業(yè)務(wù)院長(zhǎng)查房工作要求(共7頁(yè))

1、PAGE PAGE 7醫(yī)院(yyun)業(yè)務(wù)(yw)查房(ch fn)工作要求為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平，全面落實(shí)“以病人為中心”醫(yī)院管理要求，充分發(fā)揮“醫(yī)療查房、管理查房、學(xué)術(shù)查房”在醫(yī)療活動(dòng)中的作用，特制定業(yè)務(wù)查房工作要求如下：一、目的規(guī)范各臨床科室三級(jí)查房制度的落實(shí)，提高各級(jí)醫(yī)師查房的內(nèi)涵質(zhì)量，進(jìn)一步提升核心制度的執(zhí)行力，確保醫(yī)療安全。二、業(yè)務(wù)院長(zhǎng)督導(dǎo)查房（一）參加人員業(yè)務(wù)院長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、藥劑科負(fù)責(zé)人，被查科室主任、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、床位醫(yī)師護(hù)士。（二）查房時(shí)間 每月第一周周二上午，每次一個(gè)病區(qū)。（三）查房?jī)?nèi)容1.主任醫(yī)師（或科主任）查房質(zhì)量，查房形式是否規(guī)范；

2、2.重點(diǎn)病人（疑難病人、危重病人、手術(shù)病人、糾紛隱患病人）醫(yī)療救治情況；3.核心醫(yī)療制度的執(zhí)行情況；4.病案書(shū)寫(xiě)情況；5.醫(yī)患溝通情況；6.病歷(bngl)“三符合(fh)”、病人(bngrn)“三明白”情況；7.醫(yī)院感染管理情況；8.人員在位情況；9.需院部或職能部門(mén)協(xié)調(diào)的事項(xiàng)；10.相關(guān)職能部門(mén)需要強(qiáng)調(diào)的工作。（四）查房程序1.醫(yī)務(wù)科提前（每周一）與臨床科室主任聯(lián)系確定業(yè)務(wù)院長(zhǎng)查房病區(qū)及查房病員，并通知參加人員和被查病區(qū)；被查科室（病區(qū)）安排副主任以上醫(yī)師（或科主任）按主任查房要求對(duì)確定病員進(jìn)行查房；2.參加業(yè)務(wù)查房人員提前5分鐘到達(dá)被查病區(qū)，參加病區(qū)早交班，同時(shí)全程參加主任查房；3.主任

3、查房結(jié)束后，各職能部門(mén)按各自責(zé)職對(duì)病區(qū)管理有重點(diǎn)地進(jìn)行檢查；4.匯總主任查房及職能部門(mén)檢查情況，對(duì)病區(qū)業(yè)務(wù)工作進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。三、三級(jí)醫(yī)師查房（一）三級(jí)醫(yī)師查房職責(zé)1主任（副主任）醫(yī)師查房的職責(zé)對(duì)重點(diǎn)病例進(jìn)行查房，解決技術(shù)問(wèn)題，做出重要醫(yī)療決策，組織指導(dǎo)危重病人搶救及疑難病人會(huì)診；督促檢查規(guī)章制度，醫(yī)療常規(guī)，診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)范，糾正不合理診療方法，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，傳授(chunshu)醫(yī)學(xué)新知識(shí)和醫(yī)療技術(shù)，通過(guò)查房進(jìn)行臨床教育，技術(shù)指導(dǎo)，對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行“三基”培訓(xùn)(pixn)和技術(shù)考核；按照(nzho)住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)控要求，協(xié)調(diào)醫(yī)護(hù)人員之間的質(zhì)量接口；指導(dǎo)臨床開(kāi)展科研工作。2主治

4、醫(yī)師查房的職責(zé)對(duì)所負(fù)責(zé)范圍內(nèi)的病人進(jìn)行巡診和系統(tǒng)檢診，解決本組病例的關(guān)鍵醫(yī)療技術(shù)問(wèn)題，做出相應(yīng)的醫(yī)療決策，參加本組危重病人的搶救和會(huì)診。對(duì)危難疑難病例診治困難者，及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師；落實(shí)主任醫(yī)師查房醫(yī)囑，通過(guò)查房加強(qiáng)與病人及家屬的溝通，履行醫(yī)療服務(wù)告知的相關(guān)職責(zé)；在本組范圍內(nèi)實(shí)施住院醫(yī)療服務(wù)和質(zhì)量環(huán)節(jié)控制，加強(qiáng)本組醫(yī)療服務(wù)過(guò)程監(jiān)測(cè)、醫(yī)療質(zhì)量的檢控和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范；通過(guò)查房進(jìn)行臨床教學(xué)，對(duì)本組醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)考核；實(shí)現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房過(guò)程中的醫(yī)護(hù)質(zhì)量的接口。3住院醫(yī)師查房的職責(zé)實(shí)施各項(xiàng)醫(yī)療過(guò)程的控制程序，完成住院醫(yī)師規(guī)定的工作要求。對(duì)所負(fù)責(zé)范圍內(nèi)的病人進(jìn)行查房巡診，擬定診療計(jì)劃

5、，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師審定；執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師查房指示，書(shū)寫(xiě)或更改醫(yī)囑，指導(dǎo)護(hù)士正確執(zhí)行醫(yī)囑，認(rèn)真、及時(shí)、規(guī)范記錄各項(xiàng)醫(yī)療文書(shū)；在查房過(guò)程中，進(jìn)行診操作的自我檢控，對(duì)醫(yī)療(ylio)環(huán)節(jié)中的缺陷進(jìn)行控制，及時(shí)實(shí)施糾正，采取預(yù)防措施，確保醫(yī)療安全。通過(guò)(tnggu)查房巡診，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)住院病人的病情變化，及時(shí)向上級(jí)(shngj)醫(yī)師請(qǐng)示報(bào)告，以采取相應(yīng)的醫(yī)療措施；通過(guò)查房，加強(qiáng)與病人及家屬的溝通，滿(mǎn)足病人的合理要求。（二）三級(jí)醫(yī)師查房的頻次主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房每周2-3次，危重病人隨請(qǐng)隨查；主治醫(yī)師每天一次；住院醫(yī)師查房每天至少2次，對(duì)急重癥病人按病情需要進(jìn)行查房。（三）三級(jí)醫(yī)師查房的內(nèi)容1主任醫(yī)師查房?jī)?nèi)容。

6、按照“背”、“查”、“問(wèn)”、“講”、“解”的程序進(jìn)行，具體內(nèi)容如下：背：住院醫(yī)師背誦陳述住院志、病程記錄、擬診意見(jiàn)（印象）和診療計(jì)劃，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見(jiàn)和體征觀察情況。背誦陳述標(biāo)準(zhǔn)：病歷陳述符合病歷規(guī)范；病情觀察周密，體征判斷準(zhǔn)確；臨床思路清晰，擬診意見(jiàn)和診療計(jì)劃符合醫(yī)療規(guī)范；主動(dòng)報(bào)告自我檢控存在的問(wèn)題和診治難點(diǎn)、疑點(diǎn)；查：進(jìn)行五項(xiàng)檢查：詢(xún)問(wèn)病人癥狀、檢查體征，查看檢驗(yàn)、檢診報(bào)告；檢查病歷質(zhì)量；檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況；檢查醫(yī)務(wù)人員“三基”水平；查詢(xún)病人對(duì)療效的感受和意見(jiàn)；問(wèn)：結(jié)合病例對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行雙向提問(wèn)(twn)、答辯和解答。針對(duì)具體病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問(wèn)題由主任醫(yī)師提問(wèn)，住院

7、醫(yī)師答辯(dbin)；針對(duì)病歷質(zhì)量問(wèn)題和醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)、答辯；主任醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師提出的問(wèn)題和請(qǐng)示(qngsh)，進(jìn)行解答；講：結(jié)合具體病例進(jìn)行學(xué)術(shù)講解和講評(píng)。結(jié)合病例進(jìn)行循癥分析；結(jié)合具體病例講解國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)進(jìn)展；結(jié)合具體病例的病歷質(zhì)量、療效觀察、服務(wù)質(zhì)量以及可能存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行講評(píng)。解：解決下級(jí)醫(yī)師解決不了的疑難技術(shù)問(wèn)題，做出醫(yī)療決策或會(huì)診決定，解決欠妥的診療計(jì)劃，糾正不當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施。2主治醫(yī)師查房?jī)?nèi)容。按照“驗(yàn)”、“查”、“問(wèn)”、“講”、“定”程序進(jìn)行，具體內(nèi)容如下：驗(yàn)：結(jié)合病例對(duì)癥狀和體征的判斷進(jìn)行復(fù)合驗(yàn)證及補(bǔ)充；對(duì)住院醫(yī)師在診療工作中需要糾正的計(jì)劃和措施進(jìn)行跟蹤和驗(yàn)證；

8、查：查看檢驗(yàn)、檢診報(bào)告；檢查病歷質(zhì)量；檢查診療計(jì)劃和醫(yī)囑執(zhí)行情況；檢查住院醫(yī)師在其當(dāng)班內(nèi)所作的診療工作是否到位；查詢(xún)病人對(duì)療效的意見(jiàn)；問(wèn)：結(jié)合病例，對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行雙向提問(wèn)和解答。針對(duì)診斷依據(jù)與鑒別診斷由主治醫(yī)師提問(wèn)，住院醫(yī)師答辯；針對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量問(wèn)題和醫(yī)囑執(zhí)行存在的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)，住院醫(yī)師答辯；主治醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師提出的疑難問(wèn)題和請(qǐng)示進(jìn)行解答；講：結(jié)合病例(bngl)進(jìn)行針對(duì)性學(xué)術(shù)講解。對(duì)該病例的特點(diǎn)、診斷和治療依據(jù)；對(duì)該病例的診治過(guò)程各環(huán)節(jié)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行講評(píng)；定：根據(jù)病例的病史、癥狀和體征，結(jié)合各種輔檢結(jié)果和上級(jí)的查房意見(jiàn)，確定診斷，明確診療計(jì)劃；對(duì)疑難、危重病例經(jīng)組織會(huì)診后，確定新

9、診斷或?qū)υ性\斷更改補(bǔ)充；對(duì)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷(bngl)及病程記錄給予修改更正。3住院醫(yī)師查房?jī)?nèi)容(nirng)。按照“檢”、“察”、“問(wèn)”、“聽(tīng)”、“記”的程序進(jìn)行，具體內(nèi)容如下：檢：對(duì)新入院的病例進(jìn)行規(guī)范檢查；根據(jù)病例的實(shí)際情況擬訂檢查計(jì)劃；依據(jù)病例治療的進(jìn)展及時(shí)查體，了解病例的治療效果；察：病例從入院至出院期間，住院醫(yī)師要對(duì)其診療過(guò)程進(jìn)行經(jīng)常性、連續(xù)性的觀察。一般病人一天兩次觀察，危重病人隨時(shí)觀察。觀察的內(nèi)容包括：患者的生命體征、自覺(jué)癥狀、情緒變化、心理狀況、睡眠飲食情況、病情的演變、新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變；問(wèn)：針對(duì)病例在診療進(jìn)程中的問(wèn)題。詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病例的病史，不遺漏項(xiàng)目；及時(shí)向上級(jí)醫(yī)

10、師提問(wèn)請(qǐng)示；詢(xún)問(wèn)病人接受醫(yī)療服務(wù)的感受和對(duì)療效的評(píng)價(jià)；聽(tīng)：認(rèn)真、耐心聽(tīng)取病人講述病史以及診療的意見(jiàn)；聽(tīng)取上級(jí)醫(yī)師對(duì)病例的診療意見(jiàn)，提出自己的疑問(wèn)，積極參與雙向提問(wèn)和答辯；記：從病人入院至出院期間的一切診療活動(dòng)，進(jìn)行連續(xù)性的規(guī)范記錄。住院醫(yī)師對(duì)新入院的患者應(yīng)連續(xù)記錄三天（含首次病程錄），對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次，對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次；對(duì)急危重患者、特殊病例應(yīng)及時(shí)做好各級(jí)醫(yī)師查房記錄。（四）三級(jí)醫(yī)師查房(ch fn)的具體要求1、落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房重點(diǎn)、制定(zhdng)查房標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)醫(yī)院發(fā)展和科室特點(diǎn)確定三級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容，突出針對(duì)性、可比性，體現(xiàn)工作(gngzu)效率和工作質(zhì)量，參考醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)等醫(yī)療規(guī)范，制定符合科室實(shí)際的三級(jí)醫(yī)師業(yè)務(wù)查房標(biāo)準(zhǔn)。2、及時(shí)解決重點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題。對(duì)三級(jí)查房過(guò)程中發(fā)現(xiàn)和提出、需亟待解決的問(wèn)題，要及時(shí)研究，拿出落實(shí)的方案和不解決的理由，減少管理中間環(huán)節(jié)，提高工作效率，確保醫(yī)療安全，促進(jìn)科室的發(fā)展。3、加強(qiáng)三級(jí)醫(yī)師查房的連續(xù)性。三級(jí)醫(yī)師查房過(guò)程中，要注意前后查房的連續(xù)性，對(duì)下一級(jí)醫(yī)師醫(yī)療工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行前后比較和評(píng)價(jià)，形成動(dòng)態(tài)、客觀、全面的認(rèn)識(shí)，真正解決醫(yī)療工作中實(shí)際問(wèn)題，使三級(jí)醫(yī)師查房工作落到實(shí)處。 鞏義恒星醫(yī)院2015年1月1日 內(nèi)容總結(jié)（1）醫(yī)院業(yè)務(wù)查房工作要求為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，不斷