心力衰竭-PPT課件 (2)

1、心 力 衰 竭1心臟的功能2心力衰竭(Heart failure) 各種心臟結(jié)構(gòu)/功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和/或射血能力受損，心排血量不能滿足機體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血的一種臨床綜合征。3基本病因 2. 心臟負(fù)荷過重前負(fù)荷過重(瓣膜關(guān)閉不全、左右心動靜脈分流)后負(fù)荷過重(導(dǎo)致左、右心室射血阻力增加的疾病)1. 原發(fā)性心肌損害：缺血性、代謝障礙性、 心肌炎和心肌病 4誘因呼吸道感染感染性心內(nèi)膜炎5誘因心房顫動為最常見的心律失常各種類型的快速性心律失常嚴(yán)重的緩慢性心律失常6誘因過度勞累情緒激動7誘因妊娠后期分娩過程8誘因血容量增加治療不當(dāng)原有心臟病變加重或并

2、發(fā)其他疾病9病理生理代償機制體液因子的改變關(guān)于舒張功能不全心室重構(gòu)Frank-starling機制心肌肥厚神經(jīng)體液機制心鈉肽和腦鈉肽精氨酸加壓素內(nèi)皮素10代償機制1.Frank-starling機制LVEDP前負(fù)荷CO靜脈淤血.心室肥厚后負(fù)荷心肌肥厚能源不足細(xì)胞死亡11代償機制（交感興奮性增強）水、鈉潴留水腫 肺充血血流動力學(xué)異常冠脈及全身血管收縮心肌耗氧量增加心肌氧供應(yīng)降低心肌細(xì)胞功能障礙和壞死心肌重塑和功能惡化進展血管緊張素和兒茶酚胺毒性作用心肌細(xì)胞凋亡過度氧化長期交感激活細(xì)胞因子12代償機制（RAS激活）血管緊張素原血管緊張素血管緊張素 血管收縮血管緊張素受體拮抗抑制劑(ARB)血管緊張

3、素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)腎素腎素拮抗劑受體腎肺肝臟13體液因子的改變1.利鈉肽類ANP主要儲存于心房，發(fā)揮擴血管排鈉作用，心衰時分泌增加BNP主要儲存于心室，生理作用與ANP類似，心衰時分泌增加 2.精氨酸加壓素：垂體分泌，心衰時增高引起水潴留 3.內(nèi)皮素：強縮血管物質(zhì)，心衰時升高參與心臟重塑14舒張功能不全主動舒張功能障礙缺血細(xì)胞內(nèi)Ca2+增加心室順應(yīng)性降低LVEDP升高肺循環(huán)淤血被動舒張功能障礙后負(fù)荷增加心室肥厚心室順應(yīng)性降低LVEDP升高肺循環(huán)淤血15心肌損害和心室重構(gòu)心腔擴大心室肥厚心肌細(xì)胞壞死纖維化16臨床類型按心力衰竭發(fā)展速度 急性 慢性按心力衰竭發(fā)生部

4、位 左心衰（肺循環(huán)淤血） 右心衰（體循環(huán)淤血） 全心衰按心功能障礙發(fā)生時期 收縮性心衰 舒張性心衰17心力衰竭的分期A期：心力衰竭的高危期，尚無器質(zhì)性心臟病或心衰癥狀B期：已有器質(zhì)性心臟病，但無心衰癥狀C期：器質(zhì)性心臟病，既往或目前有心衰癥狀D期：需要特殊干預(yù)治療的難治性性心力衰竭18心功能分級（NYHA）級患者有心臟病，但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。級心臟病患者的體力活動受到輕度限制，休息時無癥狀，一般體力活動下出現(xiàn)上述癥狀。級心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即可引起上述癥狀。級心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下也可出現(xiàn)心衰癥狀，體力活

5、動后加重。196分鐘步行實驗 小于150m：重度心功能不全 150425m：中度心功能不全 426550m：輕度心功能不全20慢性心力衰竭(chronic Heart failure, CHF)21流行病學(xué)美國每年40萬 - 70萬新病人25萬人死于心衰100萬例次住院直接醫(yī)療費用 100 - 380億美元22流行病學(xué)1980、1990、2000年中國10,795例心力衰竭病人的病因分布 1980年 1990年 2000年 高血壓 5.6% 7.7% 11.0%冠心病 33.7% 36.5% 53.3%風(fēng)心病 44.2% 35.8% 16.7%23臨床表現(xiàn)：左心衰竭勞力性端坐呼吸夜間陣發(fā)性急性

6、肺水腫呼吸困難 咳嗽、咳痰、咯血 乏力、疲倦、頭暈、心慌 少尿及腎功能損害癥狀癥狀24體征肺部濕性羅音心臟體征心臟擴大2亢進奔馬律臨床表現(xiàn)：左心衰竭25癥狀消化道癥狀勞力性呼吸困難體征壓陷性水腫頸靜脈征、肝臟腫大右室大、三尖瓣返流臨床表現(xiàn)：右心衰竭26繼發(fā)于左心衰形成的全心衰：肺淤血癥狀減輕擴張型心肌病肺淤血癥狀癥狀不很嚴(yán)重左心衰主要表現(xiàn)為心排血量減少臨床表現(xiàn)：全心衰竭27實驗室檢查（線檢查）心影大小心影外形肺淤血程度28實驗室檢查（超聲心動圖）心腔大小及結(jié)構(gòu)收縮功能(EF值) 正常：LVEF50% 收縮性心衰：LVEF40%舒張功能（E/A）29實驗室檢查（放射性核素）判斷心腔大小計算EF值

7、反映心室舒張功能30實驗室檢查（心-肺吸氧運動實驗）最大耗氧量（VO2max）無氧閾值31實驗室檢查（漂浮導(dǎo)管）測定各部位壓力及含氧量計算心指數(shù)（CI）及肺小動脈楔壓（PCWP）32診斷和鑒別診斷診斷 病因+病史臨床表現(xiàn)+輔助檢查鑒別診斷 支氣管哮喘 心包積液、縮窄性心包炎 肝硬化腹水伴下肢水腫33治療原則和目的阻止或延緩心衰發(fā)生緩解臨床癥狀改善預(yù)后、降低死亡率34治療方法病因治療 基本病因治療 消除誘因一般治療 休息，控制體力活動 控制鈉鹽攝入藥物治療35心排血量心肌收縮力前負(fù)荷（舒張期容量）后負(fù)荷（射血阻抗）心率強心劑 利尿劑 硝酸酯 動脈擴張劑 ACEI 硝普鈉 受體阻滯劑慢性心力衰竭的

8、藥物治療36藥物治療（利尿劑）皮質(zhì)髓質(zhì)噻嗪類干擾髓襻升支粗段皮質(zhì)部 Na+- Cl-共同轉(zhuǎn)運系統(tǒng)潴鉀利尿劑抑制遠(yuǎn)曲小管和集合管 Na+- K+交換襻利尿劑 抑制髓襻升支粗段K+-Na+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運系統(tǒng)髓襻集合管37利尿劑的應(yīng)用要點控制心衰體液潴留的可靠方法應(yīng)用于有體液潴留癥狀的心衰患者多與一種ACEI或阻滯劑合用小量開始，逐漸增量使體重每日減輕0.51.0kg病情穩(wěn)定后小劑量長期維持治療38利尿劑的注意事項旨在減輕癥狀和體液潴留如治療中出現(xiàn)低血壓或氮質(zhì)血癥，應(yīng)減慢利尿速度確定利尿劑劑量和療效的最好方法是每天測量體重39利尿劑的注意事項劑量不足可導(dǎo)致體液潴留，減弱ACEI的療效，增加阻滯劑

9、的危險過量可致體液不足，增加ACEI與血管擴張劑治療中低血壓的危險，及 ACEI 和 ARB 治療中腎功能不全的危險電解質(zhì)紊亂是最常見的副作用，應(yīng)注意監(jiān)測40藥物治療（關(guān)于阻斷RAS）緩激肽縮氨酸血管緊張素I血管緊張素原(肝臟)AT1AT2血管緊張素II血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素受體阻滯劑腎素拮抗劑血管收縮41ACEI類藥物的適應(yīng)癥所有左室收縮功能不全的患者（LVEF40%）無癥狀的左室收縮功能不全（NYHA心功能級）患者亦應(yīng)使用慢性心衰患者的長期治療42ACEI類藥物的注意事項盡早應(yīng)用 所有慢性心衰患者，無論是否有癥狀，只要EF225mol/L） 高鉀血癥（5.5mmol/L） 低血壓

10、（SBP90mmHg）46對不能耐受ACEI(如血管性水腫或頑固性咳嗽)者，可選用ARB同ACEI一樣，ARB也能產(chǎn)生低血壓、腎功能惡化和高血鉀ARB類藥物47醛固酮受體拮抗劑：螺內(nèi)酯藥理特點 阻斷醛固酮效應(yīng)，抑制心血管重構(gòu)，改善慢性心衰的遠(yuǎn)期預(yù)后禁忌癥 高血鉀 重度腎功能不全 代謝性酸中毒48藥物治療（受體阻滯劑）交感神經(jīng)活性b1受體b2受體a1受體心臟毒性美托洛爾普萘洛爾卡維地洛49受體阻滯劑的應(yīng)用要點所有有心功能不全且病情穩(wěn)定的患者均應(yīng)使用起始治療前患者已無明顯液體潴留，體重恒定，利尿劑已維持在最合適劑量極小劑量開始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量每隔24周劑量倍增一次達(dá)最大耐受量或目標(biāo)劑量

11、后長期維持50受體阻滯劑的禁忌癥急性心力衰竭心衰未良好控制支氣管痙攣性疾病心動過緩（HR60次/min）二度及二度以上房室傳導(dǎo)阻滯51藥物治療（正性肌力藥）洋地黃類藥物非洋地黃類正性肌力藥 腎上腺素能受體興奮劑 磷酸二酯酶抑制劑52洋地黃類藥物作用機制K+K+Na+Na+Na+Ca+Ca+Na-K ATP酶肌絲收縮性53洋地黃類的藥理作用正性肌力：抑制Na+-K + ATP酶抑制傳導(dǎo)系統(tǒng)，大劑量時提高心房、交界區(qū)及心室自律性迷走神經(jīng)興奮54洋地黃類的適應(yīng)癥心腔擴大舒張末期容積增加的慢性心衰效果好，如同時伴有心房顫動是最好指征55洋地黃類的注意事項代謝異常所致的高排血量心衰(貧血、甲亢)和心肌炎

12、、心肌病效果欠佳肺心病效果欠佳，應(yīng)慎用肥厚性心肌病屬禁忌癥56心肌缺血缺氧水電解質(zhì)紊亂，特別是低鉀腎功能不全與其他藥物相互作用：胺碘酮、異搏定及阿司匹林等影響洋地黃中毒的因素57洋地黃類的中毒表現(xiàn)心律失常(1) 各種早搏和心動過速（以室性早搏二聯(lián)律多 見(2) 不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯（二度房室傳導(dǎo)阻滯多見）特征表現(xiàn)：快速房性心律失常伴傳導(dǎo)阻滯58洋地黃類的作用曲線只表明近期已應(yīng)用或目前正在應(yīng)用洋地黃，不代表洋地黃中毒59洋地黃類的中毒表現(xiàn)胃腸道癥狀 納差、 惡心、 嘔吐，納差是較早出現(xiàn)的癥狀中樞神經(jīng)癥狀 視力模糊、黃視、倦怠60洋地黃中毒的處理立即停藥，單發(fā)室早，一度AVB可自行消失快速性心律

13、失常，如血鉀降低可靜脈補鉀，如不低可用利多卡因或苯妥英鈉電復(fù)律禁用，易致室顫傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常者可用阿托品61非洋地黃類正性肌力藥腎上腺素能受體興奮劑 多巴胺和多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑 氨力農(nóng)和米力農(nóng)62非洋地黃類正性肌力藥多巴胺： 小劑量5ug/(kg.min) 多巴酚丁胺63非洋地黃類正性肌力藥的評價可能增加病死率短期應(yīng)用僅用于頑固性心衰 64藥物治療（血管擴張劑）動靜脈均擴張 鈣拮抗劑 a-阻滯劑硝普鈉靜脈為主硝酸酯動脈為主敏樂定肼苯達(dá)嗪靜脈擴張動脈擴張65血管擴張劑應(yīng)用要點短期內(nèi)改善血流動力學(xué)，減輕淤血癥狀對于慢性心力衰竭不主張常規(guī)應(yīng)用血管擴張劑，更不能替代ACEI類藥物鈣拮抗

14、劑目前尚缺乏對治療心衰有效的證據(jù)，同時考慮其負(fù)性肌力作用，一般不宜用于心衰的治療阻塞性瓣膜病不宜應(yīng)用血管擴張劑66負(fù)重加鞭（正性肌力藥物）負(fù)重減速（受體阻滯劑）輕裝加速（擴血管藥物）67慢性心力衰竭的治療小結(jié)去除或緩解基本病因和誘因有液體潴留的癥狀和體征無液體潴留的癥狀和體征利尿劑ACEINYHA、級-阻滯劑 NYHA、級地高辛 NYHA、級醛固酮拮抗劑 NYHA 級68舒張性心力衰竭的治療-受體阻滯劑鈣通道阻滯劑ACE抑制劑維持竇性心律肺淤血明顯者可用靜脈擴張劑或利尿劑無收縮功能障礙情況下禁用正性肌力藥69關(guān)于頑固性心力衰竭對這類患者應(yīng)努力尋找潛在病因調(diào)整藥物治療或試用血液超濾三腔起博器或心臟移植70急性心力衰竭71急性心力衰竭（概念）急性心力衰竭是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征72急性心力衰竭（病因）與冠心病有關(guān)的急性廣泛前壁心肌梗死、乳頭肌梗死斷裂、室間隔破裂穿孔等感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂所致瓣膜性急性返流高血壓心臟病血壓急劇升高，原有心臟病的基礎(chǔ)上快速心律失?；驀?yán)重緩慢性心律失常，輸液過多過快等73急性心力衰竭（臨床表現(xiàn)） 癥狀：突發(fā)嚴(yán)重的呼吸困難，呼吸急促，強迫坐位