復(fù)雜性腹腔感染與舒普深課件

1、復(fù)雜性腹腔感染抗生素選擇的思考一、復(fù)雜性腹腔感染概況腹腔感染分類 腹膜炎 腹腔膿腫 腹腔內(nèi)臟器感染原發(fā)性腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎第三型腹膜炎膈下膿腫盆腔膿腫闌尾炎、膽囊炎膽管炎、胰腺炎肝膿腫、脾膿腫復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染Complicated Intra-abdominal Infections（cIAI） 是指感染 擴(kuò)展播散超過腹腔內(nèi)空腔或內(nèi)臟臟器 ，到達(dá)腹腔內(nèi)， 并引起腹膜炎和/或膿腫形成的一種特殊類型的腹腔感染。World Journal of Emergency Surgery 2013, 8:3常見的病癥彌漫性或局限性化膿性腹膜炎闌尾穿孔或闌尾周圍膿腫胃十二指腸穿孔24小時內(nèi)未手

2、術(shù)者外傷性小腸或結(jié)腸穿孔24小時內(nèi)未手術(shù)者非外傷性小腸或結(jié)腸穿孔腹腔膿腫腹部手術(shù)后腹腔內(nèi)感染復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染病死率高Clinical Infectious Diseases 2010; 50:13364cIAI 的臨床診治特點(diǎn)屬于繼發(fā)性腹膜炎范疇往往是普外科的難題，消耗大量醫(yī)療資源往往同時涵蓋耐藥性、嚴(yán)重性和難治性及時診斷、有效的抗菌治療和適度的外科干預(yù)決定其預(yù)后 通常需外科干預(yù)，但并非單純手術(shù)就能解決問題 對抗感染藥物治療有著更高的要求和更重要的地位 引流通暢是有效的“永不耐藥的抗生素” 捆綁式的治療決策尤其重要膽道正常無菌大腸埃希菌克雷伯菌屬腸球菌近端小腸大腸埃希菌克雷伯菌屬乳桿菌屬鏈球菌

3、類白喉菌腸球菌遠(yuǎn)端小腸脆弱擬桿菌梭菌屬大腸埃希菌腸桿菌屬克雷伯菌屬消化鏈球菌腸球菌結(jié)腸擬桿菌屬梭菌屬大腸埃希菌腸桿菌屬克雷伯菌屬消化鏈球菌腸球菌及許多其他菌胃鏈球菌乳桿菌屬消化道常見病原體二、cIAI 致病菌流行病學(xué) 混合感染 35%23.7%Clinical Infectious Diseases 2010; 50:13364病原菌患者%（n=1237）兼性需氧革蘭陰性菌（66%） 大腸埃希菌71 克雷伯菌屬14 銅綠假單胞菌14 奇異變形桿菌5 腸桿菌科5厭氧菌（23%） 脆弱擬桿菌35 其他擬桿菌屬71 梭菌屬29 普雷沃登菌屬12 消化鏈球菌屬17 梭桿菌屬9 真桿菌屬17革蘭陽性需氧

4、菌（11%） 鏈球菌屬38 糞腸球菌12 屎腸球菌3 腸球菌屬8 金黃色葡萄球菌43項(xiàng)有關(guān)院內(nèi)復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染抗菌藥物研究的隨機(jī)前瞻性試驗(yàn)中分離到的病原菌包括1237例微生物學(xué)確診的感染 混合感染 54%cIAI 的核心菌（core pathogen）加拿大 AMMI 2010 指南院內(nèi)復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染病原菌（美國 SIS 和 IDSA 2010年 cIAI 診治指南）鮑曼不動桿菌可以通過血流或淋巴管途徑導(dǎo)致腹腔感染， 但絕大多數(shù)通過侵入性操作經(jīng)皮膚或腸道直接引起腹腔感染尤其是在腹腔置管、器官移植、腹膜透析等患者更易出現(xiàn)鮑 曼不動桿菌腹腔感染鮑曼不動桿菌腹腔感染臨床上可表現(xiàn)為 腹膜透析相關(guān)性腹

5、膜炎 膽道感染 腹腔膿腫 胰腺炎 肝膿腫等中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識。中華醫(yī)學(xué)雜志 2012, 92(2):76-852016 年浙二醫(yī)院外科科室菌株分離排名 我院普外科能分離到的 GNB 主要是 肺克、大腸、銅綠、鮑曼肺克 大腸 2005 2016 年 CHINET 腸桿菌中產(chǎn) ESBLs 菌株檢出情況 近 10 年中國 CTX-M 型占 ESBLs 所有基因型的 70%以上 CTX-M-15 型 ESBLs 比例明顯上升 Antimicrob Agents Chemother. 2013 Aug;57(8):4010-8.20162016碳青霉烯類對產(chǎn) ESBLs 細(xì)菌敏感性很

6、高，臨床療效顯著， 在嚴(yán)重感染或其他抗菌藥物治療療效不佳時，可選擇碳青 霉烯類抗菌藥物。大多臨床醫(yī)生傾向于運(yùn)用碳青霉烯類聯(lián)合氨基糖苷類治療 產(chǎn) ESBLs 細(xì)菌引起的嚴(yán)重感染，但迄今尚無確切臨床研究 證明。 我國產(chǎn)超廣譜 -內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染防治專家共識中華醫(yī)學(xué)雜志2014年6月24日第94卷第24期內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方藥物可首選用于產(chǎn) ESBLs 細(xì)菌所致的輕度至中度感染，但由于對產(chǎn) ESBLs 細(xì)菌感染 的臨床療效不夠理想，故對產(chǎn) ESBLs 細(xì)菌嚴(yán)重感染的患者， 不宜作為首選藥物。在已上市的內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方中，以頭孢 哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的抗菌作用較強(qiáng)。當(dāng)細(xì)

7、菌產(chǎn)生大量 內(nèi)酰胺酶時，內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制 劑復(fù)方的抗菌活性也會降低。 我國產(chǎn)超廣譜 -內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染防治專家共識中華醫(yī)學(xué)雜志2014年6月24日第94卷第24期酶抑制劑復(fù)合制劑的地位輕中度感染：可選擇頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦需加大劑量使用：頭孢哌酮/舒巴坦 2g/3g，q8h； 哌拉西林/他唑巴坦4.5g，q6h其他-內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑不推薦使用AJIC, Vol. 36 No. 4 Supplement 2013: S83針對產(chǎn) ESBL 腸桿菌有 ESBLs 危險(xiǎn)因素的腹腔感染 對 ESBL 穩(wěn)定，不被水解 臨床療效不夠理想 外膜孔蛋白表達(dá)下降 誘導(dǎo)或高產(chǎn)Amp

8、C酶 頭霉素類其他抗菌藥物氨基糖苷類可作為產(chǎn) ESBLs 細(xì)菌嚴(yán)重感染時的聯(lián)合用藥之一。喹諾酮類可用于治療產(chǎn) ESBLs 細(xì)菌引起的輕、中度尿路感染。頭霉素類抗菌活性并不很強(qiáng)，可以作為產(chǎn) ESBLs 細(xì)菌的次選藥物，需 要注意到是，頭霉素類易誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生誘導(dǎo)（AmpC酶），從而出現(xiàn) 耐藥。青霉素類和頭孢菌素均耐藥，即使體外試驗(yàn)對某些青霉素 類、頭孢菌 素敏感，臨床上也應(yīng)視為耐藥，原則上不選用。 我國產(chǎn)超廣譜 -內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染防治專家共識中華醫(yī)學(xué)雜志2014年6月24日第94卷第24期社區(qū)腹腔感染抗菌藥物初始選擇 氨芐西林/舒巴坦不推薦 頭孢替坦和克林霉素不推薦 氨基糖苷類不常規(guī)推薦 不推薦經(jīng)

9、驗(yàn)性覆蓋腸球菌 不推薦經(jīng)驗(yàn)性覆蓋念珠菌 社區(qū)腹腔感染幾個不推薦SFAR Guidelines. Anaesth Crit Care Pain Med,2015; 34:117-130法國 2015 IAI 指南 碳青霉烯耐藥克雷伯菌屬（CRE）顯著上升 2005 開始的 CRE 星星之火已經(jīng)開始燎原！20162016年我院耐藥肺克排名2016CRE碳青霉烯耐藥腸桿菌科細(xì)菌的風(fēng)險(xiǎn)因素J Infect Control. 2013 Feb;41(2)180-2.風(fēng)險(xiǎn)因素OR值95%CIP值腎功能不全2.4(0.8-6.9)0.11入住ICU2.5(0.9-7.0)0.10意識障礙2.9(0.8-10

10、.4) 0.11居住在長期護(hù)理機(jī)構(gòu)3.2(0.9-11.5) 0.0490天內(nèi)用過碳青霉烯類等抗生素3.4(0.7-15.4)0.02伴有糖尿病4.0(1.1-14.7)0.03入院時，基礎(chǔ)功能差4.1(0.9-18.5) 0.07伴有神經(jīng)系統(tǒng)疾病5.6(1.7-18.1) 0.004KPC-Kp感染預(yù)后的意大利研究 5個試驗(yàn)中心羅馬、博洛尼亞、熱那亞、都靈和烏迪內(nèi) 截止到 2013 年 12 月，對 661 例患者進(jìn)行了分析院內(nèi)死亡率為 44%14 天死亡率為 34%BSI 為39%，其他感染為 24%Tumbarello M. ECCMID 10-13 May 2014, Barcelon

11、a 張嶸. 2015浙醫(yī)二院臨床細(xì)菌耐藥監(jiān)測年鑒CRE 的抗菌藥物治療選擇 碳青霉烯類抗生素（MIC 8） 多粘菌素 （Polymyxins） 替加環(huán)素 （Tigecycline） 磷霉素 （Fosfomycin） 頭孢他啶/阿維巴坦（Avibactam） 頭孢吡肟（ 或頭孢他啶）/克拉維酸Pharmacotherapy 2015;35(8):755770依據(jù)抑菌圈大小、聯(lián)合藥敏結(jié)果、抗菌作用機(jī)制和患者用藥史來取決兩藥聯(lián)合三藥聯(lián)合1. 替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合： 替加環(huán)素+氨基糖苷類 替加環(huán)素+碳青霉烯類 替加環(huán)素+磷霉素 替加環(huán)素+多粘菌素2. 多粘菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合： 多粘菌素+碳青霉烯類 多粘

12、菌素+磷霉素3. 其他聯(lián)合： 磷霉素+氨基糖苷類 頭孢他啶或頭孢吡肟+阿莫西林克拉維酸 氨曲南+氨基糖苷類 厄他培南+多立培南替加環(huán)素+多粘菌素+碳青霉烯類 治療 CRE 感染的聯(lián)合方案 2014中國 XDR 感染診治專家共識 銅綠和不動 誰敏感可選擇誰 以 -內(nèi)酰胺類為核心 首選的考慮 聯(lián)合的基礎(chǔ)20162013 年銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組頭孢哌酮/舒巴坦應(yīng)對銅綠假單胞菌耐藥率較低舒普深 3.0 q86h（2.0 q6h） 增加臨床療效較好的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)符合治療原則的作為聯(lián)合的核心對CRAB、CRE、CRPA 篩選和播散壓力小2013 National

13、 surveillance of XDR-AB2011年CHINET XDR-AB: 21.7%2013年衛(wèi)生部耐藥網(wǎng)數(shù)據(jù) 若敏感，可依據(jù)患者用藥等背景選擇2016舒巴坦對不動桿菌的親和力高耐藥率最低臨床療效好對 ESBLs、VRE 的抗生素選擇性壓力小舒巴坦對染色體天然攜帶 AmpC 酶沒有誘導(dǎo)性頭孢哌酮/舒巴坦應(yīng)對不動桿菌舒巴坦對不動桿菌的親和力高耐藥率最低臨床療效好對 ESBLs、VRE 的抗生素選擇性壓力小舒巴坦對染色體天然攜帶 AmpC 酶沒有誘導(dǎo)性藥物選擇方案與推薦劑量（國內(nèi)） 藥 物 方 案 劑量（菌株及嚴(yán)重程度）舒巴坦 單用/聯(lián)合4g/d，可增至68g，分34次（國外）頭胞哌酮

14、/舒巴坦 單用/聯(lián)合3g（2:1）q8h或q6h碳青霉烯類 單用/聯(lián)合IMP或EMP 1g q8h或q6hCNS中EMP 可加至 2g q8h多西環(huán)素 聯(lián)合100mg q12h 靜脈或口服氨基糖苷類（丁卡） 聯(lián)合1520mg/kg/d（國外） 0.6/d（國內(nèi)）嚴(yán)重感染且腎功能正常 加至0.8/d多粘菌素E 聯(lián)合2.55mg/kg/d或200400萬u，分24次替加環(huán)素 聯(lián)合100mg首劑，以后50mg q12h中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識。中華醫(yī)學(xué)雜志 2012, 92(2):76-85要點(diǎn)：聯(lián)合、較大劑量、療程不小于 2 周、注重臨床療效而非細(xì)菌學(xué)清除 PDR-AB 感染抗生素選

15、擇常見感染-VAP術(shù)后腹腔感染-ICU重癥病人上述病人-血流感染治療替加環(huán)素、多粘菌素B、多粘菌素E（colistin） 無上述藥物時，可選用本單位敏感性最高的不同類藥物 大劑量聯(lián)合應(yīng)用，如：下述抗菌藥大劑量、延長滴注時間、聯(lián)合頭孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯類為核心磷霉素、環(huán)丙沙星、阿米卡星、利福平聯(lián)合碳青霉烯類 +頭孢哌酮/舒巴坦頭孢哌酮/舒巴坦 + 氨芐西林/舒巴坦合用丙球？Drugs 2013; 67 0 : 351-368腹腔感染合理選用抗菌藥物原則 經(jīng)驗(yàn)用藥仍主要覆蓋腸桿菌科 + 厭氧菌 但非發(fā)酵菌、陽性菌或真菌比例升高 患者治療過程中抗菌藥物干預(yù)和醫(yī)院優(yōu)勢耐藥菌對判 斷病原體很重要，有

16、病原學(xué)依據(jù)最好 其它細(xì)菌多為目標(biāo)治療或存在危險(xiǎn)因素 醫(yī)院腹腔感染注意事項(xiàng)混合感染與舒普深復(fù)雜性感染經(jīng)驗(yàn)治療的抗菌藥物應(yīng)是細(xì)菌和宿主復(fù)數(shù)菌耐藥菌器官功能不全免疫力特殊部位PK/PD抗生素抗菌譜廣抗菌活性強(qiáng)良好的安全性良好的穿透性目標(biāo)值耐藥率(%)哌拉西林/他唑巴坦頭孢哌酮/舒巴坦阿米卡星環(huán)丙沙星慶大霉素頭孢他啶頭孢呋辛肖永紅等。中華醫(yī)院感染雜志。2010;20(16):2409-2412.大腸埃希菌肺炎克雷伯菌89 所醫(yī)院 膽汁 培養(yǎng)細(xì)菌進(jìn)行藥敏測定結(jié)果耐藥率(%)美羅培南頭孢哌酮/舒巴坦左氧氟沙星慶大霉素頭孢他啶亞胺培南肖永紅等。中華醫(yī)院感染雜志。2010;20(16):2409-2412.銅

17、綠假單胞菌鮑曼不動桿菌89 所醫(yī)院 膽汁 培養(yǎng)細(xì)菌進(jìn)行藥敏測定結(jié)果梁力建等。中華消化外科雜志。2007;6(2):107-111.藥物濃度(mg/kg)膽總管膽囊頭孢哌酮/舒巴坦在膽汁中具有較高的濃度臨床研究頭孢哌酮/舒巴坦治療膽道感染具有良好的臨床療效黎沾良等。中華醫(yī)院感染學(xué)雜志。2008;18/(4):552-555.百分比(%)一項(xiàng)前瞻性、多中心研究共納入159例確診為膽道感染并接受頭孢哌酮/舒巴坦治療的住院患者，評價其治療膽道感染的臨床療效、細(xì)菌學(xué)療效與安全性頭孢哌酮/舒巴坦治療膽道感染的臨床有效率高達(dá)86.78%膽道峰濃度：頭孢哌酮 頭孢曲松 左氧氟沙星 美羅培南 甲硝唑殺菌效力：頭

18、孢哌酮/舒巴坦的殺菌指數(shù)最大、TMIC最長，是測定的抗生素中殺菌效力最強(qiáng)的藥物。頭孢曲松和美羅培南的殺菌效力也較強(qiáng)，左氧氟沙星的殺菌效力較差。甲硝唑?qū)捬蹙休^高的殺菌效力。 頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦在人膽汁中殺菌效力最強(qiáng)，可作為肝膽系統(tǒng)感染經(jīng)驗(yàn)治療的首選用藥。 梁力建,等。常用抗生素在動物及人膽汁中的濃度分布和藥效學(xué)研究。中華消化外科雜志；2007，5（2） 國家抗微生物治療指南-2012版對腹腔感染治療的抗生素推薦中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司衛(wèi)生部合理用藥專家委員會復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染的治療原則首選外科干預(yù)或者介入引流 抗菌藥物不能代替引流 選擇合適的抗生素（兼顧厭氧菌）營養(yǎng)支持防止并發(fā)癥：DVT，CRI，HAP廣譜覆蓋腹腔感染常見致病菌和術(shù)后肺部感染非發(fā)酵菌金黃色葡萄球菌，產(chǎn)生和不產(chǎn)生青霉素酶的菌株 表皮葡萄球菌 肺炎鏈球菌化膿性鏈球菌(A組-溶血性鏈球菌) 無乳鏈球菌(B組-溶血性鏈球菌) -溶血性鏈球菌的多數(shù)菌株 糞腸球菌的許多菌株 G+菌大腸