產(chǎn)科出血的診斷與治療課件

1、產(chǎn)科出血的診斷和治療上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院上海血液學(xué)研究所（200025）王鴻利 產(chǎn)科出血，按臨床出血原因，廣義上可分為與病理產(chǎn)科相關(guān)的出血，如胎盤早剝、前置胎盤、子宮破裂、宮縮無力、異常胎盤和產(chǎn)科損傷等；與出血疾病相關(guān)的出血，如原發(fā)性免疫性血小板減少癥(ITP)、血管性血友病(vWD)、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)和其他止凝血異常性疾病等。 本文僅就后種產(chǎn)科出血的診斷和治療作一簡述。妊娠合并原發(fā)性免疫性血小板減少癥(ITP) 本癥的發(fā)病概率約為12/1000例妊娠婦女。（一）診斷1、臨床診斷 北美、歐洲和澳大利亞22名國際專家公識(shí)(2019):只要血小板計(jì)數(shù)(BPC)正常值低限，無其他

2、血細(xì)胞異常，能排除其他原因所致血小板減少妊娠偶發(fā)性血小板減少、先兆子癇、SLE、DIC及抗磷脂綜合征(APA)即可診斷。 該公識(shí)不推薦做血小板抗體(PAIg)和骨髓細(xì)胞學(xué)檢查，除非懷疑有其他血液病。 Stavrou(2009)指出：妊娠前有ITP病史/BPC50109/L，妊娠后又出現(xiàn)BPC或妊娠前無BPC史，妊娠后前3個(gè)月出現(xiàn)BPC ，且進(jìn)行性 ，診斷ITP的可能性大。2、鑒別診斷（1）妊娠期偶發(fā)性血小板減少癥(GT)妊娠前無BPC病史妊娠中、晚期出現(xiàn)BPC，無合并癥BPC多在70100109/L(也可50109/L),但無出血傾向分娩后BPC快速恢復(fù)正常所娩新生兒BPC正常（2）與其他血小

3、板減少癥的鑒別(見表1)鑒別疾病MAHABPC凝血障礙高血壓腎臟病CNS病妊后發(fā)病期(月)ITP/ 16GT39先兆子癇 69HELLP 69Hus 產(chǎn)后TTP / 36SLE/ 任何時(shí)間AFLP/ 69表1：ITP與其他血小板減少癥的鑒別*AFLP:妊娠期脂肪肝；MAHA：微血管病性溶血性貧血；CNS?。褐袠猩窠?jīng)系統(tǒng)病；HELLP：溶血-肝酶-BPC綜合征；:可能； :輕度； :中度； :重度。3、實(shí)驗(yàn)室檢查 重點(diǎn)觀察BPC。妊后6個(gè)月前每月檢查1次；妊28周后每2周檢查1次；妊36周后每周檢查1次。以此決定何時(shí)開始治療和如何治療。必要時(shí)檢查血小板相關(guān)抗體(PAIg)和骨髓象等。（二）治療1

4、、何時(shí)開始治療 專家公識(shí)(2019)認(rèn)為對(duì)BPC 30109/L，無出血癥狀，除非迫近分娩，暫不需要治療；妊后前6個(gè)月，如有出血癥狀， BPC 2030109/L，需要開始治療。2、分娩時(shí)血小板的安全范圍 專家公識(shí)(2019)認(rèn)為對(duì)于硬膜外麻醉，BPC75109/L，對(duì)于剖宮產(chǎn)BPC80109/L。美國血液學(xué)會(huì)(ASH)指南指出，經(jīng)陰道分娩，BPC低限為50109/L。3、如何治療 先用一線藥物：潑尼松和/或靜注丙球(IVIg)專家公識(shí)(2019)認(rèn)為對(duì)于硬膜外麻醉，BPC75109/L，對(duì)于剖宮產(chǎn)BPC80109/L。美國血液學(xué)會(huì)(ASH)指南指出，經(jīng)陰道分娩，BPC低限為50109/L。

5、對(duì)于用一線藥物治療失敗、病情嚴(yán)重患者，英國血液標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(BCSH)建議大劑量甲基潑尼松(1000mg)+IVIg或者硫唑嘌呤治療。BCSH和公識(shí)(2019)認(rèn)為必要時(shí)在妊中期行經(jīng)腹腔鏡脾切除術(shù)。 BCSH和公識(shí)(2019)不推薦在妊娠期使用VCR、達(dá)那唑和大劑量免疫抑制劑；也不用利妥昔單抗(抗CD20)和TPO，不主張預(yù)防性血小板輸注，但BPC10109/L，出血嚴(yán)重，準(zhǔn)備剖宮產(chǎn)或經(jīng)陰道分娩時(shí)，主張治療性血小板輸注 。4、分娩方式的選擇 由產(chǎn)科醫(yī)師決定。不主張經(jīng)皮臍靜脈穿刺/胎兒頭皮靜脈穿刺獲取血標(biāo)本測(cè)定胎兒BPC。5、新生兒的評(píng)價(jià)和治療 患ITP母親所娩新生兒一般在娩后25d出現(xiàn)BPC

6、,故建議測(cè)新生兒BPC。若BPC50109/L ，排除顱內(nèi)出血，可接受治療。ASH指出若新生兒BPC20109/L或有出血癥狀，首選IVIg(1g/kg)+血小板輸注。不主張用糖皮質(zhì)激素，防止膿毒血癥。妊娠合并血管性血友病(vWD) 血管性血友病(von willebrand disease,vWD)是由于血管性血友病因子(von willebrand factor,vWF)合成數(shù)量/分子結(jié)構(gòu)異常所致的一種常染色體遺傳的出血性疾病。 vWD的發(fā)病率西方國家報(bào)道為1.5/10000人口，我國缺乏流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，它與血友病相比可能為0.8:1.0。（一）診斷1、臨床表現(xiàn) 以皮膚、粘膜出血難止為特征。

7、 皮膚瘀斑，鼻出血，牙齦出血 女性月經(jīng)過多，經(jīng)期延長，分娩出血嚴(yán)重 手術(shù)、拔牙、穿刺和創(chuàng)傷出血嚴(yán)重 內(nèi)臟(腎、胃腸、呼吸道、生殖器等)出血 嚴(yán)重者顱內(nèi)出血。 女性vWD患者占vWD的60%，其中有月經(jīng)過多史占65%，流產(chǎn)出血占10%20%，分娩出血過多占15%18%，產(chǎn)后出血過多占20%25%，且有黃體破裂出血等。2、家族史 呈常染色體顯性(型、2A型、2B型)/隱性遺傳(2M型、2N型、3型)。多數(shù)患者有陽性家族史。3、實(shí)驗(yàn)室檢查 篩選試驗(yàn)：BT可(由于敏感性差，目前不作為篩選試驗(yàn))，APTT ，RIPA(瑞斯托霉素誘導(dǎo)的血小板凝集試驗(yàn))，F(xiàn)PA-100(血小板功能分析儀)。 診斷試驗(yàn)：vW

8、F:Ag(血管性血友病因子抗原)，vWF R:CO(血管性血友病瑞斯托霉素輔因子)， vWF :Rco/vWF:Ag比值，F(xiàn):C（凝血因子活性）。 分型試驗(yàn)：vWF多聚體分析、vWFCB(vWF膠原結(jié)合試驗(yàn))，F(xiàn)-B(vWF-F結(jié)合試驗(yàn))，血小板內(nèi)F測(cè)定，vWF基因(DNA)測(cè)序。4、診斷步驟 (見下圖) 臨床評(píng)估(病史、癥狀、體征)實(shí)驗(yàn)室檢查勿需實(shí)驗(yàn)室檢查初步試驗(yàn)(血Rt,APTT,PT,TT,Fg)單APTT做1:1混合血漿糾正診斷試驗(yàn)(vWF:Ag,vWF:Rco, vWFR:CO/vWF:Ag比值, F:C)確認(rèn)其他原因(如BPC,單一PT,TT,Fg異常)作相應(yīng)的深入檢查1項(xiàng)/多項(xiàng)異

9、常無異?；九懦齰WD分型試驗(yàn)重復(fù)診斷試驗(yàn)(vWF多聚體分析、vWFCB、F-B、血小板內(nèi)F測(cè)定、 vWF基因(DNA)測(cè)序)2B型vWD有BPC；排除F抑制物和LA抗凝物*美國心、肺和血液研究所vWD專家組，20195、vWD的分類診斷vWD的分型和主要檢測(cè)指標(biāo)的診斷標(biāo)準(zhǔn)*分型vWFR:CO(IU/L)vWF:Ag(IU/L)F:C(IU/L)vWF:Rco/vWF:Ag比值1300300/N0.50.72A同上3002000/N 0.50.72B同上同上同上常 0.50.72M300同上同上 0.50.72N20030030020000.50.733030 (100)未用“低vWF”300

10、500300500N0.50.7參考值5002000500200050020000.50.7注：300 IU/L確診為;有些1型/2型患者vWF:Rco和/或vWF:Ag為300500 IU/L;絕大多數(shù)2A、2B、2M型患者vWF:Ag 500 IU/L;指與參考值相比為降低。*美國心、肺和血液研究所vWD專家組，2019。（二）治療和預(yù)防1、一般預(yù)防措施 防治出血和手術(shù)/創(chuàng)傷出血；外傷：明膠海綿、凝血酶原復(fù)合物、抗纖溶藥；禁用阿司匹林、非甾體抗炎藥和抗血小板功能藥物；口服避孕藥(婦康片)5mg，3#/d，血止后改為5mg/d1520d。2、對(duì)出血/手術(shù)處理對(duì)出血/手術(shù)處理較微出血/小手術(shù)大

11、出血/大手術(shù)DDAVP(靜滴/鼻滴)首選(0.3g/kg,q1224h)對(duì)2、3型無效，對(duì)2B型禁忌。合并使用vWF濃縮劑(FP,FFP,冷沉淀等)vWF:Rco達(dá)300500 IU/L水平達(dá)5002000 IU/L水平F:C達(dá)300500 IU/L水平達(dá)5002000 IU/L水平抗纖溶藥物可用可合并使用外用藥物可用可合并使用3、月經(jīng)過多和卵巢囊腫出血的處理 對(duì)無妊娠要求的患者，首選口服避孕藥/DDAVP對(duì)有妊娠要求的患者，DDAVP、抗纖溶藥、vWF濃縮劑聯(lián)用對(duì)刮宮術(shù)等手術(shù)患者，DDAVP、抗纖溶藥、vWF濃縮劑聯(lián)用4、vWD婦女妊娠和分娩的處理 主要見于vWF:Rco和F:C500 IU

12、/L的患者，采用：接受DDAVP/vWF濃縮劑的預(yù)防出血分娩前使vWF:Rco和F:C水平達(dá)到500 IU/L分娩中vWF:Rco和F:C水平已達(dá)500 IU/L，可局麻分娩后維持vWF:Rco和F:C水平在產(chǎn)前水平1421d5、諾其(rFa制品) 對(duì)一般止血失敗、危機(jī)生命出血和創(chuàng)傷/手術(shù)出血急救時(shí)使用，3570g/kg次，靜滴，q2h2次。妊娠合并彌散性血管內(nèi)凝血(DIC) 產(chǎn)科是并發(fā)DIC的常見原因，據(jù)國外247例DIC的統(tǒng)計(jì)，產(chǎn)科占24.8%；國內(nèi)統(tǒng)計(jì)占8.6%20%；瑞金醫(yī)院863例統(tǒng)計(jì)，產(chǎn)科占16.5%。（一）診斷1、病因診斷1.羊水栓塞 發(fā)病率：1例/0.83.0萬產(chǎn)婦病死率：70

13、%80%胎兒死亡率：50%2.前置胎盤 發(fā)生率：國內(nèi)：0.24%1.57%國外：0.3%0.9%3.胎盤早剝 發(fā)病率：國內(nèi)：0.46%2.1%國外：1%新生兒死亡率：國內(nèi)：20%35%國外：15% 4.妊娠高血壓綜合征（妊高征） 發(fā)生率：國內(nèi)9.4%，國外7%12%DIC并發(fā)率：50% 5.宮內(nèi)死胎滯留 DIC發(fā)生率：1%2%胎兒滯留時(shí)間5周者DIC發(fā)生率達(dá)35%50%6.妊娠/分娩感染：細(xì)菌、病毒、原蟲7.流產(chǎn)：各種方法流產(chǎn)。2、臨床診斷1.出血 廣泛、多部位的滲血占84%98%陰道出血為主，其次創(chuàng)面、注射針眼滲血。2.循環(huán)衰竭 不能用其他原因解釋占42%84%多呈難治性休克，不能單用失血解

14、釋。3.微循環(huán)血栓栓塞 廣泛、多臟器微血管血栓占70%80%呈廣泛性多臟器功能衰竭，常見肺、腎、腦、心等。4.微血管病性溶血性貧血占10%20%黃疸、血紅蛋白尿等。產(chǎn)科DIC的出血特點(diǎn)：1.急性起病，迅速發(fā)展，來勢(shì)兇猛，病情急劇惡化，甚至來不及搶救即死亡。2.癥狀 陰道傾倒式大出血，流血不易凝固；多伴重度休克和多臟器功能衰竭。3.病因較易明顯和去除，一旦有效控制病因，DIC可迅速逆轉(zhuǎn)，預(yù)后較好。3、實(shí)驗(yàn)診斷簡易實(shí)驗(yàn)，同時(shí)有下列3項(xiàng)以上異常：PLT100109/L或進(jìn)行性Fg20g/LPT縮短或延長3S/呈動(dòng)態(tài)變化外周血破碎紅細(xì)胞10%ESR10 g/ml 1 出血素質(zhì) 4 血小板計(jì)數(shù)100 1

15、09/L 1 肉眼血尿、黑糞、紫癜、 牙齦黏膜出血、注射部位出血 Fg15s 1 休克癥狀 紅細(xì)胞沉降率（ESR） 1 脈搏100/min 1 4mm/15min或15mm/h診斷簡易標(biāo)準(zhǔn)（日本松田）：PLT100109/LFg15sFDP10g/mLESR15mm/h（三）產(chǎn)科DIC的防治1.解除病因和誘因（高危因素）妊高征：初產(chǎn)婦、孕婦年齡40歲、多胎妊娠、妊娠高血壓史、慢性腎炎、抗磷脂綜合征、糖尿病、營養(yǎng)不良、血管緊張素基因T235陽性等。羊水栓塞：高齡產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦、破膜后宮縮過強(qiáng)、宮內(nèi)死胎、剖宮產(chǎn)、應(yīng)用縮宮劑、高位宮頸裂傷、胎盤早剝、腹部鈍器撞擊等。前置胎盤：高齡產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦（85%9

16、0%）、多產(chǎn)婦、吸煙、吸毒等胎盤早剝：高齡產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦、吸煙、酗酒、吸毒、腹部創(chuàng)擊、宮內(nèi)壓增高、外倒轉(zhuǎn)術(shù)2.產(chǎn)科止血措施識(shí)別出血原因檢查宮頸/陰道有無撕裂檢查受孕殘留物檢查子宮張力：應(yīng)用縮宮劑及早決定手術(shù)：子宮切除術(shù)復(fù)蘇治療：晶體/膠體液，以維持血容量3.治療原則高凝血期消耗性低凝血期繼發(fā)性纖溶期肝素替代抗纖溶對(duì)癥處理4.抗休克和抗感染治療有效地抗休克-抗感染治療，以解除細(xì)菌毒素和炎性細(xì)胞因子對(duì)機(jī)體的作用和影響。5.補(bǔ)充凝血因子首選新鮮全血、新鮮血漿或新鮮冷凍血漿（FFP），紅細(xì)胞制品；次選凝血酶原復(fù)合物（PCC）、纖維蛋白原制品（Fg）、冷沉淀；酌情應(yīng)用因子VIII濃縮劑（AHG）、重組人活

17、化凝血因子VII制品（rFVIIa，諾其）等。臨床有活動(dòng)性出血，收縮壓90mmHg，Hb60g/L為宜；若產(chǎn)科伴手術(shù)時(shí)，Hb80g/L。臨床上有活動(dòng)性出血，PLT50 109/L（尤其50 109/L；若產(chǎn)科伴手術(shù)時(shí)，PLT 75109/L。抗凝血酶（AT）血漿水平80%即可。纖維蛋白原制品：當(dāng)血漿Fg水平 1.251.5g/L。PCC：含F(xiàn)II、FVII、FIX、FX。當(dāng)PT延長至17s或血漿凝血因子VII:C水平25%，可使用PCC，使PT25%即可。冷沉淀：含vWF、FVIII、Fg、FXIII等因子，通常在有活動(dòng)性出血伴Fg1.0g/L或FVIII:C25%時(shí)使用。每次使用810個(gè)單位

18、（200ml血液為一個(gè)單位）或1個(gè)單位/6kg。新的制品活化蛋白C（APC）制品：600mg/d，可獲良效TFPI制品和 TM制品：進(jìn)入II期/III期臨床試用.抗凝治療 首選LMWH，其選普通肝素（uFH）。主張根據(jù)病因不同選用小劑量。LMWH預(yù)防：12.5u/kg次，每12h一次，皮下注射治療：25u/kg+5%glucose250ml，持續(xù)靜滴uFH預(yù)防：2550mg/次，每12h一次，皮下注射治療：2025u/ kgh，持續(xù)滴注抗凝治療實(shí)驗(yàn)監(jiān)測(cè)預(yù)防劑量的LMWH勿需監(jiān)測(cè)。治療劑量的LMWH/uFH主張監(jiān)測(cè)APTT用于uFH治療，維持在對(duì)照值的1.52.0倍；uFH濃度測(cè)定：維持在0.20.4IU/mlLMWH治療，用抗活化因子X測(cè)定維持在0.30.7IU/ml