醫(yī)學(xué)專題小兒氣管插管術(shù)(山東立醫(yī)院PICU)剖析

1、小兒氣管插管術(shù)山東省立醫(yī)院PICU2021/7/20 星期二1開放氣道的簡單方法應(yīng)用頭后仰-抬下頦體位若存有頸椎外傷，應(yīng)用推下頜法清吸鼻及口咽部：瞬間完成，徹底清吸鼻及口咽部應(yīng)用輔助氣道（如：鼻咽管或口咽管）2021/7/20 星期二22021/7/20 星期二3懷疑頸椎損傷的患兒2021/7/20 星期二42021/7/20 星期二5氣囊加壓給氧-面罩大小2021/7/20 星期二6氣囊加壓給氧2021/7/20 星期二7氣囊加壓給氧C-E手法2021/7/20 星期二8氣囊加壓給氧2021/7/20 星期二9小兒氣管內(nèi)插管2021/7/20 星期二10目的與適應(yīng)癥建立人工呼吸中樞或外周性呼

2、吸衰竭需機械通氣新生兒呼吸暫停經(jīng)處理無效者氣管內(nèi)全身麻醉解除通氣障礙各種原因引起的呼吸道梗阻下呼吸道分泌物潴留、肺不張吸引、沖洗2021/7/20 星期二11解剖生理特點鼻：鼻孔大小與環(huán)狀軟骨處相等鼻腔較狹窄、粘膜柔嫩、血管組織豐富，鼻甲相對肥厚兩側(cè)不對稱，個體差異大舌：較大，易引起氣道梗阻，插管時喉鏡鏡片推開舌較困難2021/7/20 星期二12解剖生理特點支氣管分叉：部位：新生兒平t34，12歲平t3下緣，313歲不超過t4中點夾角（對正中線的傾斜角）：右側(cè)角1035度，左側(cè)角3065度2021/7/20 星期二13解剖生理特點上呼吸道三軸線：口軸線（口腔、鼻腔咽后壁）咽軸線（咽后壁喉頭）

3、喉軸線（喉頭氣管上段）2021/7/20 星期二14插 管 用 品麻醉喉鏡氣管導(dǎo)管復(fù)蘇氣囊導(dǎo)管管芯牙墊注射器吸痰管呼吸機或球囊氧氣2021/7/20 星期二15喉鏡的準(zhǔn)備早產(chǎn)兒用0號足月兒嬰幼兒用1號48歲兒童選用2號喉鏡分為直鏡和彎鏡檢查喉鏡的亮燈情況連接吸引器2021/7/20 星期二16導(dǎo)管的準(zhǔn)備導(dǎo)管的質(zhì)量：無毒性、無刺激性、不引起過敏反應(yīng)導(dǎo)管內(nèi)外壁光滑質(zhì)地柔軟、具有良好的彈性和硬度、保持一定彎度又有可塑性，不易被折屈或咬扁管壁薄、內(nèi)徑大導(dǎo)管的材料：硅橡膠、聚乙烯、聚氯乙烯2021/7/20 星期二17氣管導(dǎo)管:套囊:帶套囊用于成人及年長兒無套囊用于嬰幼兒 優(yōu)點：內(nèi)徑相對較大，減少氣道阻

4、力 作用于氣道壓力小，減少粘膜水腫導(dǎo)管的標(biāo)號：導(dǎo)管內(nèi)徑(I.D)標(biāo)號：每號相差0.5mm法制f標(biāo)號：F=導(dǎo)管外徑(mm) 3.14，每號相差2F 兩者間的換算：I.D =F / 42021/7/20 星期二18各種氣管插管2021/7/20 星期二19小兒氣管導(dǎo)管粗細(xì)的選擇(mm I.D) 年齡 內(nèi)徑 早產(chǎn)兒 1000g 2.5 10002500g 3.0 新生兒6m 3.03.5 6m1y 3.54.0 1y2y 4.04.5 2y以上 年齡44 4.50.2 * 年齡2021/7/20 星期二20面罩：形狀圓形、橢圓形、三角形質(zhì)量橡膠（不透明）、塑料（透明）潤滑劑：溶有表面麻醉藥的水溶性滑

5、膠插管鉗：用于鼻插管（14或16cm彎鉗）牙墊：用于口插管時防止咬癟氣管導(dǎo)管引導(dǎo)管：用于鼻插管吸引裝置及簡易呼吸器2021/7/20 星期二21氣管插管法途徑：經(jīng)口腔插管經(jīng)鼻腔插管經(jīng)氣切插管方法：明視插管法盲視插管法纖維支氣管鏡插管法逆性插管法2021/7/20 星期二22經(jīng)口腔插管法優(yōu)點：簡便、迅速缺點：不易固定、易脫管、刺激大、較難忍受、分泌物多適應(yīng)癥：手術(shù)麻醉下呼吸道分泌物潴留或肺不張需插管吸引急救復(fù)蘇而鼻插管有一定難度不適于經(jīng)鼻插管2021/7/20 星期二232021/7/20 星期二24氣管插管的解剖標(biāo)志會厭聲帶聲門食道2021/7/20 星期二252021/7/20 星期二26擺

6、體位“鼻吸氣”位正確錯誤2021/7/20 星期二27喉 鏡 握 法2021/7/20 星期二28氣管插管步驟一：準(zhǔn)備插入2021/7/20 星期二29步驟二：插入喉鏡2021/7/20 星期二30步驟三：抬起鏡片2021/7/20 星期二31步驟四：尋找解剖標(biāo)志2021/7/20 星期二32步驟五：插 管右手持管，握毛筆式 等待聲門打開（有自主呼吸者），吸氣末（聲帶外展最大位） 斜口端對準(zhǔn)聲門裂，輕柔插入聲門23cm遇阻力不可強行插入，可換小半號的導(dǎo)管2021/7/20 星期二33步驟六：撤走喉鏡退導(dǎo)絲 放牙墊 退喉鏡 固定導(dǎo)管 注套囊空氣2021/7/20 星期二34經(jīng)鼻腔插管法優(yōu)點：易固

7、定、活動度小、對喉頭刺激小， 患兒較易耐受，留置時間長缺點：操作復(fù)雜、技術(shù)要求高、損傷大適應(yīng)癥：需長期呼吸機支持的病人2021/7/20 星期二35經(jīng)鼻明視插管法氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻道進(jìn)入喉腔（引導(dǎo)管）經(jīng)口腔暴露聲門過程同經(jīng)口明視插管推進(jìn)導(dǎo)管至聲門口，用血管鉗將導(dǎo)管送入聲門注意事項導(dǎo)管小一號導(dǎo)管以與面部垂直的方向插入，切忌向頭頂方向推進(jìn)2021/7/20 星期二36經(jīng)鼻明視插管法2021/7/20 星期二37插管深度的判斷經(jīng)口插 ETT深度：管徑3 新生兒：kg+62歲以上小兒：kg/5+12或age/2+12胸片顯示導(dǎo)管末端在氣管隆突上12cm，或第3胸椎為宜2021/7/20 星期二38導(dǎo)管位置的

8、判斷經(jīng)鼻插管： 新生兒 10-10.5cm(鼻孔-聲門 6.86cm-隆突 11.57cm) 24.4+1.06足部的尺寸（mm) 鼻-耳屏距離或胸骨長度+2(cm) 小兒插入深度（cm）=10.5+體重(kg)/2呼氣末CO2監(jiān)測儀床旁攝片：氣管隆突上1-2cm或第三胸椎2021/7/20 星期二392021/7/20 星期二40氣管插管時的注意事項插管前加壓給氧（壓力20cmh2o)兩人配合，觀察患兒面色、ECG、SPO2插管時間不宜過長，出現(xiàn)缺氧加重、心率減慢，應(yīng)加壓給氧，情況改善后再插聲門關(guān)閉時，胸骨下1/3處按壓，促使聲門開放導(dǎo)管插入后迅即邊加壓給氧，邊判斷導(dǎo)管位置2021/7/20

9、 星期二41氣管插管前的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛安定：首劑0.10.3mg/kg，維持劑量0.10.15mg/kg，q46h咪唑安定：首劑0.050.2mg/kg，維持劑量0.54g/kg.min異丙酚：負(fù)荷量：23mg/kg，維持量：75250g/kg.min芬太尼：鎮(zhèn)痛0.51g/kg.次，鎮(zhèn)靜14g/kg.次， 維持劑量為鎮(zhèn)痛0.52g/kg.h，鎮(zhèn)靜38g/kg.h萬可松：0.080.1mg/kg.次，iv，維持劑量為0.81.2g/kg.min 2021/7/20 星期二42常見并發(fā)癥及處理喉損傷：最為常見，多為喉水腫原因：粗暴、導(dǎo)管過粗、導(dǎo)管材料、留置時間、躁動、感染癥狀：聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽、

10、吸氣性呼吸困難處理：地塞米松0.5-1mg/kg/d或氫化可的松8-10mg/kg/d，靜滴1-3天局部霧化：地塞米松1mg+氫大霉素2萬u+注射用水20ml，q4-6h，每次20min，直至癥狀消失嚴(yán)重喉梗阻者插管（小一號），爭取24-48h拔管2021/7/20 星期二43常見并發(fā)癥及處理氣管損傷：原因：導(dǎo)管過粗、插入過深、氣囊充氣過度、吸痰管過硬、負(fù)壓過大預(yù)后：局部如有疤痕形成可致狹窄氣管或食道穿孔：縱隔氣腫、氣胸死亡原因：初學(xué)者動作粗糙診斷：皮下氣腫、hamman征處理：胸腔閉式引流，頸部、縱隔切開引流2021/7/20 星期二44常見并發(fā)癥及處理杓狀軟骨脫位：發(fā)生率為0.6-1.37

11、%原因：1. 咽喉部肌肉薄弱軟骨關(guān)節(jié)之間連接牢固性差 2. 插管用力不當(dāng)或?qū)Ч苓^粗癥狀：聲音嘶啞，進(jìn)食嗆咳，喉鏡檢查可見杓狀軟骨移位，活動受限，聲帶不能閉合，發(fā)聲時聲門有裂隙處理：先以1:20萬腎上腺素噴霧，腫脹消退后，在表面麻醉下，用園鈍的金屬棒或棉簽施壓于脫位的杓狀軟骨，進(jìn)行復(fù)位2021/7/20 星期二45常見并發(fā)癥及處理堵管：原因：痰、導(dǎo)管扭曲打折、導(dǎo)管被咬、套囊脫落癥狀：呼吸困難、缺氧加重、煩躁、兩肺呼吸音減弱或消失處理：完全堵管及套囊脫落時，及時拔管，更換導(dǎo)管預(yù)防：吸入氣濕化、定時拍背、吸痰管過導(dǎo)管2021/7/20 星期二46常見并發(fā)癥及處理脫管原因：固定不牢，患兒躁動處理：視情

12、況重新插管或先按拔管處理，密切觀察繼發(fā)下呼吸道感染原因：加溫、加濕、“凈化”作用消失，纖毛運動減弱， 無菌操作不嚴(yán)格，消毒不徹底處理：抗菌素2021/7/20 星期二47常見并發(fā)癥及處理肺不張：原因：分泌物堵塞，導(dǎo)管插入過深。處理：吸引。預(yù)防：拍背、吸痰、體位引流、吸入氣濕化。其它：鼻翼、鼻中隔受壓造成糜爛壞死損傷牙齒、咽、喉，引起出血插管時引起呼吸心跳驟停、喉痙攣、嘔吐等2021/7/20 星期二48氣管拔管拔管指征：上呼吸道梗阻解除或基本解除分泌物充分引流、沖洗，痰液量明顯減少，感染控制，咳嗽有力自主呼吸規(guī)則，通氣量足夠，斷氧無明顯呼吸困難循環(huán)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能穩(wěn)定滿足其它撤離呼吸機條件2021/7/20 星期二49氣管拔管拔管前處理：拔管前禁食4小時，并抽出胃內(nèi)容物拔管前1-2小時靜注Dex 0.5mg/kg或氫化可的