胃癌根治術(shù)課件(PPT 59頁)

1、胃癌根治術(shù)葛經(jīng)武 劉暢 張青青第1頁，共59頁。主要內(nèi)容適 用 證2手術(shù)步驟4解剖生理1疾病討論3預(yù) 后5第2頁，共59頁。概 述胃癌（gastric carcinoma）：全球:男性 第二位 女性 第一位中國(guó):首位 50歲以上 男女發(fā)病率為2:1第3頁，共59頁。胃的解剖第4頁，共59頁。胃的毗鄰第5頁，共59頁。第6頁，共59頁。胃的淋巴胃的淋巴引流與胃的動(dòng)脈分布一致，分為4個(gè)區(qū)域（1）胃左動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)（2）胃右動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)（3）胃短動(dòng)脈和胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈區(qū)域淋巴結(jié)（4）胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈區(qū)域淋巴結(jié)第7頁，共59頁。胃淋巴結(jié)的分組 第8頁，共59頁。第9頁，共59頁。不同部位胃癌的淋巴結(jié)

2、分站 站 別胃竇部胃體部賁門部全 胃第1站3.4.5.61.3.4.5.61.2.3.41.2.3.4.5.6第2站1.7.8.92.7.8.9.10.115.6.7.8.9.10.117.8.9.10.11第3站2.10.11.12.1312.1312.1312.13第4站14.15.19.2014. 15.19.2014.1515.16.19第10頁，共59頁。手術(shù)適應(yīng)癥 1、胃底賁門癌2、胃體癌3、胃竇癌已侵及胃體者4、皮革樣胃癌5、多發(fā)性胃癌6、胃部分切除術(shù)后的殘胃癌第11頁，共59頁。病因?qū)W 1.地域環(huán)境與飲食生活：明顯的地域差異 熏烤、腌制、飲食中缺少新鮮蔬菜與水果2. 幽門螺桿菌

3、感染：促使硝酸鹽轉(zhuǎn)化為煙硝酸鹽及亞硝胺引起粘膜炎癥及加速粘膜上皮增值、毒性產(chǎn)物具有促癌作用3.癌前病變：癌前條件和癌前病變4.遺傳和基因第12頁，共59頁。癌前條件 胃多發(fā)息肉 14.0% 腺樣息肉 40.0-50.0% 胃潰瘍 1.0-5.0% 萎縮性胃炎 8.613.8% 1.27.1 % 殘胃 1.05.0%胃巨皺襞癥 10%惡性貧血 4倍于正常人群定義：指某些引起胃癌發(fā)生的危險(xiǎn)性明顯增加的胃良性疾 病和病理改變。主要的癌前期疾病有：第13頁，共59頁。癌前病變不典型增生（輕、中、重）增生浸潤(rùn)癌原位癌定義：指容易發(fā)生癌變的胃黏膜病理組織學(xué)改變，本身尚 不具備惡性特征，是從良性上皮組織轉(zhuǎn)變

4、成癌過程中的交界性病理性變化定義：指容易發(fā)生癌變的胃黏膜病理組織學(xué)改變，本身尚 不具備惡性特征，是從良性上皮組織轉(zhuǎn)變成癌過程中的交界性病理性變化定義：指容易發(fā)生癌變的胃黏膜病理組織學(xué)改變，本身尚 不具備惡性特征，是從良性上皮組織轉(zhuǎn)變成癌過程中的交界性病理性變化定義：指容易發(fā)生癌變的胃黏膜病理組織學(xué)改變，本身尚 不具備惡性特征，是從良性上皮組織轉(zhuǎn)變成癌過程中的交界性病理性變化 正常第14頁，共59頁。病理大體分型組織學(xué)分型胃癌的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移臨床病理分型第15頁，共59頁。大體分型 早期胃癌：局限與粘膜或粘膜下，不論轉(zhuǎn)移和大小 小胃癌(10mm) 微小胃癌(5mm) 一點(diǎn)癌 進(jìn)展期胃癌 ：中期胃癌：

5、超出粘膜下，侵入肌層晚期胃癌：漿膜下層或超出漿膜外浸潤(rùn)臨近臟 器或有轉(zhuǎn)移第16頁，共59頁。型 息肉樣型 型表淺型 型 潰 瘍 型早期胃癌 a 淺表隆起型b 淺表平坦型c 淺表凹陷型日本內(nèi)鏡學(xué)會(huì) 1962年第17頁，共59頁。進(jìn)展期胃癌型（結(jié)節(jié)型） 邊界清楚突入胃腔的塊狀癌灶型 （潰瘍局限型） 邊界清楚并略隆起的 潰瘍狀癌灶 型（潰瘍浸潤(rùn)型） 邊界模糊不清的浸潤(rùn)性 潰瘍狀癌灶 型（彌漫浸潤(rùn)型） 沿胃壁各層全周性 浸潤(rùn)生長(zhǎng) 嚴(yán)重時(shí)：皮革胃 Borrmann分型第18頁，共59頁。組織學(xué)分型世界衛(wèi)生組織 1979年普通型特殊型乳頭狀腺癌未分化癌管狀腺癌腺鱗癌粘液腺癌鱗狀細(xì)胞癌粘液（印戒）細(xì)胞癌類癌

6、低分化腺癌第19頁，共59頁。胃癌的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移直接浸潤(rùn)： 肝、膽、胰、脾、橫結(jié)腸、腸系膜、腹膜血性轉(zhuǎn)移： 肝(40%)、 肺(30%) 、胰腺、腎上腺、骨種植轉(zhuǎn)移： 腹腔、盆腔、卵巢(Krukenbergs 瘤)淋巴轉(zhuǎn)移 ：胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑第20頁，共59頁。臨床分期 0 期Tis N0M0a期T1N0M0b期T1N1M0T2a/bN0M0 期T1N2M0T2a/bN1M0T3N0M0a期T2a/bN2M0T3N1M0T4N0M0b期T3N2M0 期T4N1-3M0T1-3N3M0T0-4N0-2M1第21頁，共59頁。臨床表現(xiàn)癥 狀體 征腹部脹痛上腹部壓痛食欲減退和消瘦淋巴結(jié)腫大進(jìn)食梗阻和

7、嘔吐腹水、盆底種植結(jié)節(jié)嘔血、黑便、貧血梗阻、黃疸貧血貌、消瘦、惡病質(zhì)第22頁，共59頁。診 斷 大便潛血檢查-初篩 上消化道造影-病變范圍 超聲 、CT -病變范圍 胃鏡+組織活檢-確診依據(jù) 腹水病理-腹膜轉(zhuǎn)移 淋巴結(jié)活檢-左鎖骨上 腫瘤標(biāo)志物- CEA、CA199、CA724等 第23頁，共59頁。X線鋇餐檢查 X線檢查是胃癌主要的檢查方法，X線鋇劑檢查在胃癌的定性檢查中具有重要意義 氣鋇雙重對(duì)比 壓迫法 低張?jiān)煊靶g(shù)第24頁，共59頁。CT檢查 胃癌的定位、范圍的確定、浸潤(rùn)深度、周圍器官的侵犯、淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移有極大的臨床價(jià)值；在腫瘤的定性診斷和鑒別診斷方面亦有一定意義。特別在術(shù)前幫助判斷腫瘤能

8、否切除有肯定價(jià)值。 平掃增強(qiáng)圖1 患者側(cè)位像示胃竇部腫塊仍與胰腺粘連，手術(shù)證實(shí)腫瘤廣泛外侵，未能切除。圖2 胃底部胃癌期，胃底部腫塊突破漿膜，胃壁外緣毛糙，肝內(nèi)出現(xiàn)小結(jié)節(jié)狀轉(zhuǎn)移灶。 第25頁，共59頁。胃鏡檢查 胃鏡是診斷早期胃癌的最好方法。 避免漏診，活檢標(biāo)本必須達(dá)7塊以上。 小胃癌：1cm。 微小胃癌：N 淋巴結(jié)清除的范圍已超過轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的站別，同時(shí)在胃切緣1cm內(nèi)無癌灶。B級(jí)手術(shù)： D=N 淋巴結(jié)清除的范圍僅是限于已有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的站別，或胃切緣1cm內(nèi)無癌浸潤(rùn)。C級(jí)手術(shù)：姑息性切除術(shù)。第32頁，共59頁。術(shù)前準(zhǔn)備麻 醉：靜脈復(fù)合麻醉，氣管內(nèi)插管手術(shù)體位：仰臥位或者半側(cè)臥位用物準(zhǔn)備： 器械

9、敷料：一次性物品：高值耗材：第33頁，共59頁。1、常規(guī)消毒鋪單卵圓鉗夾消毒墊消毒皮膚，四塊小開刀巾，兩條剖腹被第34頁，共59頁。2、切口：腹部正中切口23號(hào)手術(shù)刀，兩塊干紗布，遞甲狀腺拉鉤以牽開手術(shù)野第35頁，共59頁。3、常規(guī)進(jìn)腹、探查病變，確定手術(shù)方式生理鹽水濕紗布，腹腔拉鉤或S拉鉤等深部探查手術(shù)器械第36頁，共59頁。4、分離大網(wǎng)膜彎血管鉗，4號(hào)絲線結(jié)扎，6*14圓針1號(hào)線縫扎第37頁，共59頁。5、游離十二指腸降部直角、彎血管鉗，組織剪，1號(hào)線結(jié)扎，5*12圓針1號(hào)線縫扎第38頁，共59頁。6、清除胰頭后總膽管、肝動(dòng)脈及周圍淋巴組織 直角鉗、彎血管鉗、扁桃鉗，4號(hào)線結(jié)扎，6*14圓

10、針1號(hào)線縫扎第39頁，共59頁。7、處理胃右動(dòng)靜脈彎血管鉗，組織剪，4號(hào)線結(jié)扎，6*14圓針1號(hào)線貫穿縫扎第40頁，共59頁。8、清除胃左動(dòng)脈根部和腹腔動(dòng)脈附近淋巴組織遞直角鉗、扁桃鉗分離、4號(hào)線結(jié)扎第41頁，共59頁。9、處理胃左動(dòng)靜脈遞直角鉗、彎血管鉗，4號(hào)線結(jié)扎，6*14圓針1號(hào)線貫穿縫扎第42頁，共59頁。10、切斷結(jié)扎冠狀靜脈遞直角鉗、彎血管鉗、組織剪，4號(hào)線結(jié)扎第43頁，共59頁。11、于肝臟附著處斷離小網(wǎng)膜遞直角鉗、彎血管鉗、4號(hào)線結(jié)扎第44頁，共59頁。12、分離食道下段、切斷迷走神經(jīng)遞直角鉗、彎血管鉗、4號(hào)線結(jié)扎第45頁，共59頁。13、取下胃和附著組織胃鉗、彎血管鉗、大直角

11、鉗，小圓刀切斷，碘伏棉球消毒第46頁，共59頁。14、食道殘端作荷包并置入蘑菇頭遞7*17圓針、7號(hào)線第47頁，共59頁。15、消化道重建第48頁，共59頁。（1）于空腸近端距屈氏韌帶1520cm處切斷空腸遞直角鉗、彎血管鉗、4號(hào)線結(jié)扎第49頁，共59頁。（2）從空腸遠(yuǎn)端插入吻合器將食道吻合石蠟油棉球潤(rùn)滑吻合器主體，6*14圓針1號(hào)線漿肌層加強(qiáng)第50頁，共59頁。（3）60mm閉合器將空腸殘端閉合遞閉合器、小圓刀，切除殘留組織，6*14圓針1號(hào)線加強(qiáng)第51頁，共59頁。（4）將空腸近端距食道空腸吻合口處5060cm的空腸作端端吻合遞6*14圓針1號(hào)線，縫合空腸后壁、全層、前壁第52頁，共59頁。（5）間斷縫合空腸系膜裂空處遞6*14圓針1號(hào)線、線剪第53頁，共59頁。16、沖洗腹腔，放引流管遞生理鹽水，干紗布，消毒紗墊，23號(hào)手術(shù)刀，彎血管鉗，9*24三角針4號(hào)線固定引流管第54頁，共59頁。17、關(guān)腹1、縫合腹膜：遞9*24圓針，7號(hào)線，線剪2、縫合后鞘、前鞘：遞9*24圓針，7號(hào)線，線剪3、沖洗切口：S拉鉤，生理鹽水，干紗布4、縫合皮下組織：遞9*24圓針，1號(hào)線，間斷縫合5、縫合皮膚：遞9*24三角針，1號(hào)線，間斷縫合第55頁，共59頁。手術(shù)的注意事項(xiàng)第56頁，共59頁。胃癌的預(yù)后 胃癌的預(yù)后與胃癌的病理