第二章淋巴系統(tǒng)MRI新技術及應用

1、第二章 淋巴系統(tǒng) MRI 新技術及應用第一節(jié) 淋巴系統(tǒng) MRI 新技術臨床淋巴系統(tǒng)成像方法在相當長的一段時間內(nèi)發(fā)展緩慢。 碘油淋巴管直接顯影法是顯示 淋巴系統(tǒng)的“金標準” ，但其不能評估淋巴回流功能并可能引起肺栓塞等并發(fā)癥。核素淋巴 顯像可以實現(xiàn)對淋巴功能的評估， 但由于其空間分辨率比較低， 不能精確顯示淋巴管及淋巴 結(jié)的形態(tài)結(jié)構(gòu)。 近幾年來， MRI 技術在淋巴系統(tǒng)疾病診斷的作用已日益凸顯， 尤其是動態(tài)增 強MR淋巴造影（magnetic resonance lymphangiography, MRL）技術，可以同時評估淋巴系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和淋巴回流狀態(tài)。 影像學檢查成為臨床診斷淋巴系統(tǒng)的重要的方法

2、。 傳統(tǒng)的直接 X 線淋巴管造影術雖有一定價值，但是存在諸如穿刺難度大、易于發(fā)生碘劑過敏及肺栓塞 等并發(fā)癥， 目前臨床已基本淘汰。 水溶性非離子型碘造影劑 X 線間接淋巴管造影操作簡單， 副作用少，可以較好地顯示淋巴管及淋巴反流等，但是也存在一些不足：如顯示結(jié)構(gòu)重疊， X 線多次曝光產(chǎn)生輻射及無法多角度觀察等。核素淋巴造影顯像目前是臨床上顯示淋巴管 和淋巴結(jié)最常用的方法， 其易操作、可重復性、 可用于定量分析淋巴回流速度及淋巴結(jié)攝取 量，而且具有較高的特異性， 在臨床上廣泛用于肢體淋巴水腫的診斷、 鑒別診斷以及療效的 觀察。 但是核素淋巴造影顯像空間分辨率低， 不能顯示解剖細節(jié)， 不能清晰地分

3、辨淋巴管和 淋巴結(jié)； 同位素會損傷淋巴內(nèi)皮， 同時對醫(yī)務人員和患者不利。 故核素淋巴造影顯像不能完 全滿足臨床診斷的需要。此外，超聲和 CT 雖然可用于淋巴水腫的診斷，但是無法提供功 能狀態(tài)信息。磁共振成像軟組織分辨力高，無放射性輻射，解剖定位佳，信噪比高，不僅可 以顯示淋巴系統(tǒng)的形態(tài)結(jié)構(gòu)， 還可以進行功能性評價， 此外對腫瘤前哨淋巴結(jié)探測也具有重 要的意義。用于淋巴系統(tǒng)疾病診斷的磁共振成像技術包括常規(guī)T1WI 、T2WI 、T2 抑脂成像序列， 水成像， 以及間質(zhì)磁共振淋巴管造影術。 間質(zhì)磁共振淋巴管造影術是在皮下或真皮內(nèi) 注射磁共振造影劑（常用的如馬根維顯、 歐乃影等）后進行磁共振掃描，從

4、而顯示淋巴管及 淋巴結(jié)的成像方法。間質(zhì)磁共振造影為特異性診斷淋巴管、淋巴結(jié)疾病帶來了新的希望。目前研究的磁共振造影劑按照成像方式的不同， 主要分成兩類： 一類為陰性造影劑， 即 超順磁性氧化鐵及其衍生物，該類造影劑以縮短 T2 弛豫時間為主，在 T2W 序列上引起 正常淋巴組織信號下降；另一類為陽性造影劑，即順磁性含釓（ Gd ）螯合物，該類造影劑 在臨床上廣泛應用，其可以縮短組織的 T1 弛豫時間，在 T1W 序列上使正常淋巴組織信 號增強。 與陰性造影劑相比， 陽性造影劑能提供更好的信噪比， 給藥劑量小， 無磁化率偽影， 顯影時間短， 一次掃描顯示范圍更廣， 其診斷的敏感性和特異性均高于前

5、者， 因此陽性造影 劑應用更多。 根據(jù)造影劑分子量， 陽性造影劑可以分為小分子磁共振造影劑和大分子磁共振 造影劑。 小分子造影劑分子量低， 粒徑小， 經(jīng)皮下或真皮內(nèi)注射后可快速進入毛細淋巴管并隨淋巴管引流至目標淋巴結(jié)。小分子磁共振造影劑具有以下優(yōu)勢：1.水溶性； 2.可操作性及可重復性好； 3.安全微創(chuàng)； 4. 能良好的顯示淋巴管和淋巴結(jié)的解剖結(jié)構(gòu)， 可以發(fā)現(xiàn)淋巴管擴 張、皮膚反流、淋巴管側(cè)枝、淋巴滯留等淋巴水腫征象，同時其可用于動力學研究，目前我 們前期預實驗及國內(nèi)外部分研究表明其可以成為臨床檢查和評估淋巴水腫的常規(guī)方法。 但是 小分子造影劑也存在一些不足： 1. 可穿透毛細血管內(nèi)皮進入淋巴

6、管周圍的伴隨靜脈， 干擾圖 像質(zhì)量； 2.沒有靶向性， 圖像顯示淋巴結(jié)較差； 3.在淋巴結(jié)停滯時間短， 不利于造影劑積聚。將小分子造影劑連接到大分子載體上， 可以增加造影劑尺寸、 提高弛豫率， 可以使造影 劑更易被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)識別吞噬， 可以使大分子造影劑積聚于淋巴組織， 從而實現(xiàn)靶向成像， 以提高淋巴結(jié)定性診斷的敏感性和特異性。 目前用于研究的大分子磁共振陽性造影劑主要有 以下幾種類型： 1.Gd- 脂質(zhì)體； 2.Gd- 線型及 Gd- 樹枝型高分子聚合物； 3. 白蛋白連接 MS-325 ；4. 微膠粒。目前國內(nèi)外學者動物實驗研究表明，大分子陽性造影劑具有一些獨特 的優(yōu)勢。 首先， 大分子

7、造影劑具有一定的親淋巴性， 其停留在淋巴結(jié)內(nèi)的時間較小分子造影 劑更長，淋巴結(jié)顯示更清晰，而這將利于淋巴結(jié)腫瘤轉(zhuǎn)移灶的檢出以及前哨淋巴結(jié)的探查。 其次， 由于分子量大， 大分子造影劑難以透過血管內(nèi)皮細胞進入血管造成伴行靜脈污染，其圖像質(zhì)量更好。 但是目前大分子陽性造影劑的研究大多處于動物實驗或臨床前實驗階段，還沒有出現(xiàn)大規(guī)模商業(yè)化的成熟產(chǎn)品。 此外由于大分子造影劑在體內(nèi)停留時間長， 其生物安全 性、可降解性需要引起足夠的重視。透明質(zhì)酸在廣泛應用于臨床實踐中。 透明質(zhì)酸具有良好的生物安全性、 相容性和無免疫 原性。 此外有研究顯示， 透明質(zhì)酸與抗腫瘤藥物生物結(jié)合對癌細胞具有靶向性。淋巴內(nèi)皮透明質(zhì)

8、酸受體 (Lymphatic vascular endothelial hyaluronan receptor-1, LYVE-1)表達于淋巴內(nèi)皮細胞，以及肝竇、腎小管、腎上腺細胞，胰腺和腫瘤浸潤區(qū)的巨噬細胞，但是血管 內(nèi)皮細胞卻無此分子表達。有國外學者研究表明作為淋巴內(nèi)皮細胞 LYVE-1 配體的 HA 能準確探測前哨淋巴結(jié)。有學者將透明質(zhì)酸作為靶向性分子，與目前常用的磁共振造影劑 Gd-DTPA 合成新型親淋巴磁共振造影劑， 實現(xiàn)造影劑與淋巴系統(tǒng)的靶向結(jié)合， 從而更好的 顯示淋巴管和淋巴結(jié)，用于淋巴系統(tǒng)疾病的診斷。第二節(jié)淋巴系統(tǒng)MRI新技術的應用惡性婦科腫瘤術后患者繼發(fā)下肢淋巴水腫的幾率為

9、1%-49%。這種繼發(fā)性的肢體淋巴水腫過程漫長并持續(xù)進展，會給患者造成身體上不適、行動不便等，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。繼發(fā)性淋巴水腫根據(jù)國際淋巴學會2009年淋巴水腫分期標準(International Societyof Lymphology 2009)可以分為四期。肢體淋巴水腫早期患者可以通過抬高肢體達到治療效果。隨著病情進展，抬高肢體無法達到治療效果，需要及時并合適的物理治療或者手術治 療控制病情。淋巴水腫晚期，病情將無法逆轉(zhuǎn)，即使外科手術也不能緩解。因此準確的淋巴水腫分期對于婦科術后繼發(fā)性肢體淋巴水腫的治療至關重要。淋巴系統(tǒng)疾病主要發(fā)生在淋巴結(jié)、淋巴管等部位，與腫瘤、腫瘤轉(zhuǎn)移、肢體淋巴

10、水腫等多種疾病的發(fā)生、發(fā)展關系密切。通過影像學檢查準確地顯示淋巴管及淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)，反映其功能和病理狀態(tài)，可以實現(xiàn)疾病的早期診斷，利于淋巴系統(tǒng)相關疾病的治療及預后。淋巴結(jié)性質(zhì)的評價，關乎腫瘤患者是否可以準確分期，并且影響患者治療計劃的制定以及預后判斷。相關研究表明，憑借淋巴結(jié)的大小，區(qū)分良、惡性淋巴結(jié)的可靠性不高，因此常規(guī)的檢 查受到很大的限制。由各種原因?qū)е碌牧馨脱h(huán)障礙引起的淋巴水腫，其發(fā)病率較高，是當前臨床和基礎研究的熱點。淋巴水腫是一種慢性進展性疾病，由淋巴循環(huán)障礙及富含蛋白質(zhì)的組織間液持續(xù)積聚所引起。其好發(fā)于四肢，尤其是以下肢更為常見。 淋巴管和淋巴結(jié)損傷后，癥狀在數(shù)年之后才會出現(xiàn)，因

11、此，本病的預后仍是一個難題，近年來臨床醫(yī)學已給于高度重視。按照病因?qū)W分類，淋巴水腫可以分為原發(fā)性淋巴水腫和繼發(fā)性淋巴水腫，先天性淋巴水腫約占10%，繼發(fā)性淋巴水腫約占90%。圖1 , 5歲女童，先天性雙下肢淋巴水腫圖a, b , c為T2WI+脂肪抑制圖像，雙下肢皮下軟組織水腫伴擴張的淋巴管。圖d為MRL圖像顯示雙下肢淋巴管均有增多擴張表現(xiàn)，右下肢明顯。圖e示雙側(cè)腹股溝區(qū)淋巴結(jié)腫大。圖2，12歲女童，先天性淋巴水腫，右下肢腫脹12年，出生即發(fā)現(xiàn)右下肢比對側(cè)粗大。圖a，b為T2WI+脂肪抑制圖像，顯示右下肢皮下軟組織水腫。圖c，d為MRL圖像顯示右下肢淋巴管顯影較對側(cè)少。圖e示右側(cè)腹股溝區(qū)淋巴結(jié)

12、數(shù)目少而小，功能差。圖示注射造影劑40分鐘后右足部較多造影劑滯留。圖3 , 21歲女性，先天性淋巴水腫，出生即發(fā)現(xiàn)左手背腫脹，伴有左側(cè)肩背部及左側(cè)面部腫脹。圖a-d為T2WI+脂肪抑制圖像，顯示左上肢腫脹伴皮下軟組織明顯水腫。圖e.f顯示擴張的淋巴管及淋巴結(jié)顯影。圖4，男性，27歲，家族遺傳性淋巴水腫，其家族中有多名成員有下肢腫脹表現(xiàn)，但程度較輕。圖a示雙下肢皮下水腫。圖 b示雙側(cè)睪丸鞘膜積液。圖c-e示雙下肢淋巴管增多，擴張，以雙大腿明顯。a圖5 , 16歲女性，發(fā)現(xiàn)右下肢腫脹 2年，足背明顯，常有丹毒發(fā)作史，發(fā)作時伴有右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫痛。無家族史。圖a為抑脂T2WI圖像，圖b為水成像圖像，均顯示右下肢腫脹伴皮下軟組織水腫。圖c，d為MRL圖像，示右下肢淋巴管增多、擴張，右腹股溝淋巴結(jié)腫大。MR-lympha ngiography at 3.0T-a feasibility studyJ. Mike N