妊娠合并先天性心臟病：評(píng)估、管理、治療

1、妊娠合并先天性心臟?。涸u(píng)估,管理、治療（完整版）心臟病是孕產(chǎn)婦非產(chǎn)科死亡的首要原因，據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)有0.4% 0.8%的孕產(chǎn)婦合并有心臟病，其中超過(guò)一半為先天性心臟?。ê?jiǎn)稱(chēng)先心 病”），發(fā)病率居妊娠合并心臟病的首位。早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)有助于減少妊娠合并先心病孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的并發(fā)癥 和死亡率，妊娠前手術(shù)糾正心臟結(jié)構(gòu)異常是該病最安全、有效的治療 方法，但許多育齡期先心病患者妊娠前無(wú)癥狀，確診時(shí)已失去最佳治 療時(shí)機(jī)。隨著二孩政策的實(shí)施，妊娠合并先心病患者數(shù)量明顯增加，為降低該 病的并發(fā)癥和死亡率，對(duì)妊娠期間先心病的評(píng)估、管理、治療顯得尤 為重要。本文就目前妊娠合并先心病的診療進(jìn)展做一綜述。流行病學(xué)概況妊娠合

2、并先心病類(lèi)型多樣，孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒并發(fā)癥的發(fā)生率較高，分 娩結(jié)局大多不理想。Song等對(duì)38例妊娠合并先心病患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究，發(fā) 現(xiàn)韓國(guó)地區(qū)最常見(jiàn)的妊娠合并先心病類(lèi)型是房間隔缺損（ 44.1% ）和 室間隔缺損（26.5% ）,其次是法洛四聯(lián)癥（8.8% ）、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（2.9% ）和艾勃斯坦畸形（8.8% ）；妊娠期孕產(chǎn)婦心臟事件發(fā)生率為 18.4%（9例），主要并發(fā)癥是肺水腫；新生兒事件發(fā)生率為22.5%（ 11 例），死亡率約9%；分娩方式以剖宮產(chǎn)為主；值得一提的是，病例 中有51.0%患者孕前已接受心臟外科手術(shù)治療。在發(fā)展中國(guó)家中，Arora等研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)展中國(guó)家妊娠合并先

3、心病疾 病譜與發(fā)達(dá)國(guó)家相類(lèi)似，但分娩方式更傾向于陰道分娩，新生兒事件 發(fā)生率達(dá)88%，并且只有33%患者妊娠前接受了手術(shù)治療。張鳳等對(duì)77例先天性心臟病孕婦臨床資料進(jìn)行分析，妊娠合并先心 病中室間隔缺損（ventricular septal defect ， VSD）最為常見(jiàn) （41.2%），其次為房間隔缺損（atrial septal defect, ASD） （19.6%）；孕 期心臟事件發(fā)生率為54.9%（28例），孕晚期心臟事件主要為心力衰竭 和需要治療的心律失常；新生兒事件發(fā)生率為37.3% （19例），主要是 早產(chǎn)和足月低體重兒；妊娠結(jié)局中剖宮產(chǎn)率為86.3%（ 44例）。妊娠合并

4、先心病最常見(jiàn)類(lèi)型仍為房間隔缺損，發(fā)展中國(guó)家妊娠合并先 心病妊娠前手術(shù)比例低，出現(xiàn)孕期心臟事件和新生兒事件比例高，這 與國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療水平較低有關(guān)。診斷方法 妊娠后循環(huán)系統(tǒng)會(huì)發(fā)生一系列生理變化，血容量明顯增加，導(dǎo)致心臟 負(fù)荷增加、心率增快、夕卜周血管擴(kuò)張等變化，心排量較妊娠前增加約50%。妊娠會(huì)引起先心病患者心功能的進(jìn)一步減退，導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)心悸、胸 悶、氣促、心率增快、下肢水腫、心電圖異常等，甚至導(dǎo)致頑固性心 律失常、心衰等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。1心電圖檢查心電圖在不同孕期不同類(lèi)型先心病上表現(xiàn)各異，在先心病診斷方面具 有一定價(jià)值。心電圖出現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯和右心室肥大提示存在房間隔缺損；心室 肥大

5、、不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯等變化提示室間隔缺損；P波時(shí)限延 長(zhǎng)并呈雙峰考慮二尖瓣狹窄；肺動(dòng)脈高壓時(shí)，可表現(xiàn)右心室肥大伴勞 損；心力衰竭時(shí)，可表現(xiàn)房顫、房撲、ST段改變及T波異常等。影像學(xué)檢查心血管磁共振成像(magnetic resonance imaging , MRI )和 CT檢查在先心病診斷方面具有一定優(yōu)勢(shì)，除了較高的診斷率，其對(duì)心臟 血管、胸腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)改變和心功能、心血管血流量量化方面的觀察 具有明顯優(yōu)勢(shì)。程春昱等對(duì)40名先天性心臟病患者進(jìn)行64層螺旋CT檢查和超聲心 動(dòng)圖檢查并做對(duì)比，發(fā)現(xiàn)心臟CT除了觀察心臟結(jié)構(gòu)方面更具有優(yōu)勢(shì)， 其準(zhǔn)確率（100.0% ； 40/40）也較超聲心動(dòng)

6、圖高（70.0% ； 28/40）。李亮府等對(duì)MRI在復(fù)雜先天性心臟病診斷價(jià)值研究中發(fā)現(xiàn)，MRI對(duì)心 內(nèi)異常結(jié)構(gòu)診斷準(zhǔn)確率雖然只有82.8%，但對(duì)心外血管異常診斷率較 高（93.6%），能作為補(bǔ)充檢查手段應(yīng)用于臨床。由于CT輻射暴露和MRI的高檢查費(fèi)用，限制了其在妊娠合并先天性 心臟病診斷方面的應(yīng)用。彩色多普勒超聲心動(dòng)圖是經(jīng)濟(jì)、方便、準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)、無(wú)放射暴露的診 斷手段，為成人先天性心臟病定性、定量診斷首選檢查方法。劉宇峰等對(duì)102名先心病患者的臨床資料進(jìn)行回顧研究，發(fā)現(xiàn)彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查在先心病診斷方面中準(zhǔn)確率高達(dá)95.10%。對(duì)比增強(qiáng)超聲心動(dòng)圖和經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖能更精準(zhǔn)顯示心臟及大血管

7、結(jié)構(gòu) 改變，其高敏感度和特異性能為傳統(tǒng)超聲心動(dòng)圖未能發(fā)現(xiàn)的先心病提 供補(bǔ)充診斷手段。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估孕婦發(fā)生心臟事件對(duì)母嬰結(jié)局有著重要影響。國(guó)際上用于孕產(chǎn)婦心臟事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)主要有：CARPREG風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)、ZAHARA風(fēng)險(xiǎn) 評(píng)分系統(tǒng)、世界衛(wèi)生組織（ World Health Organization, WHO ）風(fēng) 險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)。Siu等通過(guò)對(duì)562名加拿大先心病孕婦進(jìn)行前瞻性研究，建立了 CARPREG風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)，該評(píng)分系統(tǒng)危險(xiǎn)因素包括左心室收縮功能 不全（心臟射血分?jǐn)?shù)40%）,左心室流出道梗阻（二尖瓣面積 2.0 cm2、主動(dòng)脈瓣面積 1.5 cm2、左室流出道壓力梯度 30 mm Hg ）

8、, 心功能大于級(jí)或有紫紺（氧飽和度 90% ）以及妊娠前發(fā)生心臟不 良事件，每個(gè)危險(xiǎn)因素占1分，最終評(píng)分為所有危險(xiǎn)因素評(píng)分之和。若評(píng)分為。分、1分、1分，則心臟事件發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分別為5%、27%、 75%。CARPREG風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)先心病孕婦心臟事件發(fā)生準(zhǔn)確率高，目 前已被不少?lài)?guó)家使用，但該評(píng)分系統(tǒng)不足之處在于并未把一些高危因 素（如肺動(dòng)脈高壓、主動(dòng)脈夾層、既往心臟手術(shù)史）納入評(píng)分，并且 其研究資料相對(duì)陳舊。2010年Drenthen等建立了 ZAHARA風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)，包括機(jī)械瓣膜 置換術(shù)（4.25分）、左心室流出道梗阻（2.5分）、孕前心律失常（1.5 分）、孕前心臟藥物治療（1.5分）、紫紺

9、型先天性心臟?。?分）、 心功能級(jí)、復(fù)雜性先天性心臟病伴隨中重度二尖瓣或者三尖瓣反 流（各0.75分），最終評(píng)分為所有危險(xiǎn)因素評(píng)分之和，若評(píng)分為 0.50 分、0.50 1.50 分、1.50 2.50 分、2.50 3.50 分、3.50 分， 對(duì)應(yīng)心血管事件發(fā)生率為 2.9%、7.5%、17.5%、43.1%、70%。ZAHARA評(píng)分系統(tǒng)對(duì)于不同危險(xiǎn)因素予以不同權(quán)重比，能比準(zhǔn)確預(yù)測(cè) 心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，但該評(píng)分系統(tǒng)高估了其他心臟病孕婦心血管并發(fā)癥 的風(fēng)險(xiǎn)，并且未把肺動(dòng)脈高壓和主動(dòng)脈擴(kuò)張疾病作為危險(xiǎn)因素評(píng)估。楊嘉琳等在對(duì)廣東地區(qū)144名先心病孕婦心臟事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的研究中 發(fā)現(xiàn)，ZAHARA評(píng)分系

10、統(tǒng)對(duì)我國(guó)先心病孕婦有較好的敏感度和準(zhǔn)確 性，更適合我國(guó)臨床應(yīng)用。WHO風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)覆蓋了較多種類(lèi)的心臟疾病，詳細(xì)介紹了妊娠禁 忌證、孕前及孕期心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)，比較客觀和全面， 是更適用于臨床的妊娠合并先心病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)。Balci等通過(guò)對(duì)203例先心病孕婦心血管并發(fā)癥事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行研 究，并對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)相對(duì)于CARPREG風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)和ZAHARA風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)，WHO風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)能更好地預(yù)測(cè) 心血管事件發(fā)生。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)產(chǎn)科學(xué)組在 WHO心臟病婦女妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分 類(lèi)法基礎(chǔ)上，結(jié)合中國(guó)育齡期婦女心臟病疾病譜的特點(diǎn)，達(dá)成了心臟 病婦女妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)共識(shí)，制

11、訂了不同級(jí)別醫(yī)院承擔(dān)不同嚴(yán)重程度妊 娠合并心臟病診治的分層管理制度，以使心臟病孕婦分層管理更加規(guī) 范、有序、安全、有效。該評(píng)估系統(tǒng)把妊娠風(fēng)險(xiǎn)分為五級(jí)，根據(jù)不同危險(xiǎn)分級(jí)，給予相應(yīng)的議。級(jí)風(fēng)險(xiǎn)為孕婦死亡率未增加、母兒并發(fā)癥未增加或輕度增加，疾病種類(lèi)包括 無(wú)合并癥的輕度肺動(dòng)脈狹窄和二尖瓣脫垂，小的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（內(nèi)徑 3 mm）,已手術(shù)修補(bǔ)的不伴有肺動(dòng)脈高壓的房間隔缺損、室間隔缺 損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉和肺靜脈畸形引流，不伴有心臟結(jié)構(gòu)異常的單源、 偶發(fā)的室上性或室性早搏。該風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)的孕婦無(wú)需特殊處理，建議至 二三級(jí)婦產(chǎn)科專(zhuān)科醫(yī)院或者二級(jí)及以上綜合性醫(yī)院做孕期檢查及分 娩。2口級(jí)風(fēng)險(xiǎn)為孕婦死亡率輕度增加或母兒

12、并發(fā)癥中度增加，疾病種類(lèi)包括未手術(shù)的不伴有肺動(dòng)脈高壓的房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，法 洛四聯(lián)癥修補(bǔ)術(shù)后且無(wú)殘余的心臟結(jié)構(gòu)異常，不伴有心臟結(jié)構(gòu)異常的 大多數(shù)心律失常。該風(fēng)險(xiǎn)分層孕產(chǎn)婦處理意見(jiàn)和I級(jí)風(fēng)險(xiǎn)孕婦一致。3皿級(jí)風(fēng)險(xiǎn)為孕婦死亡率中度增加或母兒并發(fā)癥重度增加，疾病種類(lèi)有輕度二尖瓣狹窄（瓣口面積1.5 cm2 ）, Marfan綜合征（無(wú)主動(dòng)脈擴(kuò)張）， 二葉式主動(dòng)脈瓣疾病，主動(dòng)脈疾?。ㄖ鲃?dòng)脈直徑45 mm）,主動(dòng)脈縮窄矯治術(shù)后，非梗阻性肥厚型心肌病，各種原因?qū)е碌妮p度肺動(dòng)脈 高壓（ 50 mmHg ），輕度左心功能障礙或者左心射血分?jǐn)?shù) 40% 49%。該風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)孕婦死亡率和母兒并發(fā)癥發(fā)

13、生率較高，建議至三級(jí) 婦產(chǎn)科專(zhuān)科醫(yī)院或者三級(jí)綜合性醫(yī)院監(jiān)護(hù)和分娩。42級(jí)風(fēng)險(xiǎn)為孕婦死亡率明顯增加或母兒并發(fā)癥重度增加，疾病包括機(jī)械瓣膜置 換術(shù)后，中度二尖瓣狹窄（瓣口面積1.01.5 cm2 ）和主動(dòng)脈瓣狹窄（跨瓣壓差Z 50 mmHg ），右心室體循環(huán)患者或Fontan循環(huán)術(shù)后， 復(fù)雜先天性心臟病和未手術(shù)的紫紺型心臟?。ㄑ躏柡投?5%90%）, Marfan綜合征（主動(dòng)脈直徑4045 mm ）;主動(dòng)脈疾?。ㄖ鲃?dòng)脈直 徑4550 mm）,嚴(yán)重心律失常（房顫、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、惡 性室性早搏、頻發(fā)的陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速等），急性心肌梗死，急性 冠狀動(dòng)脈綜合征，梗阻性肥厚型心肌病，心臟腫瘤，心臟血

14、栓，各種 原因?qū)е碌闹卸确蝿?dòng)脈高壓（5080 mmHg ），左心功能不全（左 心射血分?jǐn)?shù)30%39%）。該風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)孕婦如果繼續(xù)妊娠，需告知其 風(fēng)險(xiǎn)，由產(chǎn)科和心臟科專(zhuān)家在孕期、分娩期和產(chǎn)褥期嚴(yán)密監(jiān)護(hù)母兒情 況，并建議至有良好心臟專(zhuān)科的三級(jí)甲等綜合醫(yī)院或綜合實(shí)力強(qiáng)的心 臟監(jiān)護(hù)中心診治。5V級(jí)風(fēng)險(xiǎn)極高的孕婦死亡率和嚴(yán)重的母兒并發(fā)癥，屬妊娠禁忌證，疾病包括嚴(yán) 重的左室流出道梗阻，重度二尖瓣狹窄（瓣口面積1.0 cm2 ）或有癥狀的主動(dòng)脈瓣狹窄，復(fù)雜先天性心臟病和未手術(shù)的紫紺型心臟?。ㄑ?飽和度 85% ）, Marfan綜合征（主動(dòng)脈直徑45 mm）,主動(dòng)脈 疾?。ㄖ鲃?dòng)脈直徑50 mm）,先天性的嚴(yán)重

15、主動(dòng)脈縮窄，有圍產(chǎn)期 心肌病病史并伴左心功能不全，感染性心內(nèi)膜炎，任何原因引起的重 度肺動(dòng)脈高壓（Z 80 mmHg ），嚴(yán)重的左心功能不全（左心射血分?jǐn)?shù) 30%）,紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)mIV級(jí)。處于該風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別的婦女如果妊娠，須討論終止問(wèn)題，如果繼續(xù)妊娠， 需充分告知風(fēng)險(xiǎn)，由產(chǎn)科和心臟科專(zhuān)家在孕期、分娩期和產(chǎn)褥期嚴(yán)密 監(jiān)護(hù)母兒情況，并建議至有良好心臟專(zhuān)科的三級(jí)甲等綜合醫(yī)院或者綜 合實(shí)力強(qiáng)的心臟監(jiān)護(hù)中心診治。妊娠合并先天性心臟病的管理妊娠68周循環(huán)血容量開(kāi)始增加，3234周達(dá)高峰，心排出量較妊 娠前增加約50%。孕婦心功能下降和全身耗氧量增加，會(huì)導(dǎo)致頑固性心律失常、心衰、胎兒生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)、

16、胎兒窘迫、新生兒窒息等并 發(fā)癥的發(fā)生。1妊娠前管理Drenthend等通過(guò)觀察1802名妊娠合并先天性心臟病患者，發(fā)現(xiàn)妊 娠期間心臟事件發(fā)生率為7.6%，其中最常見(jiàn)為心律失常（4.7%）和 心衰（1.6%），并且心臟病越復(fù)雜、越嚴(yán)重，心臟及胎兒事件發(fā)生率 越高。Wald等提出，對(duì)妊娠期間血流動(dòng)力學(xué)改變不顯著的先天性心臟病， 如小的房間隔或室間隔缺損、無(wú)合并其他病理改變的二葉主動(dòng)脈瓣、 主動(dòng)脈擴(kuò)張等，心臟事件發(fā)生率極低，可以正常妊娠，但需要加強(qiáng)圍 產(chǎn)期的監(jiān)護(hù)。而艾森曼格綜合征、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓、嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄、左室流出道 阻塞、主動(dòng)脈擴(kuò)張4 cm的Marfan綜合征、左心功能不全的患者, 妊娠期間

17、心臟事件發(fā)生率及死亡率極高，不適宜妊娠，如要妊娠則需 孕前行手術(shù)糾正心臟異常，妊娠及圍產(chǎn)期交于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師監(jiān)測(cè)和管 理。2妊娠期管理 低風(fēng)險(xiǎn)孕婦可以妊娠至足月，但需建立高危孕產(chǎn)婦管理檔案、縮短產(chǎn) 檢周期，對(duì)并發(fā)癥早發(fā)現(xiàn)、早治療。孕中晚期高危孕婦則需要經(jīng)多學(xué) 科專(zhuān)業(yè)醫(yī)生討論，制定個(gè)體化治療管理方案，有妊娠禁忌證的孕婦應(yīng) 盡早終止妊娠。Harris指出，雖然剖宮產(chǎn)可控性高，但手術(shù)出血量和血流動(dòng)力學(xué)改變 較大，對(duì)于心功能良好的孕婦并不建議因先心病原因行剖宮產(chǎn)。在分 娩過(guò)程中使用椎管內(nèi)麻醉、吸引產(chǎn)助產(chǎn)、鉗產(chǎn)助產(chǎn)，能加快產(chǎn)程，降 低孕產(chǎn)婦心臟事件發(fā)生，有產(chǎn)科指征或心功能m或iv級(jí)者，則應(yīng)擇期行剖宮產(chǎn)。外

18、科治療手段及治療時(shí)機(jī)Yuan對(duì)150名孕期行心臟外科手術(shù)孕婦研究發(fā)現(xiàn)，盡管孕婦施行體 外循環(huán)手術(shù)死亡率和未受孕女性基本一致，但圍產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生增加。 其原因在于施行體外循環(huán)心臟手術(shù)時(shí)子宮持續(xù)收縮、胎盤(pán)供血不足、 胎兒缺氧，引起新生兒并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)體外循環(huán)參數(shù)優(yōu)化可降低胎兒并發(fā)癥發(fā)生。Sepehripour等通過(guò)對(duì) 21名孕期行體外循環(huán)心臟手術(shù)孕婦研究得出，妊娠期間體外循環(huán)心臟 手術(shù)使用高流量、高動(dòng)脈壓、脈性、常溫灌注的措施，可以降低手術(shù) 過(guò)程中孕婦及圍產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生。介入手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效明顯、對(duì)妊娠影響小。隨著介入技術(shù) 發(fā)展，介入下治療室間隔缺損、房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、主動(dòng)脈 狹窄等技術(shù)已經(jīng)成熟。近年來(lái)，超聲技術(shù)在先心病治療方面也得到應(yīng) 用，盡管超聲