冠心病心臟性猝死危險因素及預(yù)防課件(PPT 36頁)

1、 冠心病心臟性猝死 危險因素及預(yù)防南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院徐偉第1頁，共36頁。心臟性猝死的流行病學(xué)美國發(fā)生心臟性猝死45萬/年中國發(fā)生心臟性猝死54.4萬/年2005年WHO公布的數(shù)據(jù)表明心臟性猝死占全球心血管疾病死亡人群的40-50%第2頁，共36頁。直擊猝死-2006年8月18 第3頁，共36頁。直擊猝死-2006年12月20日第4頁，共36頁。直擊猝死-2007年6月23日第5頁，共36頁。SCD的救治早期電復(fù)律是挽救SCD患者唯一有效措施:自動體外除顫器(AED)植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器 (ICD)第6頁，共36頁。心臟性猝死的病因分類80%冠心病15%心肌病5% 其他*冠心病已成為發(fā)

2、生SCA的主要病因第7頁，共36頁。冠心病的預(yù)后 Framingham研究資料顯示在冠心病導(dǎo)致的死亡中有50%死于惡性心律失常導(dǎo)致的心臟性猝死 冠心病患者中50男性和63女性的首發(fā)癥狀為心臟性猝死第8頁，共36頁。808520009095AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMUSTTMADIT二級預(yù)防一級預(yù)防ICD大型臨床試驗DEFINITE心衰高危心梗后高危第9頁，共36頁。心臟性猝死二級預(yù)防 入選CIDS、 CASH 、AVID 試驗的患者中73%-83%有冠心病第10頁，共36頁。心臟性猝死一級預(yù)防 MADIT、 MADIT-、MUSTT試驗入選患者均為冠心病心肌梗死

3、后 SCD-HeFT、COMPANION研究中入選患者50%以上為缺血性心肌病第11頁，共36頁。5 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83.6 Kuck K. Circ. 2000;102:748-54.7 Connolly S. Circ. 2000:101:1297-1302.576二級預(yù)防的結(jié)果31%56%28%59%20%33% Mortality Reduction w/ ICD Rx3 Years3 Years3 Years第12頁，共36頁。1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:

4、1933-40.2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.3 Moss AF. N Engl J Med. 2002;346:877-83.4 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002.123, 454%75%55%73%31%61%一級預(yù)防結(jié)果27 Months39 Months20 Months% Mortality Reduction w/ ICD Rx第13頁，共36

5、頁。心臟性猝死的預(yù)防 -關(guān)鍵是做好冠心病患者心臟性猝死的預(yù)防第14頁，共36頁。冠心病心臟性猝死危險評估第15頁，共36頁。 冠心病SCD的風(fēng)險急性冠脈綜合癥的患者發(fā)生心臟性猝死的危險性明顯增加心肌梗死后的患者發(fā)生心臟性猝死的危險性明顯增加缺血性心肌病左室射血分?jǐn)?shù)低下的患者發(fā)生心臟性猝死的危險性明顯增加 第16頁，共36頁。發(fā)生急性心梗的 沒有發(fā)生急性心梗的急性冠脈綜合征ST段抬高急性心肌梗死非ST段抬高急性心肌梗死不穩(wěn)定性心絞痛冠心病ACS患者SCD風(fēng)險評估流程第17頁，共36頁。條件符合血運重建的盡快盡早手術(shù)在發(fā)病72小時后，對患者開展動態(tài)心電圖、心臟彩超、心室晚電位、T波電交替、心率振蕩

6、。判斷是否需要植入器械治療血運重建術(shù)后PCI40天，CABG后6個月囑患者復(fù)查心臟彩超、動態(tài)心電圖。評價心功能狀況判斷是否需要植入器械治療ST段抬高急性心肌梗死沒有條件進(jìn)行血運重建的或超過時間窗第18頁，共36頁。發(fā)生急性心梗的 沒有發(fā)生急性心梗的應(yīng)盡早進(jìn)行血運重建術(shù)，如已有缺血性心肌病PCI術(shù)后40天CABG后6個月及時復(fù)查動態(tài)心電圖心臟彩超尤其根據(jù)心功能和LVEF的變化評價猝死的風(fēng)險判斷是否需要猝死的預(yù)防。此類患者通常預(yù)后良好沒有條件或嚴(yán)重三支病變不能夠進(jìn)行血運重建的患者，檢查動態(tài)心電圖心臟彩超尤其根據(jù)心功能狀況評價猝死的風(fēng)險，如心功能顯著降低(LVEF 3 周, NSVT, LVEF 3

7、5%, EP可誘發(fā)VT, 但不能被藥物抑制, NYHA I-III評價ICD能否降低SCD高危的冠心病患者死亡率結(jié)論：與傳統(tǒng)的抗心律失常藥物治療相比，預(yù)防性植入ICD能改善SCD高危的心?；颊叩纳媛?。第26頁，共36頁。AMI后EF值和VPB對生存率的影響B(tài)igger JT. Am J Cardiol 1986;57:12B.3210ABCD0.40.60.81.0生存率 數(shù)量 5361138037射血分?jǐn)?shù) 30%30%30%30%室性早搏 10/hr10/hr 10/hr 10/hr0.2年ABCD27第27頁，共36頁。2008ICD植入指南I類適應(yīng)癥 不明原因性暈厥，在心臟電生理檢查時

8、誘發(fā)出血流動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速或室顫a類適應(yīng)癥 不明原因性暈厥，伴顯著左室功能異常的擴(kuò)張性心肌病b類適應(yīng)癥 暈厥伴有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，有創(chuàng)和無創(chuàng)檢查均不能明確病因第28頁，共36頁。 1 Gorgels, PMA Out-of-hospital cardiac arrest-the relevance of heart failure.The Maastricht Circulatory Arrest Registry.European Heart Journal.2003;24:1204-1209.LVEF% SCA Victims7.5%5.1%2.8%1.4%LVEF與SCD的相關(guān)性

9、1SCD危險性增加了5+ 倍第29頁，共36頁。中國的SCD防治現(xiàn)狀美國的ICD 的年植入量為20萬/年，關(guān)于ICD的一級預(yù)防大型臨床實驗MADIT 、MUSTT、MADIT II 證實ICD能減少心梗后心功能不全病人75%-31% 全因死亡率1 2 3 4中國的ICD一級預(yù)防植入中，21%為冠心病人5 ，無論從植入數(shù)量還是冠心病的植入比例來看，大多數(shù)的冠心病人沒有得到ICD的保護(hù)ICD 能減少21%的缺血性心力衰竭病人的全因死亡率，對于長期冠心病人減少死亡率，意義重大61：1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40.2 Buxton AE. N Eng

10、l J Med. 1999;341:1882-90.3 Moss AF. N Engl J Med. 2002;346:877-83.4 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002.5：MDT 2008-2009 238名一級預(yù)防ICD植入病人6：Bardy GH. N Engl J Med. 2005;352:225-237第30頁，共36頁。心臟性猝死預(yù)防現(xiàn)狀中國心臟性猝死一級預(yù)防開展困難根本原因經(jīng)濟(jì)觀念 對一級預(yù)防的重要性認(rèn)識不足缺乏可行的、清晰的操作流程 尤其是冠心病、心肌梗死患者心臟性猝死的預(yù)防第31頁，共36頁。如何篩選極高危人群 鑒于中國國情，所有符合心臟性猝死一級預(yù)防的人群都接受ICD治療還不現(xiàn)實，如何從冠心病患者中篩選出極高危的人群，提高ICD治療的性價比，是目前起搏工作者面臨的一大難題第32頁，共36頁。1.5級預(yù)防一級預(yù)防 未發(fā)生過心臟驟停的高危人群1.5級預(yù)防 有心梗史病人 + EF35% (MADIT II) ,級心衰 + EF30% (SCDHeFT) SCD高危人群