醫(yī)學(xué)專題胸椎骨折并脊髓損傷查房

1、 脊柱外科護理病例討論胸椎骨折并脊髓損傷患者的圍手術(shù)期護理12021/7/20 星期二護理團隊成員護士長：xx（副主任護師）主持人：xxx（主管護師）匯報病史：xx（護師）記錄：xx（護士） 成員 主管護師：xxx xx 護師： 護士： 22021/7/20 星期二 查房目的 了解本病例疾病相關(guān)新知識 掌握胸椎骨折，脊髓損傷并截癱、胸腔積液、肋骨骨折，鎖骨骨折、貧血患者臨床護理和觀察要點 提升護理人員臨床發(fā)現(xiàn)護理問題和有效采取預(yù)防措施的能力32021/7/20 星期二姓名:李洪軍 性別:男 年齡:45歲 民族 漢主 訴：摔傷后頭部、胸背部疼痛、右小腿出血、雙下肢活動障礙6小時。初步診斷：1胸椎

2、骨折2脊髓損傷并截癱3多發(fā)肋骨骨折4右鎖骨骨折5失血性休克6右小腿皮膚裂傷基本資料病案42021/7/20 星期二門診資料：頸椎、胸部CT提示上胸椎骨折，右鎖骨骨折，多發(fā)肋骨骨折。頭顱CT提示頭皮血腫。病案52021/7/20 星期二專科情況： 脊柱無明顯畸形，頸、上胸段棘突區(qū)明顯壓痛，骨盆擠壓征（-）；四肢無畸形，右小腿前內(nèi)側(cè)見3.5cm、4.0cm皮膚裂口，傷口已縫合；雙上肢活動度尚可，雙上肢肌力、感覺無明顯異常。雙足背動脈搏動減弱，雙下肢末梢循環(huán)尚可。雙乳平面以下感覺障礙，運動障礙，雙膝腱反射、跟腱反射消失，病理征未引出。病案62021/7/20 星期二既往體健，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿

3、病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史，無藥物、食物過敏史。既往史：病案72021/7/20 星期二 患者自訴2014年7月17日上午10：00左右不慎摔傷，當(dāng)即昏迷，片刻清醒后感頭部、胸背部疼痛、右小腿出血、雙下肢不能活動、感覺障礙，無明顯心慌、胸悶，無腹痛腹脹，無嘔吐、抽搐，急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。行右小腿傷口清創(chuàng)縫合術(shù)，行補液抗休克治療，行頸椎、胸部CT提示上胸椎骨折，右鎖骨骨折，多發(fā)肋骨骨折。后急轉(zhuǎn)我院。門診檢查后以“上胸椎骨折、脫位，脊髓損傷并截癱；多發(fā)肋骨骨折；右鎖骨骨折；頭皮血腫，輕型顱腦損傷；右小腿皮膚裂傷，失血性休克”收入院治療?，F(xiàn)病史：病案82021/7/20 星期二病史記錄：201

4、4-7-17患者訴摔傷后頭部、胸背部疼痛、右小腿出血、雙下肢活動障礙6小時入院，由平車送入病房，神志清楚、雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在，面色蒼白、雙上肢可活動、雙下肢感覺運動消失，遵醫(yī)囑告病重，建立兩路靜脈通道快速補液，積極完善相關(guān)檢查。于20:00輸入紅細胞400 ml，血漿400 ml后未訴不適1病案92021/7/20 星期二病史記錄：2014-7-18患者在局麻下行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)?，F(xiàn)患者神志清楚，胸腔閉式引流管通暢。引流出暗紅色液體約680ml,患者精神差，再次行預(yù)防管道滑脫宣教。講解疾病相關(guān)知識。于13:00輸入紅細胞2u，血漿200ml,未訴不適，20:00患者在局麻下行左側(cè)

5、胸腔閉式引術(shù)，引流出暗紅色液體約800ml行管道滑脫知識宣教2病案102021/7/20 星期二病史記錄：2014-7-19患者訴胸背部疼痛，精神飲食可，睡眠可，尿管通暢，大便未解。查體：BP110/66mmHg；雙側(cè)胸腔閉式引流管通暢，自胸腔閉式引流管后右側(cè)已引流出1400ml。左側(cè)引流出1000ml液體。目前Spo2（面罩吸氧后）94%，心率96次/分，查體：雙乳平面以下感覺障礙，運動障礙，雙膝腱反射、跟腱反射消失，病理征未引出。趙宙副主任醫(yī)師查房后指示繼續(xù)告病重，吸氧、心電監(jiān)護，行胸腔閉式引流。行擴容、營養(yǎng)支持，防感染、營養(yǎng)神經(jīng)、防止病減輕神經(jīng)水腫治療。繼續(xù)觀察病情變化。3病案11202

6、1/7/20 星期二病史記錄：2014-7-20患者訴胸背部疼痛，精神可，納差，睡眠可，尿管通暢，大便未解。；雙側(cè)胸腔閉式引流管通暢，胸腔閉式引流管右側(cè)引流出250ml血性液體、左側(cè)引流出200ml血性液體。目前BP127/86mmHg ,SaO296%，心率90次/分。卜志勇主治醫(yī)師查房后指示繼續(xù)告病重，吸氧、心電監(jiān)護，行胸腔閉式引流。行擴容、補鈉、補鉀、營養(yǎng)支持，防感染、營養(yǎng)神經(jīng)、防止病減輕神經(jīng)水腫治療。繼續(xù)觀察病情4病案122021/7/20 星期二病史記錄 2014-7-21 患者在全麻下行脊椎骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+椎管減壓術(shù)+椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)+后入路胸椎融合術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療

7、5132021/7/20 星期二病史記錄2014-7-22 患者神志清楚，夜間持續(xù)鎮(zhèn)靜，氣管插管接呼吸機輔助呼吸，經(jīng)皮血氧飽和度維持在98%左右。背部引流管通暢，引流出少量淡紅色液體。雙側(cè)胸腔閉式引流管通暢。劉杰主治醫(yī)師查房后指示：患者病情重，肋骨骨折同時存在肺挫傷，可能存在脫機困難。遲發(fā)型內(nèi)臟出血，密切監(jiān)測血色素情況及胸腹腔彩超，后續(xù)治療過程中可能出現(xiàn)應(yīng)激性消化道出血，遲發(fā)型內(nèi)臟出血，失血性休克，長期臥床造成肺部感染，感染性休克，凝血功能障礙，DIC，血栓，栓塞，心腦血管意外，惡性心律失常，心肝腎等多器官功能障礙，呼吸循環(huán)衰竭，危及生命。治療上給予抗感染，抑酸護胃，護肝，維護臟器功能，糾正電

8、解質(zhì)紊亂，對癥支持治療。加強護理，密切監(jiān)測病情變化。6142021/7/20 星期二1、組織灌注量不足2 、疼痛3、焦慮4、氣體交換不足5、生活自理能力喪失6、知識缺乏7、便秘8、 皮膚完整性受損護理問題152021/7/20 星期二組織灌注量不足 與外傷，胸腔積液有關(guān)護理措施:1、監(jiān)測尿量及生命體征，來看組織灌注量不足的程度2 、擴容，增加血容量，改善休克3、觀察出入量，保持基本平衡4、遵醫(yī)囑給予吸氧，保持通暢，保證氧療效果5、保持病人身體和心理得到良好的休息討論與分析162021/7/20 星期二疼 痛 與患者胸椎骨折有關(guān)護理措施： 1、加強疼痛患者心理護理。 2、指導(dǎo)患者聯(lián)系精神分散、松

9、弛、意向性疼痛的 輔助治療。 3、翻身操作時，動作協(xié)調(diào)輕.穩(wěn)，減輕患疼痛 4、協(xié)助患者取舒適臥位 5、根據(jù)疼痛程度，及時用藥鎮(zhèn)痛。討論與分析172021/7/20 星期二焦 慮 與對預(yù)后情況的不確定產(chǎn)生恐懼心理護理措施：1、首先應(yīng)做好家人的思想工作。2、鼓勵患者及家屬以積極樂觀的態(tài)度配合治療。 3、對患者進行疾病相關(guān)知識宣教。4、注意傾聽病人的主訴，允許病人有適量的情緒 宣泄 討論與分析182021/7/20 星期二氣體交換不足 與患者胸腔積液，肺組織受壓影響有效呼吸有關(guān)護理措施：1、指導(dǎo)患者有效咳嗽、吹氣球增加肺活量。2、協(xié)助患者咳嗽排痰給于霧化吸入。3、給于氧氣吸入，必要時面罩給氧討論與分

10、析192021/7/20 星期二討論與分析 生活自理能力喪失 與患者外傷，脊髓損傷有關(guān) 與長期臥床有關(guān) 護理措施：1、指導(dǎo)患者加強營養(yǎng)，增加體力。2、加強宣教，鼓勵病人充分臥床休息。3、協(xié)助患者舒適的臥位。4、病人休息時避免不必要的操作和探視5、責(zé)任護士多與病人接觸，給予適當(dāng)?shù)膸椭?02021/7/20 星期二知識缺乏 與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān) 與缺乏配合藥物治療的知識有關(guān)護理措施：1、向患者進行疾病知識介紹2、向患者進行藥物知識介紹3、指導(dǎo)遵醫(yī)囑合理正確用藥及不良反應(yīng)的觀察與 預(yù)防。討論與分析212021/7/20 星期二便 秘與因疾病、長期臥床有關(guān)與因納差，進食少有關(guān)護理措施：1、合理飲食

11、，注意品種搭配2、環(huán)形按摩腹部，促進腸蠕動3、每日定時排便，形成定時排便的習(xí)慣4、必要時，遵醫(yī)囑使用緩瀉劑討論與分析222021/7/20 星期二皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關(guān)與雙下肢感覺運動消失有關(guān)護理措施:1、評估骨突部位皮膚受壓情況2、指導(dǎo)或協(xié)助病人每2小時翻身1次。避免骨突部位持續(xù)受壓，觀察皮膚受壓情況3、加強營養(yǎng)，保持床單位清潔4、翻身時避免拖、拉、拽等動作，避免皮膚擦傷。5、促進皮膚血液循環(huán)，溫水擦洗皮膚，及時更換衣服及床單。討論與分析232021/7/20 星期二主持人小結(jié) 解決患者已發(fā)生的護理問題，預(yù)防可能發(fā)生的護理問題，做好患者的圍手術(shù)期護理，使患者在生理、心理各方面處于最佳狀態(tài)，安全順利地進行手術(shù)，早日康復(fù)。242021/7/20 星期二護士長總結(jié) 希望通過這次的護理查房，使我們護士下次