下組織。I 期 在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑，深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同，受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼,此階段對于膚色較深的個體可能難以鑒別,可表明“處于危險狀態(tài)”II期 部分皮層缺失

3、，表現(xiàn)為一個淺的開放性潰瘍，伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面），無腐肉，也可能表現(xiàn)為一個完整的或破裂的血清性水皰，表現(xiàn)為發(fā)亮的或干燥的表淺潰瘍,無腐肉或瘀傷,此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會陰皮炎、浸漬或者表皮剝脫,瘀傷。III 期全層組織缺失，可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露，有腐肉存在，但組織缺失的深度不明確，可能包含有潛行和隧道，此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同,鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，因此第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍，相對而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍,但骨頭或肌腱不可觸及或無外露.。IV期全層組織缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，傷口床的某些

4、部位有腐肉或焦痂，常常有潛行或隧道。此階段的壓瘡因解剖位置不同而各異,鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，此階段壓瘡可能是表淺潰瘍,可能擴展到肌肉和/或支持結(jié)構(gòu)（例如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊）有可能造成骨髓炎，可以直接看見或觸及骨頭/肌腱。難以分期全層組織缺失,潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色）,或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色），只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準確評估壓瘡的真正深度、確定分期，足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒有發(fā)紅或者波動感）可以作為人體自然的（生物學的）覆蓋而不需去除。壓瘡處理報告制度壓瘡風險的評估：對癱瘓、意識不清、大

5、小便失禁、水腫、癡呆、營養(yǎng)不良、高齡老人、病情危重、強迫體位者入院或大手術(shù)后當天內(nèi)必須完成初次評估(用Braden壓瘡風險護理單)，病情嚴重者每天評估，病情穩(wěn)定者當評估值達危險臨界值時，應(yīng)48-72小時進行評估一次，直到評估值至正常范圍；當病情發(fā)生變化時隨時評估。2) 報告制度和程序： 一旦病人評估值達危險臨界值，要逐級上報：低風險向護理組長報告；中度風險向病區(qū)護士長報告；高度風險向科護士長/護理部上報。 院內(nèi)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)院外帶入期壓瘡，須報告病區(qū)護士長、科護士長，并在24h內(nèi)報告護理部和造口及慢性傷口護理小組并填寫好壓瘡報告單；院外帶入、期壓瘡需于72h內(nèi)填寫壓瘡報告單報告護理部及造口及慢性傷

6、口護理小組。3）會診制度： 對護理效果不明顯或期壓瘡、疑難病例需請造口及慢性傷口護理小組會診并提供指導。 對皮膚高?；颊甙l(fā)生院內(nèi)壓瘡時，由造口及慢性傷口護理小組組織2人以上會診，對其壓瘡的發(fā)生進行定性，討論并最終定為難免壓瘡或者可避免壓瘡。4）對院內(nèi)或院外發(fā)生的壓瘡，均要使用壓瘡（傷口）護理單。5）壓瘡的處理：、期壓瘡由臨床護士在造口及慢性傷口護理小組成員的指導下處理，期或者疑難傷口由接受培訓并考試合格的專責護士進行處理。6）對有可能發(fā)生壓瘡的高危病人，科室填寫壓瘡風險護理單，積極采取預(yù)防措施，密切觀察皮膚變化，及時準確記錄。7） 病人轉(zhuǎn)科時，壓瘡風險護理單交由轉(zhuǎn)入科室繼續(xù)填寫。8） 病人出院

7、或死亡后，將壓瘡風險護理單和壓瘡（傷口）護理單及時歸入病歷保存，壓瘡報告單交上護理部。9）護理部負責到科室核查并記錄。如科室隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按護理質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定處理。10）難免壓瘡，實行三級報告制度。 申報條件：以強迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等病情嚴重、醫(yī)囑嚴格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項中的1項或幾項可申報難免壓瘡。 申報程序：科室護士長根據(jù)申報條件向護理部書面報告難免壓瘡病例，護理部和造口及慢性傷口護理小組成員到病區(qū)核實，批準后登記在冊。 跟蹤處理：對批準的病例由造口及慢性傷口護理小組組織院內(nèi)護理會診，制訂預(yù)防措施，護士長根據(jù)病

8、人具體情況組織實施。造口及慢性傷口護理小組成員每周12次查房聽取護士長匯報，對護理措施及其效果進行評估，及時糾正、調(diào)整預(yù)防措施。壓瘡預(yù)防護理同意書尊敬的患者朋友：為了您的健康，減少發(fā)生壓瘡的概率，我們給您簡單介紹壓瘡的保健知識。何為壓瘡：身體的局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破潰和壞死。壓瘡發(fā)生的原因：與垂直壓力、剪切力、摩擦力、營養(yǎng)狀況、潮濕，年齡及潛在性疾病，如腦血管疾病、動脈硬化等有關(guān)。您在我院療養(yǎng)期間，根據(jù)您的病情，依照美國BRADEN評分，您應(yīng)得分。為了預(yù)防壓瘡的發(fā)生，我們將給予您預(yù)防性護理：減少或消除對組織的壓力避免摩擦力和剪切力避免

9、物理因素刺激建議營養(yǎng)補充處理好大小便失禁的病人，包括失禁的處理及保護局部皮膚時使用障礙性軟片、乳劑、軟膏、屏障薄膜等。皮膚表面的護理：有效的重新分配重力，以減低負荷，必要時使用阻礙行軟片、乳劑、軟膏、屏障薄膜等。一定要掌握自我護理（皮膚檢查、移動技巧、減壓技巧，減壓用品的保養(yǎng)），營養(yǎng)的重要性。盡量避免形成壓瘡的危險因素。預(yù)防護理過程中，由于您的病情等原因，壓瘡可能發(fā)生。為了您的健康，愿您與我們合作，減免壓瘡發(fā)生的幾率。如果您同意實施此項護理，請簽字。如果您暫時不同意為您實施此項護理，等您認為需要時可與您所在科室護士或護士長聯(lián)系，我們會繼續(xù)為您熱心服務(wù)。請您在此簽字：同意/不同意 簽名： 與患者

10、關(guān)系： 執(zhí)行護士： 年 月 日壓瘡護理同意書尊敬的患者同志： 由于疾病等原因，致使您的 部位形成壓瘡，目前傷口情況如下：傷口大?。洪L度： 寬度： 深度： 潛行：傷口條件/狀況：無菌 污染 感染傷口周邊情況：不顯著 紅斑 蒼白 壞死 浸漬 水腫 色素沉著傷口顏色：紅色組織 % 黃色組織 % 黑色組織 %傷口滲液量：無滲液 少量 中等 大量 性質(zhì)：血清樣 帶血漿液樣 膿性樣 顏色：黃色 黃綠色 綠色 紅色 氣味：無味 臭味傷口疼痛：長期 偶爾 換藥時 從不傷口愈合情況：清潔階段 肉芽組織階段 上皮增生階段其它：根據(jù)美國國家壓瘡專家學會的BRADEN壓瘡評估方法，我們對您的壓瘡進行評估： 分（ 期）

11、。在傷口護理中，由于病情的變化或營養(yǎng)狀況，會影響到傷口愈合。也可能出現(xiàn)以下情況。傷口感染。清除組織壞死有可能累及血管成出血或大出血。由于組織壞死有可能累及血管造成出血或大出血。由于營養(yǎng)或潛在疾?。ㄈ缣悄虿?、靜脈炎等）影響傷口愈合。壓瘡是一個復合傷口，影響愈合的因素很多。我們將會努力工作，竭誠為您護理，祝您早日康復。如果您愿意配合我們?yōu)槟鷮嵤函徸o理，請簽字。如果您暫時不同意為您實施此項護理，等您認為需要時可與科室護士或護士長聯(lián)系，我們會繼續(xù)為您熱心服務(wù)。同意/不同意 簽名： 與患者關(guān)系： 執(zhí)行護士： 年 月 壓瘡網(wǎng)報操作流程護理工作站（業(yè)務(wù)處理欄）壓瘡上報新建（壓瘡上報表）住院號選擇確定患者完

12、善表格（身高、體重、病情簡介、發(fā)生部位及面積需手工填寫）確定電話8049通知護理部他科護士長現(xiàn)場指導符合實際情況上報備注：壓瘡報表完整填寫后，通知護理部8049，待他科護士長現(xiàn)場指導后，符合實際情況方可上報。壓瘡網(wǎng)報：經(jīng)上報的壓瘡上報表，不能再修改。網(wǎng)報表格：身高、體重、病情簡介、發(fā)生部位及面積、采取措施（自定義內(nèi)容）需手工填寫。病情簡介：病情簡介重點描述與發(fā)生壓瘡的相關(guān)因素，表格存在的患者信息不 需重復填寫。發(fā)生部位及面積：發(fā)生日期處點擊鼠標右鍵 添加 部位（按要求選擇）面積、程度需手工填寫（程度為羅馬數(shù)字）羅馬數(shù)字:輸入法欄 菜單 軟鍵盤 數(shù)字序號(9) 選擇分期解除壓瘡上報:如實填寫轉(zhuǎn)歸

13、欄（出院/死亡/轉(zhuǎn)歸），轉(zhuǎn)歸右邊空格處寫清楚出院/死亡/轉(zhuǎn)歸的時間，以及壓瘡的詳細情況。節(jié)假日：護士長總值班8049。傷 口 觀 察 記 錄 表科室：_姓名：_床號：_住院號：_診斷：_性別：_年齡：_發(fā)生時間：_年_月_日 來源：科內(nèi)/科外（ 科）/院外 得分：_一般情況傷口類型：分期：淤血紅潤期/炎性浸潤/淺度潰瘍/壞死潰瘍已（曾）接受的治療與護理：_影響傷口愈合的因素：年齡 營養(yǎng)不良 惡液質(zhì) 意識 糖尿病 癱瘓 水腫 愈合 被迫體位 過度肥胖 貧血 藥物治療 長期臥床本身疾病 其它_傷口評估部位及大?。ㄩL度/寬度深度）：_傷口狀況：發(fā)紅變色 紅腫 滲血滲液（水泡）潰爛 化膿 壞死 惡臭其

14、它_傷口周邊情況：不顯著/紅斑/蒼白/壞死/浸漬/水腫/色素沉著采取措施：定期翻身 使用氣墊床 局部墊氣圈 清洗肛周 換藥（ 次/天） 照燈使用貼膜輔助藥物（換藥用）其它方法_會診意見:簽名： 年 月 日日期部位分期傷口情況護理措施轉(zhuǎn)歸簽名 傷口處理記錄：壓瘡報告登記本康復科二病區(qū)2014年壓瘡報告登記表序號上報日期患者姓名性別年齡住院號Braden評分預(yù)報院外他科帶難免壓瘡轉(zhuǎn)歸日期出院時間報告護士解除護士壓瘡案例分析報告單科室： 日期： 本例為本科室第 例患者一般資料：姓名： 床號： 住院號： 性別：年齡： 診斷： 身高： 體重： 此次共住院 天護理級別：特級 一級 二級 三級主要照顧對象：

15、家屬 護工 無陪護 其他預(yù)報 未預(yù)報 高危人群 非高危人群 患者簡要病情及發(fā)生經(jīng)過： 發(fā)生班次： 主要責任護士工齡 學歷 職稱 壓瘡面積（cm） （填寫面積最大處）壓瘡部位及分期（可多選）骶尾部 期 髖部（左 期 右 期） 髂前上棘（左 期 右 期） 枕 部 期 肩胛部（左 期 右 期） 耳 廓（左 期 右 期） 肘部（左 期 右 期） 膝部（左 期 右 期） 踝 部（左 期 右 期） 足跟部（左 期 右 期） 坐骨結(jié)節(jié)處（左 期 右 期） 其他 轉(zhuǎn)歸 原因分析：患者因素：臥床 制動 強迫體位 昏迷 肥胖 大小便失禁 浮腫 其他醫(yī)療因素：未能及時糾正低蛋白血癥，改善營養(yǎng)狀況 濫用抗生素，造成菌

16、群失調(diào)性腹瀉 其他護理人員因素：護士能力不足 重視不夠 相關(guān)知識陳舊評估不當 交接不全面 宣教不到位 未按時翻身 管路固定不當 未及時清潔、擦洗皮膚床單位潮濕、不潔、褶皺 管路較長時間受壓而未發(fā)現(xiàn) 使用的便盆有損壞，造成皮膚擦傷 護理操作不當，拖、拉、扯、拽等 處置措施不當 其他 其他因素： 護理人員配備不足 其他 討論（根據(jù)原因逐條分析）：整改措施：壓瘡報告月統(tǒng)計表月份預(yù)報例數(shù)*次/*人院外壓瘡*次/*人院內(nèi)壓瘡*次/*人統(tǒng)計人簽名1 次/ 人 次/ 人 次/ 人 2 次/ 人 次/ 人 次/ 人 3 次/ 人 次/ 人 次/ 人 4 次/ 人 次/ 人 次/ 人 5 次/ 人 次/ 人 次/ 人 6 次/ 人 次/ 人 次/ 人 7 次/ 人 次/ 人 次/ 人 8 次/ 人 次/ 人 次/ 人 9 次/ 人 次/ 人 次/ 人 10 次/ 人 次/ 人 次/ 人 11 次/ 人 次/ 人 次/ 人 12 次/ 人 次/ 人 次/ 人 備注：每月25日為結(jié)點，負責人做好月工作量的統(tǒng)計。 壓瘡報告登記表按月排序號，每月進行統(tǒng)計后，畫紅“”封格線。 壓瘡預(yù)防及管理辦法 全體護理人員要認真學習和掌握壓瘡（壓力性潰瘍）的相關(guān)理論知