醫(yī)學(xué)專題心臟起搏器知識

1、人工心臟起搏器artificial cardiac pacemaker2021/7/20 星期二1歷史1819年A1dini應(yīng)用直流電刺激斷頭尸體停跳的心臟，結(jié)果出現(xiàn)跳動(dòng)1929年澳大利亞醫(yī)生Lidwell和物理學(xué)家Booth合作設(shè)計(jì)出一種起搏裝置，當(dāng)電流通過針刺心室電極時(shí)將一死嬰救活，這是人工心臟起搏史上臨床應(yīng)用的首次成功。美國胸外科醫(yī)生Hyman研制成一種重達(dá)7.2公斤的心臟起搏裝置，能使停跳的心臟復(fù)跳，并把這種裝置稱之謂人工心臟起搏器。1932年2021/7/20 星期二2歷史1952年美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)生Zoll首先采用體外經(jīng)皮式起搏器成功地?fù)尵攘?例完全性房室傳導(dǎo)阻滯并阿斯綜合征的

2、瀕死患者，從而引起了醫(yī)學(xué)界與工程技術(shù)界的重視。l958年10月l5日在瑞典斯德哥爾摩，由Senning安裝了世界上第一只埋藏式心臟起搏器，設(shè)計(jì)者是Elmgvist，它僅是由2只晶體管構(gòu)成的固定頻率刺激器。1959年Greatbatch和Chardack也相繼將起搏器系統(tǒng)(VOO)全部埋入人體內(nèi)并取得成功，此系統(tǒng)致力于恢復(fù)心室節(jié)律，以治療病理及手術(shù)所致三度房室傳導(dǎo)阻滯。2021/7/20 星期二3歷史1962年Nathan和Centher報(bào)道埋藏式VAT起搏器應(yīng)用于臨床，這是最初型的生理起搏器。1965年，Lemberg、Castellanos和Berkovit5將VAT的感知功能應(yīng)用于心室起搏

3、，為心室抑制型按需起搏器(VVI)的開始。70年代程序控制器問世。1972年11月世界上第一個(gè)用鋰碘電池的起搏器植入人體獲得成功。l979年Sutton和Citron報(bào)道了VDD起搏器(心房同步心室按需起搏器)的埋藏起搏療法。80年代雙腔起搏器及抗心動(dòng)過速起搏器研制成功，這種房室順序收縮雙腔觸發(fā)抑制型起搏器(DDD)是當(dāng)代最先進(jìn)的起搏器，它不僅能無創(chuàng)性程控調(diào)節(jié)，而且實(shí)現(xiàn)了房室均可被感知和雙腔起搏。90年代以后，性能更高的頻率自適應(yīng)起搏器、雙心室/雙心房同步三腔起搏器，以及具有除顫功能的起搏器。 2021/7/20 星期二4心臟起博器的功能能替代或補(bǔ)充正常激發(fā)和控制心臟收縮的生理電子系統(tǒng)。它通過

4、周期性發(fā)放的電脈沖刺激心臟，引起心搏，并實(shí)現(xiàn)生物機(jī)能控制。如果心臟原有的起搏點(diǎn)喪失其作用而使沖動(dòng)形成受擾，或者心臟固有的傳導(dǎo)系統(tǒng)不能正常工作(如竇性停止、竇房阻滯、竇性心動(dòng)過緩或某心房、心室出現(xiàn)異使節(jié)律，以及心動(dòng)過速等)，起搏器能幫助心臟恢復(fù)、接近正常功能。特別是對那些藥物療效不佳，甚至于治療無效的心臟病患者，人工心臟起搏器在臨床上獲得了成功。2021/7/20 星期二5原理和構(gòu)成人工心臟起搏器是一個(gè)以電池為動(dòng)力的、體積小而能植入體內(nèi)、可產(chǎn)生連續(xù)穩(wěn)定的電脈沖的裝置。人工心臟起搏發(fā)出的一定形式的微弱脈沖電流，能刺激心臟的起搏功能或誘導(dǎo)功能有障礙但尚有興奮、收縮及心肌纖維間傳動(dòng)功能的心臟起搏，即以

5、代替正常的起搏點(diǎn)刺激心肌，使之有效地收縮。人工心臟起搏系統(tǒng)由脈沖發(fā)生器、電極導(dǎo)線和程控器三部分組成 2021/7/20 星期二6單極方式采用單端放大器，電極直接與心肌接觸，起搏器的外殼作為電路的接地。雙極方式采用的是差分放大器，由點(diǎn)狀電極和環(huán)狀電極采集差分信號作為放大器的輸入，外殼同樣是接地的。這樣，單極方式的兩個(gè)電極的距離較遠(yuǎn)（5-10cm），容易受到骨骼肌肌電的干擾，而雙極方式的兩個(gè)電極距離為2cm，采用差模輸入，可能有助于消除干擾。很多新型起搏器能夠通過程控器選擇使用單極還是雙極方式。2021/7/20 星期二7同步與非同步按照臨床上的不同需要，脈沖發(fā)生器電路的結(jié)構(gòu)也不一樣，由此可將起博

6、器分為非同步型和同步型兩大類。非同步型起搏器實(shí)質(zhì)上是一個(gè)具有固定頻率的間歇振蕩器或多諧波振蕩器。同步型起搏器是根據(jù)心臟的自搏情況，自動(dòng)控制刺激脈沖的輸出。它與自搏基本同步，可避免與自主心律發(fā)生競爭，避開容易引起心室纖顫的易損區(qū)。2021/7/20 星期二8同步起搏器P波同步(感知心房搏動(dòng)) R波同步(感知心室搏動(dòng))。感知自身心搏的電信號后，起搏器的響應(yīng)方式有兩種類型:觸發(fā)型和抑制型。2021/7/20 星期二9同步型心臟起搏器根據(jù)其同步方式不同，又可分為R波觸發(fā)心室同步型R波抑制心室同步型P波延遲心房同步型等其中R波抑制心室同步型使用較為廣泛。2021/7/20 星期二10同步觸發(fā)型觸發(fā)型是指

7、起搏器感知自身心博的電信號后，立即發(fā)放一個(gè)刺激脈沖，但此脈沖恰好與自身的搏動(dòng)同時(shí)發(fā)生，即心臟處于絕對不應(yīng)期，所以不能應(yīng)激，使這一脈沖成為無效刺激。在這次脈沖的規(guī)定時(shí)間內(nèi)，如無自身心搏發(fā)生，則起搏器發(fā)放脈沖，刺激心臟起搏，故此型又稱為觸發(fā)型。2021/7/20 星期二11同步抑制型抑制型是指當(dāng)有自身心搏出現(xiàn)時(shí)，起搏器對其感知并取消下一個(gè)預(yù)定脈沖的發(fā)放，而且，從自身心搏開始，重新安排起搏脈沖的發(fā)放周期。在自身心搏之后的規(guī)定時(shí)間內(nèi)，如無自身心搏發(fā)生，則起搏器發(fā)放脈沖。也就是說，當(dāng)病人自身心率超過起搏器頻率時(shí)，起搏器即被抑制，不發(fā)放脈沖。當(dāng)自身心率低至一定數(shù)值時(shí)，起搏器方才發(fā)放脈沖、使心臟起搏。此型又

8、稱為按需型。這樣既可避免發(fā)生競爭心律，又可節(jié)省起搏器的能源2021/7/20 星期二12輸出單元產(chǎn)生向心肌發(fā)出電壓脈沖的電路。適當(dāng)強(qiáng)度的電脈沖可以刺激心肌產(chǎn)生可發(fā)布的動(dòng)作電位，并最終心肌收縮和心臟搏動(dòng)。能產(chǎn)生這樣的電位波形的最小電能量稱為刺激閾。電能量的大小取決于脈沖幅度和脈沖持續(xù)時(shí)間輸出單元通過對電容充電儲存電能，當(dāng)控制電路決定發(fā)放脈沖時(shí)電容放電?，F(xiàn)代起搏器使用2.8V電池，通過對電容并聯(lián)充電，串聯(lián)放電可以使輸出脈沖的電壓幅度高于電池電位。2021/7/20 星期二13起搏器電池的要求體積小容量大緩慢釋放能量密封性能好性能可靠2021/7/20 星期二14鋰碘電池優(yōu)點(diǎn)：高能量密度、高內(nèi)阻、自

9、身放電率低，不會內(nèi)部短路、不產(chǎn)生氣體和漏液，能被密封以保護(hù)起搏器電路元件。連續(xù)使用壽命10年以上。鋰是陽極，碘是陰極。當(dāng)釋放電能時(shí)，電池的內(nèi)部阻抗緩慢升高，其值可通過遙測獲得。電池阻抗升高能引起電池電壓近似線性下降，表現(xiàn)為起搏頻率的逐漸下降，因而起搏頻率可反映電池狀態(tài)。新電池輸出電壓是3.5伏（V），當(dāng)電池電壓下降到2.2-2.4V時(shí)就需要更換。2021/7/20 星期二15人工心臟起搏器的輸出參數(shù) 頻率 脈寬 脈幅 電流 阻抗 感知靈敏度 反拗期2021/7/20 星期二16人工心臟起搏器的標(biāo)識碼位置第一字母第二字母第三字母第四字母第五字母分類起搏心腔感知心腔響應(yīng)方式程控 頻率應(yīng)答遙測功能抗

10、心動(dòng)過速及除顫功能字母V=心室A=心房D=雙腔S=單腔V=心室A=心房O=無D=雙腔S=單腔I=抑制T=觸發(fā)O=無D雙腔P=簡單編程M=多功能程控C=遙測R頻率應(yīng)答O無P抗心動(dòng)過速起搏S電轉(zhuǎn)復(fù)DP+S2021/7/20 星期二17心室非同步起搏（VOO）固定頻率起搏，產(chǎn)生與自身節(jié)律無關(guān)的刺激。VOO模式被稱為“固定頻率”的或者非同步的起搏，只有當(dāng)競爭性刺激落在自身心搏后的心室絕對不應(yīng)期之外時(shí)，才能奪獲心室。VOO模式現(xiàn)在已經(jīng)不用了，僅在起搏器上放置磁鐵進(jìn)行起搏器測試時(shí)用。2021/7/20 星期二18心室抑制型起搏（VVI）按需型起搏，它可感知心腔內(nèi)的心室去極或腔內(nèi)電圖，后者時(shí)通過測量兩個(gè)起搏

11、導(dǎo)線（陽極和陰極）之間的電勢差（電壓）記錄到的電活動(dòng)。VVI 起搏器有一個(gè)內(nèi)部時(shí)鐘或下限頻率定時(shí)周期，它由一個(gè)起搏心室事件（VP）或感知心室事件（VS）開始，定時(shí)周期的起始部分由心室不應(yīng)期構(gòu)成，期間起搏器不能感知任何信號。更明確地講，在心室不應(yīng)期內(nèi)地任何信號都不能啟動(dòng)一個(gè)新的下限頻率間期。2021/7/20 星期二19心室觸發(fā)型起搏（VVT）在感知自身心室激動(dòng)后立即釋放心室刺激。VVT方式即確保起搏器發(fā)放刺激而不是抑制?，F(xiàn)在，觸發(fā)模式很少用來作為首要的起搏模式。2021/7/20 星期二20心房抑制型起搏器(AAI)與VVI方式一樣，所不同的是起搏及感知都在心房內(nèi)。由于心房電圖小于心室電圖，所

12、以AAI起搏器需要更高的感知靈敏度（sensitivity）。2021/7/20 星期二21DDD 模式(雙腔起搏，雙腔感知，雙腔觸發(fā)抑制型起博器)：又稱為房室順序收縮雙腔觸發(fā)抑制型起搏器即全自動(dòng)起搏器。DDD起搏器能模擬人類竇房結(jié)和房室結(jié)的生理功能，按順序起搏心房和心室，又能感知心房和心室 自身的電活動(dòng)。感知之后的反應(yīng)方式有觸發(fā)型和抑制型兩種，根據(jù)電生理情況而自動(dòng)選擇。2021/7/20 星期二22DDD起搏器的多種功能它能根據(jù)心臟的電生理情況而自動(dòng)選擇和更換發(fā)放脈沖的方式。如病人有自身的心房和心室搏動(dòng)，則起搏器全部被抑制，停止起搏脈沖的發(fā)放。如無自身的心房搏動(dòng)，或心房率過緩，起搏器便發(fā)放脈

13、沖起搏心房。起搏心房的脈沖發(fā)出之后，經(jīng)過一段預(yù)定的A-V延遲性間期(約0.120.20s)。如心室無自身搏動(dòng)出現(xiàn)。則起搏器發(fā)出脈沖，激動(dòng)心室：如心室有自身搏動(dòng)出現(xiàn)，則心室的電極感知之后，起博器不再發(fā)出刺激心室的脈沖。如病人有心房的自身搏動(dòng)，DDD起搏器感知之后可以有兩種反應(yīng)方式：以抑制型的方式工作，抑制刺激心房的電脈沖的發(fā)放，從而避免發(fā)生房性節(jié)律的競爭。心房的自身激動(dòng)發(fā)生之后，如在規(guī)定的A-V延遲時(shí)間內(nèi)無自身的心室激動(dòng)發(fā)生，則起搏器以觸發(fā)型的方式工作，被觸發(fā)而釋放刺激心室的電脈沖，使心室起搏。2021/7/20 星期二23VDD 模式除心房輸出被關(guān)閉外，VDD模式的功能與DDD模式一樣，保存了

14、DDD模式的所有基本參數(shù)，只是少了心房輸出，因而當(dāng)缺乏心房激動(dòng)時(shí)，VDD模式持續(xù)以VVI模式有效起搏，而這是VDD模式的主要缺陷，因?yàn)楦]性心動(dòng)過緩患者中，只以VVI模式起搏，患者可能耐受不良，還有可能會導(dǎo)致起搏器綜合癥。 2021/7/20 星期二24頻率適應(yīng)性起搏器任何一個(gè)起搏器的頻率適應(yīng)性系統(tǒng)有兩個(gè)部分所組成。其一是傳感器，用來直接或間接檢測或感知與代謝需要相關(guān)的物理或生理變化。另一個(gè)部分則是用來將檢測到的上述變化換算成合適的起搏頻率的計(jì)算方法或算式，這種算式?jīng)Q定起搏器頻率適應(yīng)的特點(diǎn) 常用傳感器：體動(dòng)傳感器 、每分鐘通氣量傳感器 、Q-T 間期傳感器 2021/7/20 星期二25心臟起搏

15、方式VVI -單腔心室起搏2021/7/20 星期二26心臟起搏方式 適應(yīng)癥：伴有間歇性房室傳導(dǎo)阻滯的慢性房顫 優(yōu)點(diǎn)：系統(tǒng)簡單，單腔單極起搏，為大多數(shù)醫(yī) 務(wù)人員所熟悉 缺點(diǎn)：起搏器綜合征、房顫、充血性心力衰竭 發(fā)生率高，死亡率高，無頻率應(yīng)答功能VVI -單腔心室起搏2021/7/20 星期二27心臟起搏方式 AAI-單腔心房起搏2021/7/20 星期二28心臟起搏方式 適應(yīng)癥：竇房結(jié)功能障礙但不伴有房室和室內(nèi) 傳導(dǎo)阻滯，變頻功能正常 優(yōu)點(diǎn)：系統(tǒng)簡單，單腔單極起搏，保持房室同 步和房室活動(dòng)的正常順序 缺點(diǎn)：無頻率適應(yīng)功能，如病人在將來發(fā)生房 室傳導(dǎo)阻滯，不能提供必要的保護(hù)AAI-單腔心房起搏2

16、021/7/20 星期二29心臟起搏方式VVIR-頻率適應(yīng)型單腔心室起搏2021/7/20 星期二30心臟起搏方式 適應(yīng)癥：伴有高度房室傳導(dǎo)阻滯的房顫，可引 起變頻功能不全 優(yōu)點(diǎn)：系統(tǒng)簡單，單腔單極起搏，運(yùn)動(dòng)時(shí)有頻 率適應(yīng)功能 缺點(diǎn)：起搏器綜合征、房顫、充血性心力衰竭 發(fā)生率高，死亡率高VVIR-頻率適應(yīng)型單腔心室起搏2021/7/20 星期二31心臟起搏方式AAIR-頻率適應(yīng)型單腔心房起搏2021/7/20 星期二32心臟起搏方式 適應(yīng)癥：竇房結(jié)功能障礙，不伴有房室和室內(nèi) 傳導(dǎo)阻滯，但變頻功能不全。 優(yōu)點(diǎn)：系統(tǒng)簡單，單腔單極起搏，保持房室同 步和房室活動(dòng)的正常順序，矯正變頻功 能不全。 缺點(diǎn)

17、：靜息時(shí)無房室傳導(dǎo)阻滯，如傳感器參數(shù) 與自身狀態(tài)不協(xié)調(diào)，則頻率增加可能導(dǎo) 致房室阻滯。AAIR-頻率適應(yīng)型單腔心房起搏2021/7/20 星期二33心臟起搏方式 DDI-雙腔起搏、感知無心房跟蹤功能2021/7/20 星期二34心臟起搏方式 適應(yīng)癥：竇房結(jié)功能障礙，具有潛在的房室傳 導(dǎo)阻滯，心動(dòng)過緩-過速綜合征。 優(yōu)點(diǎn)：保持房室同步，間歇性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí) 為病人提供保護(hù)，不跟蹤病理性室上速， 不與心房自身活動(dòng)產(chǎn)生競爭。 缺點(diǎn)：無頻率適應(yīng)功能，房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)不能 跟蹤竇房活動(dòng)。DDI-雙腔起搏、感知無心房跟蹤功能2021/7/20 星期二35心臟起搏方式 DDD-雙腔起搏、感知 由心房跟蹤實(shí)現(xiàn)頻

18、率適應(yīng)2021/7/20 星期二36心臟起搏方式 適應(yīng)癥：竇房結(jié)功能良好的高度房室傳導(dǎo)阻滯。 優(yōu)點(diǎn)：保持房室同步由心房跟蹤實(shí)現(xiàn)頻率適應(yīng)。 缺點(diǎn)：出現(xiàn)變頻功能不全時(shí)，無頻率適應(yīng)功能， 復(fù)雜的心電圖及隨訪，由起搏器介導(dǎo)的 心動(dòng)過速（PMT）。DDD-雙腔起搏、感知，由心房跟蹤實(shí)現(xiàn)頻率適應(yīng)2021/7/20 星期二37心臟起搏方式 VDD-心室起搏、感知，由心房跟蹤實(shí)現(xiàn)頻率適應(yīng)2021/7/20 星期二38心臟起搏方式 安裝技術(shù)簡單（心房電極盡可能靠在心房中外側(cè)壁上，保證其能感知到足夠大的心房電活動(dòng)） 保持正常房室激動(dòng)順序和頻率適應(yīng)功能單電極VDD起搏系統(tǒng)2021/7/20 星期二39心臟起搏方式

19、適應(yīng)癥：竇房結(jié)功能良好的高度房室傳導(dǎo)阻滯 優(yōu)點(diǎn)：保持房室同步，由心房跟蹤實(shí)現(xiàn)頻率適 應(yīng)，單極VDD系統(tǒng)易于植入。 缺點(diǎn)：心房感知功能的喪失或變頻功能不全會 導(dǎo)致VVI起搏。在基本頻率起搏時(shí)，無 心房起搏，不能達(dá)到房室同步。VDD-心室起搏、感知，由心房跟蹤實(shí)現(xiàn)頻率適應(yīng)2021/7/20 星期二40心臟起搏方式DDIR-雙腔起搏、感知，無心房跟蹤功能，有頻率適應(yīng)功能2021/7/20 星期二41心臟起搏方式 適應(yīng)癥：竇房結(jié)功能障礙，緩-速綜合征，具有 潛在的房室傳導(dǎo)阻滯，變頻功能不全。 優(yōu)點(diǎn)：保持房室同步的同時(shí)可增加頻率，間歇 性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)為病人提供保護(hù)，不 跟蹤病理性室上速，不與心房自身活

20、動(dòng) 產(chǎn)生競爭。 缺點(diǎn)：房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)不能跟蹤竇房活動(dòng)。DDIR-雙腔起搏、感知，無心房跟蹤功能，有頻率適應(yīng)功能2021/7/20 星期二42心臟起搏方式 DDDR-有心房跟蹤和頻率適應(yīng)功能的雙腔起搏2021/7/20 星期二43房室順序起搏方式2021/7/20 星期二44起搏器適應(yīng)癥分類第 I 類 - 有證據(jù)和/或一致認(rèn)為需要植入永久性起搏器第 II 類 - 經(jīng)常使用永久性起搏器但對是否有必要植入尚有意見分歧第 II a 類： 證據(jù)/意見的偏向有用/ 有效第 II b 類： 還不能由證據(jù)/ 意見明確說明有用/有效 第 III 類 - 一致認(rèn)為不需要起搏器JACC Vol. 31, no. 5

21、 April 1998, 1175-12092021/7/20 星期二45起搏器適應(yīng)癥分類支持當(dāng)前的建議的證據(jù)可分為 A、B、C 三級：級別 A: 從含有大數(shù)量個(gè)體的多次隨機(jī)臨床試驗(yàn)得出的數(shù)據(jù)級別 B: 從含有較少量病人的有限次試驗(yàn)得出的數(shù)據(jù)或從設(shè)計(jì)較好的非隨機(jī)的研究中分析得出的數(shù)據(jù)或登記的觀察數(shù)據(jù)級別 C: 專家的意見一致是建議的主要來源JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-12092021/7/20 星期二46竇房結(jié)功能障礙 - 起搏器植入適應(yīng)癥JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209第 I 類適應(yīng)癥竇房結(jié)功能障

22、礙，具有有癥狀竇性心動(dòng)過緩的證據(jù)有癥狀變時(shí)性功能不全第 II 類適應(yīng)癥第 II a 類：有癥狀病人，有竇房結(jié)功能障礙，癥狀和心動(dòng)過緩之間的關(guān)聯(lián)不明顯第 II b 類：心率經(jīng)常 3 秒清醒時(shí)逸搏頻率 40 bpm無癥狀的 II II 型房室傳導(dǎo)阻滯無癥狀的 II I 型房室傳導(dǎo)阻滯，電生理研究時(shí)發(fā)現(xiàn)其阻滯部位在希氏 - 浦肯野系統(tǒng) I 房室傳導(dǎo)阻滯，有起搏器綜合征的癥狀，用臨時(shí)的房室起搏時(shí)癥狀減輕第 II b 類： I 房室傳導(dǎo)阻滯 PR 300 毫秒，病人有左室功能障礙，房室間期較短時(shí)可使血液動(dòng)力學(xué)改善2021/7/20 星期二49房室傳導(dǎo)阻滯 - 適應(yīng)癥第 III 類適應(yīng)癥無癥狀的 I 房室

23、傳導(dǎo)阻滯 在希氏束以上的無癥狀的 II I 型房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯有望消退并不太可能復(fù)發(fā)（例如藥物中毒，雷姆氏?。㎎ACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-12092021/7/20 星期二50雙束支和三束支阻滯（慢性）- 適應(yīng)癥 JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209第 I 類適應(yīng)癥間歇 III 房室傳導(dǎo)阻滯II II 型房室傳導(dǎo)阻滯第 II 類適應(yīng)癥第 II a 類： 不能證明是房室傳導(dǎo)阻滯引起的昏厥，而其他原因已被排除，特別是室速HV 間期延長 ( 100 毫秒) 起搏引起的非生理性的希氏束下阻滯，2021/

24、7/20 星期二51雙束支和三束支阻滯（慢性）- 適應(yīng)癥 JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209第 II b 類：無第 III 類適應(yīng)癥無癥狀的分支阻滯，但沒有房室傳導(dǎo)阻滯無癥狀的分支阻滯，伴有 I 房室傳導(dǎo)阻滯2021/7/20 星期二52CSS 和 VVS - 適應(yīng)癥 JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209第 I 類適應(yīng)癥 由頸動(dòng)脈竇刺激引起的反復(fù)發(fā)作性昏厥；輕度的頸動(dòng)脈竇壓迫引起心搏停止持續(xù) 3 秒 (CSS)2021/7/20 星期二53CSS 和 VVS - 適應(yīng)癥 JACC Vol. 31, n

25、o. 5 April 1998, 1175-1209第 II 類適應(yīng)癥第 II a 類： 反復(fù)發(fā)作性昏厥，沒有明確的、刺激的事件而有過敏性心動(dòng)抑制反應(yīng)原因不明的昏厥，在電生理檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)或誘發(fā)竇房結(jié)功能或房室傳導(dǎo)嚴(yán)重異常第 II b 類：神經(jīng)因素引起的昏厥，由直立傾斜試驗(yàn) (VVS）引起顯著的心動(dòng)過緩2021/7/20 星期二54CSS 和 VVS - 適應(yīng)癥 第 III 類適應(yīng)癥無癥狀，對頸動(dòng)脈竇按摩有陽性反應(yīng) (CSS)反復(fù)發(fā)作性昏厥、頭重腳輕或頭暈，但沒有心臟抑制反應(yīng) (CSS/VVS)場景性血管迷走性昏厥，避免場景的措施十分有效一些不明確的癥狀，如頭暈、頭重腳輕或兩者都有，對 CS 刺激

26、有心臟抑制反應(yīng)JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-12092021/7/20 星期二55新的適應(yīng)癥陣發(fā)性房顫 房內(nèi)電不穩(wěn)定擴(kuò)張性心肌病充血性心力衰竭肥厚型梗阻性心肌病2021/7/20 星期二56新的適應(yīng)癥陣發(fā)性房顫 房內(nèi)電不穩(wěn)定擴(kuò)張性心肌病肥厚型梗阻性心肌病充血性心力衰竭2021/7/20 星期二57心臟移植后的起搏有癥狀的緩慢性心律失常/變時(shí)性功能不全估計(jì)不會消退并符合永久起搏第 I 類適應(yīng)癥第 II a 類：無第 II b 類：有癥狀的緩慢性心律失常/變時(shí)性功能不全，雖然是暫時(shí)的，可能持續(xù)好幾個(gè)月并需要治療干預(yù) 無癥狀的緩慢性心律失常JACC Vol

27、. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209第 I 類適應(yīng)癥第 II 類適應(yīng)癥第 III 類適應(yīng)癥2021/7/20 星期二58與心肌梗塞相關(guān)的房室傳導(dǎo)阻滯 - 適應(yīng)癥第 I 類適應(yīng)癥第 II 類適應(yīng)癥第 III 類適應(yīng)癥JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209持久的和有癥狀的 II 或 III 房室傳導(dǎo)阻滯在希氏 - 浦肯野系統(tǒng)中持久的 II 房室傳導(dǎo)阻滯，并伴有雙側(cè)束支或在希氏 - 浦肯野系統(tǒng)之內(nèi)或以下的 III 房室傳導(dǎo)阻滯短暫的高 II 或 III 希氏束以下房室傳導(dǎo)阻滯伴束支阻滯第 II a 類：無第 II b 類：房室

28、結(jié)水平，持續(xù)的 II 或 III 房室傳導(dǎo)阻滯短暫的房室傳導(dǎo)阻滯，無室內(nèi)傳導(dǎo)缺陷 心肌梗塞前就已存在 I 房室傳導(dǎo)阻滯，伴束支阻滯，2021/7/20 星期二59高 II 和 III 房室傳導(dǎo)阻滯，伴有癥狀性心動(dòng)過緩、充血性心力衰竭或低心臟輸出量竇房結(jié)功能障礙，伴有與年齡不相當(dāng)?shù)男膭?dòng)過緩癥，心動(dòng)過緩的定義隨病人的年齡及預(yù)期的心率而不同 手術(shù)后高 II 或 III 房室傳導(dǎo)阻滯，沒有希望消退或在心臟手術(shù)后至少持續(xù) 7 天第 I 類適應(yīng)癥兒童與青春期-適應(yīng)癥繼續(xù) JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-12092021/7/20 星期二60先天性 III 房室傳導(dǎo)

29、阻滯，逸搏節(jié)律的 QRS 寬或心室功能障礙先天性 III 房室傳導(dǎo)阻滯，嬰兒心室頻率 50 至 55 bpm 或伴有先天性心臟病，心室頻率 1 歲平均心率 50 bpm 或驟然發(fā)生心搏長間歇，心室頻率是基本周期長度兩倍或三倍 長 QT 綜合征，伴 2:1 或 III 房室傳導(dǎo)阻滯孩子竇性心動(dòng)過緩無癥狀，患復(fù)雜的先天性心臟病，靜止心率 3 秒2021/7/20 星期二62第 II 類適應(yīng)癥兒童與青春期JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-1209第 II b 類：短暫的手術(shù)后 III 房室傳導(dǎo)阻滯，恢復(fù)至竇性節(jié)律時(shí)伴雙束支阻滯無癥狀嬰兒、兒童或青年人先天性 I

30、II 房室傳導(dǎo)阻滯，頻率可接受，窄 QRS 復(fù)合波和正常心室功能青年人無癥狀的竇性心動(dòng)過緩，患先天性心臟病，靜止時(shí)的心率 3 秒2021/7/20 星期二63短暫的手術(shù)后房室傳導(dǎo)阻滯，7 天內(nèi)恢復(fù)正常的房室傳導(dǎo)無癥狀的手術(shù)后雙分支阻滯，伴或不伴 I 房室傳導(dǎo)阻滯無癥狀的 II I 型房室傳導(dǎo)阻滯青年人無癥狀的竇性心動(dòng)過緩，最長的 RR 間期 40 bpm第 III 類適應(yīng)癥兒童與青春期JACC Vol. 31, no. 5 April 1998, 1175-12092021/7/20 星期二64總結(jié)房室傳導(dǎo)阻滯雙束支和三分支阻滯過敏性頸動(dòng)脈竇綜合征 (CSS)血管迷走神經(jīng)性昏厥 (VVS)心臟

31、移植后的起搏與心肌梗塞相關(guān)的房室傳導(dǎo)阻滯兒童與青春期2021/7/20 星期二65人工心臟起搏基本適應(yīng)癥竇房結(jié)功能障礙 完全和高度房室傳導(dǎo)阻滯 頸動(dòng)脈竇暈厥 腦供血不足: 頭暈、眩暈、黑朦、近似暈厥、暈厥周身供血不足: 疲乏、體力活動(dòng)耐量降低、心衰2021/7/20 星期二66病態(tài)竇房結(jié)綜合征SSS患者安裝永久性起搏器的適應(yīng)癥 SSS （具體指標(biāo)？）+癥狀起搏方式的選擇生理性起搏還是非生理性起搏（VVI）？心房起搏還是雙腔起搏？是否選用頻率適應(yīng)型起搏？2021/7/20 星期二67SSS患者單腔心室起搏的不利影響室房逆?zhèn)鞣啃孕穆墒С?房反復(fù)，房顫心房張力反射性血管擴(kuò)張，心房 肽釋放右房壓力、肺

32、毛壓（PWP）升高心排血量下降負(fù)性肌力效應(yīng)病態(tài)竇房結(jié)綜合征2021/7/20 星期二68VVI起搏對血液動(dòng)力學(xué)的影響mmHg病態(tài)竇房結(jié)綜合征2021/7/20 星期二69起博器綜合征癥狀：頸靜脈怒張、搏動(dòng)增強(qiáng)、疲乏、頭暈、眩暈、近似暈厥、低血壓、胸悶機(jī)制：頸靜脈、肺靜脈大炮波，心排血量、動(dòng)脈血壓、周圍血管阻力周期性變化病因：喪失正常房室收縮順序，并伴有室房逆?zhèn)鞑B(tài)竇房結(jié)綜合征2021/7/20 星期二70活動(dòng)時(shí)每搏輸出量(SV)、心率(HR)和心排血量(CO)的關(guān)系HR SV=COHR SV=COHR fixed SV= COHR fixed SV fixed or =CO or CO HR

33、SV or = CO正常固定心室起搏、心室功能正常固定心室起搏、心室功能異常頻率適應(yīng)性起搏病態(tài)竇房結(jié)綜合征2021/7/20 星期二71生理性起博的優(yōu)點(diǎn)(與VVI相比)-血液動(dòng)力學(xué)維持最佳心臟前負(fù)荷，射血分?jǐn)?shù)增加10%，心排血量增加1030%，平均動(dòng)脈壓上升1520%防止靜脈壓升高（心房收縮時(shí)房室環(huán)關(guān)閉，心室收縮時(shí)房室環(huán)開放），防止二尖瓣和三尖瓣返流（心室收縮時(shí)房室環(huán)開放），右房壓和肺毛壓下降病態(tài)竇房結(jié)綜合征2021/7/20 星期二72房室順序收縮、心肌收縮力和頻率適應(yīng)對心臟排血量的影響心排血量隨運(yùn)動(dòng)的增加（%）病態(tài)竇房結(jié)綜合征2021/7/20 星期二73起搏方式的選擇起搏方式 首選: A

34、AIR 次選: AAI依據(jù)心房刺激能降低房顫、栓塞、 心力衰竭和死亡的發(fā)生率。竇房結(jié)功能障礙常伴有變頻功能不全竇房結(jié)功能障礙+房室傳導(dǎo)正常2021/7/20 星期二74起搏方式的選擇起搏方式 首選：DDIR 次選：DDI依據(jù)心房起搏可穩(wěn)定心房電活動(dòng)，心房感知可避免 心房競爭，兩者都減少室上性心動(dòng)過速的發(fā)生。如需用藥物控制室上性心動(dòng)過速，心室起搏可 保護(hù)病人不受房室阻滯的影響。避免跟蹤病理性室上性心動(dòng)過速。心動(dòng)過緩-過速綜合征2021/7/20 星期二75房室傳導(dǎo)阻滯永久性或間歇性III度AVB有相關(guān)臨床癥狀無癥狀但室性逸搏心率40次/分或室性停搏秒的III度AVB有暈厥或暈厥前癥狀的II度AV

35、B（ II度I型或II度II型）房顫、房撲或房性心動(dòng)過速時(shí)出現(xiàn)有癥狀的高度AVBI度AVB有起搏器綜合征癥狀者起搏器適應(yīng)癥2021/7/20 星期二76起搏器適應(yīng)癥-束支和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯束支或雙束支傳導(dǎo)阻滯有間歇性III度AVB， 伴有相關(guān)的臨床癥狀束支或雙束支傳導(dǎo)阻滯有間歇性II度II型AVB， 不伴有相關(guān)的臨床癥狀 其它應(yīng)考慮的因素：阻滯部位、逸搏心律形態(tài)、間期、AVN文氏點(diǎn)、基礎(chǔ)心臟病及全身情況等房室傳導(dǎo)阻滯2021/7/20 星期二77起搏方式的選擇-單純房室傳導(dǎo)阻滯起搏方式 首選：VDD/DDD依據(jù)保持房室順序收縮，由心房跟蹤實(shí)現(xiàn)頻率適應(yīng)。對于有發(fā)作性竇性心動(dòng)過緩、陣發(fā)性室上速及 心房

36、過大者不適于應(yīng)用單極VDD起搏房室傳導(dǎo)阻滯2021/7/20 星期二78起搏方式的選擇-房室傳導(dǎo)阻滯+慢性房顫起搏方式 首選: VVIR 次選: VVI依據(jù)缺乏有規(guī)則的心房活動(dòng), 就不能使心房刺激和感知。頻率是參與維持心輸出量的唯一要素房室傳導(dǎo)阻滯2021/7/20 星期二79起搏方式的選擇-房室傳導(dǎo)阻滯+竇房結(jié)功能障礙起搏方式 首選：DDDR 次選：DDIR依據(jù)雙腔起搏可保持房室同步，心房感知可避免心房競爭。竇房結(jié)功能障礙常伴有心房變頻功能不全，頻率適應(yīng)型起搏可使病人受益。房室傳導(dǎo)阻滯2021/7/20 星期二80起搏模式選擇流程圖 三個(gè)問題:1.有無房性快速心律失常?(能否起搏心房?)2.

37、有無房室結(jié)功能障礙?3.有無竇房結(jié)功能障礙?2021/7/20 星期二81起搏模式選擇流程圖VVI. VVIRVDD DDD. DDDRDDDR急性陣發(fā)性有癥狀心動(dòng)過緩伴房性快速心律失常房室傳導(dǎo)功能正常AAIRDDDRDDD. DDIwith RDR(SSS)(CSS VVS)不伴房性快速心律失常房室傳導(dǎo)功能不良竇房結(jié)功能異常慢性持續(xù)性房室傳導(dǎo)功能正常房室傳導(dǎo)功能不良DDIR with SV PVARPDDDR withMS竇房結(jié)功能正常竇房結(jié)功能異常2021/7/20 星期二82起搏模式選擇流程圖最佳起搏模式判定： 病例1病人資料：有證明的有癥狀竇性心動(dòng)過緩 活動(dòng)后測試，心率不隨工作負(fù)荷增加

38、適當(dāng)增加當(dāng)前，房室傳導(dǎo)功能正常2021/7/20 星期二83VVI. VVIRVDD DDD. DDDRDDDR急性陣發(fā)性有癥狀心動(dòng)過緩伴房性快速心律失常房室傳導(dǎo)功能正常AAIRDDDRDDD. DDIwith RDR(SSS)(CSS VVS)不伴房性快速心律失常房室傳導(dǎo)功能不良竇房結(jié)功能異常慢性持續(xù)性房室傳導(dǎo)功能正常房室傳導(dǎo)功能不良DDIR with SV PVARPDDDR withMS竇房結(jié)功能正常竇房結(jié)功能異常起搏模式選擇流程圖2021/7/20 星期二84起搏模式選擇流程圖最佳起搏模式判定 病例2病人資料：患完全阻滯和間歇心房撲動(dòng)心率在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后不能達(dá)到 100 bpm2021/7/20 星期二85VVI. VVIRVDD DDD. DDDRDDDR急性陣發(fā)性有癥狀心動(dòng)過緩伴房性快速心律失常房室傳導(dǎo)功能正常AAIRDDDRDDD. DDIwith RDR(SSS)(CSS VVS)不伴房性快速心律失常房室傳導(dǎo)功能不良竇房結(jié)功能異常慢性持續(xù)性房室傳導(dǎo)功能正常房室傳導(dǎo)功能不良DDIR with SV PVARPDDDR withMS竇房結(jié)功能正常竇房結(jié)功能異常起搏模式選擇流程圖2021/7/20 星期二86病人資料：快