醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理制度(00002)

1、岱岳區(qū)第二人民醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理制度2015 年，衛(wèi)生部就出臺(tái)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類(lèi)進(jìn)行分級(jí)管理， 明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。非限制使用抗菌藥物是指：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小， 價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。 限制使用抗菌藥物是指：在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性， 不宜作為非限制藥物使用的抗菌藥物。 特殊使用抗菌藥物是指： 不良反應(yīng)明顯， 不宜隨意使用或臨床需要倍加 保護(hù) 以免細(xì)菌過(guò)快

2、產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物； 新上市的抗菌藥物； 其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少， 或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者； 藥品價(jià)格昂貴。一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行 治療； 嚴(yán)重感染、 免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物 敏感 時(shí)， 可選用限制使用抗菌藥物治療； 特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開(kāi)具非限制使用抗菌藥物處方?；颊咝枰獞?yīng)用限制使用抗菌藥物治療時(shí)， 應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè) 技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意并簽名?；颊卟∏樾枰獞?yīng)用特殊使用抗 菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)， 經(jīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管 理委員會(huì)認(rèn)

3、定、具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專(zhuān)業(yè)專(zhuān)家會(huì)診同 意，由具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)具處方后方可使用。緊急情況下未經(jīng)會(huì)診同意或需越級(jí)使用的，處方量不得超過(guò)1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄?！疤厥馐褂谩笨咕幬镏饕獮椋旱谒拇^ 抱菌素：頭抱毗肪、頭抱匹羅、頭抱嚷利等；碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物： 亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等； 多肽類(lèi)與其他抗菌藥物：萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈 噪胺等；抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康嚏，伏立康噪， 兩性霉素B含脂制劑等?？咕幬锕芾碇贫龋ㄒ唬┽t(yī)院將抗菌藥物臨床合理應(yīng)用工作納入醫(yī)療質(zhì)量與綜合目 標(biāo)管理考核體系，建立健全

4、規(guī)章制度和責(zé)任追究制度，明確各級(jí)責(zé)任 人和各項(xiàng)責(zé)任內(nèi)容，切實(shí)將各項(xiàng)管理要求落在實(shí)處。（二）醫(yī)院藥事管理委員會(huì)全面負(fù)責(zé)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理。藥 事管理委員會(huì)下設(shè)“抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組”。（三）抗菌藥物管理小組的職責(zé)和任務(wù)1、根據(jù)情況，參照我院抗菌藥物分級(jí)管理目錄，制訂我院抗菌藥 處方集，定期檢查和不定期抽查分級(jí)管理實(shí)施情況，并根據(jù)臨床需要， 定期調(diào)整。2、規(guī)范抗菌藥物采購(gòu)行為，對(duì)同一通用名的藥品，每一劑型只能 選定12家生產(chǎn)企業(yè)的藥品。3、每年至少2次定期公布抗菌藥物使用情況，建立實(shí)施抗菌藥 物用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警制度。發(fā)現(xiàn)過(guò)度使用抗菌藥物的行為時(shí)， 應(yīng)組織有關(guān)人員進(jìn)行合理用藥調(diào)查，對(duì)醫(yī)師

5、不合理用藥情況提出糾正 與改進(jìn)意見(jiàn)，并對(duì)醫(yī)院調(diào)整采購(gòu)和使用抗菌藥物提出建議。4、督促臨床醫(yī)師按病情需要及早送驗(yàn)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，以根據(jù)病原菌藥敏結(jié)果合理用藥。5、組織本單位相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用的培訓(xùn)，每年至少2次，并有培訓(xùn)記錄備查。6、組織對(duì)臨床科室和醫(yī)師抗菌藥物合理應(yīng)用的檢查和考評(píng)。7、規(guī)范抗菌藥物應(yīng)用會(huì)診制度，會(huì)診咨詢(xún)要有會(huì)診單和記錄。8、組織開(kāi)展抗菌藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作， 及時(shí)向有關(guān)臨床科室通 報(bào)監(jiān)測(cè)結(jié)果以采取相應(yīng)措施?？咕幬锱R床應(yīng)用制度第一章抗菌藥物合理使用管理辦法為了加強(qiáng)臨床合理使用抗菌藥物的管理，特制定我院抗菌藥物合 理使用管理辦法。一、按照區(qū)衛(wèi)計(jì)委下達(dá)的目標(biāo)任務(wù)和我院

6、年度工作計(jì)劃、目標(biāo)，全院藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例控制在 40 以?xún)?nèi)，抗菌藥物的比例控制在藥品總收入的 25 以?xún)?nèi)。二、臨床使用的抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理，即分為非限制使用、限制使用、特殊使用抗菌藥物 （詳見(jiàn)衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，以下簡(jiǎn)稱(chēng)（指導(dǎo)原則。三、建立抗菌藥物使用申請(qǐng)審批制度，并按使用性質(zhì)進(jìn)行分類(lèi)管理。 對(duì)注射用抗菌藥物由醫(yī)生填寫(xiě)申請(qǐng)表， 并注明屬預(yù)防性、 經(jīng)驗(yàn)性、治療性（針對(duì)性）。（一）預(yù)防性使用：主要是圍手術(shù)期使用，一般使用不超過(guò)2 次或 48 小時(shí)。特殊病種的預(yù)防性用藥參照指導(dǎo)原則。（二）經(jīng)驗(yàn)性使用：能確定是感染性疾病，尚無(wú)病原學(xué)依據(jù)，可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)使用， 但必須了解本地區(qū)或本單位

7、微生物流行病學(xué)資料及其耐藥性，熟悉針對(duì)病原菌的抗菌治療原則，正確選擇抗菌藥物。經(jīng)驗(yàn)用藥前應(yīng)盡量采集標(biāo)本送病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)。 經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物一般不超過(guò)3 天。（三）治療性（針對(duì)性）使用：對(duì)有病原學(xué)依據(jù)的感染者，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果使用，一般不超過(guò)5 天。四、抗菌藥物使用實(shí)行分級(jí)審批管理。住院醫(yī)生可以使用“非限 制使用”抗菌藥物；主治醫(yī)師使用“限制使用”抗菌藥物；所有抗菌藥物均須經(jīng)科主任以上人員審核同意后， 方可使用。 住院醫(yī)師和主治醫(yī)師級(jí)人員使用相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物均須填寫(xiě) 安康市中心醫(yī)院抗菌藥物使用審批表；高級(jí)職稱(chēng)人員使用“特殊使用”抗菌藥物，須填寫(xiě)安康市中心醫(yī)院特殊使用類(lèi)抗菌藥物審批表，審

8、批表隨運(yùn)行病歷歸檔備查。五、對(duì)抗菌藥物使用進(jìn)行定期動(dòng)態(tài)監(jiān)管。（一）醫(yī)院成立抗菌藥物合理使用管理工作小組，下設(shè)辦公室。（二）醫(yī)院 決定 由藥劑科負(fù)責(zé)對(duì)全院住院患者的抗菌藥物使用狀況進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì)、排名，即前 10 種抗菌藥物。（三）醫(yī)院抗菌藥物合理使用工作小組對(duì)全院抗菌藥物使用情況進(jìn)行調(diào)查，根據(jù)醫(yī)生人均分管病員數(shù)及疾病輕重程度分析不合理因素，并對(duì)檢查認(rèn)定結(jié)果每月全院通報(bào)。六、對(duì)抗菌藥物促銷(xiāo)和不合理使用抗菌藥物的人進(jìn)行相應(yīng)處理。（一）對(duì)發(fā)現(xiàn)藥品促銷(xiāo)、使用頻率異常及濫用的抗菌藥物停止使用。（二）醫(yī)生有不合理使用抗菌藥物的，經(jīng)檢查認(rèn)定，情節(jié)輕微，未造成嚴(yán)重后果者給予通報(bào)批評(píng)；情節(jié)較重（兩次以上），造成不

9、良影響者，除通報(bào)批評(píng)外，扣發(fā)當(dāng)月超勞務(wù)獎(jiǎng)；情節(jié)嚴(yán)重，給醫(yī)院聲譽(yù)造成不良影響， 或造成不良后果引發(fā)醫(yī)療糾紛者， 按醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療糾紛或差錯(cuò)、事故處理辦法執(zhí)行；情節(jié)惡劣者，吊銷(xiāo)其處方權(quán)，并調(diào)離 醫(yī)生崗位。（三）科主任是本科合理使用抗菌藥物的第一責(zé)任人。對(duì)不合理使用抗菌藥物現(xiàn)象比較嚴(yán)重的科室， 科主任負(fù)有管理責(zé)任， 除全院通報(bào)批評(píng)外，扣除當(dāng)月科主任津貼?？咕幬镥噙x與采購(gòu)制度一、本院臨床使用的抗菌藥物由醫(yī)院藥劑科統(tǒng)一采購(gòu)，其他科室或部門(mén)不得從事抗菌藥物的采購(gòu)與調(diào)劑活動(dòng)。二、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱(chēng)購(gòu)進(jìn)抗菌藥物。三、抗菌藥物的遴選應(yīng)當(dāng)遵循“安全可靠、療效確切、質(zhì)量穩(wěn)定、價(jià)格合

10、理、使用方便”的原則。優(yōu)先選用國(guó)家處方集、國(guó)家基本藥物目錄 和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、 工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄收錄的抗菌藥物品種。四、嚴(yán)格控制抗菌藥物購(gòu)用的品規(guī)數(shù)量，抗菌藥物的品種控制在50 種，原則上不得超過(guò)50 種，同一通用名稱(chēng)的藥品品種，注射劑型和口服劑型各不得超過(guò)2 種，處方組成類(lèi)同的復(fù)方制劑1-2 種。具有相同或相似藥學(xué)特征的藥品不得重復(fù)采購(gòu)。 五、 三代及四代頭孢菌素 （含復(fù)方制劑） 類(lèi)抗菌藥物口服劑型不得超過(guò)5 個(gè)品規(guī)， 注射劑型不得超過(guò)8 個(gè)品規(guī)； 氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不得超過(guò) 4 個(gè)品規(guī)。六、醫(yī)院引進(jìn)新的抗菌藥物品種，需由使用科室提交申請(qǐng)報(bào)告，經(jīng)藥學(xué)部門(mén)提出同

11、意遴選意見(jiàn)后， 提交藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)審核， 報(bào)抗菌藥物管理領(lǐng)導(dǎo)小組審批同意后， 方可列入采購(gòu)供應(yīng)目錄。七、對(duì)存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性?xún)r(jià)比差或者發(fā)現(xiàn)違規(guī)促銷(xiāo)使用等情況的抗菌藥物品種，臨床科室、藥學(xué)部門(mén)、抗菌藥物管理工作組或藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)成員均可提出清退或更換意見(jiàn)。清退或者更換意見(jiàn)獲得抗菌藥物管理工作組50 以上成員同意后執(zhí)行， 并由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)備案。 清退或者更換的品種不得重新進(jìn)入本機(jī)構(gòu)藥物采購(gòu)供應(yīng)目錄。八、因特殊感染患者治療需求，又未列入醫(yī)院藥品處方集和基本藥品供應(yīng)目錄的抗菌藥物， 可以啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序。 臨時(shí)采購(gòu)應(yīng)由臨床科室提交申請(qǐng)報(bào)告， 使

12、用統(tǒng)一制式的申請(qǐng)表， 說(shuō)明申請(qǐng)購(gòu)入藥品名稱(chēng)、規(guī)格、劑型、數(shù)量和使用理由。經(jīng)抗菌藥物管理工作組審核同意后由藥劑科一次性購(gòu)入使用。 同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序不得超過(guò)5 次，如果超過(guò)5 次，抗菌藥物管理工作組應(yīng)進(jìn)行調(diào)查， 并討論是否列入醫(yī)院抗菌藥物采購(gòu)目錄。 調(diào)整后的采購(gòu)目錄抗菌藥物總品種數(shù)不得增加。抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)程序及管理規(guī)定一、抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)僅限于搶救、突發(fā)性疾病、災(zāi)情、疫情、干部保健、 專(zhuān)科或外院專(zhuān)家會(huì)診等急需的藥品。 由臨床科室提交書(shū)面申請(qǐng)，須同時(shí)注明藥品名稱(chēng)、規(guī)格、劑型、數(shù)量和申請(qǐng)理由等，報(bào)藥劑科審核。藥劑科主任經(jīng)核實(shí)、簽署意見(jiàn)后，報(bào)抗菌藥物管理工作組審議?？咕幬锕芾砉?/p>

13、作組審核同意后，由藥劑科一次性購(gòu)入。情況異常緊急時(shí)， 可先通知藥劑科報(bào)主管院長(zhǎng)審批后購(gòu)買(mǎi)， 事后再補(bǔ)辦手續(xù)。二、抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)僅限于一次性采購(gòu)，再次使用時(shí)需再次申請(qǐng)。申請(qǐng)人應(yīng)保證該藥品在有效期內(nèi)使用完畢，若造成滯銷(xiāo)，損失由申請(qǐng)人負(fù)責(zé)，并將在2 年內(nèi)不再受理該申請(qǐng)人的臨時(shí)藥物采購(gòu)申請(qǐng)。三、對(duì)同一臨床科室在1 個(gè)月內(nèi)連續(xù)2 次以上申請(qǐng)臨時(shí)采購(gòu)?fù)黄贩N抗菌藥物時(shí)， 抗菌藥物管理工作組應(yīng)當(dāng)進(jìn)行調(diào)查， 決定是否同意繼續(xù)臨時(shí)采購(gòu)。四、同一通用名稱(chēng)抗菌藥物品種臨時(shí)采購(gòu)不得超過(guò)5 次。否則納 入本機(jī)構(gòu)抗菌藥物常規(guī)采購(gòu)目錄，且不得增加醫(yī)院抗菌藥物總的品種、品規(guī)數(shù)。五、抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)情況，在召開(kāi)藥事管理與藥物

14、治療學(xué)委員會(huì)會(huì)議時(shí)，需向委員匯報(bào)，部分需長(zhǎng)期使用的品種，經(jīng)委員會(huì)批準(zhǔn)，在抗菌藥物管理工作組備案后，可作為醫(yī)院正式引進(jìn)的品種管理。六、抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)程序：科室提交申請(qǐng)一藥劑科審核-抗菌 藥物管理工作組審議一藥劑科購(gòu)買(mǎi)一衛(wèi)生局備案?？咕幬锓旨?jí)管理制度及目錄根據(jù)衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) 2015 38 號(hào)）文件精神，結(jié)合我院臨床用藥實(shí)際情況，特制定岱岳區(qū)第二人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度。一、抗菌藥物分級(jí)原則、 非限制使用： 經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全有效， 對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。2、限制使用：與非限

15、制使用抗菌藥物相比較，這類(lèi)藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、價(jià)格等某方面存在局限性。3 、 特殊使用： 不良反應(yīng)明顯， 不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物； 新上市的抗菌藥物； 其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少， 或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。二、分級(jí)管理辦法（一）組織管理、 成立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作組， 對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行監(jiān)督管理。、 成立感染性疾病臨床診治指導(dǎo)院級(jí)專(zhuān)家組， 對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行指導(dǎo)。（二）選用原則、 臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類(lèi)以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理

16、生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類(lèi)細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”。、 一般對(duì)輕度或局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用類(lèi)抗菌藥物進(jìn)行治療。、 嚴(yán)重感染、 免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用類(lèi)抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用類(lèi)抗菌藥物治療。、 特殊使用類(lèi)抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制， 使用前必需組織院級(jí)專(zhuān)家組成員進(jìn)行病例討論，并提出指導(dǎo)性意見(jiàn)。、 外科 I 類(lèi)切口手術(shù)和介入手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物一般選擇非限制類(lèi)抗菌藥物，并按照預(yù)防用藥原則使用。（三）醫(yī)師權(quán)限、所有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師均應(yīng)參加“抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)培訓(xùn)”，并通過(guò)考試，未通過(guò)考試的無(wú)抗菌藥物處方權(quán)。、 所有具有抗菌藥物

17、處方權(quán)的注冊(cè)臨床醫(yī)師均可開(kāi)具非限制使用類(lèi)抗菌藥物。、 具有抗菌藥物處方權(quán)的主治醫(yī)師及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師，可以開(kāi)具限制使用類(lèi)抗菌藥物。、 患者病情需要選用特殊使用類(lèi)抗菌藥物時(shí)， 應(yīng)經(jīng)感染性疾病診治指導(dǎo)院級(jí)專(zhuān)家組的成員會(huì)診同意后， 由具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)具處方。、 緊急情況下， 臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物， 但 僅限 1 天用量，并做好記錄，事后及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。特殊使用類(lèi)抗菌藥物使用的原則、 要按照 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 中“非限制使用” 、 “限 制使用”和“特殊使用”的分級(jí)管理原則，建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。、 特

18、殊使用類(lèi)抗菌藥物的選用， 原則上應(yīng)根據(jù)病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)結(jié)果， 如結(jié)果中有對(duì)非限制或限制類(lèi)抗菌藥物敏感， 則不建議選用特殊使用類(lèi)抗菌藥物。 3 、患者病情需要應(yīng)用“特殊使用”抗菌藥物， 應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)， 經(jīng)由感染性疾病診治指導(dǎo)院級(jí)專(zhuān)家組專(zhuān)家會(huì)診同意后， 由具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)具處方后方可使用。、 臨床醫(yī)師在使用特殊使用類(lèi)抗菌藥物時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證， 特殊使用類(lèi)抗菌藥物不能作為預(yù)防性用藥。、 危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前， 在經(jīng)專(zhuān)家組專(zhuān)家審核通過(guò)后，可以使用上述藥物，但經(jīng)驗(yàn)性用藥不得超過(guò)5 天。、 緊急情況下未經(jīng)會(huì)診同意或需越級(jí)使用的， 處方量不得超過(guò)1

19、日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。、門(mén)、急診處方不得開(kāi)具特殊使用類(lèi)抗菌藥物。特殊使用類(lèi)抗菌藥物使用的注意事項(xiàng)、使用特殊使用類(lèi)抗菌藥物必須由具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)具處方或醫(yī)囑，并于 24 小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)安康市中心醫(yī)院特殊使用類(lèi)抗菌藥物審批表 （見(jiàn)附表），請(qǐng)感染性疾病診治指導(dǎo)院級(jí)專(zhuān)家組專(zhuān)家會(huì)診同意后，方可繼續(xù)使用。表格隨運(yùn)行病歷歸檔備查，并做好相關(guān)病程記錄。、緊急情況下需越級(jí)使用的，不得超過(guò)1 日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。如需繼續(xù)使用，須專(zhuān)家組專(zhuān)家于 24 小時(shí)內(nèi)審核。 3 、工 作小組會(huì)定期對(duì)全院特殊使用類(lèi)抗菌藥物的使用情況進(jìn)行督查， 對(duì)于 做得好的科室及個(gè)人， 予以表彰和獎(jiǎng)勵(lì)； 對(duì)于不遵守

20、規(guī)定的科室或個(gè)人，予以批評(píng)和處罰?？咕幬锖侠硎褂弥R(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)及考核制度一、醫(yī)院應(yīng)對(duì)全院醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物使用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)。二、培訓(xùn)的內(nèi)容應(yīng)包括：、 藥品管理法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法、處方管理辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定、中國(guó)國(guó)家處方集等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件；、 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、 關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 2015 ） 38 號(hào)）等文件；、本院抗菌藥物臨床應(yīng)用及管理的規(guī)章制度；4、細(xì)菌耐藥與抗菌藥物的相互作用；5、抗菌藥物不良反應(yīng)的防治。三、培訓(xùn)結(jié)束后，進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)知識(shí)的考核，執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得抗菌

21、藥物處方權(quán)， 藥師經(jīng)考核合格后取得抗菌藥物調(diào)劑資格。 四、 被限制或取消抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師和被限制或取消抗菌 藥物調(diào)劑資格的藥師， 重新獲得抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格， 必須再次經(jīng)過(guò)抗菌藥物使用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格?？咕幬锛?xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)與預(yù)警制度一、建立臨床微生物室，開(kāi)展微生物培養(yǎng)、 分離 、鑒定和藥物敏感試驗(yàn)等工作，為病原學(xué)診斷提供技術(shù)支持。二、臨床微生物室負(fù)責(zé)本院常見(jiàn)致病菌分布和耐藥監(jiān)測(cè)工作，按月或季度定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息， 建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制， 針對(duì)不同細(xì)菌耐藥情況，采取不同應(yīng)對(duì)措施。、對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)30 的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)抗菌藥物管理工作組辦公室

22、及本院醫(yī)務(wù)人員。、對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)40 的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。、對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)50 的抗菌藥物應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。、對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)75 的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類(lèi)抗根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥檢測(cè)結(jié)果， 再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。三、在接受抗菌藥物治療的住院患者中，微生物檢驗(yàn)樣本送檢率 不得低于 30 。四、加入全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，定期對(duì)本院細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行上報(bào)。第八章抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估制度一、醫(yī)院成立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作組，負(fù)責(zé)每月開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)， 并對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。 信息科應(yīng)提供技術(shù)支持。二、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)：1 、

23、重點(diǎn)監(jiān)測(cè)疾病：I 類(lèi)切口圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防使用；介入手術(shù)抗菌藥物的預(yù)防使用。2、重點(diǎn)監(jiān)測(cè)藥物：特殊使用類(lèi)藥物、氟喹諾酮類(lèi)藥物；3 、 重點(diǎn)監(jiān)測(cè)科室：外科系統(tǒng)、心血管內(nèi)科等介入治療科室、感染性疾病科和呼吸內(nèi)科及抗菌藥物臨床應(yīng)用管理始終不達(dá)標(biāo)的科室。4、重點(diǎn)監(jiān)測(cè)醫(yī)師：抗菌藥物使用量前3 種中的前 10 名醫(yī)師；檢查中發(fā)現(xiàn)存在抗菌藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)象較多的醫(yī)師。三、監(jiān)測(cè)的內(nèi)容應(yīng)包括：抗菌藥物使用的適宜性、使用 時(shí)間 （天數(shù)） 、 使用量、 使用強(qiáng)度、 用法及次數(shù)和抗菌藥物的不良反應(yīng)報(bào)告等。四、對(duì)以下抗菌藥物臨床應(yīng)用異常情況開(kāi)展調(diào)查：1 、使用量異常增長(zhǎng)的抗菌藥物；2、半年來(lái)使用量排名，始終處于醫(yī)院

24、前10 位的抗菌藥物；3 、臨床經(jīng)常超適應(yīng)癥、超劑量使用的抗菌藥物；4、企業(yè)違規(guī)銷(xiāo)售的抗菌藥物；5、頻繁發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物。五、對(duì)抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象及時(shí)采取有效的干預(yù)措施。六、定期對(duì)本院所使用的抗菌藥物進(jìn)行評(píng)估，對(duì)存在安全隱患、療效不確定、 耐藥嚴(yán)重、 性?xún)r(jià)比差和違規(guī)促銷(xiāo)的抗菌藥物品種予以清退。第九章抗菌藥物處方、醫(yī)囑專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)一、成立抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)工作組，工作組成員由藥學(xué)、質(zhì)控、醫(yī)務(wù)、 感控等相關(guān)專(zhuān)業(yè)、 具有中級(jí)以上技術(shù)職稱(chēng)任職資格的人員組成，負(fù)責(zé)具體實(shí)施抗菌藥物處方、醫(yī)囑專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作。二、成立抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)專(zhuān)家組，專(zhuān)家組成員由醫(yī)務(wù)科、感控科、藥學(xué)部門(mén)、 感染性疾

25、病科、臨床微生物學(xué)室等部門(mén)負(fù)責(zé)人或具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)的人員組成。 負(fù)責(zé)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)相關(guān)問(wèn)題的咨詢(xún)工作。三、點(diǎn)評(píng)范圍：全院門(mén)診處方、運(yùn)行病歷、終末病歷。重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I 類(lèi)切口和介入治療病例。四、點(diǎn)評(píng)內(nèi)容：抗菌藥物的分級(jí)管理、抗菌藥物的治療性應(yīng)用、圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物、不適宜處方和超常處方等。詳情見(jiàn)抗菌藥物合理應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)表附表1 、附表 2 、五、有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為用藥不適宜處方：、適應(yīng)癥不適宜；2、遴選的藥品不適宜；3 、藥品劑型或給藥途徑不適宜；4、無(wú)正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物及醫(yī)保、農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)品種；5、用法用量不適宜：、聯(lián)合用藥不適

26、宜；、重復(fù)用藥；、有配伍禁忌或者不良相互作用；9 、其他用藥不適宜情況等。六、有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為超常處方：1 、無(wú)適應(yīng)癥用藥；2、用藥與診斷不相符合；3 、無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具高價(jià)藥；4、無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書(shū)用藥；5 、無(wú)正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開(kāi)具2 種以上藥理作用相同的藥物。七、藥師經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí)，應(yīng)告知處方醫(yī)師， 請(qǐng)其確認(rèn)或者重新開(kāi)具處方。 藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時(shí)告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)。 醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)根據(jù)具體情況采取教育培訓(xùn)、 批評(píng)等措施， 并給予其考核周期； 一個(gè)考核

27、周期內(nèi) 5 次以上開(kāi)具不合理處方的醫(yī)師， 應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為定期考核不合格，須離崗參加培訓(xùn)；對(duì)患者造成嚴(yán)重?fù)p害的，上報(bào)主管部門(mén)，按照有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章給予相應(yīng)處罰。八、對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方 3 次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告， 限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)； 限制其處方權(quán)后， 仍連續(xù)出現(xiàn)2 次以上超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的， 取消其處方權(quán)。九、醫(yī)院每月根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)合理使用抗茵藥物前 10 名的醫(yī)師， 向全院公示， 予以表?yè)P(yáng)； 對(duì)不合理使用抗菌藥物前 10 名的醫(yī)師，在全院進(jìn)行通報(bào)公示和誡勉談話(huà)； 點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核重要依據(jù)。十、對(duì)拒不執(zhí)行不合格處方修改，并侮辱、損毀

28、處方調(diào)配藥師人格的醫(yī)師，取消其抗菌藥物處方權(quán)。十一、藥師應(yīng)按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，若發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方，不得發(fā)藥。十二、藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，或發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)的， 3 次以上且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物調(diào)劑資格?？咕幬锱R床應(yīng)用監(jiān)督管理制度一、醫(yī)院抗菌藥物管理工作組加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況的監(jiān)督檢查。醫(yī)院建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、 公示和誡勉談話(huà)制度。對(duì)各臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用量、 使用率和使用強(qiáng)度等情況進(jìn)行排名， 對(duì)排名情況予以公示； 對(duì)排名后位或者發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重問(wèn)題的部門(mén)負(fù)責(zé)人、醫(yī)師進(jìn)行誡勉談話(huà)，情況嚴(yán)重的予以通報(bào)。醫(yī)院組

29、織相關(guān)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、 醫(yī)囑實(shí)施點(diǎn)評(píng)，并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為臨床科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核依據(jù)。四、醫(yī)院對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方 3 次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告， 限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)； 限制處方權(quán)后， 仍連續(xù)出現(xiàn)2 次以上超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的， 取消其處方權(quán)。五、醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)院取消其處方權(quán)：（一）被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)的；（二）抗菌藥物培訓(xùn)考核不合格的；（三）被注銷(xiāo)、吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)證書(shū)的；（四）未按照規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方，造成嚴(yán)重后果的；（五）未按照規(guī)定使用抗菌藥物，造成嚴(yán)重后果的；（六）開(kāi)具抗菌藥物處方牟取私利的。六、藥師連續(xù)3 次以上未按照規(guī)定審核抗菌藥物處

30、方與醫(yī)囑，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、 超常處方未進(jìn)行干預(yù)且無(wú)正當(dāng)理由的， 取消其藥物調(diào)劑資格。七、醫(yī)師處方權(quán)和藥師藥物調(diào)劑資格取消后，在六個(gè)月內(nèi)不得恢 復(fù)其處方權(quán)和藥物調(diào)劑資格。八、醫(yī)師出現(xiàn)以下情形之一的，報(bào)請(qǐng)主管部門(mén)按照?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師法 第三十七條的規(guī)定給予警告或者責(zé)令暫定六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè) 活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷(xiāo)其執(zhí)業(yè)證書(shū)；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé) 任：（一）未取得抗菌藥物處方權(quán)或者被取消抗菌藥物處方權(quán)后仍開(kāi) 具抗菌藥物處方的；（二）未按照本辦法規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方，造成嚴(yán)重后果的；（三） 使用未經(jīng)批準(zhǔn)抗菌藥物的；（四）索取、收受藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)財(cái)物或者通過(guò)開(kāi)具抗菌藥物牟取不正當(dāng)利益的；九、藥

31、師出現(xiàn)以下情形之一的，報(bào)請(qǐng)主管部門(mén)按照藥品管理法 有關(guān)規(guī)定，給予警告、通報(bào)批評(píng)，責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴(yán)重的，依據(jù) 國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：（一）違反藥品管理法第二十六條、三十四條的規(guī)定，違法 購(gòu)入未經(jīng)批準(zhǔn)抗菌藥物的；（二）違反藥品管理法第二十七條的規(guī)定，未調(diào)劑審核處方、 醫(yī)囑，造成患者嚴(yán)重?fù)p害的；（三）未按照規(guī)定，私自增加抗菌藥物品種和規(guī)格的;（四）違反藥品管理法第九十條的規(guī)定，在藥品購(gòu)銷(xiāo)、臨床應(yīng)用中牟取不正當(dāng)利益的；十、醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)在本機(jī)構(gòu)銷(xiāo)售行為的管理， 對(duì)存在不正當(dāng)銷(xiāo)售行為的企業(yè)， 及時(shí)采取暫停進(jìn)藥、 清退等措施。抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)

32、和誡勉談話(huà)制度一、醫(yī)院每月進(jìn)行抗菌藥物的專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，對(duì)不合理使用抗菌藥物前 10 名的醫(yī)師，在全院進(jìn)行通報(bào)，并由醫(yī)院紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)組織誡勉談話(huà)，進(jìn)行教育，督促其改正。二、醫(yī)院每月對(duì)使用量排名前 10 位的抗菌藥物及用量排名前3種中的前 10 名醫(yī)生進(jìn)行用藥調(diào)查。對(duì)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)不合理使用抗菌藥物的醫(yī)生由醫(yī)院紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)進(jìn)行談話(huà)、教育。三、對(duì)存在嚴(yán)重不合理使用抗菌藥物的醫(yī)生，由醫(yī)院主管院長(zhǎng)進(jìn)行談話(huà)、教育。四、對(duì)談話(huà)、教育之后，仍不改正的醫(yī)師，按藥品管理法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、 處方管理辦法及醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用考核獎(jiǎng)懲辦法進(jìn)行相應(yīng)的處罰。第十二章藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)工作任務(wù)及委員職責(zé)藥事管理與藥物治療學(xué)委

33、員會(huì)工作任務(wù):一、學(xué)習(xí)、貫徹藥事管理法律、法規(guī)，監(jiān)督檢查全院藥事管理法律、法規(guī)的貫徹執(zhí)行情況。二、制（修）訂安康市中心醫(yī)院基本用藥目錄和安康市中心 醫(yī)院處方集。三、指導(dǎo)、檢查全院合理用藥。原則上每季度召開(kāi)一次會(huì)議，評(píng) 價(jià)新老藥物的臨床療效及不良反應(yīng)。四、組織分析醫(yī)院藥物使用情況，及時(shí)研究解決本院藥療事故、嚴(yán)重用藥差錯(cuò)和醫(yī)療用藥的重大問(wèn)題。五、組織檢查醫(yī)用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品及醫(yī)用放射性藥品的使用和管理情況。六、開(kāi)展醫(yī)院藥學(xué)學(xué)術(shù)活動(dòng)，舉辦藥學(xué)進(jìn)展、藥物不良反應(yīng)、臨床藥學(xué)、合理用藥、藥政管理等培訓(xùn)講座。岱岳區(qū)第二人民醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)使用管理制度1、抗菌藥物的分級(jí)使用管理是由醫(yī)療感染管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)，質(zhì)管、 院感職能