建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督注冊申請表格(共14頁)

1、PAGE 45 PAGE 5 PAGE 45PZJ01建設(shè)工程質(zhì)量(zhling)監(jiān)督注冊(zhc)申請表 工 程 名 稱 山東(shn dn)平邑環(huán)球商務(wù)中心監(jiān)督注冊編號 _注 冊 日 期 _山東省建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督總站監(jiān)制 填 寫 說 明本表由建設(shè)單位在申領(lǐng)建筑(jinzh)工程施工許可證前，向監(jiān)督機構(gòu)申請工程質(zhì)量監(jiān)督注冊時填寫，是工程資料的重要(zhngyo)組成部分。二、本表一式四份，建設(shè)單位、施工單位、監(jiān)理(jin l)單位、質(zhì)監(jiān)站各一份。三、填寫本表時應(yīng)內(nèi)容正確、書寫規(guī)范、字跡清晰，表內(nèi)子項應(yīng)填寫齊全，對于工程未涉及的子項應(yīng)填寫“無”。四、工程概況中，“基礎(chǔ)類型”分為條形基礎(chǔ)、獨立柱

2、基礎(chǔ)、筏板基礎(chǔ)、樁基等；有關(guān)單位的“資質(zhì)等級及證書編號” 填寫資質(zhì)等級和證書編號；有關(guān)人員的“資格級別及證書編號”填寫執(zhí)業(yè)資格類別及證書編號。五、本表填寫完畢后，還應(yīng)同時提交以下資料：1、工程規(guī)劃許可證；2、施工中標(biāo)通知書、施工合同及施工單位資質(zhì)證書、項目經(jīng)理資格證書；3、監(jiān)理中標(biāo)通知書、監(jiān)理合同及監(jiān)理單位資質(zhì)證書、項目總監(jiān)資格證書；4、施工圖設(shè)計文件及審查報告、合格書；5、工程地質(zhì)勘察報告； 6、其他規(guī)定需要的文件資料。六、當(dāng)工程項目有兩家以上設(shè)計單位、監(jiān)理單位時應(yīng)另加附頁載明。七、監(jiān)督注冊編號由監(jiān)督機構(gòu)統(tǒng)一組織填寫。 PZJ02 工程概況工程名稱山東平邑環(huán)球商務(wù)中心工程地點平邑縣城327國

3、道北，明生路東預(yù)算造價 3043.7萬元工程類別1.新建；.擴建；.改建；.裝修；口5.其他建筑面積 25363.91 結(jié)構(gòu)類型框剪結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)類型筏板基礎(chǔ)層數(shù)15計劃開工時間2014年5月26 日計劃竣工時間2015年7月26日辦理監(jiān)督手續(xù)時工程形象進度主體完工，進行內(nèi)外墻處理 施工單位單位全稱山東金聯(lián)建設(shè)工程有限公司資質(zhì)等級二級項目經(jīng)理馬傳武資格級別證書編號0613010267聯(lián)系電話2653366監(jiān)理單位 單位全稱平邑縣建設(shè)工程監(jiān)理有限責(zé)任公司資質(zhì)等級乙級總監(jiān)理工程師朱慶喜資格級別證書編號37006008聯(lián)系電察單位單位全稱山東惠裕土木工程有限公司資質(zhì)等級甲級項目負(fù)

4、責(zé)人佘明資格級別證書編號高級工程師1081258聯(lián)系電計單位單位全稱北京清水愛派建筑設(shè)計有限公司資質(zhì)等級甲級項目負(fù)責(zé)人謝江資格級別證書編號一級注冊建筑師071103269聯(lián)系電測單位單位全稱平邑縣建設(shè)工程質(zhì)量檢測有限公司法人代表司偉聯(lián)系電話建設(shè)單位：（全稱）臨沂環(huán)球置業(yè)有限公司地址：平邑縣石都大道西段路南法定代表人： 楊振山 聯(lián)系電話目負(fù)責(zé)人： 丁存增 聯(lián)系電話設(shè)單位（公章）年 月 日工程(gngchng)概況表 PZJ03-01 建設(shè)單位質(zhì)量責(zé)任(zrn)制度報告表 工程名稱山東平邑環(huán)球

5、商務(wù)中心建設(shè)單位臨沂環(huán)球置業(yè)有限公司資質(zhì)等級證書編號暫定資質(zhì)156082法人代表楊振山職 務(wù)姓 名資格級別（或職稱）證書編號聯(lián)系方式項目負(fù)責(zé)人項目技術(shù)質(zhì)量負(fù)責(zé)人見證員質(zhì)量責(zé)任制度 建設(shè)單位（公章）：項目負(fù)責(zé)人： 年 月 日 PAGE 6PZJ03-02 勘察單位質(zhì)量(zhling)責(zé)任制度報告表 工程名稱勘察單位山東惠裕土木工程有限公司資質(zhì)等級證書編號法人代表職 務(wù)姓 名資格級別（或職稱）證書編號聯(lián)系方式項目負(fù)責(zé)人技術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì)量責(zé)任制度勘察單位（公章）：項目負(fù)責(zé)人： 年 月 日 PAGE 16 PZJ03-03 設(shè)計單位(dnwi)質(zhì)量責(zé)任制度報告表 工程名稱設(shè)計單位資質(zhì)等級證書編號法人代表職

6、 務(wù)姓 名資格級別（或職稱）證書編號聯(lián)系方式項目設(shè)計負(fù)責(zé)人規(guī)劃專業(yè)設(shè)計負(fù)責(zé)人建筑專業(yè)設(shè)計負(fù)責(zé)人結(jié)構(gòu)專業(yè)設(shè)計負(fù)責(zé)人電氣專業(yè)設(shè)計負(fù)責(zé)人給排水專業(yè)設(shè)計負(fù)責(zé)人暖通空調(diào)專業(yè)設(shè)計負(fù)責(zé)人（其他專業(yè)）質(zhì)量責(zé)任制度設(shè)計單位（公章）：項目負(fù)責(zé)人： 年 月 日PZJ03-04監(jiān)理單位質(zhì)量(zhling)保證體系報告表 工程名稱山東平邑環(huán)球商務(wù)中心監(jiān)理單位平邑縣建設(shè)工程監(jiān)理有限責(zé)任公司資質(zhì)等級證書編號法人代表職 務(wù)姓 名資格級別（或職稱）證書編號聯(lián)系方式項目總監(jiān)理工程師監(jiān)理工程師見證員質(zhì)量保證體系 監(jiān)理單位（公章）：項目總監(jiān)理工程師： 年 月 日PZJ03-05 施工單位質(zhì)量(zhling)保證體系報告表 工程名稱山

7、東平邑環(huán)球商務(wù)中心施工單位山東金聯(lián)建設(shè)工程有限公司資質(zhì)等級證書編號二級A2014037132605-2/2法人代表陳成功職 務(wù)姓 名資格級別（或職稱）證書編號聯(lián)系方式項目經(jīng)理 技術(shù)負(fù)責(zé)人專職質(zhì)檢員取樣員質(zhì)量保證體系情況 施工單位（公章）：項目經(jīng)理： 年 月 日PZJ03-06 檢測(jin c)機構(gòu)質(zhì)量(zhling)責(zé)任制度報告表 工程名稱山東平邑環(huán)球商務(wù)中心檢測機構(gòu)資質(zhì)等級證書編號法人代表計量認(rèn)證證書編號職 務(wù)姓 名資格級別（或職稱）證書編號聯(lián)系方式技術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì)量責(zé)任制度 檢測機構(gòu)（公章）：技術(shù)負(fù)責(zé)人： 年 月 日PZJ04-01房屋(fngw)建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程見證取樣(qyng)和

8、送檢人員工程名稱山東平邑環(huán)球商務(wù)中心建筑面積25363.91m2結(jié)構(gòu)形式 框剪結(jié)構(gòu)層數(shù)15建設(shè)單位臨沂環(huán)球置業(yè)有限公司施工單位山東金聯(lián)建設(shè)工程有限公司監(jiān)理單位平邑縣建設(shè)工程監(jiān)理有限責(zé)任公司檢測機構(gòu)平邑縣建設(shè)工程質(zhì)量檢測有限公司資質(zhì)等級證書編號魯建檢字第15015號計量認(rèn)證證書編號2013150653R施工單位取樣人員姓 名職 稱上崗證編號項目負(fù)責(zé)人簽字:(公章)孫廣美助工Q1501454建設(shè)(監(jiān)理)單位見證人員姓 名職 稱上崗證編號項目負(fù)責(zé)人(總監(jiān))簽字:(公章)丁存增二級建造師1307966監(jiān)督機構(gòu)審查情況項目質(zhì)量監(jiān)督工程師:年 月 日備 注 資 格 審 查 表 注：本表一式五份，監(jiān)督、檢測

9、、建設(shè)、施工(sh gng)、監(jiān)理單位各一份。PZJ04-02單位(dnwi)工程分包單位情況匯總表工程名稱山東平邑環(huán)球商務(wù)中心開工日期2014年5月26日建設(shè)單位臨沂環(huán)球置業(yè)有限公司監(jiān)理單位平邑縣建設(shè)工程監(jiān)理有限責(zé)任公司勘察單位山東惠裕土木工程有限公司設(shè)計單位北京清水愛派建筑設(shè)計有限公司施工單位山東金聯(lián)建設(shè)工程有限公司工程概況25363.91序號分包工程名稱分包單位名稱項目負(fù)責(zé)人分包資格施工質(zhì)量控制資料結(jié) 論123456789檢查結(jié)論：施工單位（總包）負(fù)責(zé)人： 總監(jiān)理工程師：建設(shè)單位項目負(fù)責(zé)人：說明(shumng)：1、分包資格中包括資質(zhì)證明（備案證明）和分包合同；2、施工質(zhì)量控制資料包括質(zhì)

10、量保證體系、施工方案(fng n)、技術(shù)交底、原材料合格證、原材料或成品檢測報告及其它。PZJ05各責(zé)任主體管理人員變動情況(qngkung)備案表工程(gngchng)名稱：山東(shn dn)平邑環(huán)球商務(wù)中心 人員變動單位名稱：（蓋章） 人員變動單位資質(zhì)證書編號填報時間變動前人員姓名職務(wù)資格級別證書編號人員變動原因以下為變動后人員信息變動后人員姓名職務(wù)聯(lián)系電話資格級別證書編號工程建設(shè)單位意見 單位（蓋章） 年 月 日上級主管部門意見 單位（蓋章） 年 月 日注：本表由建設(shè)單位負(fù)責(zé)填寫。當(dāng)工程參建各方責(zé)任主體實施崗位登記人員發(fā)生變動時，應(yīng)在7日內(nèi)將有關(guān)情況報與監(jiān)督部門備案。特別提示：本表（LZJ06）僅作為報監(jiān)時應(yīng)提交的資料提示，不需要填寫和提交，工程報監(jiān)時本表中“審查項目”中所列資料應(yīng)完整、齊全。PZJ06建設(shè)工程質(zhì)量(zhling)監(jiān)督注冊登記表 工程名稱資料應(yīng)資料 建設(shè)單位監(jiān)督注冊編號分配科室提交資料審查情況審查項目編 號資料審查情況備 注注冊申請表工程規(guī)劃許可證施工中標(biāo)通知書施工合同施工單位資質(zhì)證書項目經(jīng)理資格證書監(jiān)理