事故致因系統(tǒng)分析(共21頁)

1、學(xué)習(xí)(xux)導(dǎo)航通過學(xué)習(xí)本課程(kchng)，你將能夠： 了解人類(rnli)認(rèn)知事故致因的發(fā)展脈絡(luò)； 掌握事故致因理論的實際應(yīng)用； 明白事故人因失誤主體邏輯關(guān)系； 學(xué)會對事故致因系統(tǒng)進(jìn)行系統(tǒng)分析。事故致因系統(tǒng)分析一、事故從何而來1.人類認(rèn)知事故致因的發(fā)展脈絡(luò)自從人類有生產(chǎn)活動以來，一直在和事故進(jìn)行著不懈斗爭。古代宿命論對于事故，古代的人們堅持宿命論，也就是聽天由命。古代人的力量比較薄弱，無法應(yīng)對天災(zāi)人禍，便把事故歸結(jié)為上帝的安排。因此，古人對事故的應(yīng)對完全是被動的，一旦出現(xiàn)問題，就歸結(jié)為自己運(yùn)氣不好。近代經(jīng)驗論隨著時代的發(fā)展，近代人們對事故的認(rèn)識成了經(jīng)驗論。近代人開始認(rèn)識到自己的能力，并試

2、圖分析和研究事故，但基本都是在已經(jīng)發(fā)生的事故的基礎(chǔ)上就事論事，也就是“頭疼醫(yī)頭，腳疼醫(yī)腳”。所以，這一時期對事故的研究是孤立型的，忽略了事故中各種因素的聯(lián)系?，F(xiàn)代系統(tǒng)論發(fā)展到現(xiàn)代，人們開始使用系統(tǒng)論認(rèn)識事故。系統(tǒng)就是兩個或者兩個以上相互關(guān)聯(lián)、相互作用、相互影響的因素組成的一個完整的整體。現(xiàn)代人在分析事故時，不是單純地從物質(zhì)原因、人的原因或環(huán)境原因就事論事，而是把所有因素結(jié)合起來，看其相互之間的關(guān)系。不可否認(rèn)的是，直到今天，人們還在用宿命論和經(jīng)驗論的思想預(yù)測事故?！景咐?n l)】河南洛陽特大火災(zāi)事故原因(yunyn)分析河南(h nn)洛陽的東都商廈建于1988年，1990年12月4日開業(yè)。這

3、個商廈是6層建筑，地上4層，地下2層。地下主要經(jīng)營家具，地上1層是百貨家電，2層是床上用品，3層是服裝，4層是東都商廈辦公區(qū)和一個娛樂城。2000年12月底，企業(yè)負(fù)責(zé)人在沒有到市消防支隊審批科辦理相關(guān)手續(xù)的情況下，擅自決定裝修，并安排沒有焊工作業(yè)證的王某用鋼板焊封地下1層大廳中間通往地下2層的樓梯通道，鋼板上有一個透氣的方孔。王某在作業(yè)過程中沒有采取任何防護(hù)措施，導(dǎo)致焊接的火花濺到地下1層和地下2層，引起了這兩層樓的火災(zāi)?？吹狡鸹穑ぷ魅藛T試圖用消防拴的水噴滅火，結(jié)果毫無作用，便扔下沒水的消防栓跑了，既沒有報警，也沒有通知其他人。樓頂商廈辦公的總經(jīng)理和一些員工看到發(fā)生火災(zāi)，也趕緊逃離了現(xiàn)場，同

4、樣沒有報警，也沒有通知4層娛樂城的人員?；饎菅杆俾樱鞣N各樣的材質(zhì)所引起的毒煙順著樓梯往上冒，直接進(jìn)入4層娛樂城，其中的300多人大部分都沒有逃脫，最終造成309人中毒窒息死亡。燃燒需要三個條件，一是可燃物，二是助燃物，三是火源。從案例來看，這三個因素都是客觀存在的，但第三個原因是可以避免的。之所以造成慘劇的發(fā)生，深層次的原因是娛樂城沒有經(jīng)過有關(guān)審批手續(xù)，而且在運(yùn)營中超員納客。這都充分說明商廈的管理存在嚴(yán)重問題。2.事故的引發(fā)因素事故的引發(fā)因素可分為直接原因和間接原因兩類，直接原因又包括物的因素和人的因素兩種，如圖1所示。圖1 事故的引發(fā)因素示意圖在河南洛陽東都商廈的案例中，焊接的火花、木材

5、、漏孔的鋼板等都是物的原因，焊工是人的因素(yn s)，間接原因是管理不善。概括來說，發(fā)生事故的原因主要包括以下因素(yn s)：第一，技術(shù)和設(shè)計上有缺陷；第二，教育培訓(xùn)不夠；第三，勞動的組織不合理；第四，對現(xiàn)場工作缺乏檢查或者指導(dǎo)錯誤；第五，操作規(guī)程和管理制度不健全；第六，對事故隱患整改不力；第七，其他非直接原因。物的不安全(nqun)狀態(tài)因素物的不安全狀態(tài)，就是能導(dǎo)致事故發(fā)生的物質(zhì)條件。從物的因素看，當(dāng)物處于不安全狀態(tài)時，就容易發(fā)生事故。物的不安全狀態(tài)因素主要包括十一種：第一，設(shè)備防護(hù)不當(dāng)；第二，設(shè)備本身缺陷；第三，危險的機(jī)器或設(shè)備操作程序；第四，不安全的儲存或運(yùn)輸；第五，照明不當(dāng)或通風(fēng)不

6、當(dāng)；第六，建筑物未依法規(guī)規(guī)定設(shè)計；第七，原料、材料、氣體、蒸氣、粉塵等危害；第八，溶劑、化學(xué)物品、含毒性物質(zhì)危害；第九，爆炸性、發(fā)火性等物質(zhì)危害；第十，輻射、高低溫、噪音、振動等危害；第十一，墜落、崩塌等危險場所。人的不安全行為因素人的不安全行為是能夠造成事故的人為錯誤。人的不安全行為因素主要包括十二種：第一，不使用安全服和個人保護(hù)設(shè)備；第二，使用不安全設(shè)備或不安全地使用設(shè)備；第三，在懸吊重物下采取了不安全位置；第四，不正確拉吊物體；第五，除去安全設(shè)施；第六，不適當(dāng)?shù)呢?fù)重；第七，修理操作(cozu)中的設(shè)備；第八(d b)，開玩笑、爭吵和惡作?。坏诰?，人際關(guān)系(rn j un x)不融洽；第十

7、，心神不寧；第十一，工作壓力過大，力不從心；第十二，沒有職業(yè)安全感。二、事故致因理論的實際應(yīng)用1.軌跡交叉論在一個系統(tǒng)里，人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)在形成過程中，一旦發(fā)生時空運(yùn)動軌跡交叉，就會造成事故。造成事故的三個因素事故的發(fā)生往往是三個因素造成的：第一，人的不安全行為；第二，物的不安全狀態(tài)；第三，管理因素（空間和時間的調(diào)度）。換句話說，如果人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)在同一時間、同一地點同時發(fā)生，就將出現(xiàn)事故，這叫做軌跡交叉論。在導(dǎo)致事故發(fā)生的三個因素中，人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)是直接原因，管理因素是間接原因，是時空的調(diào)度。如果兩個直接原因不同時、同地發(fā)生，事故就不會出現(xiàn)，而一

8、旦同時同地發(fā)生，就是管理上或者時空調(diào)度出現(xiàn)了嚴(yán)重問題。圖2 軌跡交叉模型從圖2可以清楚地看到，一些基礎(chǔ)性原因或社會性因素導(dǎo)致了一些間接原因或隱患。比如，人的行為差錯(chcu)和物的隱患（鋼板上有孔洞），導(dǎo)致物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為，兩點在同一時間、同一空間發(fā)生，就出現(xiàn)了事故。人的行為和物的狀態(tài)(zhungti)的四種組合既然是同一時間、同一地點、同時發(fā)生(fshng)，人的行為和物的狀態(tài)就有了四種組合：第一種，人的行為和物的狀態(tài)都安全，事故狀態(tài)是不發(fā)生，即沒有事故；第二種，人的行為安全、物的狀態(tài)不安全，事故狀態(tài)也是不發(fā)生；第三種，人的行為不安全、物的狀態(tài)安全，事故狀態(tài)也是不發(fā)生；第四種

9、，人的行為不安全、物的狀態(tài)不安全，事故發(fā)生。軌跡交叉論指出，要讓事故不發(fā)生，最好是人的行為和物的狀態(tài)都安全。如果這一點暫時做不到，就應(yīng)先做到其中一個安全。比如，當(dāng)人的行為不安全時，應(yīng)確保物的狀態(tài)安全，即本質(zhì)安全型設(shè)備加上提前制動設(shè)備，或者在發(fā)生事故后減小事故設(shè)備，如汽車上的安全帶和氣囊。物的安全狀態(tài)是相對的，不能說什么情況之下物的狀態(tài)是絕對安全。例如，開汽車時，如果汽車保養(yǎng)得很好，基本不會出現(xiàn)問題，但也會出現(xiàn)爆胎等事故，為了避免爆胎的出現(xiàn)，人的行為安全就要求科學(xué)駕駛，不要超速，高溫天氣不要跑太遠(yuǎn)等?！景咐堪踩P(guān)乎生命某施工工地的兩名架子工在68.6米的標(biāo)高處用懸吊腳手架進(jìn)行搭裝工作，一個系著

10、安全帶，一個沒系。他們站在腳手架的下橫擋管上，準(zhǔn)備擰緊外邊的加強(qiáng)立柱夾頭，但是由于擋桿的一個夾頭螺絲沒有擰緊，人往上一站，橫桿就脫落了，兩個人全都下墜。結(jié)果，沒系安全帶的人墜落到31.6米處，因碰到一根水平斜撐橫梁而死亡，系著安全帶的人則懸掛在空中毫無損傷。當(dāng)物的不安全狀態(tài)和人的不安全狀態(tài)同時存在時，安全事故就會發(fā)生。要避免事故，首先要確保人的安全行為，因為人的安全行為是可以主動控制的。2.因果(yngu)連鎖理論工業(yè)傷害事故是由一連串因素導(dǎo)致(dozh)，以因果關(guān)系依次發(fā)生，產(chǎn)生多米諾骨牌效應(yīng)。如鏈?zhǔn)椒磻?yīng)的結(jié)果。代表性理論是海因里希事故因果連鎖論和博德的管理失誤連鎖論。海因里希的事故(shg

11、)因果連鎖論因果連鎖是指原因和結(jié)果是連鎖出現(xiàn)的，不是一個原因就出一個結(jié)果，而是一個原因?qū)е碌谝粋€結(jié)果，第一個結(jié)果導(dǎo)致第二個結(jié)果，就好像多米諾骨牌一樣最終引發(fā)事故出現(xiàn)。博德的管理失誤因果連鎖論博德管理失誤因果連鎖模型的示意圖，如圖3所示。圖3 博德管理失誤因果連鎖模型博德管理失誤的因果連鎖模型畫了五塊，就像多米諾骨牌，其中前三塊是直接原因：第一，管理。它導(dǎo)致的問題叫做控制不足。控制不足經(jīng)常反映的是計劃、標(biāo)準(zhǔn)、要求不當(dāng)。例如，施工組的組長要求下屬系上安全帶，而下屬沒有系，組長卻睜一只眼閉一只眼。第二，缺陷。人的行為方面或者物的狀態(tài)有缺陷，就會出事故，這是一個基本原因。第三，雙誤。人的不安全行為和物

12、的不安全狀態(tài)同時同地發(fā)生，觸發(fā)了事故的發(fā)生，最后導(dǎo)致?lián)p失。事故經(jīng)常是一種能量的損害、超限的運(yùn)行，造成人員、財產(chǎn)、施工進(jìn)度的損失。事故的鎖鏈往往是一環(huán)套一環(huán)，第一塊倒了，后邊每一塊都倒，如果(rgu)前面有一塊能不倒，最后的損失就不會出現(xiàn)。所以，打破多米諾骨牌的簡單方法就是抽出中間一張牌，使連鎖效應(yīng)無法出現(xiàn)。圖4 因果連鎖模型(mxng)內(nèi)涵【案例(n l)】不該發(fā)生的事故某電力管理所對11萬的線路進(jìn)行參數(shù)測試。在測試C項線路的絕緣時，在鐵塔橫桿內(nèi)測角鐵上待命的工作人員受令去解C項接地線，于是他解開扣于角鐵上的安全帶，準(zhǔn)備系上防墜保險繩，結(jié)果他在這兩個動作之間失去了控制，從18米的高處墜落，安全

13、帽下邊的繩子也脫落了，頭部撞在了塔機(jī)上，受了重傷。在上述案例中，保險措施是安全帶、保險繩和安全帽。用系統(tǒng)的角度進(jìn)行分析，這個事故暴露的問題主要有三個：第一，對桿上作業(yè)的危險性重視程度不夠，雖然有安全帶、保險繩、安全帽三重保險，但是三個環(huán)節(jié)都出現(xiàn)了問題；第二，操作方法不符合要求，工作人員解開了安全帶，導(dǎo)致失穩(wěn)墜落；第三，安全組織技術(shù)措施沒有落實，安全工器、防護(hù)用品的購置、發(fā)放等沒有制定統(tǒng)一的管理規(guī)定。國標(biāo)644186標(biāo)準(zhǔn)對物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為有非常詳細(xì)的說明：個人防護(hù)用品用具（包括防護(hù)服、手套、護(hù)目鏡、面罩、安全帶、安全帽、安全鞋等）缺少或者有缺陷，都屬于物的不安全狀態(tài)，是需要避免的因

14、素；人的不安全行為包括操作錯誤、忽視安全、忽視警告等情況。案例中的工作人員解開安全帶時，又去拿安全繩，這兩個動作之間出現(xiàn)了一個空白，是錯誤的操作，屬于人的不安全行為，加之使用不安全的設(shè)備，最終釀成了慘劇。【案例(n l)】危險(wixin)的施工某工地(gngd)的工人A在沒有任何保護(hù)措施的情況下，在塔吊懸臂上行走，一陣風(fēng)吹來，他從上面摔下來致死。按照國際標(biāo)準(zhǔn)，凡在高處作業(yè)，必須使用安全帽、安全帶。上述案例中，工人A在不安全的場合采用不安全的操作行為，導(dǎo)致了本能避免但卻未能避免的事故，充分說明了安全管理的重要性。3.安全的相對性安全的相對性主要包括五個含義：第一，安全與不安全是相對的，任何時候

15、都沒有絕對的安全，也就是做不到絕對保證安全；第二，任何物的安全狀態(tài)都是相對人的行為而言的，物的安全狀態(tài)得到保障了，但是人的行為不安全，如有安全帶但沒有按照要求使用，結(jié)果也是不安全的；第三，人的不安全行為的升級可以破壞建筑物的安全狀態(tài)；第四，人的安全行為可以有效避免物的不安全狀態(tài)而導(dǎo)致的事故；第五，在提升物的安全狀態(tài)的同時一定要加強(qiáng)人的安全行為。軌跡交叉論談道的是物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為同時同地發(fā)生時會導(dǎo)致事故發(fā)生，而核心因素是人的安全行為也可以避免事故發(fā)生，在同樣的投入建設(shè)情況下，投入到人的安全行為建設(shè)上產(chǎn)生的效果要比投入到物的安全狀態(tài)上建設(shè)上產(chǎn)生的效果要好得多。當(dāng)物的安全狀態(tài)被人的不安

16、全行為破壞后，后果非常嚴(yán)重。例如，滅火器的規(guī)定非常嚴(yán)格，干粉有效期是一年，過一年必須烘干或者更換，按照維修操作程序，滅火器重新罐裝，至少要靜止7天觀察，交貨時間一般是15天，但是企業(yè)定期送廠維修時，有的維修廠因為企業(yè)經(jīng)常成批送來、成批運(yùn)走，于是維修員甚至都不打開滅火器，只是重新噴一噴漆就返回，這種做法直接導(dǎo)致了滅火器失效。海因里希調(diào)查了美國75000起工業(yè)傷害事故，發(fā)現(xiàn)98%的事故是可以預(yù)防的，只有2%超過人的能力，這2%完全是偶然因素或者意外因素，超出了人的控制范圍。在可預(yù)防的工業(yè)事故中，人的不安全行為占88%，物的不安全狀態(tài)占10%?？梢姡灰刂坪萌说男袨?，物的安全狀態(tài)就可以做到。保加利

17、亞(bo ji l y)管理心理學(xué)家基諾夫說：“人不僅是管理系統(tǒng)中最可靠的成分(chng fn)，也是最不可靠的成分，許多問題都是出在人身上，而不是出在物的身上?！边@句話恰和98%因素中88%是人的因素兩者相呼應(yīng)(hyng)。所以，在安全管理中，人的管理占據(jù)非常重要的地位，應(yīng)引起管理者的足夠重視。三、事故人因邏輯圖解1.人因失誤主體邏輯關(guān)系事故產(chǎn)生的人的因素非常重要，在系統(tǒng)分析時，要研究事故人因的邏輯，人因事故的主體邏輯關(guān)系是人出現(xiàn)決策差錯、人機(jī)差錯、過度負(fù)荷會導(dǎo)致人因失誤，而人因失誤加上管理缺陷，就會導(dǎo)致事故的發(fā)生。人因失誤主體邏輯關(guān)系，如圖5所示。圖5 人因失誤主體邏輯關(guān)系2.決策差錯致因

18、圖6 決策(juc)差錯致因如圖6所示，產(chǎn)生決策差錯的原因主要(zhyo)有兩個：觀念失誤、下意識失誤。觀念(gunnin)失誤所謂觀念失誤，就是人的觀念出現(xiàn)了問題。觀念失誤主要體現(xiàn)在三個方面：價值取向。價值取向就是價值觀，即人們認(rèn)為一件事情到底有無價值，是善的、美的、好的還是惡的、丑的、壞的，是錯的還是對的。每個人的價值觀不同、做事的方式方法不同，結(jié)果自然也不同。以滅火器的檢修為例，安全管理部門要求是確保安全，送去設(shè)備的人是為應(yīng)付工作，維修廠要求利潤第一，送去滅火器的負(fù)責(zé)人為的是節(jié)約時間和精力。上級評價。上級評價會導(dǎo)致上行下效，上級是一個導(dǎo)向，一旦觀念出現(xiàn)失誤，必然導(dǎo)致下面出現(xiàn)問題，就是所謂

19、的“楚王賞細(xì)腰，宮中多餓死”。比如，上面要求效率而忽視安全，下級自然會根據(jù)上級的價值觀取向做事情，就必然會出現(xiàn)違章導(dǎo)致的失誤?！景咐刻卮蠛耸鹿?986年4月26日，烏克蘭切爾諾貝利的核電站發(fā)生了人類和平利用核能最慘重的災(zāi)難，4號機(jī)組發(fā)生了核事故，導(dǎo)致核電站正在事故現(xiàn)場工作的600名工作人員中的134人得了放射病，其中28個人死于最初3個月，很快又有2個人死亡。事故發(fā)生的原因是反應(yīng)堆設(shè)計存在嚴(yán)重缺陷，操作人員在事故發(fā)生時又嚴(yán)重違反操作程序。根據(jù)事故的后果，這次事故被定義為7級，也就是特大事故，造成了巨大的經(jīng)濟(jì)損失和嚴(yán)重的社會影響。從衛(wèi)星的角度上看，切爾諾貝利核電站的地理位置在一條河旁邊，而且位

20、于切爾諾貝利的人口密集區(qū)，這就是一種觀念失誤導(dǎo)致的設(shè)計方案。政府為了降低成本，在人口密集地區(qū)建設(shè)核電站，將成本和利潤擺在前面，直接導(dǎo)致了一場災(zāi)難。切爾諾貝利核事故發(fā)生后，企業(yè)乃至政府并沒有迅速向公眾闡明真相，也沒有及時采取相應(yīng)措施避免事故的擴(kuò)大，整個事故是通過一些其他國家檢測空氣中的漂浮物而被揭露。 忽視勞動法和安全規(guī)章、工作粗枝大葉、酗酒成風(fēng)、散漫第一、無視(wsh)安全而節(jié)約時間、無視安全而節(jié)約精力，這些都是造成事故的因素。在切爾諾貝利核事故出現(xiàn)以后，國際原子能組織派出一個專家咨詢組到現(xiàn)場考察，進(jìn)行了長時間的分析和研究，最后在安全管理上第一次系統(tǒng)地提出了“安全(nqun)文化”的概念。這里

21、的安全(nqun)文化是個人的特性和態(tài)度的組合，是一種觀念，即安全問題超出一切觀念，把安全放到超出一切的位置上，提倡正確、安全的價值觀就是安全第一。在許多企業(yè)都可看到諸如電力生產(chǎn)安全第一、建筑施工安全第一、燃?xì)夤こ贪踩谝坏瓤谔枺际窃趶?qiáng)調(diào)安全第一。安全的人因管理首要的就是樹立安全的觀念，否則安全生產(chǎn)就無法得到保障?！景咐勘粔嚎s的工期某工程額定工期是12個月，為了讓該工程盡早開工，在招標(biāo)過程中，質(zhì)量被放到后面，工期被放到前面，誰的工期最短選誰做。為了競爭取得該工程的施工權(quán)，各承包商嚴(yán)重違反客觀規(guī)律，甚至提出了6個月工期的標(biāo)書。與上述案例相似，當(dāng)前還有一些限令工程也存在這樣的問題，強(qiáng)調(diào)工程進(jìn)度

22、，根本不考慮這種決定是否符合額定工期的時間規(guī)律。違反客觀規(guī)律，可能就會帶來工程質(zhì)量和施工中的操作事故問題。違章環(huán)境。違章環(huán)境的存在很大程度上影響著人的觀點。經(jīng)過對某企業(yè)進(jìn)行調(diào)研分析發(fā)現(xiàn)，73.8%的違章是習(xí)慣性違章和僥幸違章。一般來說，違章環(huán)境具有四個特性：第一，習(xí)慣性。習(xí)慣包括練習(xí)和習(xí)慣兩個意思，經(jīng)過反復(fù)練習(xí)形成慣用的手段，從而形成了習(xí)慣，進(jìn)而傳染給其他人。第二，群體性。一部分人的習(xí)慣獲得了好處，于是人們都跟著走。比如，一個城市的車都是亂開、亂擠、亂并線、亂加塞，通過路口時大家互相不避讓，則老老實實排隊的人最后就會吃虧，于是他也會成為違章群體中的一員。第三，排他性。一旦違章形成了習(xí)慣性行為，

23、按照規(guī)章制度辦事的人就會成為另類，就會被整體排斥甚至群起而攻之。第四，傳承性。僥幸違章成為習(xí)慣之后，新來的工人會模仿和學(xué)習(xí)，于是違章的情況就會屢屢(ll)出現(xiàn)?！景咐?n l)】嚴(yán)重違章(wi zhn)的車隊報紙披露，某交通運(yùn)輸公司的一輛車發(fā)生了嚴(yán)重事故，通過統(tǒng)計，人們才發(fā)現(xiàn)，這輛車的違章記錄已達(dá)100多次。原來，這個車隊經(jīng)常違章，員工都在搶活，都在多拉快跑，整個群體已成為非安全群體，發(fā)生嚴(yán)重事故成了必然結(jié)果。好習(xí)慣不能構(gòu)成大氣候，壞習(xí)慣就會成為流行病。所以，要形成好的氣氛，就要努力營造好的氣氛，讓正確、健康的安全文化形成積極的導(dǎo)向作用，從而避免觀念失誤。要點提示違章環(huán)境的四個特性： 習(xí)慣性；

24、 群體性； 排他性； 傳承性。下意識失誤所謂下意識失誤，是指并不是故意想這樣做。下意識失誤主要體現(xiàn)在三個方面：心理特質(zhì)。一個人的心理特質(zhì)如果不夠好，達(dá)不到崗位的要求，就不能正確地判斷和決策。員工的心理特質(zhì)如果不能正確認(rèn)識一件事物，就不能得出正確的判斷，也就拿不出正確的決策，進(jìn)而導(dǎo)致失誤的發(fā)生。知識和智力。知識的儲備和智力的水平非常關(guān)鍵，由于知識儲備不夠，缺乏應(yīng)對危險的知識，面對問題時就會無從下手。動作(dngzu)技能。眼手配合能力屬于動作技能(jnng)，眼睛看到了就會在大腦中形成印象，這個印象就開始處理，處理以后就要指揮自己的行為，做好了這個配合能力，就能避免事故的發(fā)生，否則就會導(dǎo)致事故的

25、發(fā)生。【案例(n l)】好奇引發(fā)的事故某電廠的檢修人員在修理工作牌時，發(fā)現(xiàn)合閘指示燈不按正常情況閃爍，一位新入場的學(xué)習(xí)人員因為好奇，轉(zhuǎn)身看后邊的PT柜，隨手將柜子拉開，拉掉了A項閘，造成了保護(hù)動作，機(jī)組就跳閘了，導(dǎo)致了一次大的事故。上述案例中，發(fā)生事故的原因就是新員工不能正確地知覺判斷和決策。3.人機(jī)差錯致因近些年，在研究安全問題時，出現(xiàn)了一門學(xué)科人機(jī)工程學(xué)（工效學(xué)），主要研究人和設(shè)備、環(huán)境之間的配合，于是產(chǎn)生了人機(jī)環(huán)，再詳細(xì)一點就是人機(jī)物料環(huán)，即人和設(shè)備、環(huán)境、材料之間的關(guān)系。事故的發(fā)生經(jīng)常是由于人的操作錯誤，尤其在使用新設(shè)備時，操作不習(xí)慣，人機(jī)配合就會出現(xiàn)問題。圖7 人機(jī)差錯因素分析示意圖

26、如圖7所示，導(dǎo)致人機(jī)差錯的因素主要有兩個：設(shè)施的狀況設(shè)施的狀況導(dǎo)致的人機(jī)差錯主要表現(xiàn)在三個方面：設(shè)備(shbi)缺陷。如果設(shè)備本身有設(shè)計缺陷或后天(hutin)的缺陷，人就無法正確地使用。設(shè)備(shbi)性能。設(shè)備的性能達(dá)不到設(shè)計性能，制造出來的性能不夠，如汽車剎車不靈，踩一下剎車以后彈不起來，就會導(dǎo)致人機(jī)差錯。環(huán)境不良。大環(huán)境不適合操作也容易導(dǎo)致操作過程中出現(xiàn)問題。比如，人們習(xí)慣在能見度比較好的情況下駕駛，如果遇到大霧天氣，能見度變得不好，人就會因不適應(yīng)而變得手忙腳亂，就會不知道如何操作設(shè)備，從而容易發(fā)生追尾事故。矛盾的活動人機(jī)之間應(yīng)該協(xié)調(diào)，操作熟練才能得心應(yīng)手，否則容易導(dǎo)致人機(jī)的差錯。手忙

27、腳亂就是矛盾的活動，出現(xiàn)的原因主要有：體質(zhì)條件。體質(zhì)條件不夠，搬運(yùn)重物時就容易失手砸腳，所以，人在搬重物時，要依據(jù)身體的情況選擇重量。一般來說，重物超過人的體重的1/3時，就容易出現(xiàn)事故。匹配水平。例如，在安裝檢修時，設(shè)備遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出工作人員的身高，如果不借助外界的設(shè)施，人就無法操作，勉強(qiáng)操作就可能導(dǎo)致事故。活動預(yù)期。從事一項工作時，心里想的和操作的情況差距太大，超出自我預(yù)期，也容易出現(xiàn)事故。設(shè)備在使用過程中會出現(xiàn)問題，因此，可以把設(shè)備的使用生命期分成三個階段，即適應(yīng)期、健康期、老化期。投入一臺新設(shè)備之后，員工對其性能不熟悉，設(shè)備運(yùn)行的狀況不穩(wěn)定、不平衡，這時候需要人和設(shè)備的磨合，設(shè)備內(nèi)部的器件之

28、間也需要磨合，因此適應(yīng)期的故障率比較高。經(jīng)過磨合期后，設(shè)備正式投入運(yùn)行，進(jìn)入健康期，在這期間，員工熟悉了，設(shè)備穩(wěn)定了，除了一些偶發(fā)的事故以外，很少出現(xiàn)故障。當(dāng)設(shè)備進(jìn)入老化階段，各種各樣的性能開始衰退，局部失去平衡，需要故障修理后才能使用，使用中也更容易出現(xiàn)故障，因此會呈現(xiàn)故障、修理、再使用的周期性特征，而且這個周期會逐漸變得越來越短，直至報廢。研究原因是為了避免事故。一個設(shè)備必然存在這三個時期：適應(yīng)期，由于不熟悉和設(shè)備性能的不穩(wěn)定最容易出現(xiàn)一些問題；健康期，往往很少出現(xiàn)問題，即使出現(xiàn)問題，一般也是偶發(fā)性故障；老化期，一定要密切關(guān)注，隨機(jī)應(yīng)變，保證物的安全狀態(tài)，確保即使人出現(xiàn)了不安全行為，也不會

29、發(fā)生事故?！景咐勘举|(zhì)安全儀表煤礦發(fā)生事故最多的是瓦斯爆炸，其次(qc)是冒頂。瓦斯燃燒爆炸需要三個條件，可燃物是瓦斯，助燃物是氧氣，火源則往往是員工在礦井下面(xi mian)吸煙、拖拽電纜碰撞火花等，這些都是管理上應(yīng)該解決的。此外，儀表在使用過程中也會發(fā)生能量釋放導(dǎo)致火花出現(xiàn)，從而引爆了瓦斯，于是人們研究出了一種儀表本質(zhì)安全儀表，其特點包括(boku)：第一，低電壓小電流，避免產(chǎn)生太高的能量而激發(fā)出火花；第二，有安全柵隔離能力，使得其他一些地方高的能量避免進(jìn)入井下的儀表，在電路中把高電壓隔絕開；第三，減少電路中的儲能，即減少電感、電容的儲能能力。本質(zhì)安全是在電路的本質(zhì)方面做到安全，即由于電

30、路的結(jié)構(gòu)設(shè)計避免事故的發(fā)生，也就是電路本質(zhì)上是安全的。但這并不意味著根本性的安全，因為人的不安全行為升級可以破壞物的安全狀態(tài)，再穩(wěn)定的安全狀態(tài)也無法承受人的不安全行為的破壞。比如，五防的儀表基本是防止人的誤操作，但如果人的操作不遵照程序，設(shè)備的安全故障仍會發(fā)生。人機(jī)差錯的三類原因生產(chǎn)中的人機(jī)差錯主要包括三種：信號失誤。信號失誤主要包括：信號維量低，冗余度過高和冗余度過低。主體失誤。主體失誤主要包括：練習(xí)不足，疲勞影響和年齡影響。環(huán)境影響。環(huán)境影響主要包括：溫度、濕度、氣壓、照明和聲音?！景咐科谠斐傻娜藱C(jī)差錯2007年6月20日晚上6點，在北京有一個專職司機(jī)工作了一天以后，已經(jīng)很累了，但他又

31、去喝酒，酒后又開車，結(jié)果疲勞駕駛，開著車就睡著了。睡著以后，車沖入了路側(cè)的綠化帶，結(jié)果把作業(yè)的工人撞飛了，造成一名工人和一名5歲的兒童當(dāng)場死亡，3名工人受傷。從2009年年底到2010年4月，北京市共有1500余名醉酒司機(jī)被依法拘留。飛行實驗室的研究表明，一夜不睡之后，飛行員的操作能力嚴(yán)重降低，疲勞程度增加237%，慌亂而不知所措的感覺增加178%，因此疲勞的影響非常大。在凌晨1點到早上9點，飛機(jī)模擬器進(jìn)行(jnxng)的測試重發(fā)現(xiàn)，平均有9%的飛行動作不合格，其中包括后夜（后夜是人的興奮點的第二個低谷點），某些駕駛員的不合格率高達(dá)16%。4.過度(gud)負(fù)荷致因過度(gud)負(fù)荷致因，如圖

32、8所示。圖8 過度負(fù)荷致因示意圖人在工作中都是有負(fù)荷的，一旦負(fù)荷超過了一定的度，就成為過度負(fù)荷。過度負(fù)荷的影響因素主要有六個：第一，人的承受能力；第二，生物節(jié)律；第三，身體狀況；第四，精神狀況；第五，工作難度；第六，所操作的危險程度。心理負(fù)荷的曲線揭示，由于作業(yè)從低到高，資源的供應(yīng)量也就從低到高，但是人的資源儲備有一定極限，當(dāng)達(dá)到一定的極限后，就沒有了剩余資源的供應(yīng)，作業(yè)績效就要從高逐漸降低。也就是說，過度負(fù)荷會導(dǎo)致工作效率的降低。人們發(fā)現(xiàn)，體力節(jié)律是23天一周期，情緒節(jié)律是28天一周期，智力節(jié)律是33天一周期，這些節(jié)律從高潮期到臨界日，然后到低潮期，好像正弦曲線一樣不斷重復(fù)。在低潮期，人打不起精神，心情抑郁；在高潮期，人是愉悅的；在臨界期，人是煩燥的。掌握了這個規(guī)律，就可以在工作中認(rèn)真對待。課后測試(csh)測試(csh)成績：86.67分。 恭喜您順利(shnl)通過考試！ 單選題1. 人類認(rèn)知事故(shg)致因的發(fā)展脈絡(luò)是： A 系統(tǒng)論宿命路經(jīng)驗論 B 宿命論經(jīng)驗論系統(tǒng)論 C 系統(tǒng)論經(jīng)驗論宿命論 D 經(jīng)驗論系統(tǒng)論宿命論 正確答案： B2. 在導(dǎo)致事故發(fā)生的三個因素中，直接原因是： A 人的不安全行為 B 物的不安全狀態(tài) C 管理因素 D 人的不安全行為和物的不安全狀