三踝骨折治療方法的比較：附86例報(bào)告

1、三踝骨折治療方法的比較：附86例報(bào)告 作者：梁海群，馮浩偉，韓素花【摘要】 采用不同手術(shù)入路及固定順序治療86例三踝骨折，評(píng)價(jià)各種治療的臨床效果。三踝骨折外踝后外側(cè)手術(shù)切口入路或內(nèi)踝閉合及有限切口治療三踝骨折，術(shù)后早期并發(fā)癥少，值得推廣。 【關(guān)鍵詞】 踝關(guān)節(jié);骨折;內(nèi)固定我科自2006年1月2009年3月收治三踝骨折86例，為探討手術(shù)治療效果，筆者回顧分析外踝后外側(cè)縱弧形切口及內(nèi)踝拉力螺釘內(nèi)固定，由外踝后踝內(nèi)踝的固定順序，并與傳統(tǒng)手術(shù)方法治療效果相比較，現(xiàn)報(bào)告如下。臨床資料1 一般資料 86例三踝骨折均為新鮮骨折，患者按Danis-Weber分類法，A型13例，B型16例，C型57例。86例依

2、治療方法不同分為A、B兩組(表1)。開放性骨折9例，閉合性骨折77例。損傷原因：跌倒15例，道路交通傷52例，高處墜落傷19例。表1 兩組病例一般臨床資料比較(例)性別男女 年齡(歲) 60損傷類型(DanisWeber)A型B型C型A組271353236826B組3214735478312 治療 86例均采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療。手術(shù)時(shí)機(jī)：44例水腫與皮膚張力性水泡已發(fā)生，手術(shù)推遲到傷后912天，42例在傷后8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。A組：40例采用傳統(tǒng)的手術(shù)方法，AO推薦以外踝外側(cè)縱形切口暴露外踝，后踝依據(jù)術(shù)前定位骨塊位置，采用跟腱后內(nèi)側(cè)或后外側(cè)切口，以利于骨折的顯露，有時(shí)要將跟腱Z型切開以暴露后踝骨折

3、，內(nèi)踝短弧形切口，暴露骨折固定。B組：46例采取外踝后外側(cè)縱弧行切口，顯露外踝及后踝，解剖復(fù)位后，用1/3管形鋼板固定外踝，后踝拉力螺釘固定。內(nèi)踝借助C臂機(jī)透視下閉合復(fù)位及有限切口去除骨折端軟組織及骨碎塊后復(fù)位，繼以加壓螺釘固定。3 結(jié)果術(shù)后隨訪時(shí)間1020個(gè)月，平均16個(gè)月(結(jié)果見表2)。表2 三踝骨折手術(shù)治療效果(例)術(shù)后傷口情況感染壞死裂開愈合功能評(píng)定(茍氏標(biāo)準(zhǔn))優(yōu)良可差A(yù)組41332221350B組2*0*1*43*25*15*6*0*與A組比較：(1)術(shù)后傷口情況對(duì)比：*P0.05效果評(píng)價(jià)：包括術(shù)后早期傷口情況;正常愈合、感染，壞死，裂開。功能評(píng)定根據(jù)根據(jù)茍氏提出的標(biāo)準(zhǔn)1(患者主觀感

4、覺、功能檢查、X線檢查等予以評(píng)定)。討 論1 手術(shù)切口的選擇與骨折的固定順序 我們?cè)谥委烝組術(shù)中發(fā)現(xiàn)，有時(shí)單用外側(cè)切口或內(nèi)側(cè)切口，后踝骨折很難復(fù)位，特別是傷后1周手術(shù)的患者，不得不采用跟腱后內(nèi)側(cè)或后外側(cè)切口顯露后踝。B組中采用外踝后外側(cè)縱弧形切口，手術(shù)順序：外踝后踝內(nèi)踝，此切口可同時(shí)顯露外踝及后踝，通過跟腱內(nèi)、外側(cè)與肌腱之間隙，避開脛骨后神經(jīng)血管束或腓腸神經(jīng)，顯露后踝骨折處，直視下觀察到后踝行骨折固定。外踝及后踝解剖復(fù)位后，借助C臂機(jī)透視，閉合或有限切口去除內(nèi)踝骨折端軟組織及骨碎塊后復(fù)位，繼以加壓螺釘固定。2 手術(shù)注意事項(xiàng) 踝關(guān)節(jié)損傷常伴有局部腫脹及表皮水泡，我們習(xí)慣于患者入院后以彈力繃帶適度

5、加壓固定，抬高患肢，消腫治療。如患者入院時(shí)骨折局部已出現(xiàn)顯著皮下水腫或張力性水泡，則推遲至傷后912天后手術(shù)。我們治療A組2例踝嚴(yán)重腫脹患者，關(guān)閉外側(cè)切口有張力，以皮膚及皮下軟組織覆蓋腓骨鋼板，切口開放，以慶大霉素敷料覆蓋，無菌敷料包扎，延期關(guān)閉腓側(cè)切口，其中1例仍不能關(guān)閉，行全厚皮片植皮，術(shù)后恢復(fù)可。B組治療時(shí)，外踝及下脛腓關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位是內(nèi)踝閉合復(fù)位或有限切口復(fù)位的關(guān)鍵。所有下脛腓聯(lián)合分離的病例，在下脛腓聯(lián)合上1.5cm處用皮質(zhì)骨螺釘或拉力螺釘貫穿腓骨和脛骨外側(cè)皮質(zhì)，在足背屈90的情況下，擰緊固定。螺釘方向由后向前2530，平行于脛骨關(guān)節(jié)面，使分離的下脛腓關(guān)節(jié)獲得解剖復(fù)位，固定10周后取出

6、，防止下脛腓關(guān)節(jié)微動(dòng)作用產(chǎn)生釘體斷裂2。術(shù)后以石膏后托行踝關(guān)節(jié)固定，46周拆石膏后囑患者行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)。3 結(jié)論 采用外踝后外側(cè)縱弧形手術(shù)切口入路、內(nèi)踝閉合及有限切口治療三踝骨折較傳統(tǒng)方法具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)外踝后外側(cè)縱弧形手術(shù)入路，顯露外踝及后踝，避免鋼板直接置于切口下，減少術(shù)后傷口裂開造成內(nèi)固定物外露、皮膚壞死、表淺和深部感染早期并發(fā)癥;避免跟腱Z型切開以暴露后踝骨折;(2)內(nèi)踝借助C臂機(jī)透視，閉合及有限切口拉力螺釘內(nèi)固定，進(jìn)一步減少破壞血運(yùn)，有利于傷口的愈合;(3)對(duì)于年輕患者特別是女性，踝部美觀及肢體功能恢復(fù)都起著積極的作用。此種手術(shù)入路及固定順序，符合生物力學(xué)要求，且無并發(fā)癥發(fā)生，療效滿意，有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。【參考文獻(xiàn)】