內(nèi)科學課問診-PPT精選課件

1、問 診 InquiryLiu Min vice-professorInternal medicine Department3rd Xiangya Hospital, CSU內(nèi)容問診的定義及重要性問診的內(nèi)容問診的方法什么是問診？Zhangjingyue（15631640），Ming Dynasty一問寒熱二問汗，三問頭身四問便， 五問飲食六胸腹，七聾八渴俱當辨， 九問舊病十問因，再兼服藥參機變，婦女尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見， 再添片語告兒科，天花麻疹全占驗。問診的概念醫(yī)師通過對患者或有關人員的系統(tǒng)詢問而獲取病史資料的過程也叫病史采集(history taking)，問病史是臨床醫(yī)師的基本功 依

2、據(jù)問診臨床情景和目的不同，問診可分為全面系統(tǒng)的問診和重點問診，前者為后者的基礎。英國學者漢普頓等的調(diào)查顯示：一般醫(yī)院82.5%的病人僅憑采集病史就可以做出診斷需要體格檢查幫助診斷的只占8.75%需要進一步實驗室檢查幫助診斷的也只占8.75%。問診的重要性（1）問診的重要性超出了問診本身1、耐心、關心、細致、體貼、有利建立良好的醫(yī)患關系。 （避免醫(yī)療糾紛） 2、正確的方法和良好的問診技巧，讓病人建立信任感，3、建立良好的醫(yī)患關系,為進一步的治療打下基礎,提高治療依從性問診的重要性（2）4、問診還是一個對患者進行健康教育的機會。問什么？2.主訴:最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征+持續(xù)的時間。3.現(xiàn)

3、病史：患病的全過程即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治 4.既往史：既往的健康狀況和過去的疾病等5.系統(tǒng)回顧：8大系統(tǒng)問診的內(nèi)容疾病信息1.一般項目：13項問診的內(nèi)容一般信息6個人史：包括出生地、居住地、文化程度、經(jīng)濟生活與業(yè)余愛好；職業(yè)和暴露史；習慣與嗜好；冶游7.婚姻史：婚姻狀態(tài)、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況等。8.月經(jīng)史和生育史：月經(jīng)、妊振、生育及計劃生育狀況等。9.家族史：包括直屬親屬（父母兄弟姐妹及子女）健康狀況，特別是同樣病史情況，與遺傳有關的問診的內(nèi)容個人信息1.一般項目：13項2.主訴:最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征+持續(xù)的時間。3.現(xiàn)病史：患病的全過程即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治 4

4、.既往史：既往的健康狀況和過去的疾病等5.系統(tǒng)回顧：8大系統(tǒng)6個人史：包括出生地、居住地、文化程度、經(jīng)濟生活與業(yè)余愛好；職業(yè)和暴露史；習慣與嗜好；冶游7.婚姻史：婚姻狀態(tài)、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況等。8.月經(jīng)史和生育史：月經(jīng)、妊振、生育及計劃生育狀況等。9.家族史：包括直屬親屬（父母兄弟姐妹及子女）健康狀況，特別是同樣病史情況，與遺傳有關的問診的內(nèi)容一般信息疾病信息個人信息怎么問？掌握問診的提綱1 引言(包括一般項目的內(nèi)容) (1) 詢問者作自我介紹(姓名)。 (2) 詢問者說明自己的身份和任務。 (3) 詢問者應正確稱呼患者。 (4)問診前先和病人簡單交談，目的是使病人輕松自在，以

5、取得病人的信任。1.一般項目：13項2.主訴:最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征+持續(xù)的時間。3.現(xiàn)病史：患病的全過程即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治 4.既往史：既往的健康狀況和過去的疾病等5.系統(tǒng)回顧：8大系統(tǒng)6.個人史：包括出生地、居住地、文化程度、經(jīng)濟生活與業(yè)余愛好；職業(yè)和暴露史；習慣與嗜好；冶游7.婚姻史：婚姻狀態(tài)、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況等。8.月經(jīng)史和生育史：月經(jīng)、妊振、生育及計劃生育狀況等。9.家族史：包括直屬親屬（父母兄弟姐妹及子女）健康狀況，特別是同樣病史情況，與遺傳有關的問診的內(nèi)容 一般項目（general data）姓名 性別 年齡出生地 民族婚姻狀況 職業(yè) 工作單位通

6、訊地址 電話號碼入院日期 記錄日期病史敘述者及可靠程度1.一般項目：13項2.主訴:最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征+持續(xù)的時間。3.現(xiàn)病史：患病的全過程即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治 4.既往史：既往的健康狀況和過去的疾病等5.系統(tǒng)回顧：8大系統(tǒng)6.個人史：包括出生地、居住地、文化程度、經(jīng)濟生活與業(yè)余愛好；職業(yè)和暴露史；習慣與嗜好；冶游7.婚姻史：婚姻狀態(tài)、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況等。8.月經(jīng)史和生育史：月經(jīng)、妊振、生育及計劃生育狀況等。9.家族史：包括直屬親屬（父母兄弟姐妹及子女）健康狀況，特別是同樣病史情況，與遺傳有關的問診的內(nèi)容 主訴（Chief complaint）symptom

7、(s) or signs plus time 疼痛、眩暈 發(fā)熱、氣促、咳嗽。 體重增加/下降 浮腫、頸部增粗。 例： 咳嗽伴發(fā)熱4天Its also the main reasons why the patient consults a doctor. 主訴的詢問避免醫(yī)學術語你發(fā)紺嗎？你有里急后重嗎？你有血尿嗎？你有鼻衄嗎？你大便潛血陽性嗎？主訴的要求（1） 用1-2句話扼要概括，最多可分3句話，不超過20個字，小于3個癥狀. 活動后氣促X年，加劇X月（2）一般不用診斷寫主訴(Diabetes: polydipsia, polyphagia,polyuria, weight loss ; He

8、art disease: palpitation, short of breath ;Hypertension: dizziness, headache)（3）時間應與現(xiàn)病史一致（4）病人敘說醫(yī)師歸納（復雜的病史）For example: sore throat two days, high fever for three days recurrent chest pain for eight years, getting worse over the past two weeks.主訴舉例糖尿病5年嘔血1天，反復上腹痛2年1.一般項目：13項2.主訴:最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征+持續(xù)的

9、時間。3.現(xiàn)病史：患病的全過程即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治 4.既往史：既往的健康狀況和過去的疾病等5.系統(tǒng)回顧：8大系統(tǒng)6.個人史：包括出生地、居住地、文化程度、經(jīng)濟生活與業(yè)余愛好；職業(yè)和暴露史；習慣與嗜好；冶游7.婚姻史：婚姻狀態(tài)、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況等。8.月經(jīng)史和生育史：月經(jīng)、妊振、生育及計劃生育狀況等。9.家族史：包括直屬親屬（父母兄弟姐妹及子女）健康狀況，特別是同樣病史情況，與遺傳有關的問診的內(nèi)容現(xiàn)病史History of present illness起病情況和患病時間（ Onset and Duration )發(fā)作原因和誘因（ Causes of Illness an

10、d Precipitating Factors ）主要癥狀（ Features of Chief Symptoms ）伴 隨 癥 狀（Accompanied Symptoms ）病情的發(fā)展和演變（ Progression of the Illnessthe development of main symptom ）診 治 經(jīng) 過（ Previous Treatment ）病程中的一般情況（General Conditions）現(xiàn)病史-1.起病情況(緩急)和時間Sudden: acute myocardial infarction acute pancreatitis Insidious: ca

11、ncer of the colonDuration ： minutes ，hours ，days ，months， years for example: Severe precardiac pain for twenty minutes -acute myocardial infarction現(xiàn)病史History of present illness起病情況和患病時間（ Onset and Duration )發(fā)作原因和誘因（ Causes of Illness and Precipitating Factors ）主要癥狀（ Features of Chief Symptoms ）伴 隨 癥

12、 狀（Accompanied Symptoms ）病情的發(fā)展和演變（ Progression of the Illnessthe development of main symptom ）診 治 經(jīng) 過（ Previous Treatment ）病程中的一般情況（General Conditions）病因：外傷，中毒，感染。 誘因：climate change, environmental change, emotive change, irregular meals ( 氣候，環(huán)境，情緒。)例：肺炎上感？ 胃出血穿孔大量飲酒、刺激食物？腹痛嘔吐飲食不潔？ 支氣管哮喘季節(jié)和過敏史？慢性支氣管炎

13、伴感染受涼？ 心絞痛、腦血管意外情緒激動、飲酒？現(xiàn)病史-2.發(fā)作原因和誘因 Causes of Illness and Precipitating Factors 現(xiàn)病史History of present illness起病情況和患病時間（ Onset and Duration )發(fā)作原因和誘因（ Causes of Illness and Precipitating Factors ）主要癥狀（ Features of Chief Symptoms ）伴 隨 癥 狀（Accompanied Symptoms ）病情的發(fā)展和演變（ Progression of the Illnessthe

14、development of main symptom ）診 治 經(jīng) 過（ Previous Treatment ）病程中的一般情況（General Conditions）同一癥狀可為不同疾病所共有上腹痛胃、十二指腸潰瘍？胃炎、胰腺炎？咳嗽慢性支氣管炎、肺結(jié)核、支氣管擴張？同一疾病可能以不同的癥狀為主要癥狀故主要癥狀的特點應全面記述，包括出現(xiàn)的時間、部位、性質(zhì)、持續(xù)時間和程度、緩解或加劇因素現(xiàn)病史-3.主要癥狀Features of Chief Symptoms部位（location） 心前區(qū)痛心絞痛、上腹痛胃/十二指腸/胰腺疾患性質(zhì)（quality ，frequency ） 灼痛（胃炎）、脹

15、痛（肝）、隱痛（胃潰瘍）、絞痛（腎結(jié)石）持續(xù)時間（duration and degree ） 陣發(fā)（心絞痛/腸痙攣）、持續(xù)（肝炎/膿腫）有無放射（radiation ） 膽囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）程度（intensity） 輕（胃炎），劇痛（腸穿孔、膽結(jié)石）緩解或加劇的因素（alleviating and aggravating factors） 十二指腸潰瘍：疼痛常在兩餐之間和夜間出現(xiàn)，進食后可以減輕 胃潰瘍：疼痛多在餐后1小時左右出現(xiàn)，經(jīng)1-2小時后逐漸緩解，下次進食后重復出現(xiàn)現(xiàn)病史-3.主要癥狀Features of Chief Symptoms現(xiàn)病史History of pre

16、sent illness起病情況和患病時間（ Onset and Duration )發(fā)作原因和誘因（ Causes of Illness and Precipitating Factors ）主要癥狀（ Features of Chief Symptoms ）伴 隨 癥 狀（Accompanied Symptoms ）病情的發(fā)展和演變（ Progression of the Illnessthe development of main symptom ）診 治 經(jīng) 過（ Previous Treatment ）病程中的一般情況（General Conditions）定義：主要癥狀以外的癥狀（

17、同一癥狀可為不同疾病所共有；同一疾病可以有不同的表現(xiàn)） 用于鑒別診斷：大量咯血伴反復發(fā)熱、咳嗽、吐膿臭痰支氣管擴張？伴長期低熱、盜汗乏力、消瘦等結(jié)核中毒癥狀肺結(jié)核？咯血伴心悸、呼吸困難、二尖瓣面容風濕性心臟?。堪槟蝾l、尿急尿路感染？ 伴腹部放射痛，惡心、嘔吐尿路結(jié)石？ 判斷有無并發(fā)癥： 慢性上腹痛黑便：潰瘍出血 發(fā)熱、咳嗽胸痛：肺炎累及胸膜現(xiàn)病史-4.伴 隨 癥 狀 Accompanied Symptoms 咯血腰痛現(xiàn)病史History of present illness起病情況和患病時間（ Onset and Duration )發(fā)作原因和誘因（ Causes of Illness and

18、 Precipitating Factors ）主要癥狀（ Features of Chief Symptoms ）伴 隨 癥 狀（Accompanied Symptoms ）病情的發(fā)展和演變（ Progression of the Illnessthe development of main symptom ）診 治 經(jīng) 過（ Previous Treatment ）病程中的一般情況（General Conditions）The development of main symptom and appearance of new symptoms（主要癥狀的變化，是否有新癥狀的出現(xiàn)）慢性腎炎患

19、者嚴重貧血、惡心嘔吐、皮膚瘙癢慢性腎功能衰竭（尿毒癥？ angina pectoris (severe chest pain) myocardial infarction 心絞痛患者心前區(qū)持續(xù)性壓榨性疼痛心肌梗死？ 慢性支氣管炎患者，氣促、雙下肢水腫肺氣腫和肺心??？ 現(xiàn)病史-5.病情的發(fā)展與演變 Progression of the Illnessthe development of main symptom 現(xiàn)病史History of present illness起病情況和患病時間（ Onset and Duration )發(fā)作原因和誘因（ Causes of Illness and Pr

20、ecipitating Factors ）主要癥狀（ Features of Chief Symptoms ）伴 隨 癥 狀（Accompanied Symptoms ）病情的發(fā)展和演變（ Progression of the Illnessthe development of main symptom ）診 治 經(jīng) 過（ Previous Treatment ）病程中的一般情況（General Conditions）發(fā)病到就診前已接受的診治已經(jīng)接受過什么診斷措施（檢查）和結(jié)果；用何藥物，劑量、療程、效果僅供參考，不可照搬原診斷現(xiàn)病史-6.診 治 經(jīng) 過 Previous Treatment

21、現(xiàn)病史History of present illness起病情況和患病時間（ Onset and Duration )發(fā)作原因和誘因（ Causes of Illness and Precipitating Factors ）主要癥狀（ Features of Chief Symptoms ）伴 隨 癥 狀（Accompanied Symptoms ）病情的發(fā)展和演變（ Progression of the Illnessthe development of main symptom ）診 治 經(jīng) 過（ Previous Treatment ）病程中的一般情況（General Conditi

22、ons）現(xiàn)病史-7. 一般情況General Conditions 精神體力情況食欲和食量的改變睡眠大小便情況mental state after illnessappetite body weight sleeping urine stool掌握問診的提綱 現(xiàn)病史詢問結(jié)束后進行歸納、小結(jié)，再度核實。把主要癥狀或體征特點、變化、伴隨癥狀及診治情況再度核實。 小結(jié)后用過渡語言轉(zhuǎn)人既往史的問診。1.一般項目：13項2.主訴:最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征+持續(xù)的時間。3.現(xiàn)病史：患病的全過程即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治 4.既往史：既往的健康狀況和過去的疾病等5.系統(tǒng)回顧：8大系統(tǒng)6.個人史：包括出

23、生地、居住地、文化程度、經(jīng)濟生活與業(yè)余愛好；職業(yè)和暴露史；習慣與嗜好；冶游7.婚姻史：婚姻狀態(tài)、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況等。8.月經(jīng)史和生育史：月經(jīng)、妊振、生育及計劃生育狀況等。9.家族史：包括直屬親屬（父母兄弟姐妹及子女）健康狀況，特別是同樣病史情況，與遺傳有關的問診的內(nèi)容既 往 史（past history）平素健康狀況過去曾患過的疾?。òǜ鞣N傳染?。?外傷史、手術史預防接種史 過敏史記錄順序一般按時間先后排列 既 往 史（past history）過去患的疾病為本次相同，歸為現(xiàn)病史： 如：風心病、高血壓病、腎炎 過去患的疾病為本次不同，歸既往史： 如：肺炎與高血壓 詢問傳染病

24、史應列出具體疾病，病人對某些疾病是否傳染病不清楚1.一般項目：13項2.主訴:最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征+持續(xù)的時間。3.現(xiàn)病史：患病的全過程即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治 4.既往史：既往的健康狀況和過去的疾病等5.系統(tǒng)回顧：8大系統(tǒng)6.個人史：包括出生地、居住地、文化程度、經(jīng)濟生活與業(yè)余愛好；職業(yè)和暴露史；習慣與嗜好；冶游7.婚姻史：婚姻狀態(tài)、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況等。8.月經(jīng)史和生育史：月經(jīng)、妊振、生育及計劃生育狀況等。9.家族史：包括直屬親屬（父母兄弟姐妹及子女）健康狀況，特別是同樣病史情況，與遺傳有關的問診的內(nèi)容系統(tǒng)回顧Systems Review內(nèi)容;respirato

25、ry system cardiovascullar system gastrointestinal system urinary systems hematopoietic systemendocrine system neurological systemmusculoskeletal system 系統(tǒng)回顧（Systems review）重新搜集可能遺漏的資料每個系統(tǒng)可先問2-4個常見癥狀現(xiàn)在存在的癥狀，查詢中標記，并記入現(xiàn)病史中以往出現(xiàn)的癥狀，記述時間、經(jīng)過個人史（Personal history）place of birth current residenceeducational b

26、ackground economic statusliving conditions professional working conditionshabits and hobbies:such as sleeping, eating, drinking, smoking, alcohol consumption, using of drugs (including sedative or narcotics)出生地，現(xiàn)住址教育，經(jīng)濟情況生活環(huán)境職業(yè)習慣和愛好：睡眠、飲食吸煙約 年，平均 支/日，戒煙 年嗜酒約 年，平均 ml/日有無藥物使用史（鎮(zhèn)靜/毒品）其它：冶游史：不潔性交史?；橐鍪罚╩

27、arital history）married or unmarried marriage agerelations of coupleHealth situation of the husband/wife月經(jīng)史(menstrual history)初潮年齡(age of onset)，月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù)(interval between periods, duration)，經(jīng)血的量和顏色(amount of flow )，經(jīng)期癥狀，有無痛經(jīng)與白帶，末次月經(jīng)時間（閉經(jīng)日期、絕經(jīng)年齡)(date of last menstrual period(LMP), age of menopause )席漢氏綜合癥，甲減-月經(jīng)變化；月經(jīng)量多-缺鐵性貧血生育史（childbearing history）妊娠與生育的次數(shù)人工或自然流產(chǎn)的次數(shù)有無