全面醫(yī)療質(zhì)量安全管理及持續(xù)改進實施計劃方案(修改)

1、布拖縣人民醫(yī)院全面醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進實施案修改醫(yī)療質(zhì)量與平安是醫(yī)院管理的核心。為切實加強涵建立，提高醫(yī)院法制化、規(guī)化、科學(xué)化管理水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療平安，特制定本案，望各科室認(rèn)真執(zhí)行。一、實施依據(jù)1、衛(wèi)生部?醫(yī)院管理評價指南2008年版?2、衛(wèi)生部?綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)試行草案?A3ZDYY-NY-3、衛(wèi)生部?二級綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)2012版實施細那么?4、衛(wèi)生部?2008-2009年以病人為中心醫(yī)療平安百日專項檢查活動案?5、上級醫(yī)政管理部門管理文件要求二、健全質(zhì)量管理組織體系，滿足質(zhì)量管理與持續(xù)改進需要.健全院科醫(yī)療管理組織，實行院科二級負(fù)責(zé)制。院長、科主任為院、科質(zhì)量平安管理第

2、一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)班子要定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療平安工作。健全醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療平安管理體系和質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，強化職能處室及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部負(fù)責(zé)人的管理責(zé)任，加大質(zhì)量控制監(jiān)管力度，擴大院質(zhì)量控制辦公室職能，設(shè)立醫(yī)院管理評價辦公室及專家督導(dǎo)檢查組，科室設(shè)質(zhì)控員。.醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實施醫(yī)療質(zhì)量與平安管理，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)視、考核、分析、評價醫(yī)療質(zhì)量及平安工作，定期進展醫(yī)療質(zhì)量與平安指標(biāo)的檢查分析并督導(dǎo)落實。監(jiān)管檢查須有方案、有記錄、有分析、有反響、有整改措施、有實際效果。建立執(zhí)行部門與監(jiān)管部門穿插協(xié)調(diào)管理機制。.健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織：醫(yī)療質(zhì)量管理、倫理、藥事管理、醫(yī)院感染、病案管理、輸血管理、和護理管理委員

3、會等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量平安管理問題，有活動記錄，重視工作實效。三、加強全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安教育結(jié)實樹立質(zhì)量平安意識，營造質(zhì)量平安氣氛，提高全員質(zhì)量平安參與能力，質(zhì)量平安培訓(xùn)納入全員培訓(xùn)年度方案，定期進展，確保培訓(xùn)效果。四、強化“三基訓(xùn)練，開展崗位練兵職能部門制定并組織實施醫(yī)、護、藥、技等全員培訓(xùn)方案，分類開展臨床醫(yī)療、護理、病理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復(fù)技術(shù)、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等根本功訓(xùn)練，強化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。五、格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安管理與持續(xù)改進措施格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安管理

4、與持續(xù)改進的核心制度，完善并實施各項規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)程及各類人員崗位職責(zé)。建立健全醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險防、控制及追溯機制，完善重大醫(yī)療平安事件、醫(yī)療事故防預(yù)案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防措施。按規(guī)定報告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。六、加強重點部門及重點崗位的管理各質(zhì)量平安執(zhí)行及監(jiān)管部門高度重視急診科、ICU病房、新生兒病房、手術(shù)科室和麻醉科、手術(shù)室、中心供應(yīng)室、護理管理、病理科、醫(yī)院感染控制十項工作重點，以及其他重點部門科室門診、臨檢、藥事、病案管理等的管理，制定可行的質(zhì)控、監(jiān)管方案和措施，重點查找醫(yī)療平安隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。七、依法加強醫(yī)療技術(shù)管理

5、遵守高危、敏感技術(shù)準(zhǔn)入規(guī)定，格醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級管理和監(jiān)視評價管理。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制，完善并實施醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，對新開展醫(yī)療技術(shù)進展平安、質(zhì)量、療效等全程追蹤管理與評價。八、充分學(xué)習(xí)、應(yīng)用管理及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)充分學(xué)習(xí)、應(yīng)用臨床路徑、單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、循證醫(yī)學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論、科學(xué)管理手段，指導(dǎo)制定患者的醫(yī)療護理診療案，規(guī)臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。九、堅持以病人為中心，不斷提高醫(yī)療效勞水平堅持以病人為中心，強化以人為本的效勞理念，增強病患效勞意識，不斷改進醫(yī)療效勞，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，簡化效勞流程，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫(yī)患關(guān)系，

6、維護患者利益，實現(xiàn)醫(yī)療效勞規(guī)化、人性化。十、切實加強臨床一線科室的醫(yī)療效勞質(zhì)量，確保醫(yī)療有效性和平安切實加強臨床一線科室的醫(yī)療效勞質(zhì)量，確保平安性和有效性。各科室依據(jù)醫(yī)院?醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進實施案?，結(jié)合本科室工作實際，制定切實可行的?醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進方案?，并在實施過程中不斷完善。十一、主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進案主要專業(yè)部門包括：非手術(shù)科室、手術(shù)科室、門診部、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染性疾病科、檢驗科、病理科、醫(yī)學(xué)影像、藥事、醫(yī)院感染、質(zhì)管辦病案、輸血、新生兒病室、護理等一非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進案檢查標(biāo)準(zhǔn)1：實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)制定診療

7、方案，并進展定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療案?？己朔案倪M措施：全面推行?患者病情評估及告知制度?，由中級以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。普通患者診療案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者案需經(jīng)副高以上人員確定。診療案隨病情變化和評估結(jié)果及時調(diào)整，檢查治療方案及案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療平安、及時、有效、經(jīng)濟?？己朔案倪M措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷表達診斷及時、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備。由科主任負(fù)責(zé)對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進展檢查監(jiān)視，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，

8、明晰責(zé)任分工?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時檢查、評價、監(jiān)視、保障運行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：落實三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強護理管理。考核法及改進措施：格執(zhí)行?三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度?，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負(fù)責(zé)制，逐級負(fù)責(zé)，逐級請示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進展檢查、評價。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：規(guī)治療，合理用藥，格執(zhí)行?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?及其他藥物治療指導(dǎo)原那么、指南?？己朔案倪M措施：按照?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么

9、?及布拖縣人民醫(yī)院制訂的?抗菌藥物分級管理實施細那么?，規(guī)科室抗菌藥物的應(yīng)用，由質(zhì)控及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)的檢查落實案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn)5：有危重病人搶救流程，規(guī)三級醫(yī)師報告和職責(zé)，提高搶救成功率；格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報?？己朔案倪M措施：各專業(yè)組制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須80%o規(guī)三級醫(yī)師報告制度和相應(yīng)職責(zé)，規(guī)不良事件報告制度和信息反響制度。并形成重大、復(fù)雜事件科級、院級分級響應(yīng)機制。檢查標(biāo)準(zhǔn)6：按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作。考核法及改進措施：各臨床科室所開展有創(chuàng)診療操作，要

10、在設(shè)施、消毒、制度、流程等面管理上符合手術(shù)管理水平，建立定期自查、考核、評價機制。建立健全醫(yī)療技術(shù)、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準(zhǔn)入、分級管理、監(jiān)視評價和檔案管理制度。檢查標(biāo)準(zhǔn)7：開展重點病種質(zhì)量監(jiān)控管理。考核法及改進措施措施：分別制定本專業(yè)常見病、多發(fā)病及并發(fā)癥少的單發(fā)病病種質(zhì)量控制方案，實行一定時段所有病例質(zhì)量考核。結(jié)合臨床診療實際，應(yīng)用相應(yīng)臨床診療路徑、指南、單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)醫(yī)療工作。要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療案恰當(dāng)，檢查處理適宜，用藥合理平安，急重癥處理及時、有效。急性心肌梗死、急性心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎、腦梗死、剖宮產(chǎn)、圍手術(shù)期預(yù)防感染，是必須實行單病種質(zhì)量監(jiān)控

11、的病種。二手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進案檢查標(biāo)準(zhǔn)1：實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)制定診療方案，并進展定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療案?？己朔案倪M措施：全面推行?患者病情評估及告知制度?，由中級以上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。普通患者診療案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者案需經(jīng)副高以上人員確定。診療案隨病情變化和評估結(jié)果及時調(diào)整，檢查、治療、手術(shù)方案及案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：實行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度?？己朔案倪M措施：各手術(shù)科室制定本專業(yè)的手術(shù)分級管理制度，并對臨床醫(yī)師的手術(shù)實行分級管理，按手術(shù)權(quán)限實施手術(shù)。按規(guī)定實行重大手術(shù)報

12、告、審批制度，有原始資料記錄。由科室、職能部門檢查落實情況，反響、改進。檢查標(biāo)準(zhǔn)3:加強圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險評估、術(shù)前查對、操作規(guī)、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，手術(shù)前查對無誤。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)，輸血規(guī)，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時告知家屬或委托人。術(shù)后：觀察及時、密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率?？己朔案倪M措施：各手術(shù)科室應(yīng)建立圍手術(shù)期質(zhì)量控制的工作規(guī)，加強術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后環(huán)節(jié)控制力度，建立大中型手術(shù)術(shù)

13、前討論、醫(yī)患溝通談話、重大手術(shù)術(shù)前醫(yī)療技術(shù)損害預(yù)警告知等制度，要求全面、細致，病歷中詳細記載，準(zhǔn)確記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn)4:麻醉工作程序規(guī)，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時，實施規(guī)的麻醉復(fù)全程觀察?？己朔案倪M措施：麻醉科完善本科室麻醉平安管理制度及工作程序規(guī)，重點術(shù)前查房與術(shù)后訪視，針對不同麻醉要求和病人具體病情進展分類管理，有麻醉意外應(yīng)急預(yù)案，規(guī)復(fù)及出手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)，建立復(fù)全程觀察記錄，提高麻醉平安性。檢查標(biāo)準(zhǔn)5:加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療平安、及時、有效、經(jīng)濟?？己朔案倪M措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷表達診斷及時、檢查合理、治

14、療恰當(dāng)，知情同意書完備。由科主任負(fù)責(zé)對本科室落實、執(zhí)行十三項核心制度情況進展檢查監(jiān)視，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰其分工?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時檢查、評價、監(jiān)視、保障運行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。檢查標(biāo)準(zhǔn)6:落實三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強護理管理?？己朔案倪M措施：格執(zhí)行?三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度?，在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，逐級負(fù)責(zé)，逐級請示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量能確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進展檢查、落實。檢查標(biāo)準(zhǔn)7:規(guī)治療，合理用藥，格執(zhí)行?

15、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?及其他藥物治療指導(dǎo)原那么、指南。考核法及改進措施：按照?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?及布拖縣人民醫(yī)院制訂的?抗菌藥物分級管理實施細那么?，規(guī)科室抗菌素應(yīng)用，由質(zhì)控及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)的檢查落實案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn)8:有危重病人搶救流程，規(guī)三級醫(yī)師報告和職責(zé)，提高搶救成功率；格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報?？己朔案倪M措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須）80%。規(guī)三級醫(yī)師報告和職責(zé)，以及不良事件報告制度和信息反響制度。并形成重大、復(fù)雜事件科級、院級分級

16、響應(yīng)機制。檢查標(biāo)準(zhǔn)9:采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院考核法及改進措施：對診斷明確、符合手術(shù)指征的局部病人，在收住院之前做好相應(yīng)術(shù)前準(zhǔn)備，并預(yù)約住院日、手術(shù)日。手術(shù)科室實行節(jié)假日正常排手術(shù)制度。規(guī)定住院病人三日由主管醫(yī)師提出診斷及處理意見，積極備術(shù)。三門診醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進案檢查標(biāo)準(zhǔn)1:門診環(huán)境布局和診療流程合理，效勞設(shè)施齊全、便，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。考核法：以實地查看考核為主?？疾熘饕笜?biāo)：1所有門診掛號、劃價、收費、取藥等效勞窗口病人及家屬等待時間W10分鐘；2門診所有檢驗、心電圖、超聲及放射影像等常規(guī)檢驗檢查工程，自檢查始到出具結(jié)果時間30分鐘；3生化、凝血、免

17、疫等檢驗工程自檢查開場到出具結(jié)果時間w6小時。改進措施：1重點做好門診網(wǎng)絡(luò)和設(shè)備突然出現(xiàn)故障、就診病人突然增加等緊急情況下處理預(yù)案。2完善和公示醫(yī)療效勞收費價目表、掛號收費標(biāo)準(zhǔn)、門/急診就診流程圖、門診就診本卷須知等。-word.zl.3完善門診就診路標(biāo)與指示牌，做到醒目、易懂、準(zhǔn)確、規(guī)。4配合院感染辦公室做好院感染預(yù)防和控制工作。檢查標(biāo)準(zhǔn)2:有分診、導(dǎo)診效勞，落實首診負(fù)責(zé)制和科間會診制度?？己朔ǎ?檢查首診負(fù)責(zé)制度和科間會診制度，檢查落實情況以抽查門診病歷為主。2分診和導(dǎo)診效勞檢查以實地查看和提問為主。改進措施：1完善和落實便民效勞措施，加強門診導(dǎo)診人員、分診人員的素質(zhì)培訓(xùn)，加強門診各項咨詢

18、效勞，做到儀表端莊，用語規(guī)，導(dǎo)診專業(yè)，效勞熱情。2門診接待工作，對門診病人及家屬的投訴和意見做到件件有落實。檢查標(biāo)準(zhǔn)3:依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實普通門診、?？崎T診、專家門診職責(zé)，提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量?？己朔ǎ?檢查普通門診、?？崎T診、專家門診職責(zé)。2查看普通門診、?？崎T診、專家門診排班表。3普通門診具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的院醫(yī)師比例60%o改進措施：1完善和督導(dǎo)門診各項規(guī)章、制度、職責(zé)的健全和落實，落實門診首診負(fù)責(zé)制、門診疑難病會診制，提高門診確診率。2確保副高以上醫(yī)生出診率，正副主任醫(yī)師出診率）60%。3完善和公示當(dāng)日門診醫(yī)師一覽表。4依據(jù)工作

19、量及就醫(yī)需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員坐診，提高門診確診能力。檢查標(biāo)準(zhǔn)4:建立門診質(zhì)控組織，落實醫(yī)療文書書寫規(guī)，有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。考核法：1查看門診質(zhì)控組織。2查看落實醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。3門診質(zhì)控組織的活動記錄。改進措施：1建立門診醫(yī)療質(zhì)量平安管理質(zhì)控組織。2完善落實醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施和記錄。3設(shè)立門診管理關(guān)鍵性指標(biāo)：門診量；病人投訴情況；門診患者滿意度統(tǒng)計表；各專業(yè)醫(yī)生日工作量一覽表；副主任醫(yī)師以上承擔(dān)普通門診工作一覽表；法定傳染病報告情況一覽表。建立門診行政查房制度，通過檢查、分析、評價、反響、整改等措施，持續(xù)改進門診醫(yī)療效勞質(zhì)量。檢查標(biāo)準(zhǔn)5:制定突發(fā)事件預(yù)警機制和處理預(yù)案，提

20、高快速反響能力?？己朔ǎ翰榭?門診就診病人緊急情況處理預(yù)案?及調(diào)度備案。改進措施：定期對門診所有醫(yī)務(wù)人員進展預(yù)案的培訓(xùn)和演練，做到人人知曉、人人會做。檢查標(biāo)準(zhǔn)6:格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報告制度?？己朔ǎ?查看傳染病預(yù)檢分診有關(guān)制度。2法定傳染病報告率100。改進措施：1加強傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)，定期督查和考核科室有關(guān)傳染病防治的法律法規(guī)學(xué)習(xí)及業(yè)務(wù)培訓(xùn)情況。2定期檢查傳染病疫情報告工作，完善門診傳染病報告制度，充分應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)直報，做到切實執(zhí)行，層層落實，做到疫情漏報率為零。四急診醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進案檢查標(biāo)準(zhǔn)1：急診科獨立設(shè)置，急診專業(yè)隊伍穩(wěn)定，人員相對固定，設(shè)備設(shè)施完備，布局合理

21、，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求。考核法改進措施：1急診專業(yè)設(shè)、兒、外、婦專業(yè)，滿足工作需要。2專業(yè)隊伍相對穩(wěn)定，相對固定的醫(yī)護人員：醫(yī)師不少于50%，護士不少于60%，條件成熟后主任由副主任以上醫(yī)師擔(dān)任，護士長由主管護師以上人員擔(dān)任。3根據(jù)急診工作的要求，不斷優(yōu)化工作流程，不斷滿足急診病人的需要。4每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上含主治醫(yī)師主持或指導(dǎo)，不斷提高急危重癥患者搶救成功率?？己朔ǎ嚎剖屹|(zhì)控小組每月檢查急診醫(yī)師專業(yè)培訓(xùn)記錄、資料和急診搶救工作記錄

22、，查看標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況。改進措施：1堅持崗前培訓(xùn)制度，急診醫(yī)師須經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)后上崗；2值班醫(yī)師勝任急診搶救工作，急診搶救工作做到由主治醫(yī)師以上含主治醫(yī)師主持或指導(dǎo)下進展，加強三級查房制度的落實，加強急危重病人的知情告知制度的落實。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)急救技術(shù)?？己朔ǎ簩嵉夭榭醇本仍O(shè)備是否認(rèn)位放置；查看急救設(shè)備、藥品的交接班記錄；查看維修保養(yǎng)記錄及設(shè)備的調(diào)配案；現(xiàn)場查看各種無菌包及治療盤的使用情況；現(xiàn)場查看救護車車況及隨車必備搶救設(shè)施、物品情況；查看醫(yī)護人員技能培訓(xùn)方案和記錄；查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。改進措施：1急診

23、搶救設(shè)備每天有專人負(fù)責(zé)，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并記錄交接班記錄，保障設(shè)備性能良好，處于應(yīng)急狀態(tài)。按照要求建立各類設(shè)備的應(yīng)急調(diào)配預(yù)案，以備應(yīng)急使用。格執(zhí)行急救藥品的交接班制度。2醫(yī)用救護車滿足需要，處于應(yīng)急狀態(tài)，車載設(shè)備齊全車必備擔(dān)架、氧氣、急救箱、搶救藥品等，完好率100%3每季度組織醫(yī)護人員進展急救技能培訓(xùn)和考核，保障正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)急救技術(shù)，不斷提高急救技能。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實核心制度，尤其是首診負(fù)責(zé)制、急診交接班制度和會診制度的落實，急診效勞及時、平安、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道，科間嚴(yán)密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)

24、的重點病種創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等急診效勞流程與規(guī)，保障患者獲得連貫醫(yī)療效勞?？己朔ǎ簷z查急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理文件；定期抽查急診搶救5分鐘搶救措施到位情況；查看重點病種創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等急診效勞流程與規(guī)文件的建立情況，查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。改進措施：1按照要求急診科設(shè)置為獨立的醫(yī)療區(qū)域，有專用出入通道，標(biāo)志醒目，無障礙，通道銜接通暢，設(shè)置了急診導(dǎo)醫(yī)，不斷完善急救工作流程。2加強核心制度落實，尤其是首診負(fù)責(zé)制、急診交接班和會診制度的落實，任科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負(fù)責(zé)或協(xié)商解決，科質(zhì)控小組定期檢查執(zhí)行情況。3急診科每天必須保證三級醫(yī)師查房

25、，對于新來的急危重病人，必須及時請上級醫(yī)師查房，指導(dǎo)診治，確保急危重病人搶救成功率）80%。4建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠產(chǎn)婦、高危新生兒等急診效勞流程與規(guī)，保證急診搶救工作及時，確保完成5分鐘搶救措施到位、急診留觀時間W72小時、院急會診到位時間W10分鐘的各項質(zhì)量指標(biāo)5急診檢驗、放射、輸血、藥房、B超按照要求24小時接診，會診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)職責(zé)明確，落實規(guī)。檢查標(biāo)準(zhǔn)5：加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過72小時?？己朔ǎ嘿|(zhì)控小組定期抽查留觀病歷，對留觀登記本定期進展抽

26、查、統(tǒng)計，到達急診留觀時間平均不超過72小時的標(biāo)準(zhǔn)，查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。改進措施：1格按照標(biāo)準(zhǔn)做好留觀病歷病程記錄，首次記錄由首診醫(yī)師完成，病程記錄中必須記錄生命體征及重要陽性體征，記錄每24小時不少于2次，急、危、重癥隨時記錄；24小時要有上級醫(yī)師查房意見；交接班、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等應(yīng)有病程記錄、有詳細的會診記錄和急診留觀醫(yī)師執(zhí)行記錄；留觀72小時應(yīng)有病情小結(jié)；病人離開時應(yīng)記錄去向；每月組織死亡病例討論。質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)6：急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)、及時、完整?？己朔ǎ嘿|(zhì)控小組定期對急診搶救醫(yī)療文書的書寫是否規(guī)、及時、完整進展抽查，并記錄抽查情況。改進措施：1經(jīng)常性開展急診搶救醫(yī)療文書書寫的規(guī)性、及時

27、性、完整性的重要性的教育。要求首診醫(yī)師對患者要進展全面檢查，及時確診，合理治療，并按要求書寫門急診病歷，做到不推不拖；對疑難重癥應(yīng)祥細檢查，并及時請上級醫(yī)師會診；遇有多處復(fù)合性創(chuàng)傷時，應(yīng)由首診醫(yī)師和有關(guān)科室共同給予急救處理；危重患者首診醫(yī)師負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)送急診科進展搶救，情況危急者，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)組織就地?fù)尵龋环矐?yīng)收治的特殊搶救病人，如收人科室確有困難，首診醫(yī)師應(yīng)報告醫(yī)務(wù)科和總值班，該部門人員有權(quán)臨時吩咐有關(guān)科室先行治療，該科不得拒絕；首診醫(yī)師有事離崗時，應(yīng)將所負(fù)責(zé)的患者交予其它醫(yī)師負(fù)責(zé)。2及時進展充分、有效的醫(yī)患溝通，履行患者的知情權(quán)、選擇權(quán)，必要時簽字。急診門診病人的轉(zhuǎn)歸要記錄到急診病歷上。3急診門

28、診處藥格按照規(guī)書寫，XX，性別，時間，科室，診斷要寫清晰，無漏項；每處不能多于5種藥品包括液體；處上不能寫化學(xué)符號和代碼；診斷處禁寫“取藥。質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)7：落實醫(yī)患溝通制度，進展醫(yī)患溝通時，應(yīng)當(dāng)使用患者及其家屬易于承受的式和理解的語言，應(yīng)當(dāng)保護尊重和維護患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。考核法與改進措施：1加強急診醫(yī)護人員醫(yī)患溝通制度的學(xué)習(xí)和落實，提高溝通質(zhì)量。2“知情同意的決定要記入患者病歷，注明日期，并要告知患者預(yù)期的效果、潛在的不適和風(fēng)險等信息，有醫(yī)患雙簽字。3在手術(shù)、麻醉、使用血制品、特殊檢查、特殊治療、特殊材料及其他高危治療和操作前，應(yīng)履行告知義務(wù)。4要告知患者他們的情況、治療方案

29、、治療效果潛在的好處和缺點，恢復(fù)期可能產(chǎn)生的問題和不治療可能的結(jié)果。五重癥監(jiān)護病房醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進案檢查標(biāo)準(zhǔn)1：重癥監(jiān)護病房布局合理，人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，科間嚴(yán)密協(xié)作，保障診療工作需要?？己朔ǎ翰榭慈耸沦Y料和證書，查看落實ICU醫(yī)護人員準(zhǔn)入制度情況。改進措施：1加強重癥監(jiān)護病房能力建立，做到布局合理，床位設(shè)置和人力資源配置專業(yè)化、合理化。到達醫(yī)師與床位之比0.8:1，護士人數(shù)與患者之比到達2.53:1,ICU床位）4,使用率到達75%的質(zhì)量指標(biāo)，確保臨床工作需要。2重癥監(jiān)護設(shè)備每天有專人檢查，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并做好交接班記錄，保障設(shè)備性能良好，處于應(yīng)急狀

30、態(tài)；按照要求建立各類設(shè)備的應(yīng)急調(diào)配預(yù)案，以備應(yīng)急使用；格執(zhí)行急救藥品的交接班制度3每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：建立健全重癥監(jiān)護病房質(zhì)量管理制度，并組織實施?？己朔ㄅc改進措施：1進一步完善科室各項規(guī)章制度，制度目錄組織醫(yī)護人員學(xué)習(xí)并格執(zhí)行，構(gòu)建質(zhì)量保障體系。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：醫(yī)務(wù)人員實行崗位準(zhǔn)入管理，強化理論和技能培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平?？己朔ㄅc改進措施：1完善重癥監(jiān)護病房的醫(yī)師、護士準(zhǔn)入制度重癥監(jiān)護醫(yī)師均通過高級心肺復(fù)訓(xùn)練及考核，有兩年以上住院醫(yī)師資格；護士均經(jīng)過重癥監(jiān)護專業(yè)培訓(xùn)，并擔(dān)任臨床護理工作兩年以上；ICU總住院應(yīng)具有主治醫(yī)師資格

31、。2定期組織醫(yī)護人員進展重癥監(jiān)護設(shè)備的使用培訓(xùn)和考核及高級心肺復(fù)培訓(xùn)和考核，確保熟練掌握、正確使用，不斷提高專職醫(yī)護人員業(yè)務(wù)水平。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標(biāo)準(zhǔn)?？己朔ǎ嚎礃?biāo)準(zhǔn)、制度文件，查看運行病歷，檢查執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和制度的情況。改進措施：1制訂重癥病人入、出重癥監(jiān)護病房標(biāo)準(zhǔn)，按標(biāo)準(zhǔn)收治或轉(zhuǎn)出病人。2加強危重患者管理制度的學(xué)習(xí)和落實。實行“危重程度評分評價制度。進一步完善“危重程度評分的記載。檢查標(biāo)準(zhǔn)5：加強重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染管理，格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)及MRSA等特殊感染病人的隔離。對呼吸機相關(guān)性肺炎、血管導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染實行監(jiān)控。考核法：查看重癥監(jiān)護病房的感染控制

32、制度、預(yù)防措施和應(yīng)急預(yù)案。改進措施：1格執(zhí)行?醫(yī)院感染管理方法?，發(fā)揮臨床感染監(jiān)控小組的作用，制定重癥監(jiān)護病房的感染控制制度、措施和應(yīng)急預(yù)案。2格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)。3組織醫(yī)護人員定期參加醫(yī)院舉辦的醫(yī)院感染知識和合理使用抗菌藥物培訓(xùn)，格按衛(wèi)生部?抗菌藥物臨床使用原那么?，執(zhí)行醫(yī)院抗菌藥物合理使用管理制度和監(jiān)控措施。MRSA消毒隔離措施和步驟打印并上墻。4對呼吸機相關(guān)性肺炎、血管導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染制定預(yù)防控制措施，實行監(jiān)控。檢查標(biāo)準(zhǔn)6：加強運行病歷監(jiān)控與管理，落實核心制度和崗位職責(zé)，規(guī)全程管理，密觀察、及時處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率。考核

33、法：抽查運行病歷，重點查看：按時完成病歷書寫，突出對危重病人處理情況的記錄；履行告知義務(wù)，患者及其家屬有放棄復(fù)和治療的權(quán)利，并有記錄。改進措施：1加強核心制度和崗位職責(zé)的學(xué)習(xí)，抓好落實，特別是總住院24小時值班制，床旁交接班制，三級查房制，崗位責(zé)任制及病歷書寫規(guī)。2加強運行病歷監(jiān)控與管理，科室質(zhì)控員履行職責(zé)，重點質(zhì)控危重病人處理情況的記錄；履行告知義務(wù)，患者及其家屬有放棄復(fù)和治療的權(quán)利的記錄。3定期舉行疑難病例討論、死亡病例討論、急救專題講座，提高危重患者搶救成功率。六感染性疾病科醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進案檢查標(biāo)準(zhǔn)1：感染性疾病科建立符合規(guī)定，格執(zhí)行門診患者預(yù)檢分診制度?？己朔ㄅc改進措施：1

34、感染性疾病科的布局、設(shè)施和工作流程格遵循衛(wèi)生部?醫(yī)院感染管理方法?的要求，并取得衛(wèi)生行政部門驗收合格的文件。2格執(zhí)行門診實行傳染病與其他疾病分診制度，并建立相應(yīng)的控制措施。3每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：格執(zhí)行?傳染病防治法?及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)。建立健全規(guī)章制度并組織實施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染?？己朔ǎ翰榭聪嚓P(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)文件；突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案；預(yù)防和控制傳染病的措施。改進措施：1建立傳染病防治工作組織體系，落實醫(yī)院感染管理方法及突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案。制定科室管理制度和人員職責(zé)。堅決落

35、實?醫(yī)院感染管理方法?和?傳染病防治法?的各項規(guī)章制度，制訂傳染病防治工作流程與規(guī)。2根據(jù)感染性疾病科的特點制定無菌技術(shù)操作常規(guī)、消毒隔離工作制度和手衛(wèi)生規(guī)。定期抽查醫(yī)護人員操作，查看無菌操作常規(guī)及消毒隔離制度執(zhí)行情況。3工作人員須戴帽子、穿隔離衣和工作鞋,檢查、治療、護理時戴口罩。注意加強個人衛(wèi)生和防護。4檢查每一患者后用皮膚消毒劑進展手消毒。做到一診一消毒。對空氣用紫外線燈照射，每日二次，每次30min。5檢查可疑烈性傳染病患者后,更換隔離衣和床單。用2000mg/L含氯消毒液浸泡被污染的物品lh,可燃性的直接密閉運輸燃燒處理?；颊叩膰I吐物、排泄物，可用2000mg/L含氯消毒液浸泡消毒，

36、放置2h后倒入下水道，被其污染的物品原那么上燃燒處理。便器、痰孟等用2000mg/L含氯消毒液浸泡2h。6室桌、椅、門把用2000mg/L含氯消毒液擦拭消毒,地面用2000mg/L含氯消毒液拖擦，每日1次。用過的器械以2000mg/L含氯消毒液泡30min后清洗,凡不能浸泡消毒者,用2000mg/L含氯消毒液擦拭消毒。7傳染病一旦明確診斷，立即轉(zhuǎn)至傳染科。8格按照?醫(yī)療廢棄物管理條例?的規(guī)定，進展分類收集，密閉運送，并做好醫(yī)療廢物交接登記工作。9凡留觀察的腸道烈性傳染病患者走后要做好終未消毒處理。診室用lg/m3過氧乙酸熏蒸消毒,布類和器械包好壓力蒸氣滅菌后清洗。10病歷、化驗單等用紫外線消毒

37、后發(fā)出。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進展網(wǎng)絡(luò)直報?？己朔ㄅc改進措施：1加強?傳染病疫情報告制度?和?二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實施細那么?中“感染性疾病科醫(yī)療質(zhì)量與平安管理和持續(xù)改進的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療質(zhì)量與平安管理的意識，確保感染性疾病科的質(zhì)量與平安。2格執(zhí)行?傳染病疫情報告制度?，科主任、護士長為科室疫情報告負(fù)責(zé)人，按照醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)進展上報和登記，堅決杜絕疫情漏報情況，傳染病報告率到達100%。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：定期對工作人員進展傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)。考核法：查看科室開展傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)的方案和考核記錄。改進措施：1定期組織學(xué)習(xí)和掌握?

38、傳染病防治法?及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)。有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。2每季度對科室醫(yī)護人員進展傳染病防治知識、技能的培訓(xùn)和考核，增強預(yù)防和控制傳染病的意識，提高應(yīng)急能力。七臨床檢驗質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進案檢查標(biāo)準(zhǔn)1:貫徹落實?病原微生物實驗室生物平安管理條例?、?醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理方法?等有關(guān)規(guī)定。臨床實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量?？己朔ㄅc改進措施：4加強對科室員工各項規(guī)章制度、規(guī)定、業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)，并建立教育及培訓(xùn)檔案，工作人員持證上崗。5格執(zhí)行?醫(yī)院檢驗科建立與管理規(guī)?，建立生物平安管理制度，并實施記錄。6建立生物平安制度，并

39、實施記錄。7加強污物、標(biāo)本、放射用品處理及各種危險品管理，各項操作符合規(guī)。8按照上級要求，臨床檢驗實驗室集中設(shè)置。9有完善的規(guī)章制度及質(zhì)量保證體系。10新開展的檢驗工程格按照準(zhǔn)入審批程序，格執(zhí)行衛(wèi)生部?臨床檢驗操作規(guī)程?。11科室生物平安小組。技術(shù)督察小組、質(zhì)量檢查小組分工檢查，每兩檢查一次，做好記錄，總結(jié)分析形成文字并向科主任匯報；科委會將檢查結(jié)果反響至相關(guān)實驗室，并限期改進；相關(guān)實驗室制定改進方案及案，上報科委會批準(zhǔn)；相關(guān)檢查小組負(fù)責(zé)監(jiān)視其進展，并在以后的檢查報告中隨時表達，直至改進到位。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：臨床實驗室布局與流程平安、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物平安要求。考核法與改進措施：1實驗室

40、布局合理，清潔區(qū)、半污染、污染區(qū)劃清楚確。2工作流程平安合理，符合醫(yī)院感染控制的要求。3不斷完善工作室通風(fēng)設(shè)施，做好觀察記錄，保障溫濕度符合工作要求。4相關(guān)實驗室配備二級以上生物平安柜。5不斷完善各工作室非手觸式洗手裝置，配備個人防護用具、消毒用品及設(shè)備。6格按照要求做好空氣、工作臺和地面消毒工作并記錄。7靜脈采血格執(zhí)行一人一針一巾一帶，質(zhì)控小組不定期抽查執(zhí)行情況。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：開展檢驗工程符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄，不開展淘汰和未經(jīng)批準(zhǔn)的工程。特殊實驗室取得審批可?？己朔ㄅc改進措施：1格遵守檢查工程的準(zhǔn)入制度，保證所有檢驗工程是經(jīng)批準(zhǔn)準(zhǔn)入，日常檢查工程齊全，滿足臨床需要。2在取得驗收和準(zhǔn)入程序

41、下開展HIV、PCR等特殊檢查的實驗室工作。3開展新工程要有審批程序和記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：臨床檢驗工程滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗效勞，實施“危急值報告制度?？己朔ㄅc改進措施：1保障日常需要的檢查工程齊全，并符合批準(zhǔn)準(zhǔn)入政策。遵守新工程審批程序，不斷開展新的檢驗工程，滿足臨床需要并提供24小時急診檢驗效勞。2微生物實驗室提供抗菌藥物藥敏種類與藥劑科提供臨床常用抗菌藥物種類用量前20名的相對應(yīng)比率不低于50。3定期向臨床提供抗菌藥物使用信息。4加強管理，檢驗工程外送時要有質(zhì)量保證和管理規(guī)定。5強化“三基訓(xùn)練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試，不斷提高藥事人員的業(yè)務(wù)水平。完成急癥

42、檢驗結(jié)果報告時間臨檢不超過30分鐘，生化不超過60分鐘的效勞質(zhì)量指標(biāo)。6進一步完善危急值報告制度，加強與臨床科室的溝通，使危急值報告制度發(fā)揮較好的作用。檢查標(biāo)準(zhǔn)5：落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。對床旁檢驗工程按規(guī)定進展格比對和質(zhì)量控制?？己朔ㄅc改進措施：1按照規(guī)定參加室質(zhì)控，參加室間質(zhì)評。2各實驗室有失控記錄和失控處理程序。3必須有省臨檢中心的室間質(zhì)評合格證明，臨床化學(xué)室、血液學(xué)室、免疫室、細菌室時間質(zhì)評PT評分不少于80分。4進一步完善對床旁檢驗工程的比對和質(zhì)量控制的制度、案、記錄。5杜絕沒有質(zhì)控的臨床檢驗工程或科研工程，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報

43、告。檢查標(biāo)準(zhǔn)6：檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)，格審核制度?？己朔ㄅc改進措施：1加強工作人員根本知識和根本技能的培訓(xùn)，熟練掌握檢驗儀器設(shè)備的操作規(guī)程，保障實驗室所有檢驗工程的報告時間符合規(guī)定要求。2格遵守報告審核制度，報告單安排專人、專門途徑發(fā)放。檢查標(biāo)準(zhǔn)7：遵守檢驗工程和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。不使用未經(jīng)批準(zhǔn)的設(shè)備與試劑?？己朔ㄅc改進措施：1定期組織工作人員學(xué)習(xí)檢驗工程和檢測儀器操作規(guī)程并格遵守，并做到隨時更新。2儀器校準(zhǔn)、保養(yǎng)要格按照操作規(guī)程做好定期保養(yǎng)、定期校準(zhǔn)、定期檢查并做好記錄。3格執(zhí)行儀器、試劑實行準(zhǔn)入制度，未經(jīng)批準(zhǔn)不得使用。4落實強檢報廢制

44、度，隨時淘汰不合格的設(shè)備與試劑并做好記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn)8：患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門效勞滿意。考核法：查看培訓(xùn)方案及記錄，查看科室滿意度檔案。改進措施：1建立收集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對投訴有調(diào)查結(jié)果、有反響、有考核整改措施。2各實驗室執(zhí)行抱怨處理制度、程序、記錄。3建立客戶滿意度調(diào)查制度，各實驗室要求不得低于90分。4強化“三基訓(xùn)練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試。不斷提高臨床檢驗人員的業(yè)務(wù)水平。5加強工作人員效勞意識的培訓(xùn)，定期組織學(xué)習(xí)，不斷提高窗口人員的效勞水平，使患者、醫(yī)師與護理人員對藥事部門的效勞滿意度不斷提高。6每月召開質(zhì)量與平安管理和持續(xù)改進工作會議，對存

45、在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。7每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，征求意見，研究整改措施。八病理質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進案檢查標(biāo)準(zhǔn)1：格執(zhí)行?病理科建立與管理指南試行?，病理部門布局、設(shè)施、設(shè)備、工作流程和人員構(gòu)造合理，管理規(guī)，滿足臨床工作需要。考核法與措施措施：1依法執(zhí)業(yè)，設(shè)備人員準(zhǔn)入，各類證書完備。加強梯隊建立，促進人員構(gòu)造合理化。2進一步完善病理科布局及用房，設(shè)施、設(shè)備及技術(shù)工程符合要求，滿足臨床診斷、科研及教學(xué)工作需要。2健全各項規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程，并落實執(zhí)行情況，對發(fā)現(xiàn)的問題進展分析、總結(jié)，及時改進，從制度建立上不斷補充、完善。3加強科室新業(yè)務(wù)新技術(shù)、法律、

46、法規(guī)的學(xué)習(xí)，有培訓(xùn)方案和記錄，建立員工培訓(xùn)檔案。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：建立并執(zhí)行病理質(zhì)量管理制度，定期開展質(zhì)量評價和改進工作，格執(zhí)行標(biāo)本核對制度?？己朔ㄅc改進措施：1格執(zhí)行標(biāo)本核對制度，兩人同時對標(biāo)本與送檢容是否相符；病史、實驗室檢查、手術(shù)所見等是否填寫詳實進展核對，病房手術(shù)室標(biāo)本由手術(shù)室護理人員送病理科，然后驗收同時簽字。2格執(zhí)行標(biāo)本、切片核對交接制度，交接環(huán)節(jié)由診斷醫(yī)師和病理技師同時核對、簽收，并填寫“病理科日常工作交接記錄。3格執(zhí)行標(biāo)本保存及銷毀制度，制定工作流程。4加強病理報揭露送制度的落實，認(rèn)真做好簽收工作。5加強病理結(jié)果登記制度的落實，做好各項信息核對和準(zhǔn)確編寫病理號的工作。6格執(zhí)行冰凍快速

47、預(yù)約和報告制度。臨床醫(yī)師要提前一天預(yù)約，詳細填寫；病理醫(yī)師與病人或家屬溝通，共同簽署檢查同意書；檢查結(jié)果由病人家屬簽收送手術(shù)室。7科室質(zhì)控人員定期對各項制度的執(zhí)行情況進展自查并記錄。每月召開質(zhì)量平安管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：病理報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)，格審核制度?？己朔ǎ憾ㄆ诔椴槌Ｒ?guī)制片、冷凍切片制作、術(shù)中冰凍病歷送檢結(jié)果出具、一般病理檢查報告時間。查看高級診斷醫(yī)師審核診斷、會診的記錄。改進措施：1格工作流程，明確職責(zé)任務(wù)，司職到位，確保常規(guī)及疑難診斷報告質(zhì)量。對疑難病例做好特殊檢查記錄、會診記錄等。2格執(zhí)行病理上級醫(yī)師復(fù)片制、科疑難病理讀片

48、制和會診制。加強與上級醫(yī)院病理專業(yè)的技術(shù)交流，經(jīng)常性的開展疑難病理上級醫(yī)院會診業(yè)務(wù)，提高醫(yī)院病理診斷能力。3加強青年技師“三基訓(xùn)練，開展崗位練兵，每月安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試，不斷提高工作人員的診斷技術(shù)水平。4科室質(zhì)控人員每日檢查標(biāo)本、切片核對交接紀(jì)錄和報告審核執(zhí)行情況；每總結(jié)切片質(zhì)量，與負(fù)責(zé)醫(yī)師及時溝通；每由科主任檢查疑難病理例記錄及報揭露送記錄和病理高級診斷醫(yī)師按規(guī)程審核診斷的準(zhǔn)確及規(guī)情況，保障病理報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)。完成術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間w40分鐘的質(zhì)量指標(biāo)檢查標(biāo)準(zhǔn)4：提高冰凍切片與蠟切片的診斷符合率。病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。-word.zl.考核法與改進措施：1不斷提高

49、標(biāo)本取材和標(biāo)本切片的質(zhì)量，每月由科室質(zhì)控員統(tǒng)計冰凍切片與蠟切片的診斷符合率，科主任檢查診斷符合率，分析過失原因，及時改進，并上報醫(yī)院質(zhì)控辦，確保冰凍切片與蠟切片診斷符合率）95%的質(zhì)量指標(biāo)。2安排專人負(fù)責(zé)保管病理切片、蠟塊并定期觀察，落實查詢借閱制度。標(biāo)本、臘塊封存時間達標(biāo)。確保冰凍、蠟切片優(yōu)良率）85%的質(zhì)量指標(biāo)。檢查標(biāo)準(zhǔn)5：環(huán)境保護及人員防護符合規(guī)定。考核法與改進措施：1遵循程序進展標(biāo)本的收集、確定、處理、平安轉(zhuǎn)送及銷毀。標(biāo)本處理符合院感染。安置空調(diào)等排風(fēng)設(shè)施、消毒設(shè)備，污水處理系統(tǒng)，確保良好工作環(huán)境與平安。2格遵守病理科消毒隔離制度，工作人員戴口罩、帽子、手套。污染區(qū)每日按照規(guī)定進展消毒

50、，傳染性標(biāo)本更應(yīng)注意消毒，定期檢查標(biāo)本的執(zhí)行情況和特殊標(biāo)本的保存情況，以防污染環(huán)境。檢查標(biāo)準(zhǔn)6：患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門效勞滿意。考核法：配合客戶效勞部，定期、隨機對門診、病房手術(shù)病人和手術(shù)科室醫(yī)護人員發(fā)放病理質(zhì)量及效勞滿意度調(diào)查表，并反響給病理科。改進措施：1科主任定期從客服部的反響中查找問題原因，提出解決案并實施。2定期召開與臨床科室的聯(lián)席工作會議，對存在的問題進展協(xié)商并提出解決案并實施。目前我院無病理技術(shù)人員，病理檢查已與州一醫(yī)院簽定協(xié)議外包。相關(guān)工作由檢驗科負(fù)責(zé)。九醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進 TOC o 1-5 h z 檢查標(biāo)準(zhǔn)1：貫徹落實?放射性同位素與射線裝置平安和防護條

51、例?、?放射診療管理規(guī)定?等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得?放射診療可證?、?大型醫(yī)用設(shè)備配置可證?等。考核法與改進措施：1加強對科室工作人員各項規(guī)章制度、法律法規(guī)、業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)，建立員工培訓(xùn)及教育檔案。2人員資質(zhì)符合崗位要求，工作人員持證上崗。3每月召開質(zhì)量與平安管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查效勞。考核法：檢查專業(yè)設(shè)置、設(shè)施效勞情況以及常規(guī)、急診醫(yī)學(xué)影像專業(yè)效勞清單。改進措施：1加強醫(yī)學(xué)影像科能力建立，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能

52、任務(wù)要求，滿足臨床工作需要。2具備提供24小時急診檢查效勞的能力，滿足臨床急診需求。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)，實行質(zhì)量控制，開展臨床隨訪，定期進展質(zhì)量評價?？己朔ǎ翰榭纯剖乙?guī)章制度、崗位職責(zé)，質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)文件；質(zhì)量控制記錄；隨訪記錄；醫(yī)護人員學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考核檔案。改進措施：1科室有質(zhì)量管理組織，有質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，有圖像資料保存使用流程與制度，有質(zhì)量失控處理改進措施。2加強專業(yè)人員對技術(shù)操作規(guī)的學(xué)習(xí)，建立員工教育和培訓(xùn)檔案，定期考核，做到熟練掌握，正確使用。3執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)，實行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進展質(zhì)量評價。如：常規(guī)X線、CT與手術(shù)病理診斷對照分析。4每天科主任直接主持CT

53、、常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：保證醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量，報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)，格審核制度?？己朔ㄅc改進措施：1堅持集體閱片制度，對特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與陰性有上級醫(yī)師的復(fù)核、更正報告及簽字制度；對錯誤的診斷報告，有上級醫(yī)師的更正重新報告及簽字制度。2定期組織影像專業(yè)人員的業(yè)務(wù)技能的培訓(xùn)和考核。保證醫(yī)學(xué)影像資料的質(zhì)量。完成CT檢查陽性率）60%、大型X光機檢查陽性率均）50%醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率）90%的質(zhì)量指標(biāo)。3科室質(zhì)控小組定期對診斷報告單書寫是否符合規(guī)，表述是否清楚，出具是否及時進展自查自糾并備案，保證檢查工程自檢查完成后急診報告時間w45分鐘，平診w12小時的效勞質(zhì)量指標(biāo)。檢查標(biāo)準(zhǔn)5：環(huán)

54、境保護、操作人員與患者個人防護到達標(biāo)準(zhǔn)要求?？己朔ㄅc改進措施：1健全衛(wèi)生、環(huán)保部門對環(huán)境與設(shè)備年度監(jiān)測報告?zhèn)浒浮?環(huán)境防護要到達標(biāo)準(zhǔn)，有明顯的科室導(dǎo)醫(yī)、射線有害標(biāo)識。3加強影像專業(yè)人員的防護意識的教育和培訓(xùn)，高度注意射線防護及患者平安。格進展定期安康檢查，個人防護要達標(biāo)。檢查標(biāo)準(zhǔn)6：患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學(xué)影像部門效勞滿意?？己朔ǎ翰榭纯剖覞M意度檔案。改進措施：1建立收集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對投訴有調(diào)查結(jié)果、有反響、有考核整改措施。2加強醫(yī)學(xué)影像專業(yè)人員效勞意識教育，定期組織學(xué)習(xí)，不斷提高窗口人員的效勞水平，使患者、醫(yī)師與護理人員對部門的效勞滿意度不斷提高。3每半年召開一次與臨

55、床科室的聯(lián)席工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。十藥事和藥物使用質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進案檢查標(biāo)準(zhǔn)1：貫徹落實?藥品管理法?、?醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定?、?處管理方法?、?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?、?麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?和?精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)?？己朔ㄅc改進措施：1成立藥事管理組織，制定藥事管理工作制度，格執(zhí)行藥品招標(biāo)采購的規(guī)定，新藥臨床使用格執(zhí)行申請和審批的制度；落實崗位操作規(guī)程。2認(rèn)真組織藥學(xué)人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)。定期進展?麻醉藥品和精神藥品管理條例?、?處管理方法?和?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?等相關(guān)法律、法規(guī)知識掌握情

56、況考核。3不斷完善調(diào)劑、藥庫、制劑、藥檢及特殊藥品管理等主要崗位SOP,要求容規(guī)、可操作性強。4藥學(xué)部科主任暫由高廷明主任醫(yī)師擔(dān)任，待條件成熟后由具備藥學(xué)專業(yè)或藥學(xué)管理專業(yè)本科以上學(xué)歷并具有本專業(yè)高級技術(shù)職務(wù)任職資格。5每月召開質(zhì)量與平安管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：藥學(xué)部門布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)，能為患者提供平安、及時、有效的藥學(xué)效勞。考核法：抽查至少2家經(jīng)銷企業(yè)資質(zhì)和2種藥品；現(xiàn)場詢問門診患者；查看100處。改進措施：1門診藥房實行大窗口或柜臺式發(fā)藥，有文明效勞規(guī)及公約，有合理用藥的宣教設(shè)施，有為特殊如傷、殘病人效勞的措施。2門

57、診設(shè)有藥物咨詢窗口或咨詢臺，有藥師為門診患者提供咨詢效勞并記錄合理用藥面的咨詢。3加強咨詢藥師素質(zhì)，不斷提高用藥咨詢效勞水平。4調(diào)劑藥品時格執(zhí)行“四查十對制度，發(fā)出藥品應(yīng)注明患者XX、并交待用法、用量、本卷須知，門診處有審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥人簽字。處合格率）95%。5不斷完善藥品召回制度，健全規(guī)。6做好密安排，保障藥房24小時效勞。7進一步完善崗位操作規(guī)程，制定標(biāo)準(zhǔn)調(diào)配操作規(guī)程，并懸掛于工作室醒目位置。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機制?？己朔ǎ翰樗幤纺夸?、自制制劑目錄及相應(yīng)的可證；查看應(yīng)急預(yù)案。改進措施：1建立并落實突發(fā)事件藥品供應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，按照要求進展相關(guān)藥品的儲藏。2醫(yī)院有

58、“常用藥品目錄和“自制制劑目錄，保證藥品供應(yīng)。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：建立“以病人為中心的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)、考核方法并持續(xù)改進?？己朔ǎ翰榭磁R床合理用藥三項監(jiān)控公示制度及執(zhí)行情況；查看控制措施制度、考評標(biāo)準(zhǔn)等；查看醫(yī)院藥品采購、消耗信息；監(jiān)測的記錄。改進措施：1制定控制措施制度，考評標(biāo)準(zhǔn)等，藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員參與合理用藥的指導(dǎo)、監(jiān)視、評價。2進一步加強抗菌藥物使用管理，通過新的HIS系統(tǒng)，規(guī)分級使用、分級管理制度和抗菌藥物使用不合理的前10位醫(yī)師治療組公示制度。按季公示醫(yī)院藥品總量及抗生素用量前10位的藥物，并有干預(yù)措施和記錄。3加強抗菌藥物臨床

59、應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助做好細菌耐藥監(jiān)測，提供用藥目錄，針對結(jié)果采取應(yīng)對措施等。4進一步加強抗感染臨床藥師在開展耐藥菌株監(jiān)測中的作用，完善工作流程。5進一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用干預(yù)，制定干預(yù)方案、干預(yù)措施。6配合醫(yī)院質(zhì)管部門，格控制藥費比例，藥品比例控制符合上級衛(wèi)生部門規(guī)定要求w45%。檢查標(biāo)準(zhǔn)5：建立臨床藥師制，開展臨床藥學(xué)工作。健全臨床用藥的監(jiān)視、指導(dǎo)、評價制度，開展藥物平安性監(jiān)測、藥物不良反響與藥害事件的監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助做好細菌耐藥監(jiān)測。提供合理用藥咨詢效勞，積極推廣個體化給藥案。考核法：查看臨床藥師工作流程和工作記錄，包括查房記錄、藥歷和會診記錄；查看ADR監(jiān)測制

60、度、監(jiān)測記錄及年度匯總表；查看文件及實施記錄。改進措施：1建立并落實臨床藥師工作制度，加大臨床藥師培養(yǎng)力度，配備專職臨床藥師35名，爭取涵蓋所有科專業(yè)。臨床藥師參與處審核、臨床查房、會診與搶救、病例討論工作并做好記錄。2進一步完善臨床藥師工作流程，加大臨床合理用藥干預(yù)措施，配合開展耐藥菌株監(jiān)測工作及應(yīng)對措施。3根據(jù)?藥物不良反響報告和監(jiān)測管理方法?成立ADR監(jiān)測小組，制定并落實藥物不良反響監(jiān)測和報告制度、調(diào)劑過失管理程序，發(fā)生用藥過失應(yīng)按規(guī)定程序和時間報告。4定期編印臨床藥物信息，介紹新藥及相關(guān)藥物不良反響，反響臨床用藥問題。進一步增加臨床藥學(xué)通訊的信息量和可讀性。5臨床藥師提供合理用藥咨詢，