中心靜脈穿刺置管-PPT課件

1、中心靜脈穿刺置管一、何謂中心靜脈中心靜脈是指距離心臟較近的大靜脈，主要指雙側(cè)的頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈。如圖二、為何要做中心靜脈穿刺1迅速開通大靜脈通道，便于輸液、輸血等搶救治療得以順利實施。經(jīng)常在急危病人的搶救治療使用，在急診科和搶救治療時常見。2監(jiān)測中心靜脈的壓力，指導(dǎo)臨床液體的輸入。在休克病人和手術(shù)中的病人中使用。3大中型手術(shù)病人，因為長時間的禁食，需要較長時間的禁食時為了進(jìn)行靜脈營養(yǎng)治療時使用。4為了放置臨時或永久性起搏器，常用于心律失常病人。 5靜脈造影或經(jīng)靜脈的介入治療：如進(jìn)行血液透析或血漿置換過濾（血濾）、靜脈支架的放置等。 6腫瘤病人常常是通過中心靜脈進(jìn)行化療，為了保護(hù)外周血管并防

2、止化療藥物的外滲而引起的皮膚壞死。三、中心靜脈穿刺和置入導(dǎo)管的風(fēng)險 具體風(fēng)險的種類與操作部位有關(guān)。從頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈解剖圖上可以看出，二者均處于胸腔頂部的肺尖、動靜脈是相伴而行、距離心臟近等。因此，在這里操作可以出現(xiàn)如下風(fēng)險：1、氣胸、空氣栓塞：心臟在舒張時和胸腔配合至心臟和胸腔壓力低于外界大氣壓而成負(fù)壓狀態(tài)，外界空氣容易進(jìn)入胸腔和心臟而產(chǎn)生氣胸和空氣栓塞（肺栓塞）。這是致命性的風(fēng)險，一旦出現(xiàn)可有生命危險。2 、局部血腫、血胸、局部感染、敗血癥：如果病人凝血功能差或者誤穿動脈時會因為動脈壓力高或血液不容易凝固進(jìn)入胸腔或皮下而形成血胸和皮下血腫，時間長了會出現(xiàn)感染導(dǎo)致敗血癥的發(fā)生。3、穿刺不

3、成功：因為局部解剖變異或體位不恰當(dāng)或選擇穿刺點和進(jìn)針角度不合適可以造成穿刺不成功，而多次多點多角度穿刺又可以增加上述風(fēng)險出現(xiàn)的機(jī)率。故不主張以增加上述風(fēng)險出現(xiàn)的機(jī)率為代價行多次多點多角度穿刺，有時換一個人穿刺時反而更容易成功而且不以增加風(fēng)險的出現(xiàn)機(jī)率。四哪些醫(yī)生應(yīng)該掌握中心靜脈穿刺中心靜脈穿刺是一項非常重要的?？菩源┐蹋痹\科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生都應(yīng)該熟練掌握中心靜脈穿刺技術(shù)。 但是，此操作存在著高風(fēng)險，麻醉醫(yī)生在麻醉完成后進(jìn)行操作有更大的風(fēng)險，因為病人已麻醉，失去感覺，如果出現(xiàn)氣胸和血胸時，所有的人并不會知道，最后造成整個手術(shù)過程中一側(cè)肺葉失去功能。所以，麻醉中進(jìn)行穿刺是非常危險的。建議在術(shù)前一

4、天進(jìn)行中心靜脈穿刺置管，如果有問題可立即拍胸片，了解肺及胸腔情況，以便及時處理。五穿刺過程及應(yīng)該注意的事項（1）1、中心靜脈穿刺前物品準(zhǔn)備：已經(jīng)消毒合格的靜脈切開包或縫合包，單腔或雙腔中心靜脈導(dǎo)管一套，具體見下圖：五穿刺過程及應(yīng)該注意的事項（2）2. 穿刺前管道的沖洗： 穿刺前助手應(yīng)該戴上口罩、帽子、無菌手套，打開靜脈切開包，將要用到的物品整齊擺放在合適的位置。用肝素鹽水沖滿各種管道，中心靜脈導(dǎo)管必須沖滿肝素鹽水后夾閉，尤其是雙腔管，否則會有氣體經(jīng)過管道進(jìn)入血管內(nèi)而形成空氣栓塞。 五穿刺過程及應(yīng)該注意的事項（3）3. 穿刺時病人的體位： 不管是頸內(nèi)穿刺還是鎖骨下穿刺，病人的體位往往是穿刺成功的

5、關(guān)鍵。用小枕或病號上衣轉(zhuǎn)成軸，塞進(jìn)病人兩肩胛骨之間并偏向于穿刺側(cè)，病人去枕，這樣頭自然后仰，胸廓呈伸展?fàn)顟B(tài)（類似于我們正常時的擴(kuò)胸動作），這種體位有助于鎖骨展開上移，而血管向后退，為穿刺鎖骨下靜脈提供了良好的位置，穿刺成功的把握性大大提高了。病人體位見下圖病人去枕仰臥用病號上衣轉(zhuǎn)成軸用病號上衣轉(zhuǎn)成軸，塞進(jìn)病人兩肩胛骨之間并偏向于穿刺側(cè)病人去枕，這樣頭自然后仰，胸廓呈伸展?fàn)顟B(tài)五穿刺過程及應(yīng)該注意的事項（4）4、鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈穿刺點、穿刺方向、穿刺時角度： 鎖骨下靜脈穿刺點的選擇：穿刺點是鎖骨中點外側(cè)方，盡可能離鎖骨中點遠(yuǎn)一些，這樣能使進(jìn)針的角度平，因為動脈及肺尖后移，盡可能水平方向穿刺，誤

6、穿動脈和肺尖的可能性就小。進(jìn)針的方向是直對右側(cè)的胸鎖關(guān)節(jié)，先水平進(jìn)針，針尖到鎖骨后稍為后退并略為抬高針尾再次進(jìn)針，緊貼鎖骨下緣進(jìn)入鎖骨與第一肋骨間隙后，將針尾下壓使針心可能保持水平后繼續(xù)進(jìn)針，邊進(jìn)針邊回抽注射器，如有略暗紅的通暢回血說明已進(jìn)入鎖骨下靜脈。下面以照片文字形式說明整個穿刺過程和注意事項。五穿刺過程及應(yīng)該注意的事項（4）頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈穿刺時的體表標(biāo)志、穿刺點位置，進(jìn)針方向、角度五穿刺過程及應(yīng)該注意的事項（4）消毒術(shù)區(qū)，包括鎖骨下和頸內(nèi)穿刺點在內(nèi)，經(jīng)防止鎖內(nèi)下穿刺處不成功后換至頸內(nèi)穿刺點。切忌在一處反復(fù)穿刺，這樣能減少并發(fā)癥的發(fā)生。五穿刺過程及應(yīng)該注意的事項（4）抽取麻藥，記住要

7、核對藥品，濃度。五穿刺過程及應(yīng)該注意的事項（4）局部麻醉，從穿刺點皮膚、皮下直到鎖骨下的第一肋骨間隙。五穿刺過程及應(yīng)該注意的事項（4）切開穿刺點皮膚。五穿刺過程及應(yīng)該注意的事項（4）穿刺針進(jìn)針方向和角度，記住穿刺針的斜面應(yīng)該朝下，便于導(dǎo)絲能順利進(jìn)入上腔靜脈。有時因為斜面方向不對，導(dǎo)絲進(jìn)入同側(cè)頸內(nèi)靜脈或?qū)?cè)鎖骨下靜脈。五穿刺過程及應(yīng)該注意的事項（4）邊進(jìn)針邊回抽注射器，如有略暗紅的通暢回血說明已進(jìn)入鎖骨下靜脈。五穿刺過程及應(yīng)該注意的事項（4）從穿刺針側(cè)孔置入導(dǎo)絲，導(dǎo)絲上有刻度，在穿刺針側(cè)孔處導(dǎo)絲有三個黑點時，說明距此導(dǎo)絲已進(jìn)入30cm，此時往外拔針即可。五穿刺過程及應(yīng)該注意的事項（4）順導(dǎo)絲插入擴(kuò)張管。五穿刺過程及應(yīng)該注意的事項（4）順導(dǎo)絲插入中心靜脈導(dǎo)管，長度為1315cm。如果不能確定是動脈或是靜脈時，可以放開一側(cè)導(dǎo)管，觀察水面的流動，如果向外涌血說明是動脈，如果水面向內(nèi)縮時說明是靜脈，因為動脈壓力高，而中心靜脈多半在心臟和胸腔的負(fù)壓下壓力較低，水面是向心臟方向回縮的。注意防止氣體進(jìn)入。五穿刺過程及應(yīng)該注意的事項（4）回抽雙腔導(dǎo)管，能順利回血時說明置管正確。五穿刺過程及應(yīng)該注意的事項（4）安裝三通或肝素帽。安裝時注意防止空氣進(jìn)入。五穿刺過程及應(yīng)該注意的事項（4）排空三通和導(dǎo)管內(nèi)空氣。五穿刺過程及應(yīng)該注意的事項（4）縫