特殊人群降壓治療PPT課件(PPT 32頁)

1、特殊人群高血壓治療參考2018年中國高血壓防治指南1-第1頁，共32頁。老年高血壓本身是高血壓特殊人群的一個類別，年齡65歲的患者，可定義為老年高血壓；若收縮壓140mmHg，舒張壓90mmHg，則為老年單純收縮期高血壓（ISH）。老年高血壓2-第2頁，共32頁。1.收縮壓增高，脈壓增大是老年高血壓患者的顯著特征。2.血壓波動大：血壓波動大會影響治療效果，可顯著增加發(fā)生心血管事件的危險。其主要表現(xiàn)為體位性血壓變異和餐后低血壓者增多。其中，體位性血壓變異包括直立性低血壓和臥位高血壓。3.血壓晝夜節(jié)律異常的發(fā)生率高：在老年患者中夜間低血壓或夜間高血壓者多見，晨峰顯著以及清晨高血壓也較常見。老年高血

2、壓患者特點：3-第3頁，共32頁。4.合并癥較多：常與多種疾病如冠心病、心力衰竭、腦血管疾病、腎功能不全、糖尿病等并存。合并其他系統(tǒng)性疾病、老年綜合征、衰弱狀態(tài)等均是老年患者常見的臨床表現(xiàn)。5.治療難度大：高齡、合并癥多、生理功能衰退、舒張壓偏低以及對藥物的耐受性下降等因素，使得老年患者降壓治療的難度增大6.白大衣高血壓和假性高血壓增多。老年高血壓患者特點：4-第4頁，共32頁。降壓目標(biāo)以收縮壓達(dá)標(biāo)為主需考慮降壓安全性5-第5頁，共32頁。中國高血壓防治指南2018年修訂版推薦推薦6579歲的老年人，如血壓150/90mmHg，應(yīng)開始藥物治療；血壓140/90mmHg時可考慮藥物治療。80歲的

3、老年人，收縮壓160mmHg時開始藥物治療。6-第6頁，共32頁。我國指南在80歲以上人群的降壓目標(biāo)值和歐洲指南基本是保持一致的，建議降至150/90mmHg；患者如SBP130 mmHg且耐受良好，可繼續(xù)治療而不必回調(diào)血壓水平。對于65-79歲的老年人，建議采取分步達(dá)標(biāo)策略，即第一步應(yīng)降至150/90mmHg；如能耐受，目標(biāo)血壓140/90mmHg。雙側(cè)頸動脈狹窄程度75%時，中樞血流灌注壓下降，降壓過度可能增加腦缺血風(fēng)險，降壓治療應(yīng)以避免腦缺血癥狀為原則，宜適當(dāng)放寬血壓目標(biāo)值。衰弱的高齡老年人降壓注意監(jiān)測血壓，降壓速度不宜過快，降壓水平不宜過低。中國高血壓防治指南2018年修訂版推薦7-第

4、7頁，共32頁。中國高血壓防治指南2018年修訂版推薦五大類高血壓藥物都可以用于老年高血壓患者。從老年患者的病理生理機制來看，老年人高血壓主要與外周動脈硬化所致的高阻力，腎臟排鈉功能下降以及鹽敏感特征等相關(guān)，因此，鈣離子拮抗劑（CCB）和利尿劑對于老年高血壓具有良好的降壓效果。從高血壓相關(guān)靶器官保護的角度來看，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAS）阻斷劑，包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB），經(jīng)研究顯示有預(yù)防和減少心腎血管等靶器官損害作用，也是老年高血壓人群適用的降壓藥物。此外，大部分老年高血壓患者需要采用兩種或以上降壓藥物聯(lián)合治療，指南建議采取CCB或利尿劑

5、聯(lián)合RAS阻斷劑（ACEI或ARB）方案，兼顧降壓的有效性和靶器官的保護作用。8-第8頁，共32頁。中國高血壓防治指南2018年修訂版推薦指南對降壓藥物的選擇提出了建議要點及注意事項：利尿劑、CCB、ACEI/ARB，均可作為初始或聯(lián)合藥物治療；無并存心血管疾病的老年高血壓不建議首選受體阻滯劑作為初始治療藥物；從安全性角度而言，降壓藥物應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加至大劑量；利尿劑可能降低糖耐量，誘發(fā)低血鉀、高尿酸和血脂異常，需小劑量使用；受體阻滯劑可用于老年男性作伴良性前列腺增生/夜尿的患者，或用于難治性高血壓患者的聯(lián)合用藥，但老年人使用時應(yīng)當(dāng)注意體位性低血壓，通常不作為老年高血壓患者優(yōu)先考慮的降

6、壓藥。9-第9頁，共32頁。本版指南對低舒張壓的ISH的治療建議與上版指南基本保持一致。對于舒張壓60mmHg的患者如收縮壓150mmHg，可不用降壓藥物；如收縮壓為150179mmHg，可用小劑量降壓藥作為起始治療；如收縮壓180mmHg，應(yīng)積極降壓治療，應(yīng)用降壓藥物時應(yīng)密切觀察血壓的變化和不良反應(yīng)。老年 ISH 的藥物治療：10-第10頁，共32頁。兒童和青少年高血壓11-第11頁，共32頁。要點： 建議從3歲起測量血壓；選擇合適尺寸袖帶對準(zhǔn)確測量兒童血壓至關(guān)重要，多數(shù)12歲兒童可使用成人袖帶； 兒童高血壓的診斷根據(jù)3次非同日的血壓水平進行，3次SBP和（或）DBP均P 95時診斷為高血壓

7、；但1次SBP和（或）DBP達(dá)到2級高血壓分界點時，即可診斷為高血壓； 對1級高血壓，強調(diào)積極生活方式干預(yù)；對2級高血壓的藥物治療從小劑量和單一用藥開始，個體化調(diào)整治療方案和治療時限。兒童和青少年高血壓12-第12頁，共32頁。1血壓控制目標(biāo)針對原發(fā)性高血壓兒童，應(yīng)將其血壓降至P 95以下；合并腎臟病、糖尿病或出現(xiàn)靶器官損害時，降至P 90以下，以減少靶器官損害，降低遠(yuǎn)期心血管病發(fā)病風(fēng)險。兒童和青少年高血壓13-第13頁，共32頁。2藥物治療高血壓合并下述任一或多種情況，或達(dá)到2級高血壓時，啟動藥物治療： 出現(xiàn)高血壓的臨床癥狀；糖尿??；繼發(fā)性高血壓；靶器官損害。生活方式干預(yù)6個月后血壓仍未達(dá)標(biāo)

8、，在繼續(xù)生活方式干預(yù)的同時可啟動藥物治療；在生活方式干預(yù)期間，如血壓上升至2級高血壓或出現(xiàn)臨床癥狀，也要進行藥物治療。兒童和青少年高血壓14-第14頁，共32頁。2藥物治療CFDA批準(zhǔn)的兒童降壓藥物品種有限，包括：（1）ACEI：僅有卡托普利；（2）利尿劑：氨苯蝶啶、氯噻酮、氫氯噻嗪、呋塞米；（3）二氫吡啶類CCB：氨氯地平；（4）腎上腺能受體阻滯劑：普萘洛爾、阿替洛爾和哌唑嗪；（5）ARB：目前無CFDA批準(zhǔn)的兒童用藥。兒童和青少年高血壓15-第15頁，共32頁。妊娠高血壓16-第16頁，共32頁。要點： 對于妊娠高血壓患者，推薦血壓 150/100 mmHg 時啟動藥物治療，治療目標(biāo)為 1

9、50/100 mmHg 以下（b，C）。 如無蛋白尿及其他靶器官損傷存在，也可考考慮 160/110 mmHg 時啟動藥物治療（，C）。 妊娠合并輕度高血壓時，強調(diào)非藥物治療，并積極監(jiān)測血壓定期復(fù)查尿常規(guī)等相關(guān)檢查。妊娠高血壓17-第17頁，共32頁。妊娠高血壓分為：妊娠期高血壓子癇前期/子癇妊娠合并慢性高血壓慢性高血壓并發(fā)子癇前期。妊娠高血壓18-第18頁，共32頁。1治療策略時機和目標(biāo)推薦血壓150/100 mmHg時啟動藥物治療，如無蛋白尿及其他靶器官損傷存在，也可考慮160/110 mmHg時啟動藥物治療，治療目標(biāo)為150/100 mmHg以下；應(yīng)避免將血壓降至低于130/80 mmH

10、g，以避免影響胎盤血流灌注。妊娠高血壓19-第19頁，共32頁。2妊娠高血壓的藥物治療最常用的口服藥物有拉貝洛爾、甲基多巴和硝苯地平，必要時可考慮小劑量噻嗪類利尿劑。妊娠期間禁用ACEI和ARB，有妊娠計劃的慢性高血壓患者，也應(yīng)停用上述藥物。對既往妊娠合并高血壓、慢性腎臟病、自身免疫性疾病、糖尿病、慢性高血壓、合并1項先兆子癇的危險因素（初產(chǎn)婦、40歲、妊娠間隔10年、BMI35、先兆子癇家族史、多胎妊娠）的患者，建議從妊娠12周起服用小劑量阿司匹林（75-100 mg/d），直至分娩前一周。妊娠高血壓20-第20頁，共32頁。妊娠高血壓21-第21頁，共32頁。妊娠高血壓慢性高血壓妊娠前的處

11、理： 治療措施以改善生活方式和非藥物干預(yù)為主，部分患者在松弛情緒，并將攝鹽量控制到6 g左右，血壓可降低到150/100 mmHg以下。 不建議患者在血壓160/110 mmHg的情況下受孕。22-第22頁，共32頁。妊娠高血壓妊娠合并輕度高血壓患者： 應(yīng)強調(diào)非藥物治療，并積極監(jiān)測血壓、定期復(fù)查尿常規(guī)等相關(guān)檢查。 對存在靶器官損害或同時使用多種降壓藥物的慢性高血壓患者，應(yīng)根據(jù)妊娠期間血壓水平進行藥物治療，原則上采用盡可能少用藥種類和劑量。 對血壓輕度升高伴先兆子癇，由于其子癇的發(fā)生率僅0.5%，不建議常規(guī)應(yīng)用硫酸鎂；但需要密切觀察血壓和蛋白尿變化，以及胎兒情況。23-第23頁，共32頁。妊娠高

12、血壓妊娠合并重度高血壓患者： 治療的主要目的是最大程度降低母親的患病率和病死率。 對于重度先兆子癇，建議靜脈應(yīng)用硫酸鎂，并確定終止妊娠的時機。 當(dāng)SBP180 mmHg或DBP120 mmHg，應(yīng)按照高血壓急癥處理。24-第24頁，共32頁。高血壓伴腦卒中（啟動治療及目標(biāo)血壓）25-第25頁，共32頁。高血壓伴冠心病目標(biāo)血壓26-第26頁，共32頁。穩(wěn)定心絞痛降壓藥物首選- 阻滯劑或 CCB（,A）高血壓伴冠心病藥物選擇27-第27頁，共32頁。高血壓伴心力衰竭降壓目標(biāo)推薦目標(biāo)：130/80 mmHg（, C），這一推薦尚缺乏 RCT 證據(jù)支持。高血壓伴 LVH：140/90 mmHg，耐受者

13、：130/80 mmHg，有利于心力衰竭的預(yù)防。28-第28頁，共32頁。高血壓伴心力衰竭藥物的選擇29-第29頁，共32頁。 高血壓伴腎臟病慢性腎臟?。–KD）患者的降壓目標(biāo)：無白蛋白尿者為140/90 mmHg（I，A），有白蛋白尿者為130/80 mmHg（a，B）。建議 1860 歲的 CKD 合并高血壓患者在 140/90 mmHg 時啟動藥物降壓治療（I，A)。CKD 合并高血壓患者的初始降壓治療應(yīng)包括一種 ACEI（a）或 ARB（ b），單獨或聯(lián)合其他降壓藥，但不建議 ACEI 和 ARB 兩藥聯(lián)合應(yīng)用（I，A）。30-第30頁，共32頁。 高血壓急癥和亞急癥高血壓急癥的治療：

14、初始階段（1 小時內(nèi)）血壓控制的目標(biāo)為平均動脈壓的降低幅度不超過治療前水平的 25%。在隨后的 26 小時內(nèi)將血壓降至較安全水平，一般為 160/100 mmHg 左右。如果可耐受這樣的血壓水平，在以后 2448 小時，逐步降壓達(dá)到正常水平高血壓亞急癥的治庁：在 2448 小時將血壓緩慢降至 160/100 mmHg，沒有證據(jù)說明緊急降壓治療可以改善預(yù)后。許多高血壓亞急癥患者可通過口服降壓藥控制。31-第31頁，共32頁。 圍術(shù)期高血壓的血壓管理控制原則：基本原則是保證重要臟器灌注，降低心臟后負(fù)荷，維護心功能。 術(shù)前服用 受體阻滯劑和 CCB 可以繼續(xù)維持，不建議繼續(xù)使用 ACEI 及 ARB。血壓控制的目標(biāo)：年齡60 歲的患者血壓應(yīng)控制140/90 mmHg；年齡 60 歲，如不伴糖尿病、慢性腎病，SBP 應(yīng)150 mmHg；高齡患者（80 歲），SBP 應(yīng)維持在