多系統(tǒng)萎縮(改良版)課件

1、(最新整理)多系統(tǒng)萎縮(改良版)2021/7/261神經(jīng)系統(tǒng)變性病多系統(tǒng)萎縮2021/7/262多系統(tǒng)萎縮多系統(tǒng)萎縮（MSA）是于1969年首次命名的一組原因不明的散發(fā)性成年起病的進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)多系統(tǒng)變性疾病，主要累及錐體外系、小腦、自主神經(jīng)、腦干和脊髓。本綜合征累及多系統(tǒng)，包括紋狀體黑質(zhì)系及橄欖腦橋小腦系，脊髓自主神經(jīng)中樞乃至脊髓前角、側(cè)索及周圍神經(jīng)。臨床上表現(xiàn)為帕金森綜合征，小腦、自主神經(jīng)、錐體束等功能障礙的不同組合，故臨床上可歸納為3個(gè)綜合征：主要表現(xiàn)為錐體外系統(tǒng)功能障礙的紋狀體黑質(zhì)變性（SND）,主要表現(xiàn)為自主神經(jīng)功能障礙的Shy-Drager綜合征（SDS）和主要表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)的散發(fā)

2、性橄欖腦橋小腦萎縮（OPCA）。目前，在MEDLINE數(shù)據(jù)中，散發(fā)型OPCA、SDS和SND均歸類在MSA中。2021/7/263一、病因及發(fā)病機(jī)制MSA的病因不明。目前涉及的有脂質(zhì)過氧化損傷、酶代謝異常、慢病毒感染、神經(jīng)元淍亡、少突膠質(zhì)細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)包涵體等。二、病理神經(jīng)細(xì)胞變性脫失，膠質(zhì)細(xì)胞增生和有髓纖維脫髓鞘。2021/7/264三、臨床表現(xiàn) MSA發(fā)病年齡多在中年或老年前期（3274歲），其中90在4064歲，明顯早于特發(fā)性帕金森病，病程39年。臨床有三大主征，即小腦癥狀、錐體外系癥狀、自主神經(jīng)癥狀。其中89出現(xiàn)帕金森綜合征；78出現(xiàn)自主神經(jīng)功能衰竭；50出現(xiàn)小腦性共濟(jì)失調(diào)。最常見的組合為

3、帕金森綜合征并自主神經(jīng)功能衰竭或小腦性共濟(jì)失調(diào)并自主神經(jīng)功能衰竭。此外，相當(dāng)部分可有錐體束征、腦干損害（眼外肌癱瘓）、認(rèn)知功能障礙等。2021/7/265特點(diǎn)為：（1）隱性起病，緩慢進(jìn)展，逐漸加重；（2）由單一系統(tǒng)向多系統(tǒng)發(fā)展，各組癥狀可先后出現(xiàn)，由互相重疊和組合。SND和OPCA較易演變?yōu)镸SA。（3）臨床表現(xiàn)與病理學(xué)所見相分離。病理所見病變累及范圍往往較臨床所見為廣，這種分離現(xiàn)象除復(fù)雜的代償機(jī)制外，還可能與臨床檢查粗疏或臨床表現(xiàn)滯后于病理損害有關(guān)。2021/7/266實(shí)驗(yàn)室檢查直立實(shí)驗(yàn) 分別測量平臥位、坐位和直立位血壓，站立23分鐘內(nèi)血壓下降大于30/20mmHg，心律無變化者為陽性。血液

4、生化檢查 血漿去甲腎上腺素含量測定、24h尿兒茶酚胺含量測定均明顯降低肌電圖檢查 被檢查的肌肉可出現(xiàn)纖顫電位。腦電圖檢查 背景多為慢波節(jié)律。神經(jīng)心理檢查 輕度認(rèn)知功能障礙、抑郁和焦慮因子分增高。影像學(xué)檢查 頭顱CT和MRI檢查顯示腦橋、小腦萎縮。2021/7/267四、診斷和鑒別診斷臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床特征：（1）自主神經(jīng)功能衰竭和（或）排尿功能障礙；（2）帕金森綜合征；（3）小腦性共濟(jì)失調(diào)；（4）皮層脊髓功能障礙。 診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）可能MSA：第1個(gè)臨床特征加上其他2個(gè)特征；（2）很可能MSA：第1個(gè)臨床特征加上對(duì)多巴胺反應(yīng)不佳的帕金森綜合征或小腦共濟(jì)失調(diào)；（3）確定診斷MSA：神經(jīng)病理檢查證

5、實(shí)。2021/7/268與其他變性病的疊加和鑒別診斷直立性低血壓 臨床特征：血壓在直立后7分鐘內(nèi)突然下降，大于15mmHg,伴有腦供血不足的癥狀。直立性低血壓的發(fā)病率占總?cè)丝诘?%，老年患者的33%。主要分為：特發(fā)性（合并有自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）；繼發(fā)性（繼發(fā)各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病）；以及體位調(diào)節(jié)障礙（血管抑制性暈厥），一般不合并膀胱和直腸功能障礙。帕金森病 有將近10%的患者病理學(xué)證實(shí)為MSA。另外與家族性O(shè)PCA、進(jìn)行性核上性麻痹、皮質(zhì)基底節(jié)變性、伴有Lewy小體的癡呆等鑒別。2021/7/269五、治療及預(yù)后治療 無特效療法，主要為支持及對(duì)癥治療。預(yù)后 一般存活時(shí)間為56年，最長生存10年。以下就

6、OPCA、SND及SDS這3個(gè)獨(dú)特的綜合征分別加以敘述。2021/7/2610橄欖腦橋小腦萎縮橄欖腦橋小腦萎縮（OPCA）,是一種以小腦性共濟(jì)失調(diào)和腦干損害為主要臨床表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性變性疾病。1900年由Dejerine和Thomas命名。許多OPCA患者具有家族遺傳的傾向，表現(xiàn)為常染色體顯性或隱性遺傳，現(xiàn)已歸類在遺傳性脊髓小腦共濟(jì)失調(diào)中SCA-1型。只有散發(fā)型者才歸為MSA。2021/7/2611病因和發(fā)病機(jī)制 尚不清楚。（一）生化異常（二）病毒感染學(xué)說（三）基因缺陷（四）少突膠質(zhì)細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)包涵體（五）其他外傷、晉升創(chuàng)傷等。病理 OPCA主要病理改變位于延髓橄欖核、腦橋基底核、小腦半球

7、、小腦中腳及部分下腳，特別是橄欖隆起變窄細(xì)。2021/7/2612臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：臨床上，本病于中年或老年前期起?。?363歲），平均發(fā)病年齡為49.221.64歲。男/女為1：1。隱襲起病，緩慢進(jìn)展。散發(fā)性的OPCA主要表現(xiàn)為輕度的小腦性共濟(jì)失調(diào)，在此基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)飲水嗆咳和吞咽困難，病程中常合并明顯的帕金森綜合征和自主神經(jīng)功能衰竭癥狀。1、小腦性共濟(jì)失調(diào) 是本病最突出的癥狀，占73，表現(xiàn)為進(jìn)行性的小腦共濟(jì)失調(diào)，多早期出現(xiàn)。首先表現(xiàn)于雙下肢，逐步出現(xiàn)兩上肢精細(xì)動(dòng)作不能，動(dòng)作笨拙與不穩(wěn)。另外，可有小腦受損癥狀，如頭暈、構(gòu)音在障礙、斷續(xù)語言、吞咽困難、飲水嗆咳、眼球震顫、意向震顫。2021/7

8、/26132、眼球運(yùn)動(dòng)障礙 酷似核上性眼肌麻痹（即上視困難，四肢肌張力高，反射亢進(jìn)，病理束征陽性或陰性），可表現(xiàn)為輻輳障礙及眼外肌運(yùn)動(dòng)障礙（各約占60）。慢眼球運(yùn)動(dòng)或稱掃視運(yùn)動(dòng)減慢可能是OPCA特征性臨床標(biāo)志，機(jī)制不明。也可有視神經(jīng)萎縮。3、自主神經(jīng)功能障礙 如直立性低血壓、弛緩性膀胱（尿失禁或潴留）、性功能障礙及出汗障礙等。4、錐體束征 臨床表現(xiàn)錐體束癥狀較輕。5、錐體外系統(tǒng)癥狀 3350患者晚期出現(xiàn)帕金森綜合征表現(xiàn)。部分出現(xiàn)在肢體不自主舞動(dòng)、手足徐動(dòng)，也有伴發(fā)閃電樣下肢疼痛及深感覺障礙等。晚期部分患者表現(xiàn)不同程度的癡呆，約占11.1。 2021/7/2614（二）實(shí)驗(yàn)室檢查： 1、腦脊液正

9、常。 2、頭顱CT表現(xiàn)小腦、腦干萎縮。OPCA患者CT檢查應(yīng)包括以下2個(gè)以上征象：（1）小腦溝擴(kuò)大1.0mm；（2）小腦腦橋池?cái)U(kuò)大1.5mm；（3）第四腦室擴(kuò)大4mm；（4）小腦上池?cái)U(kuò)大；（5）橋前池?cái)U(kuò)大與延髓前池?cái)U(kuò)大3.5mm。3、頭顱MRI顯示腦干、小腦萎縮，清晰可見小腦蚓部萎縮。常伴有黑質(zhì)信號(hào)減低，而少有殼核信號(hào)減低，據(jù)此可將OPCA與SDS、SND相區(qū)別。4、腦干聽覺誘發(fā)電位 第、波潛伏期延長。5、眼震電圖2021/7/2615四、診斷及鑒別診斷此病目前缺乏特異性實(shí)驗(yàn)室診斷方法，主要依靠臨床表現(xiàn)，CT/MRI見程度不同的小腦及腦干萎縮，并排除了其他疾病。（一） 診斷要點(diǎn) 1、發(fā)病于中年

10、后期，散發(fā)性，多起病于50歲左右。 2、以慢性進(jìn)行性小腦性共濟(jì)失調(diào)為突出的臨床表現(xiàn)。 3、除小腦癥狀外，有多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，如腦干受累表現(xiàn)為核上性眼運(yùn)動(dòng)障礙，慢眼動(dòng)；也可累及錐體外系、錐體系及自主神經(jīng)系統(tǒng)。 4、可表現(xiàn)進(jìn)行性智力下降。 5、CT或MRI顯示腦干/小腦萎縮。2021/7/2616（二）鑒別診斷 1、散發(fā)型OPCA與遺傳型OPCA不易鑒別，前者發(fā)病年齡更大些，病程進(jìn)展更快，多無脊髓癥狀。 2、其他有SDS、SND、帕金森病及脊髓小腦共濟(jì)失調(diào)等。2021/7/2617五、治療及預(yù)后治療無特效方法。一般用支持及對(duì)癥治療。本病進(jìn)展緩慢，通常在起病后510年內(nèi)正?；顒?dòng)受到影響。少數(shù)急性進(jìn)展性

11、患者可在數(shù)月之內(nèi)喪失獨(dú)立生活能力。預(yù)后不佳，一般病程815年。2021/7/2618紋狀體黑質(zhì)變性(SND)一、病因及發(fā)病機(jī)制二、病理病理改變主要表現(xiàn)在黑質(zhì)致密部及豆?fàn)詈?，黑質(zhì)神經(jīng)元廣泛喪失，無Lewy小體。豆?fàn)詈俗冃宰蠲黠@，雙側(cè)殼核對(duì)稱性嚴(yán)重萎縮減小，呈灰色，而尾狀核不太明顯。繼發(fā)蒼白球萎縮。鏡下見病變部位神經(jīng)元喪失，星狀神經(jīng)膠質(zhì)增生，有鐵染色陽性的細(xì)胞外顆粒，少突膠質(zhì)細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)包涵體。2021/7/2619三、臨床表現(xiàn) 一般于老年前期（2568歲，平均52歲）發(fā)病，散發(fā)性，隱襲發(fā)病，緩慢逐漸進(jìn)展，以帕金森綜合征為首發(fā)癥狀，在此背景上同時(shí)累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)其他部位。約2/3患者在病程中可觀察到

12、震顫，但不顯著。75100患者錐體外系癥狀表現(xiàn)為非對(duì)稱的。 一般發(fā)病較早，并且對(duì)左旋多巴療效無反應(yīng)或反應(yīng)極小。 在錐體外系受損的基礎(chǔ)上可出現(xiàn)小腦性共濟(jì)失調(diào)癥狀，表現(xiàn)為平衡不穩(wěn)，共濟(jì)失調(diào)等。 也可聯(lián)合出現(xiàn)OPCA癥狀。另外有一半的患者有Shy-Drager綜合征表現(xiàn)。另外，部分病人可有尿便控制障礙、錐體束征、皮質(zhì)下癡呆及神經(jīng)心理障礙。 病程呈進(jìn)行性，一般為38年，平均死亡年齡57歲。 影像學(xué)檢查，T2加權(quán)像顯示豆?fàn)詈说兔芏?，紅核與黑質(zhì)間正常存在的高信號(hào)降低。并顯示鐵沉積增加。2021/7/2620四、診斷與鑒別診斷 診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）散發(fā)性成年潛隱起病的帕金森綜合征，對(duì)左旋多巴治療效果不佳；（2）

13、具有明顯自主神經(jīng)功能不全綜合征；（3）出現(xiàn)小腦征；（4）出現(xiàn)錐體束征。以上四項(xiàng)中，（1）必備，（2）（3）兩項(xiàng)具備一項(xiàng)即可，（4）作為參考。 鑒別診斷：主要與OPCA鑒別，OPCA患者以小腦癥狀為主，而SND以帕金森綜合征癥狀為主，首發(fā)癥狀多為帕金森步態(tài)或震顫，無水平眼運(yùn)動(dòng)障礙，另外，顱腦MRI表現(xiàn)側(cè)重不同。五、治療及預(yù)后 主要對(duì)癥治療。有人認(rèn)為左旋多巴替代療法至少對(duì)35的患者有暫時(shí)性效果。2021/7/2621Shy-Drager綜合征(SDS)Shy-Drager綜合征（SDS）又稱進(jìn)行性自主神經(jīng)功能衰竭、特發(fā)性直立性低血壓、神經(jīng)源性直立性低血壓。本病是包括自主神經(jīng)系統(tǒng)在內(nèi)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)廣

14、泛變性的一種少見的疾病，患者均為散發(fā)性，臨床表現(xiàn)除直立性低血壓外，尚有發(fā)汗障礙、陽痿等其他自主神經(jīng)功能障礙及錐體系、錐體外系、小腦性共濟(jì)失調(diào)等軀體神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀為特點(diǎn)。 有人認(rèn)為OPCA如伴有自主神經(jīng)癥狀，如直立性低血壓、頭昏或暈厥、陽痿、大小便失禁等，即被認(rèn)為是Shy-Drager綜合征。2021/7/2622一、病因及發(fā)病機(jī)制二、病理 主要的病理改變是自主神經(jīng)中樞即脊髓中間外側(cè)柱節(jié)前交感神經(jīng)元明顯減少，有彌漫性變性，交感節(jié)和節(jié)后纖維也變性。三、臨床表現(xiàn)直立性低血壓其他自主神經(jīng)功能障礙小腦功能障礙也可合并由于錐體外系、基底節(jié)或脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元變性引起的軀體神經(jīng)異常。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血漿去甲腎上腺

15、素基礎(chǔ)水平正?；蜉p度升高。腦脊液檢查無改變。腦電圖與誘發(fā)電位部分病例輕度改變，無特異性。 MRI或CT檢查，顯示腦干、小腦有不同程度的體積縮小，腦池、腦室有不同程度的擴(kuò)大及大腦皮質(zhì)腦溝增寬等。也可表現(xiàn)為正常。2021/7/2623四、診斷及鑒別診斷 診斷的主要依據(jù)是：（1）散發(fā)性成年潛隱起病的進(jìn)行性自主神經(jīng)功能障礙，臨床表現(xiàn)為直立性低血壓，立位血壓較平臥下降46.67kPa(3050mmHg)/2.67kPa(20mmHg)，而心律變化不大，陽痿或閉經(jīng)，發(fā)汗障礙，排尿功能障礙及瞳孔改變等；（2）出現(xiàn)帕金森綜合征；（3）出現(xiàn)小腦征；（4）出現(xiàn)錐體束征；（5）排除其他疾病。以上5項(xiàng)中，（1）必備，

16、（2）、（3）兩項(xiàng)具備一項(xiàng)即可，（4）、（5）作為參考。2021/7/2624 臨床表現(xiàn)分為三型：（1）僅出現(xiàn)進(jìn)行性自主神經(jīng)功能障礙；（2）進(jìn)行性自主神經(jīng)功能障礙伴帕金森綜合征；（3）進(jìn)行性自主神經(jīng)功能障礙伴小腦征。鑒別診斷：與特發(fā)性直立性低血壓（IOH）;與OPCA、SND鑒別點(diǎn)為，Shy-Drager綜合征早期出現(xiàn)直立性低血壓、陽痿、尿便功能障礙等自主神經(jīng)癥狀。需根據(jù)小腦、錐體外系、自主神經(jīng)癥狀的側(cè)重予以判斷。治療及預(yù)后無特效治療，可對(duì)癥。本病為進(jìn)展性疾病，一般病程為310年。常見的死亡原因是心律失常、肺栓塞和吸入性肺炎。2021/7/2625謝謝!2021/7/2626多系統(tǒng)萎縮的用藥指

17、南（Curr Treat Options Neurol）1. 帕金森綜合征左旋多巴（3-4100-200 mg） 研究指數(shù)：2 推薦指數(shù)：B金剛烷胺 （3100-200 mg） 研究指數(shù)：1 推薦指數(shù)：C多巴胺激動(dòng)劑 推薦指數(shù)：C物理療法 推薦指數(shù)：C2. 肌張力障礙肉毒桿菌毒素 A 研究指數(shù)：3 推薦指數(shù)：C3. 小腦共濟(jì)失調(diào) 無特異性藥物物理療法 研究指數(shù)：0 推薦指數(shù)：C4. 自主神經(jīng)功能障礙 體位性低血壓麻黃堿（31545 mg） 研究指數(shù)：3 推薦指數(shù)：C米多君（3510 mg） 研究指數(shù)：1+ 推薦指數(shù)：A氟氫可的松（130.1 mg） 研究指數(shù)：3 推薦指數(shù)：C屈折多巴（2100300 mg/d） 研究指數(shù)：1 推薦指數(shù)：B2021/7/2627餐后低血壓奧曲肽（2550 mg） 研究指數(shù)：2- 推薦指數(shù)：C壓迫性尿失禁奧昔布寧（232.55 mg） 研究指數(shù)：4 推薦指數(shù)：C膀胱不完全排空導(dǎo)尿或恥骨導(dǎo)管便秘聚乙二醇 3350 研究指數(shù)：4 推薦指數(shù)：C夜間多尿去氨加壓素（1040g 噴霧，100400g 片劑） 研究指數(shù)：3 推薦指數(shù)：C勃起功能障礙西地那非（50 mg） 研究指數(shù)：1 推薦指數(shù)：C5. 吸氣性喉鳴持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）6. 抑郁選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑 研究指數(shù)：1 推薦指數(shù)：C2021/7/2628研究指數(shù)等級(jí)表：0