腰椎間盤突出癥入院病歷模板書寫規(guī)范范文完整

1、 （ ）XX市XX醫(yī) 院入 院 記 錄姓 名：蔡XX出生地：普寧流沙門診號：20XXX3性 別：女住 址：普寧流沙住院號：3XXXX1年 齡：78歲職 業(yè)：農(nóng)民民 族：漢族入院時間：2015-4-2 婚姻狀況：已婚記錄時間：2015-4-2籍 貫廣東XX病史陳述者：患者項目(按主訴、現(xiàn)病史、過去史、本人史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、診斷等順序填寫)主 訴：腰部疼痛1月余，加重3天現(xiàn)病史：患者于1月余前無明顯誘因出現(xiàn)腰部疼痛不適，呈束帶狀，平臥時緩解，改變體位時加劇，伴雙下肢乏力，曾在我院就診，X片示：L2、L3椎體壓縮改變、腰椎退行性變。治療后好轉(zhuǎn)出院。近3天來腰痛癥狀加重，遂來診，現(xiàn)擬為“

2、腰椎間盤突出癥”收入本區(qū)，作進一步診治。起病以來，無意識障礙，無發(fā)熱畏寒，無胸痛咯血，無腹痛腹瀉，精神疲，胃納睡眠差，大小便正常。過去史：患有“風(fēng)濕性心臟病、心律失常、心功能不全及慢性胃炎、食道癌術(shù)后”病史10年余，服用地高辛、呋塞米、螺內(nèi)酯及華法林等藥物治療。對“ ”過敏。5月前因“乙狀結(jié)腸憩室并出血”在中山六院行手術(shù)治療，術(shù)程順利，行人工造瘺口。否認“高血壓病、冠心病、腎病”等其他病史，否認“結(jié)核、肝炎、吸蟲病”等傳染病史，否認食物接觸過敏，否認外傷、中毒、手術(shù)及輸血史，預(yù)防接種史不詳。個人史：原籍出生長大，未涉足疫區(qū)及接觸疫水，無工業(yè)毒物及放射性物質(zhì)接觸史，否認吸煙、嗜酒不良嗜好。 婚育

3、史：14歲月經(jīng)來潮，經(jīng)期4-7天，月經(jīng)周期28-30天，50歲停經(jīng)，停經(jīng)后無陰道異常流血流液，適齡婚育，子女體健。家族史：家人體健，否認家族遺傳病史。體 格 檢 查 T：36.5 P：90 次/分 R：20 次/分 BP：106/64mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性病容，呼吸平順，強迫臥位，神志清楚，精神疲倦，構(gòu)XX市XX醫(yī)院入院記錄姓名： 蔡XX 住院號： 3XXXXX 音清晰，言語流利，對答合理，查體合作。全身皮膚、鞏膜無黃染，皮膚彈性可，無水腫、出汗、紫癜、皮疹、潰瘍、結(jié)節(jié)等，無肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱無畸形，五官端正。眼球活動自如，雙瞳孔等圓等大，直徑約0.25cm

4、，對光反射靈敏。額紋對稱，雙側(cè)鼻唇溝對稱，口唇無發(fā)紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體不大，未見膿點，咽反射存在。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，頸部聽診未聞及血管雜音。胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸運動對稱，語顫正常，雙肺叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，無震顫，心尖搏動點位于第五肋間左鎖骨中線外1.0cm處，心界叩診向左下擴大，心臟相對濁音界如下： 右側(cè)（cm） 肋間 左側(cè)（cm） 2.5 II 2.5 2.5 III 4.0 4.0 IV 6.0 V 10.0 （左鎖骨中線距前正中線約9.0cm）心率100次/分，律絕對不齊，第一心音強弱不等，脈搏短絀，二尖瓣聽診區(qū)可聞及舒張期3/6級雜音。腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，莫菲氏征陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。右下腹可見一人工造瘺口。脊柱及四肢無畸形，L1-5椎體壓痛，直腿抬高試驗陽性。雙下肢未見凹陷性水腫。四肢肌張力及肌力正常。生理性反射正常，病理性反射未引出。輔助