醫(yī)學(xué)專題胸部體格檢查

1、一、復(fù)習(xí)胸部體表標(biāo)志 胸骨上切跡(suprasternal notch) 胸骨柄(manubrium sterni) 胸骨角(sternal angle) 又稱Louis角。劍突(xiphoid process) 腹上角肋骨(rib) 共12對(duì)。肋間隙(intercostal space) 肩胛骨(scapule) 兩上肢自然下垂時(shí)，肩胛下角平第7肋骨水平或第7肋間隙，或相當(dāng)于第8胸椎的水平。脊柱棘突(spinous process)第7頸椎棘突最為突出，以此作為計(jì)數(shù)胸椎的標(biāo)志。12021/7/20 星期二前正中線(anterior midline) 胸骨線(sternal line) 胸骨旁

2、線(parasternal line) 鎖骨中線(midclavicular line)腋前線(anterior axillary line)腋后線(posterior axillary line)腋中線(midaxillary line)后正中線(posterior midline)肩胛線(scapular line) 22021/7/20 星期二二、胸壁的檢查：淺表靜脈怒張、皮下氣腫、胸壁壓痛、肋間隙32021/7/20 星期二三、胸廓的檢查正常人胸廓形態(tài)桶狀胸、扁平胸和佝僂病胸的定義及臨床意義42021/7/20 星期二脊柱側(cè)凸、后凸畸形52021/7/20 星期二四、肺和胸膜：按視、觸

3、、叩、聽的順序進(jìn)行62021/7/20 星期二視診 (一)呼吸運(yùn)動(dòng)類型：1.正常成年男性和兒童：胸式呼吸為主， 女性：腹式呼吸為主。2.胸腹矛盾呼吸(paradixic breathing)： 見于膈肌麻痹或疲勞。3.呼吸困難(dyspnea)： 吸氣性呼吸困難、 呼氣性呼吸困難 混合性呼吸困難72021/7/20 星期二正常為1220次/分，呼吸與脈搏之比為1：4。1.呼吸過速(tachypnea): 見于發(fā)熱、疼痛、貧血、 甲狀腺功能亢進(jìn)及心力衰竭。2.呼吸過緩(bradypnea):呼吸淺慢見于麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量和顱內(nèi)壓增高等。(二)呼吸頻率(respiratory frequency)

4、82021/7/20 星期二92021/7/20 星期二(三)呼吸深度(respiratory depth)1. 變淺見于：呼吸中樞抑制或呼吸肌無力等。2. 變深見于：劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)或過度緊張等。102021/7/20 星期二(四)呼吸節(jié)律和幅度(respiratory rhythm and range) 1.潮式呼吸(tidal breathing) 又稱Cheyne-Stokes呼吸，提示病情危重。 見于中樞系統(tǒng)的疾病，如腦炎、腦膜炎、腦出血等，也可見于尿毒癥，糖尿病酮癥酸中毒和巴比妥中毒等。2.間停呼吸又稱Biots呼吸。 呼吸中樞抑制比潮式呼吸者更重，預(yù)后不良。3.嘆息樣呼吸(si

5、ghing breath)多為功能性改變，見于神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁癥。 112021/7/20 星期二122021/7/20 星期二觸診胸廓擴(kuò)張度：單側(cè)減弱：一側(cè)胸腔大量積液、積氣、胸膜增厚、肺不張等雙側(cè)減弱：肺氣腫語音(觸覺）震顫增強(qiáng)見于：空洞、實(shí)變、壓迫性膨脹不全減弱見于：肺氣腫、阻塞性肺不張、大量胸腔積液、氣胸、胸膜高度增厚粘連、胸壁皮下氣腫 132021/7/20 星期二胸膜摩擦感氣管位置正常人氣管位于頸前正中部。大量胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤、單側(cè)甲狀腺腫大可將氣管推向健側(cè)，肺不張、肺硬化、胸膜粘連可將氣管拉向患側(cè)。142021/7/20 星期二叩診 (一)叩診方法直接叩診和間接叩

6、診檢查順序從前胸到側(cè)胸，最后為背部。叩診前胸和后背時(shí)，循自上而下、由外向內(nèi)的順序，注意左右對(duì)照。板指平貼肋間隙，與肋骨平行。叩肩胛間區(qū)時(shí)，板指可與脊柱平行。152021/7/20 星期二(二)正常胸部叩診音正常肺叩診音為清音。162021/7/20 星期二1.肺上界即肺尖的寬度。 正常人為46cm，右側(cè)較左側(cè)稍窄。 肺上界變小：肺結(jié)核、肺炎、肺腫瘤等。 肺上界增寬：肺氣腫、氣胸、肺大泡等。2.肺前界：正常的肺前界相當(dāng)于心臟的濁音界。 擴(kuò)大：心臟擴(kuò)大、心包積 縮?。悍螝饽[3.肺下界降低：肺氣腫、肺大泡、腹腔內(nèi)臟下垂。上升：肺不張和胸腔積液，腹內(nèi)壓升高。(三)肺界的叩診172021/7/20 星期

7、二4.肺下界移動(dòng)度相當(dāng)于深呼吸時(shí)橫膈移動(dòng)范圍。正常人肺下界移動(dòng)度68cm。肺下界移動(dòng)度減弱見于肺氣腫、肺不張、肺纖維化、肺水腫和肺部炎癥等。182021/7/20 星期二(四)異常胸部叩診音1.異常濁音或?qū)嵰?(1)肺部病變肺炎、肺結(jié)核、肺栓塞、肺膿腫、肺部腫瘤、肺水腫、肺部廣泛纖維化和肺包囊蟲病等。 (2)胸膜病變胸腔積液、胸膜腫瘤和胸膜肥厚等。 (3)胸壁病變胸壁水腫、胸壁結(jié)核和胸壁腫瘤等。2.過清音見于肺氣腫等。3.鼓音見于肺大皰和大空洞等，或胸膜腔內(nèi)積氣。192021/7/20 星期二叩診注意事項(xiàng)(1).叩診時(shí)應(yīng)用腕關(guān)節(jié)而非肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)(2).板指要緊貼被檢部位， 其它手指稍微抬起，勿

8、與體表接觸(3).叩診指與板指方向垂直(4).叩擊力量均勻穩(wěn)定(5).結(jié)合叩診音和震動(dòng)感綜合判斷(6).雙側(cè)對(duì)比 202021/7/20 星期二聽診 （一）正常呼吸音1.支氣管呼吸音(bronchial breath sound)音調(diào)高，音響強(qiáng)。呼氣音較吸氣音音響強(qiáng)、音調(diào)高且時(shí)間較長。聽診部位：喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎和第1、2胸椎附近。212021/7/20 星期二2.肺泡呼吸音(vesicular breath sound)音調(diào)較低，音響較弱。吸氣音比呼氣音音響強(qiáng)、音調(diào)較高且時(shí)間較長。聽診部位： 除另兩種呼吸音部位外的其余部位。222021/7/20 星期二3.支氣管肺泡呼吸音(b

9、ronchovesicular breath sound) 又稱混合呼吸音，兼具有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音的特點(diǎn)。聽診部位： 胸骨兩側(cè)第1、2肋間， 肩胛間區(qū)的第3、4胸椎水平及右肺尖。232021/7/20 星期二242021/7/20 星期二三種正常呼吸音特征的比較特征 支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音強(qiáng)度 響亮中等 柔和音調(diào) 高 中等 低吸:呼 1:31:1 3:1性質(zhì) 管樣 沙沙聲，但管樣 輕柔的沙沙聲正常聽 胸骨柄主支氣管 大部分肺野診區(qū)域252021/7/20 星期二(二)異常呼吸音(abnormal breath sounds)1.異常肺泡呼吸音(1)肺泡呼吸音減弱或消失可

10、見于氣胸、胸腔積液、胸膜肥厚、肺不張和膈肌麻痹等。(2)肺泡呼吸音增強(qiáng)見于發(fā)熱、代謝亢進(jìn)，貧血和酸中毒等，或一側(cè)肺或胸膜病變，對(duì)側(cè)代償增強(qiáng)。262021/7/20 星期二2.異常支氣管呼吸音亦稱管樣呼吸音。 常見于：肺組織實(shí)變、肺內(nèi)大空腔和壓迫性肺不張等。3.異常支氣管肺泡呼吸音見于支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎初期或在胸腔積液上方肺膨脹不全的區(qū)域。272021/7/20 星期二(三)啰音(rales)呼吸音以外的附加音(adventitious sound) 1.濕啰音(moist rale)又稱水泡音(bubble sound)。特點(diǎn)：斷續(xù)短暫，于吸氣相尤其吸氣終末較為明顯。 部位較恒定，

11、性質(zhì)不易變，中、小水泡音可同時(shí)存在，咳嗽后可減輕或消失。282021/7/20 星期二 濕啰音的分類 粗濕啰音(coarse rales)又稱大水泡音。發(fā)生于氣管、主支氣管或空洞部位，多出現(xiàn)在吸氣早期。見于支氣管擴(kuò)張、嚴(yán)重肺水腫及肺結(jié)核或肺膿腫空洞。中濕啰音(medium rales)：又稱中水泡音。發(fā)生于中等大小的支氣管，多出現(xiàn)于吸氣的中期。見于支氣管炎和支氣管肺炎等。292021/7/20 星期二細(xì)濕啰音(fine rales)又稱小水泡音。發(fā)生于小支氣管，多在吸氣后期出現(xiàn)。常見于細(xì)支氣管炎、支氣管肺炎、肺淤血和肺梗死等。捻發(fā)音(crepitus)：是一種極細(xì)而均勻一致的濕啰音。多在吸氣的

12、終末期聽到。常見于細(xì)支氣管和肺泡炎癥或充血，如肺淤血、肺炎早期和肺泡炎等。302021/7/20 星期二2.干啰音(dry rales/rhonchi)特點(diǎn)：持續(xù)時(shí)間較長帶樂性的呼吸附加音，音調(diào)較高。吸氣及呼氣時(shí)均可聽及，以呼氣時(shí)為明顯強(qiáng)度、性質(zhì)和部位易變。312021/7/20 星期二(2)干啰音的分類1）根據(jù)音調(diào)分類：高調(diào)干啰音(sibilant rhonchi)：音調(diào)高，多起源于較小的支氣管或細(xì)支氣管。 低調(diào)干啰音(sonorous rhonchi)：又稱鼾音。音調(diào)低， 多發(fā)生于氣管或主支氣管。322021/7/20 星期二2）根據(jù)部位分類： 彌漫性干啰音：見于慢性支氣管炎、支氣管哮喘、 阻塞性肺氣腫、心源性哮喘等。 局限性干啰音：見于支氣管內(nèi)膜結(jié)核、 肺癌、支氣管異物等。332021/7/20 星期二(四)語音共振 注意兩側(cè)對(duì)比語音共振增強(qiáng)語音共振減弱 342021/7/20 星期二1.支氣管語音(bronchophony)見于肺實(shí)變的患者。2.胸語音(pectoriloquy)見于大范圍的肺實(shí)變區(qū)域。3.羊鳴音(egophony)語音的強(qiáng)度和性質(zhì)均發(fā)生改變。常在中等量胸腔積液上方肺受壓的區(qū)域，或肺實(shí)變伴有少量胸腔積液的部位聽及。4.耳語音增強(qiáng)(whispered pectoriloquy) 對(duì)診斷肺實(shí)變具有一定的價(jià)值。352021/7/20 星期二(五)胸膜摩擦音(p