冠狀動脈常見疾病的雙源CT表現(xiàn)課件

1、目錄雙源CT冠脈成像基本原理雙源CT冠脈成像步驟雙源CT的冠狀動脈解剖冠狀動脈常見疾病的雙源CT表現(xiàn)雙源CT冠脈成像基本原理時間分辨率（Temporal resolution）：83ms空間分辨率（Spatial resolution）：0.4mm，各向同性心電門控技術(shù)心電門控技術(shù)回顧性心電門控（Retrospective ECG- gating）在ECG整個周期獲得同步化連續(xù)掃描數(shù)據(jù)優(yōu)點：在心臟任何時相的進行圖像重建缺點：輻射劑量較大心電門控技術(shù)前瞻性心電門控（Prospective ECG-gating, 步進-掃描模式）在ECG的特定時相觸發(fā)脈沖式掃描成像優(yōu)點：輻射劑量較少缺點：圖像質(zhì)量

2、不穩(wěn)定，對心率要求要雙源CT冠脈成像步驟檢查前準備造影劑使用掃描原始圖像的重建圖像后處理掃描前準備（Preparation）掃描前禁食4小時，其他藥物正常服用詢問病史，了解有無禁忌癥靜脈準備心電門控訓練呼吸服用硝酸甘油排除標準（Exclusion criteria）碘對比劑過敏嚴重心、肝、腎功能障礙 因肺動能不全或其他原因不能配合進行屏氣心律失常：包括房顫、室性早搏、室上性心動過速等造影劑的使用（Contrast medium）濃度：370mgI/mL總量：80-100mL注射速度：4.5-5.5mL/s先注射20mL生理鹽水檢測血管壓力注射完后以同樣流率注射生理鹽水40mL掃描（Scan）平

3、掃：冠狀動脈鈣化積分掃描Bolus Tracking監(jiān)測觸發(fā)掃描：感興趣區(qū)設在降主動脈，CT值100HU時再延遲6s后掃描。 掃描方向：從頭到足掃描范圍：氣管分叉下方1cm到膈肌掃描時間：6-14s掃描及重建參數(shù)（Parameters）管電壓（tube voltage）：120 kV（2個球管）管電流（tube current）：380420 mA螺距（pitch）：0.2-0.43（根據(jù)患者心率調(diào)整）探測器準直（collimator）：0.6mm X 32有效層厚（slice thickness）：0.75mm重建間距（reconstruction increment）：0.5mm重建卷積核

4、（convolution kernel）：B26f（觀察支架時用B46f重建，有效層厚0.6mm）單幅圖像矩陣（image matrix）：512 X 512Pitch=球管旋轉(zhuǎn)一周床面的移動距離(D)/探測器的寬度(M*S)Pitch球管旋轉(zhuǎn)一周時間/受檢者心動周期長度（R-R=60/HR, Pitch 球管旋轉(zhuǎn)一周時間*HR/60）高心率患者使用的Pitch值大雙源CT中pitch值的計算公式： Pitch =球管旋轉(zhuǎn)一周時間*(HR-H)/60原始圖像的重建利用R-R間期百分比（相對值法）進行重建原始圖像的重建利用毫秒值（絕對值法）進行重建圖像后處理（Reconstruction）容積重

5、建（Volume Rendering, VR）曲面重建（Curved Planar Reformation, CPR)最大密度投影（Maximum Intensity Projection, MIP）血管顯像（Angio View） VRCPR MIP Angio View雙源CT的冠狀動脈解剖冠狀動脈的分布類型冠狀動脈的開口位置冠狀動脈走行及其主要分支冠狀動脈分段法（American Heart Association, AHA, 美國心臟病協(xié)會）冠狀動脈的分布類型右優(yōu)勢型（right dominant）：右冠發(fā)出后降支及左室后支。此型多見。左優(yōu)勢型（left dominant）：左旋支發(fā)出

6、后降支和左室后支。此型較少。均衡型（codominant）：左、右心室的膈面各由本側(cè)的冠脈供應。此型最少。右優(yōu)勢型PDAPLVBCSMCV左優(yōu)勢型PDAPLVB冠狀動脈的開口位置主動脈竇（aortic sinuses, sinuses of valsalva）左后竇：發(fā)出左冠主干右前竇：發(fā)出右冠無名竇：位置偏右后，沒有冠脈開口冠狀動脈走行及其主要分支右冠動脈（right coronary artery, RCA）：右冠起自主動脈根部的右前竇，沿右心耳與肺動脈干根部之間走行，然后沿右側(cè)房室間溝，繞心右緣（銳緣）轉(zhuǎn)至心臟膈面。起始部內(nèi)徑約4-5mm。分布到右房、左房后部、右室圓錐、右室前壁、側(cè)壁、

7、后壁、室間隔的后1/3、后室間溝兩旁的左右心室后壁RCA的主要分支右圓錐支（conus artery） 竇房結(jié)支（sinus node artery）右室前支（anterior branch of right ventricle ） 銳緣支（acute marginal branch） 后降支（posterior descending artery, PDA）左室后支（ posterior left ventricle branch, PLVB） RCA冠狀動脈走行及其主要分支左主干（left main artery, LM）：由主動脈根部左前竇發(fā)出，走行于肺動脈肝于左心耳之間，到發(fā)出左旋支之

8、前。很少有其他細小分支。長度變化大5-10mm不等，甚至缺如。內(nèi)徑變化不大，約5mm。偶爾LM分叉處形成三支分叉形血管，中間為中間支（intermedius branch, IB）。LM冠狀動脈走行及其主要分支前降支（left anterior descending, LAD）：是左冠的直接延續(xù)，繞肺動脈干左緣沿心臟的前室間溝下行，遠端達心尖部，經(jīng)心尖切跡轉(zhuǎn)向心臟膈面，終止于后室間溝的下1/3。內(nèi)徑平均4mm。主要分布前室間溝兩側(cè)的左右心室前壁、心尖部、心臟膈面下1/3、室間隔的前2/3區(qū)LAD的主要分支：對角支（ diagonal artery, DA ） ：起自LAD向左下斜行，13支不等

9、室間隔支（septal branch）：起自LAD的深面穿入室間隔，數(shù)量不等左室前支右室前支LADDA冠狀動脈走行及其主要分支左旋支（left circumflex, LCX ）：是左冠的另一分支，沿左房室溝左行，繞心左緣（鈍緣）至膈面，終止于心臟左緣的左室后壁。平均內(nèi)徑3.5mm。分布到左心房、左室前壁心底部、左室左緣、左室后壁近側(cè)緣部LCX的主要分支：鈍緣支（obtuse marginal, OM）：于心左緣起自旋支，也可于旋支起始后不久發(fā)出，沿心鈍緣臟向下斜行。數(shù)量不等。LCXOM冠狀動脈分段法AHA分段法：RCA近段（1）中段（2）遠段（3）PDA（4）AHA分段法：LM&LADLM（

10、5）LAD近段（6）LAD中段（7）LAD遠段（8）DA1（9）DA2（10）冠狀動脈分段法AHA分段法：LCX近段（11）中段（13）遠段（15）OM1（12）OM2（14）冠狀動脈分段法冠脈常見疾病的CT表現(xiàn)冠心?。╟oronary heart disease, CHD）冠脈支架術(shù)（percutaneous coronary interventional, PCI，Stent）冠脈搭橋術(shù)（coronary artery bypass graft, CABG, 冠狀動脈旁路移植術(shù)）壁冠狀動脈（myocardial bridge, MB, 心肌橋）冠狀動脈瘺（coronary artery f

11、istula）冠脈先天變異 （coronary artery anomalies）冠心病定義：冠狀動脈內(nèi)形成粥樣硬化斑塊使管腔縮窄閉塞，造成心肌缺血缺氧損傷的疾病。臨床特征性表現(xiàn)：癥狀：發(fā)作性胸痛、持續(xù)時間久心電圖：T波變化、ST段移位、病理性Q波心肌酶學：肌酸激酶、心肌型肌酸激酶同工酶、乳酸脫氫酶高危因素：高血脂、高血壓、糖尿病、吸煙等粥樣斑塊的病理學特點：進程：脂質(zhì)點、脂質(zhì)條紋、斑塊前期、粥樣斑塊、纖維粥樣斑塊、復合性斑塊構(gòu)成：纖維帽（平滑肌細胞+細胞外基質(zhì)）和脂核（泡沫細胞+脂質(zhì)+巨噬細胞+壞死物質(zhì)+鈣鹽）分類：穩(wěn)定性斑塊 （stable plaque）不穩(wěn)定斑塊（unstable pl

12、aque,又稱易損斑塊, vulnerable plaque）目前冠脈CT成像（computed tomography coronary angiography, CTCA）無法辨認斑塊內(nèi)的構(gòu)成，只能大致將斑塊分為：鈣化性斑塊非鈣化性斑塊混合性斑塊斑塊形成部位的特點：好發(fā)于冠脈三大分支的近段及血管分叉處血管繞心壁表面走行時，靠近心肌的一側(cè)易發(fā)生斑塊，斑塊常呈偏心性CTCA表現(xiàn)：管壁形成斑塊，管腔狹窄管腔閉塞，腔內(nèi)造影劑充盈缺損或密度減低瘤樣擴張側(cè)支血管形成Q3女，70歲，陣發(fā)性心絞痛。病例一、男，44歲。陣發(fā)性心絞痛。病例二、男，71歲。反復發(fā)作性胸痛，心電圖動態(tài)改變。病例三、女，51歲。胸悶

13、不適三月余。病例四、男，64歲。無明顯胸部癥狀，有糖尿病、下肢血栓閉塞性脈管炎病史。合理應用CTCA的專家共識（2010年）對于臨床輕-中度懷疑冠心病的人群，無創(chuàng)性CTCA可能得益最大。對于臨床高度懷疑冠脈狹窄的病人，出于對射線劑量的擔心，不主張作CTCA。對于有顯著鈣化的患者，CTCA檢查不易準確解釋，其有用性不明。還沒有文獻證明CTCA能作為無冠心病表現(xiàn)或癥狀者的篩查工具。冠脈支架術(shù)評估支架的位置、長度、有無血栓形成和內(nèi)膜增生、腔內(nèi)是否通暢，有無再狹窄。CTCA表現(xiàn)：支架呈平行軌道征或彈簧圈樣支架腔內(nèi)出血充盈缺損提示支架再狹窄局限性：評價3.5mm以上的支架女，65歲。2006年于左前降支

14、安裝支架一枚。冠脈搭橋術(shù)（CABG）評估橋血管（內(nèi)乳動脈及大隱靜脈）是否通暢，有無再狹窄同時需要評估原來冠脈的大致情況局限性：動脈夾金屬偽影較常見的三種搭橋血管路徑：升主動脈-大隱靜脈-后降支（Ao-SVG-PDA）左內(nèi)乳動脈-左前降支遠段（LIMA-LAD）升主動脈-左側(cè)橈動脈-鈍緣支（Ao-LRA-OM）壁冠狀動脈（心肌橋）定義：冠狀動脈主要走行于心外膜下的脂肪組織內(nèi)，如果冠脈某一段走行中被淺層心肌所覆蓋，這段動脈稱為壁冠狀動脈（parietal coronary artery）,覆蓋這段動脈的心肌纖維稱為心肌橋。最常見于左前降支中段，心肌橋的厚度一般為24mm，根據(jù)心肌纖維覆蓋的厚度可分

15、為深埋型淺表型。臨床表現(xiàn)：不同程度引起心肌缺血，出現(xiàn)心絞痛等。以內(nèi)科保守治療為主。傳統(tǒng)冠脈造影（conventional coronary angiography, CAG）：擠牛奶征CTCA表現(xiàn)：冠狀動脈未走行于脂肪組織內(nèi)，表面有心肌覆蓋。CPR旋轉(zhuǎn)到一定角度顯示最佳?？闪私庑募虻奈恢?、長度、深度?；颊?，男，59歲。曾有心絞痛病史。冠狀動脈瘺定義：冠狀動脈或其分支直接與右心房、右心室、肺動脈及冠狀竇之間的異常溝通。冠狀動脈右心、肺動脈多見，冠狀動脈左心少見?？刹l(fā)PDA、F4等。臨床為心肌缺血。CTCA表現(xiàn)：正常分布冠狀動脈的一部分均勻或局限性瘤樣擴張延長，與心腔溝通或異常血管溝通，擴張血管內(nèi)可見血栓形成。冠狀動脈瘺LCX起源異常+RCA-Ao瘺冠脈發(fā)育異常定義：胚胎期由于發(fā)育上的原因?qū)е鹿跔顒用}的起止、分布和交通異常。臨床：一般無臨床癥狀，有時也可引起心肌缺血、心絞痛等。分類：起源走行：壁冠狀動脈、重復冠狀動脈終止：冠狀動脈瘺、終止于心外、冠狀動脈弓起源異常：高位起源多個開口冠狀動脈起源于后竇單支冠狀動脈冠狀動脈起源于肺動脈RCA起源于左竇LM缺如、LAD起源于左竇LCX缺如、LCX起源于右竇右冠起源異常雙源CTCA與