醫(yī)學(xué)專題胸痛在急診的挑戰(zhàn)

1、胸痛在急診科的挑戰(zhàn)與對(duì)策？河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院急診科 董士民2021/7/20 星期二1胸痛急診常見(jiàn)的癥狀危機(jī)四伏幾乎每位急診醫(yī)生都有心中的痛想說(shuō)什么都不容易2021/7/20 星期二2遺漏和過(guò)渡醫(yī)療隱匿和無(wú)知復(fù)雜多變，定性困難住院留觀-還是回家？醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)生面臨的艱難選擇2021/7/20 星期二3我的地盤(pán)誰(shuí)做主誰(shuí)能為我撐起一把傘該怎樣做-誰(shuí)說(shuō)了算2021/7/20 星期二4這是什么？The China experts consensus on construction of“Chest Pain Center2021/7/20 星期二52021/7/20 星期二62021/7/20

2、星期二7“胸痛”是急診科或心內(nèi)科常見(jiàn)的就診癥狀，涉及多個(gè)器官系統(tǒng)，與之相關(guān)的致命性疾病包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層和張力性氣胸等2021/7/20 星期二8快速、準(zhǔn)確地鑒別診斷 心源性和非心源性胸痛是急診處理的難點(diǎn)和重點(diǎn)2021/7/20 星期二9急救醫(yī)療系統(tǒng)(EMS)、急診學(xué)科、心血管內(nèi)科、影像學(xué)科其他學(xué)科專家2021/7/20 星期二10全球第一家“胸痛中心”于1981年在美國(guó)巴爾地摩StANGLE醫(yī)院建立至今美國(guó)“胸痛中心”已經(jīng)發(fā)展到5000余家，并納入醫(yī)保支付范圍與傳統(tǒng)住院相比，胸痛中心采用快速、標(biāo)準(zhǔn)化診斷方案，為胸痛患者提供更快和更準(zhǔn)確的評(píng)估，而醫(yī)療費(fèi)用只有傳

3、統(tǒng)住院13 d的20502021/7/20 星期二11“急性非創(chuàng)傷性胸痛”救治現(xiàn)狀 急性非創(chuàng)傷性胸痛的鑒別診斷缺乏規(guī)范流程。Acs治療過(guò)度和治療不足現(xiàn)象并存，醫(yī)療資源應(yīng)用不合理。美國(guó)研究數(shù)據(jù)顯示，因胸痛收入院的患者中，只有1015被診斷為AMI，約70的患者最終除外ACS或未發(fā)現(xiàn)任何疾病。 盡管如此，仍有5的ACS患者因癥狀不典型而從急診出院，其中16的患者因不適當(dāng)出院導(dǎo)致失去救治機(jī)會(huì)而死亡。2021/7/20 星期二12“急性非創(chuàng)傷性胸痛”救治現(xiàn)狀 各種原因?qū)е耂TEMI治療延誤，STEMI再灌注時(shí)間遠(yuǎn)未達(dá)到美國(guó)心臟病學(xué)院美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(ACCAHA)指南推薦的標(biāo)準(zhǔn) 心肌梗死患者預(yù)后差。心臟監(jiān)

4、護(hù)病房的建立和早期再灌注治療極大改善了心肌梗死患者的生存率， 但最終仍發(fā)生心力衰竭、心源性休克或惡性心律失常。2021/7/20 星期二13中國(guó)急性冠脈綜合征臨床路徑研究(CPACS)顯示我國(guó)ACS治療存在明顯不足： 患者求治延遲明顯，從癥狀出現(xiàn)到入院診治在二級(jí)醫(yī)院為5 h，三級(jí)醫(yī)院長(zhǎng)達(dá)8 h；診斷流程不規(guī)范，20的患者出院診斷可能存在錯(cuò)誤；治療欠規(guī)范，只有13的STEMI患者接受了再灌注治療，接近60的低危ACS患者接受了介入性的檢查和治療，而23的高危ACS患者沒(méi)有接受介入治療ACS患者臨床預(yù)后差，心力衰竭的發(fā)生率達(dá)到18%。2021/7/20 星期二142009年在北京進(jìn)行的一項(xiàng)“急診胸

5、痛注冊(cè)研究”連續(xù)入選北京市17所二、三級(jí)醫(yī)院急診患者5666例胸痛患者占急診就診患者的4，其中 ACS患者占274 主動(dòng)脈夾層占01 肺栓塞占02 非心源性胸痛占635急診胸痛患者收住院比例為12-3，未收住院的胸痛患者在本次就診的30 d后隨訪的無(wú)事件率為75，其余25包括了院外死亡、再次入院和失訪等可能為漏診誤診的情況。2021/7/20 星期二15“胸痛中心”組織構(gòu)架及功能EMS急診學(xué)科心血管內(nèi)科心外學(xué)科胸外學(xué)科影像學(xué)科(超聲心動(dòng)圖、放射醫(yī)學(xué)科、核醫(yī)學(xué)科)和檢驗(yàn)學(xué)科，還可以外延至呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、精神科等學(xué)科。2021/7/20 星期二16“胸痛中心”的人員配備可根據(jù)醫(yī)院具體情況設(shè)立3

6、4組人員。每一組成員包括：經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的 急診科醫(yī)生1名、護(hù)士1名及分診護(hù)士1名， 心內(nèi)科醫(yī)生1名，心內(nèi)科介入醫(yī)生1名， 放射醫(yī)學(xué)、超聲醫(yī)學(xué)和核醫(yī)學(xué)的醫(yī)生各1名 或具有閱片能力的心內(nèi)科醫(yī)生1名2021/7/20 星期二17胸痛中心”的工作時(shí)間“推薦24 h工作制。對(duì)人員缺少的中心，可以采用日工作制，夜間由l一2名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士負(fù)責(zé)，急診醫(yī)生負(fù)責(zé)“胸痛中心”的急救工作，心臟無(wú)創(chuàng)負(fù)荷檢查可于次日完成。胸痛中心不同職責(zé)醫(yī)生應(yīng)保持電話暢通。對(duì)STEMI治療，心臟介入醫(yī)生和導(dǎo)管室護(hù)士應(yīng)保證呼叫后30 min內(nèi)到達(dá)醫(yī)院。2021/7/20 星期二18“胸痛中心”的職責(zé) 救治患者，制訂急性胸痛救治流程； 所有人

7、員進(jìn)入“胸痛中心”工作前須接受培訓(xùn)，充分了解胸痛中心的意義、目標(biāo)和工作流程； 建立“胸痛中心”考核和評(píng)估制度，對(duì)胸痛流程的各個(gè)環(huán)節(jié)定期進(jìn)行評(píng)估并對(duì)工作流程定期修改，數(shù)據(jù)存檔；2021/7/20 星期二19“胸痛中心”的職責(zé) 聯(lián)合相關(guān)學(xué)科對(duì)EMS人員(培訓(xùn)：心電圖閱讀、無(wú)線心電傳輸技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)的轉(zhuǎn)運(yùn)流程、STEMI救治醫(yī)院的選擇)、急診室醫(yī)護(hù)人員(培訓(xùn)：心電圖閱讀、急性胸痛的處理流程)、社區(qū)醫(yī)生(培訓(xùn)：急性胸痛的處理流程和社區(qū)針對(duì)胸痛處理的應(yīng)急預(yù)案)和社區(qū)居民進(jìn)行STEMI相關(guān)知識(shí)(培訓(xùn)：癥狀識(shí)別及治療方法)的培訓(xùn)； 開(kāi)展臨床研究獲得中國(guó)流行病學(xué)數(shù)據(jù)，取得政府和醫(yī)保支持。2021/7/20 星期二

8、20“胸痛中心”應(yīng)具備儀器12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖機(jī)；除顫儀；心電監(jiān)護(hù)儀；超聲心動(dòng)圖；胸部X線機(jī)； 床旁快速檢查項(xiàng)目(pointofcare，POCT)：心肌標(biāo)志物、心鈉素(BNP或NTproBNP)、凝血象等； 信息技術(shù)的應(yīng)用：a院內(nèi)信息系統(tǒng)的利用；b院前、院內(nèi)信息系統(tǒng)的資源整合和利用，如救護(hù)車和急診室同時(shí)配備12導(dǎo)聯(lián)無(wú)線心電傳輸儀；C建立胸痛中心數(shù)據(jù)庫(kù)。2021/7/20 星期二21“胸痛中心”的教育功能“胸痛中心”的建立促進(jìn)了社區(qū)醫(yī)生和居民對(duì)STEMI癥狀的重視。就醫(yī)延遲是缺血性心臟病最終發(fā)展為致命性疾病的主要原因，將癥狀正確解釋為心臟病發(fā)作是早就醫(yī)的重要因素。2021/7/20 星期二22北

9、京市心肌梗死患者心肺復(fù)蘇現(xiàn)狀研究顯示在社區(qū)接受CPR培訓(xùn)和未接受CPR培訓(xùn)的居民，其家人發(fā)生心臟驟停后CPR救治成功率分別為22和7，差異非常顯著。提示通過(guò)社區(qū)教育普及STEMI癥狀知識(shí)以及提高救治能力是降低心肌梗死死亡率和發(fā)病率的一個(gè)關(guān)鍵因素。2021/7/20 星期二23對(duì)社區(qū)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院參與胸痛中心建設(shè)建議如下：(1)社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診制度：制定社區(qū)胸痛救治流程和STEMI救治流程，制定三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診方案和轉(zhuǎn)診路線。同時(shí)與三級(jí)醫(yī)院聯(lián)合，對(duì)社區(qū)居民進(jìn)行STEMI知識(shí)教育和心肺復(fù)蘇培訓(xùn)。(2)二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診和聯(lián)診制度： 附近有可行急診PCI治療的醫(yī)院，且保證D2B時(shí)間90 min，不應(yīng)轉(zhuǎn)診，本院制定

10、STEMI溶栓治療流程，保證D2N時(shí)間30 min，溶栓后高?；颊呒皶r(shí)轉(zhuǎn)診至可行急診PCI醫(yī)院。制定臨床急性胸痛規(guī)范流程，篩查ACS低?；颊?。2021/7/20 星期二24急性非創(chuàng)傷性胸痛診治規(guī)范流程2021/7/20 星期二25第一步 評(píng)估病情和穩(wěn)定生命體征提示ACS的胸痛特征：胸痛為壓迫性、緊縮性、燒灼感、刀割樣或沉重感；無(wú)法解釋的上腹痛或腹脹；放射至牙齒、耳朵、頸部、下頜、肩部、背部或左臂或雙上臂；“燒心”，胸部不適伴惡心和(或)嘔吐；伴持續(xù)性氣短或呼吸困難；伴無(wú)力，眩暈，頭暈或意識(shí) 喪失；伴大汗。須注意，女性、糖尿病患者和老年患者有時(shí)癥狀不典型。分診護(hù)士應(yīng)對(duì)有上述胸痛癥狀的患者立即給予

11、心電圖檢查。2021/7/20 星期二26非ACS胸痛的特征：胸痛為銳痛，與呼吸或咳嗽有關(guān)；疼痛部位多變不固定；胸痛與轉(zhuǎn)動(dòng)身體或按壓身體局部有關(guān)；持續(xù)時(shí)間很短的胸痛(15 s)。非典型胸痛不能完全除外ACS。傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)急性缺血的價(jià)值有限，其價(jià)值低于臨床癥狀、心電圖發(fā)現(xiàn)和心肌標(biāo)志物。2021/7/20 星期二27第二步根據(jù)癥狀、心電圖和心肌生化標(biāo)志物明確診斷ACS。第三步經(jīng)上述檢查，未發(fā)現(xiàn)明確病因、癥狀懷疑為ACS，進(jìn)入ACS篩查流程。2021/7/20 星期二282021/7/20 星期二292021/7/20 星期二302021/7/20 星期二312021/7/20 星期二3220

12、21/7/20 星期二332021/7/20 星期二34心肌標(biāo)志物目前診斷缺血性胸痛常用的心肌標(biāo)志物包括肌鈣蛋白(cTn)、肌紅蛋白和肌酸激酶同工酶(CKMB mass)。急性心肌梗死全球定義中建議應(yīng)用首選肌鈣蛋白作為心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。凡肌鈣蛋白化驗(yàn)值超過(guò)正常上限第99百分位時(shí)提示心肌損傷。如果沒(méi)有條件檢測(cè)cTn，采用CKMBmass 作為最佳替換指標(biāo)，診斷標(biāo)準(zhǔn)與cTn相同。肌鈣蛋白診斷心肌梗死需要系列檢測(cè)評(píng)價(jià)， cTn值升高且動(dòng)態(tài)變化提示心肌缺血損傷。在cTn升高但沒(méi)有動(dòng)態(tài)變化或缺少心肌缺血臨床證據(jù)時(shí)，應(yīng)尋找其他可能導(dǎo)致心肌壞死的病因。2021/7/20 星期二35可能導(dǎo)致心肌壞死的病因急性

13、和慢性充血性心力衰竭、-腎功能衰竭、快速性或緩慢性心律失常、急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肺栓塞和肺動(dòng)脈高壓、心臟挫傷消融起搏復(fù)律、浸潤(rùn)性心臟疾病(如淀粉樣變性和硬皮病)、炎性疾病(如心肌炎)、藥物毒性、主動(dòng)脈夾層、肥厚型心肌病、甲狀腺功能減退、心尖球型綜合征、橫紋肌溶解伴心肌損傷、敗血癥等嚴(yán)重全身性疾病等。2021/7/20 星期二36超聲心動(dòng)圖用于判斷患者心臟結(jié)構(gòu)和功能以及室壁運(yùn)動(dòng)。可作為急性心肌缺血、肺動(dòng)脈栓塞、主動(dòng)脈夾層、心包積液、心肌炎、心肌梗死并發(fā)癥等的一項(xiàng)早期監(jiān)測(cè)手段。超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)相關(guān)疾病圖像特征具有診斷價(jià)值，但超聲心動(dòng)圖檢查陰性不能除外主動(dòng)脈夾層或肺栓塞診斷，高度懷疑時(shí)應(yīng)進(jìn)行主動(dòng)脈CT或肺動(dòng)脈CT檢查。2021/7/20 星期二37