【課件】狂犬病的防治

1、狂犬病的流行與防治概述狂犬病又稱恐水癥（hydrophobia）：狂犬病病毒引起的一種人畜共患的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病。多見于狗、狼、貓等食肉動物，人多因被病獸咬傷而感染。死亡率幾乎100%。臨床特征為怕風(fēng)、恐水、流涎、咽肌痙攣，終至癱瘓而危及生命。預(yù)防接種在本病有極其重要的意義。病原學(xué) 狂犬病毒屬棒（彈）狀病毒科、拉沙病毒屬、單股副鏈RNA病毒，形似子彈 ；含有5種蛋白，即糖蛋白（G）、核蛋白（N）、聚合酶（L）、磷蛋白（NS）和膜蛋白（M）。糖蛋白能與乙酰膽堿受體結(jié)合，決定了病毒具有嗜神經(jīng)性，產(chǎn)生中和抗體有保護(hù)作用；核蛋白抗原，是熒光免疫法檢測的靶抗原，有助于臨床診斷。感染溫血動物，包括人

2、、家畜、野生動物等。A .病毒的子彈狀外形；B. 蜂窩狀核衣殼（RNP）；C. 病毒外表面雙層脂質(zhì)突起病原學(xué)野毒株或街毒株：自然條件下感染人或動物從而分離到的病毒，毒力強(qiáng)；固定毒株：野毒株多次家兔腦內(nèi)連續(xù)傳代，毒力降低，但仍保持免疫原性，可制做疫苗。易被紫外線、甲醛、5070%乙醇、升汞和季胺類（新潔爾滅）等滅活。經(jīng)563060分鐘或1002分鐘即失去活力，在冰凍干、燥下可保存數(shù)年。 流行病學(xué) 傳染源發(fā)展中國家主要傳染源是病犬，由病犬傳播者約占8090%，其次為貓和狼。一般認(rèn)為，動物發(fā)病前5天唾液中可含有病毒；發(fā)達(dá)國家野生動物如狐貍、食血蝙蝠、臭鼬和浣熊等逐漸成為重要傳染源；無癥狀帶毒的犬、貓

3、等獸類亦有傳染性； 流行病學(xué) 傳播途徑被患病動物咬傷、抓傷，病毒自皮膚損傷處進(jìn)入人體；粘膜也是病毒的重要侵入門戶，如眼結(jié)合膜被病獸唾液沾污等；也可由染毒唾液污染外環(huán)境（石頭、樹枝等）后，再污染普通創(chuàng)面而傳染。流行病學(xué)易感人群 人群普遍易感，獸醫(yī)、動物飼養(yǎng)者與獵手尤易遭感染； 接觸家犬或野獸機(jī)會多的農(nóng)村青壯年和兒童居多，男性多于女性。流行特征 溫血動物傳染病，分布廣泛，以家犬密度大的地方多見；全年發(fā)生，冬季發(fā)病率略低。數(shù)據(jù)來源于中國疾病預(yù)防控制中心數(shù)據(jù)來源于中國疾病預(yù)控制中心發(fā)病機(jī)理 發(fā)病原理分為三個階段：局部病毒小量繁殖期：在傷口附近肌細(xì)胞內(nèi)緩慢繁殖，約46日內(nèi)侵入周圍神經(jīng)；從周圍神經(jīng)侵入中樞

4、神經(jīng)期：沿傳入神經(jīng)上行達(dá)背髓背根神經(jīng)節(jié)后，大量繁殖，侵入脊髓和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，主要侵犯腦干及小腦等；向周圍器官擴(kuò)散期：病毒從中樞神經(jīng)向周圍神經(jīng)擴(kuò)散，侵入各組織與器官，以唾液腺、舌部味蕾、嗅神經(jīng)等處較多。發(fā)病機(jī)理迷走、舌咽、舌下腦神經(jīng)核受損，吞咽肌和呼吸肌痙攣，出現(xiàn)恐水、吞咽和呼吸困難；交感神經(jīng)受累，唾液分泌和出汗增多；迷走神經(jīng)節(jié)、交感神經(jīng)節(jié)、心臟神經(jīng)節(jié)受損，心血管功能紊亂或猝死。病理主要為急性彌漫性腦脊髓炎，以大腦基底面海馬回和腦干部位（ 中腦、腦橋和延髓）和小腦為重，腦膜多正常； 腦實質(zhì)和脊髓充血、水腫及微小出血。脊髓病變以下段較明顯，外觀有充血、水腫、微小出血等 ；腫脹或變性的神經(jīng)細(xì)胞漿中，

5、可見到嗜酸性包涵體，即內(nèi)基（內(nèi)格里）小體（Negri body），是本病特異且具有診斷價值的病變 ；唾液腺腺泡細(xì)胞、胃粘膜壁細(xì)胞、胰腺腺泡和上皮、腎上腺髓質(zhì)細(xì)胞等可呈急性變性。 正常腦組織內(nèi)基小體特點 內(nèi)基小體為圓形或卵圓形嗜酸性小體，大小為120um，一般在510um之間，見于胞漿內(nèi)任何部位或樹突中，可有一個或多個，其形狀與所在部位有關(guān)。包涵體所在細(xì)胞可無明顯病變，或可僅有尼氏體減少。臨床表現(xiàn) 潛伏期短的5日，長的達(dá)10余年，多數(shù)13個月；兒童、頭面部咬傷、傷口深、擴(kuò)創(chuàng)不徹底者潛伏期短；廣東省茂名市120例狂犬病患者潛伏期中位數(shù)37天，最短4天，最長7年29天；湖北省武漢市66例狂犬病患者潛

6、伏期均數(shù)46天，最短14天，最長14個月。臨床表現(xiàn) 典型病例分為三期 ：前驅(qū)期、興奮期、麻痹期前驅(qū)期：持續(xù)24日低熱、倦怠、乏力、頭痛、煩躁、恐懼、惡心、周身不適等癥狀。對痛、聲、風(fēng)、光等刺激開始敏感，并有咽喉緊縮感。約5080%病人已愈合的傷口部位及其附近有麻木、發(fā)癢、刺痛或蟲爬、蚊走感。臨床表現(xiàn)興奮期：持續(xù)13天表現(xiàn)為高度興奮，極度恐懼，煩燥，對水、風(fēng)、聲等刺激敏感，導(dǎo)致發(fā)作性咽肌痙攣、呼吸困難；體溫40以上，大汗，唾液分泌增加，亂吐唾液，心率快，血壓升高，瞳孔擴(kuò)大，神志大多清醒；因聲帶痙攣伴聲音嘶啞，吐字不清；部分病人精神失常、定向力障礙、幻覺、譫妄等，多在發(fā)作中死于呼吸或循環(huán)衰竭。 臨

7、床表現(xiàn)麻痹期：一般持續(xù) 6-18小時痙攣減少或停止，患者逐漸安靜，出現(xiàn)全身弛緩性癱瘓，尤以肢體軟癱為多見。眼肌、顏面肌及咀嚼肌亦可受累；由安靜進(jìn)入昏迷，反射消失，呼吸變慢及不整，心搏微弱，可迅速因呼吸麻痹和循環(huán)衰竭而死亡。整個病程一般在6日以內(nèi)，超過10日者極少見。 麻痹型（靜型）狂犬病除典型狂犬病外，還有以癱瘓為主要表現(xiàn)的麻痹型（靜型）狂犬病，也稱啞狂犬?。╠umb rabies）;病變僅局限于脊髓和延髓，而不累及腦干或更高部位的中樞神經(jīng)系統(tǒng)；無興奮期及恐水現(xiàn)象，而以高熱、頭痛、嘔吐、咬傷處疼痛開始，繼而出現(xiàn)肢體軟弱、腹脹、共濟(jì)失調(diào)、肌肉癱瘓、大小便失禁等，呈現(xiàn)橫斷性脊髓炎或上升性脊髓麻痹等

8、癥狀；病程可長達(dá)10天，最終因呼吸肌麻痹與球麻痹而死亡。實驗室檢查 血象：WBC 123010/L，N 80%以上 ；狂犬病毒中和抗體檢測：國內(nèi)多采用ELISA法檢測血清或腦脊液中的抗體；熒光抗體檢查法：取病人唾液、尿沉渣、角膜印片等，用熒光抗體染色檢查狂犬病毒抗原；病毒分離：取唾液、腦脊液或死后腦組織混懸液可接種動物，分離病毒，陽性率較低； 內(nèi)基小體檢查：從死者腦組織印壓涂片或病理切片，用染色鏡檢及直接免疫熒光法檢查內(nèi)基小體，陽性率約7080%。 診斷 臨床診斷被病獸或可疑病獸咬傷、抓傷史（檢查咬傷人的動物是否患狂犬病，是采取防治措施的重要環(huán)節(jié)） ；典型臨床癥狀如恐水、怕風(fēng)、咽喉肌痙攣、怕光

9、、怕聲音、多汗、流涎以及咬傷處麻木、感覺異常等，即可作出臨床診斷。確診：有賴于檢查病毒抗原、病毒核酸或尸檢發(fā)現(xiàn)腦組織內(nèi)基小體鑒別診斷 類狂犬病性癔?。鹤钜着c狂犬病混淆，狂躁、興奮，但無狂犬病關(guān)鍵癥狀破傷風(fēng)：牙關(guān)緊閉，苦笑面容，角弓反張，無恐水等病毒性腦炎：高熱、意識障礙、腦膜刺激征格林巴利綜合征：疫苗接種后腦脊髓炎：接種狂犬病疫苗后，偶可出現(xiàn)發(fā)熱、肢端麻木、運動失調(diào)、各種癱瘓等，與狂犬病麻痹型不易區(qū)別，但前者經(jīng)停止接種，采用腎上腺皮質(zhì)激素后多可恢復(fù)。隨疫苗質(zhì)量提高，已經(jīng)非常少見。治療 單間隔離，避免不必要的刺激；加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)；對癥處理 補(bǔ)充熱量，注意水、電解質(zhì)及酸堿

10、平衡；對煩燥、痙攣的病人予鎮(zhèn)靜劑；有腦水腫時給脫水劑；必要時作氣管切開，間歇正壓輸氧；心動過速、心律失常、血壓升高時，可應(yīng)用受體阻滯劑或強(qiáng)心劑。干擾素可試用。預(yù)防 加強(qiáng)動物管理，控制傳染源大力宣傳養(yǎng)狗及其他野生動物的危害；野犬應(yīng)盡量捕殺；家犬應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行登記和疫苗接種；狂犬或患狂犬病的野獸應(yīng)立即擊斃焚毀或深埋，嚴(yán)禁剝皮吃肉。預(yù)防 狂犬病暴露后預(yù)防（2006年10月衛(wèi)生部發(fā)布狂犬病暴露后處置工作規(guī)范（試行）傷口處理立即用肥皂水、消毒劑或單用清水反復(fù)清洗傷口，時間不低于15分鐘，傷口深時要用注射器灌注反復(fù)沖洗；然后用酒精反復(fù)消毒，最后涂上碘酒；傷口不止血、不包扎、不縫合；使用人抗狂犬病免疫球蛋白（HRIG）10 IU/kg或馬抗狂犬病免疫血清20 IU/kg在傷口底部和周圍行局部浸潤注射；同時以相同劑量做臂部肌肉注射。必要時使用抗菌藥物；傷口深時還要使用破傷風(fēng)抗毒素。疫苗注射暴露前預(yù)防：適用于高危人群如獸醫(yī)、山洞探險者、相關(guān)實驗人員、動物管理員，0、7、