腦血管病的預(yù)防要點(diǎn)

1、腦血管病的預(yù)防要點(diǎn)1953年3月5日，斯大林死于腦出血1945年4月12日，羅斯福在喬治亞洲的溫泉因突發(fā)腦溢血去世1965年，丘吉爾因?yàn)槎啻文X血栓，卒中后癲癇去世 我國(guó)城鄉(xiāng)腦卒中發(fā)病率和死亡率預(yù)測(cè)中國(guó)腦卒中死亡病例增加數(shù)（19902030）1%/年增加無(wú)變化2%/年減少 （摘自世界衛(wèi)生組織2001年文件）中國(guó)腦卒中的流行現(xiàn)狀 發(fā)病率:120180/10萬(wàn)人口 每年新發(fā)病例:200萬(wàn) 死亡率:80130/10萬(wàn)人口 每年死亡病例:150萬(wàn) 患病率:400700/10萬(wàn)人口 全國(guó)腦卒中患者:600700萬(wàn)腦血管病的特點(diǎn) 腦血管疾病是神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)病、多發(fā)病，是目前人類死亡三大主要疾病之一，具有“四高

2、”的特點(diǎn)： 發(fā)病率高 死亡率高 致殘率高 復(fù)發(fā)率高腦血管疾病具有多種危險(xiǎn)因素肥胖高血脂缺乏運(yùn)動(dòng)動(dòng)脈粥樣硬化糖尿病高齡高血壓房顫腦梗死家族史吸煙不可改變的危險(xiǎn)因素 1、性別 流行病學(xué)資料顯示，男性CVD發(fā)病率略高于女性，可能與男性吸煙、飲酒等有關(guān)。 2、年齡 CVD的發(fā)病率、患病率和病死率隨年齡的增長(zhǎng)而增加。2/3CVD患者年齡在65歲以上。55歲以后，每增加10歲，CVD發(fā)病率增加1倍。 3、家族傾向 有相當(dāng)比例 CVD 患者家族中有多人患病 , 是否屬于遺傳 , 目前尚未得到證實(shí)，但發(fā)現(xiàn)家族傾向的問(wèn)題 ,與該家族中高血壓病、糖尿病和心臟病的發(fā)病率高呈正相關(guān)。父母死于 CVD 的發(fā)病率較正常對(duì)

3、照組高 4倍。4、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、已有的心絞痛及心肌梗塞史、短暫性腦缺血發(fā)作 （TIA ）病史、季節(jié)氣候變化等 雖然這些因素是不可改變的現(xiàn)狀 ，但是可以提醒人們加以注意和防范。 可改變的危險(xiǎn)因素 高血壓 頸動(dòng)脈狹窄 血脂異常 高半胱氨酸血癥 心臟病 缺乏合理運(yùn)動(dòng) 糖尿病 口服避孕藥 吸煙 膳食營(yíng)養(yǎng)素不合理 酗酒 TIA 肥胖 其它疾病高血壓與腦卒中 美國(guó)一項(xiàng)分析(9組前瞻)：樣本 42萬(wàn) 平均隨訪10年 (625年) 人群平均舒張壓每升高 腦卒中發(fā)病率增加46%。我國(guó)高血壓患者的增長(zhǎng)速度9000萬(wàn)3000萬(wàn)6000萬(wàn)億 萬(wàn) 1991 2008知曉率： 治療率： 控制率： 我國(guó)人群高血壓的“三率”

4、變化高血壓建 議：1、進(jìn)一步強(qiáng)化健康教育，使居民普遍提高KAP（知識(shí)、態(tài)度、行為）水平；2、各級(jí)醫(yī)院應(yīng)盡快建立成年人首診測(cè)量血壓制度；3、積極創(chuàng)建示范社區(qū)，篩查、建檔、隨診高血壓患者；4、成年人應(yīng)經(jīng)常測(cè)量血壓，一般至少每年需測(cè)量一次，高血壓患者每23個(gè)月至少測(cè)量一次；5、對(duì)早期或輕癥患者首先選用非藥物治療。降 壓 目 標(biāo) 一般成人 140/90mmHg 伴有糖尿病 130/85mmHg 伴有腎臟疾病 125/75mmHg*原則：應(yīng)注意降壓不要過(guò)急過(guò)快 防治高血壓的非藥物措施 措 施 目 標(biāo)減重膳食限鹽減少膳食脂肪增加及保持適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)保持樂(lè)觀心態(tài)和提高應(yīng)激能力戒煙、限酒減少熱量，膳食平衡，增

5、加運(yùn)動(dòng)，BMI保持在2024。北方首先將每人每日平均食鹽量降至8g，以后再降至6g；南方可控制在6g以下?？傊究偀崃康?0%，飽和脂肪10%，增加新鮮蔬菜每日400500g，水果100g，肉類50100g，魚(yú)蝦類50g，蛋類每周34個(gè)，奶類每日250g，每日食油2025g，少吃糖類和甜食。如運(yùn)動(dòng)后感覺(jué)自我良好，且保持理想體重，則表明運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)方式合適。通過(guò)宣傳和咨詢，提高人群自我防病能力。提倡選擇適合個(gè)體的體育、繪畫(huà)等文化活動(dòng)，增加老年人社交能力，提高生活質(zhì)量。不吸煙，限酒，嗜酒者男性每日飲酒精2030g，女性75歲者，INR控制在 ；或口服阿司匹林（50300mg/日）3、冠心病高?；颊?/p>

6、也應(yīng)服用阿司匹林(50150mg/日)建議：血 脂 異 常近年國(guó)內(nèi)外幾項(xiàng)大的臨床試驗(yàn)證實(shí)，應(yīng)用他汀類降脂藥物可明顯降低腦卒中的發(fā)病率和死亡率，約可使缺血性卒中發(fā)生的危險(xiǎn)減少19%31%流行病學(xué)研究資料表明，血清膽固醇水平過(guò)低時(shí)（160mg/dL），可增加出血性卒中的危險(xiǎn)。(%)高膽固醇血癥（TC200mg/dl）年齡調(diào)整患病率 中國(guó) 9 組人群（35-59歲）合并分析資料引自國(guó)家“九五”攻關(guān)課題協(xié)作組，中華心血管病雜志；2001,(2)：. 1982-4 1993-4 1998 1982-4 1993-4 1998 血脂異常防治建議標(biāo)準(zhǔn)（mmol/L） 脂質(zhì)名稱 合適范圍 需治療水平 TC 5

7、.20 （220mg/dl） TG 1.70 （150mg/dl） HDL-C 1.04 （40mg/dl） （35mg/dl） LDL-C 2.58 （140mg/dl） 血 脂 異 常 建 議： 1、成年人應(yīng)定期查血脂； 2、重視并采用生活方式治療； 3、對(duì)既往有卒中病史，且TC高于者,采用他汀類藥物治療； 4、TG增高選用貝丁酸類藥物治療； 5、LDL160mg/dl, 130mg/dl, 100mg/dl 無(wú)CHD和2個(gè)CHD危險(xiǎn)因素者，目標(biāo)：160mg/dl 無(wú)CHD但2個(gè)CHD危險(xiǎn)因素者，目標(biāo)：130mg/dl 確定有CHD或其他動(dòng)脈硬化性疾病：目標(biāo)100mg/dl 采用生活方式治

8、療糖尿病與腦卒中糖尿病患者較非糖尿病人群缺血性卒中的發(fā)病提早1020年。糖尿病患者較非糖尿病人群缺血性卒中的發(fā)病率高24倍。 我國(guó)人群糖尿病患病率調(diào)查資料（年）(%)糖 尿 病建 議： 1、有心腦血管病危險(xiǎn)因素者應(yīng)定期測(cè)定血糖，必 要時(shí)測(cè)定糖化血紅蛋白（HbA1c)。 2、糖尿病患者應(yīng)通過(guò)控制飲食、加強(qiáng)體育鍛煉活 動(dòng),23個(gè)月血糖控制仍不佳，應(yīng)使用藥物治 療。 3、患者同時(shí)積極控制血壓、體重和降低血脂水平。糖尿病的控制目標(biāo) 項(xiàng) 目 理 想 良 好 差 血糖（mmol/L） 空腹 非空腹 HbA1c （%） 血壓（mmHg） 130/80 140/90 140/90 BMI(kg/m2 ） 男性

9、 25 27 27 女性 24 50%的檢出率為7%10%，65歲以上女性檢出率為5%7%頸動(dòng)脈狹窄60%99%的人群，每年發(fā)生卒中的危險(xiǎn)率為3.2%其中狹窄60%74%的人群發(fā)生卒中為3.0%；狹窄75%94%的患者卒中發(fā)生率為3.7%；頸動(dòng)脈狹窄建 議：1. 多數(shù)無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄一般不推薦手術(shù)治療或 血管內(nèi)介入治療，首選阿司匹林等抗血小板藥或 他汀類藥物治療。 2. 對(duì)重度頸動(dòng)脈狹窄（70%）的患者，在有條件 的醫(yī)院可考慮行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或血管內(nèi)介入 治療（但應(yīng)全面評(píng)價(jià)其他危險(xiǎn)因素，并征求患者 和家屬的同意）其他危險(xiǎn)因素一、 高同型半胱氨酸血癥 同型半胱氨酸16mol/L者可用葉酸、維

10、生素B6和維生素B12聯(lián)合治療。 （美國(guó)指南：重點(diǎn)推薦飲食攝入為主，葉酸400g/日、維生素日，維生素日，可從蔬菜、水果、肉類、魚(yú)類或谷物等食物中攝?。?二、代謝綜合征特征：糖尿病、胰島素抵抗、腹型肥胖、血 脂異常、高血壓、微量白蛋白尿等目標(biāo)：控制病因（肥胖、體力活動(dòng)過(guò)少）控 制血壓、降血脂治療 三、缺乏體力活動(dòng) 成年人每周應(yīng)有34次適度的體力活動(dòng)， 每次活動(dòng)不少于30分鐘。四、口服避孕藥 35歲的女性，伴有吸煙、高血壓、糖尿 病等危險(xiǎn)因素者避免長(zhǎng)期口服避孕藥。 五、飲食營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不合理提倡： 飲食種類多樣化 總脂肪入量30%/日攝入能量 飽和脂肪入量10%/日攝入能量 膽固醇入量300mg/

11、日 鈉鹽攝入8g/日Primary PreventionAlcohol, Adiposity- Control AspirinBP Control, Behavier ChangeCVD, Cholesterol- ControlDM, Diet controlEducation, ExericisesSmoking control腦卒中的二級(jí)預(yù)防 腦卒中后的復(fù)發(fā)問(wèn)題相當(dāng)多見(jiàn)，卒中復(fù)發(fā)導(dǎo)致患者已有的神經(jīng)功能障礙加重，并使死亡率明顯增加。首次卒中后個(gè)月內(nèi)是卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性最高的階段。所以在首次卒中后有必要盡早開(kāi)展二級(jí)預(yù)防，減少?gòu)?fù)發(fā)率, 并提高患者的生活質(zhì)量。腦卒中的二級(jí)預(yù)防概 論短暫性腦缺血發(fā)作或

12、腦卒中存活者復(fù)發(fā)性卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加，這是其病死率和殘疾率增高的一個(gè)主要根源。卒中復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素 高血壓 吸煙 糖尿病 酗酒 血脂異常 肥胖 心臟病 抑郁 高半胱氨酸血癥 不良生活方式證據(jù)分類和水平AHA 推薦中采用的證據(jù)等級(jí)和級(jí)別定義證據(jù)等級(jí)證據(jù)支持和（或）一致認(rèn)為某種操作或治療有益和有效的一些情況對(duì)某種操作或治療的有效性/療效有相互矛盾的證據(jù)和（或）意見(jiàn)有分歧的一些情況 a證據(jù)或意見(jiàn)傾向于支持某種操作或治療 b根據(jù)的證據(jù)或意見(jiàn)有效性/療效不太明確證據(jù)支持和（或）一致認(rèn)為某種操作或治療無(wú)益和（或）無(wú)效，在某些情況下可能有害的一些情況證據(jù)級(jí)別A級(jí)證據(jù)資料來(lái)自多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)B級(jí)證據(jù)資料來(lái)自單項(xiàng)

13、隨機(jī)臨床試驗(yàn)或非隨機(jī)研究C級(jí)證據(jù)專家的意見(jiàn)或病例研究結(jié)果危險(xiǎn)因素的控制高血壓收縮壓和舒張壓與缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)之間一直存在相關(guān)性一些隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的匯總分析證實(shí)，血壓降低能使卒中風(fēng)險(xiǎn)下降約30%40%危險(xiǎn)因素的控制高血壓推薦證據(jù)等級(jí)推薦對(duì)已有過(guò)一次缺血性卒中或TIA 的患者在超早期之后進(jìn)行抗高血壓治療以預(yù)防復(fù)發(fā)性卒中和其他血管事件ClassLevel A由于無(wú)論有無(wú)高血壓病史均可獲得這種益處，因此所有缺血性卒中或TIA患者均應(yīng)考慮這一推薦Class IIa, Level B尚未確定絕對(duì)的目標(biāo)血壓水平和降低值，應(yīng)個(gè)體化，但血壓平均下降約10/5mmHg 是有益的，JNC-7 將正常血壓定義為120/

14、80mmHgClass IIa, Level B危險(xiǎn)因素的控制高血壓推薦證據(jù)等級(jí)一些生活方式的改變可降低血壓，應(yīng)將其作為綜合性抗高血壓治療的一部分Class IIb, Level C最佳的藥物治療方法尚不確定；然而，現(xiàn)有的資料支持用利尿藥以及利尿藥+ACEI 聯(lián)合治療ClassLevel A具體藥物和降壓目標(biāo)的選擇應(yīng)在回顧性資料并考慮患者具體情況（如顱外腦血管閉塞性疾病、腎功能不全、心臟病和糖尿病）的基礎(chǔ)上個(gè)體化Class IIb, Level C危險(xiǎn)因素的控制糖尿病推薦證據(jù)等級(jí)應(yīng)考慮對(duì)糖尿病患者進(jìn)行更嚴(yán)格的血壓和血脂控制Class IIa, Level B盡管所有主要類型的抗高血壓藥都適用于

15、血壓控制，ACEI和ARB在延緩腎病進(jìn)展方面更為有效，因此推薦作為糖尿病患者的首選治療藥物ClassLevel A推薦將缺血性卒中或TIA 的糖尿病患者的血糖控制在接近正常水平，以減少微血管并發(fā)癥和可能出現(xiàn)的大血管并發(fā)癥ClassLevel A糖化血紅蛋白A1c應(yīng)控制在7%Class IIa, Level B 有研究認(rèn)為：空腹血糖水平140mg/dl (7.84mmol/L)時(shí)卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加。危險(xiǎn)因素的控制血脂推薦證據(jù)等級(jí)對(duì)于膽固醇水平增高、合并冠狀動(dòng)脈疾病或存在動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)的缺血性卒中或TIA患者，應(yīng)根據(jù)NCEP指南進(jìn)行處理，包括生活方式改變、飲食指導(dǎo)、藥物推薦 ClassLevel

16、 A推薦給予他汀類藥物，CHD 或有癥狀動(dòng)脈粥樣硬化疾病患者的降膽固醇目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C2.58 mmol/L（100 mg/dL），存在多個(gè)危險(xiǎn)因素的極高?；颊叩哪繕?biāo)為L(zhǎng)DL-C1.81 mmol/L（70 mg/dL） ClassLevel A 有研究認(rèn)為：血清總膽固醇水平240mg/dl (6.24mmol/L)時(shí)，卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性增加；危險(xiǎn)因素的控制血脂推薦證據(jù)等級(jí)推測(cè)其病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化但先前無(wú)他汀類藥物治療指征（膽固醇水平正常、無(wú)合并CAD、無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化的證據(jù)）的缺血性卒中或TIA 患者，給予他汀類藥物以降低血管事件風(fēng)險(xiǎn)是合適的 Class IIa, Level B對(duì)于HDL-C 水平較低的缺血性卒中或TIA 患者，可考慮給予煙酸或吉非貝齊治療 Class IIb, Level B危險(xiǎn)因素的控制煙酒推薦證據(jù)等級(jí)所有醫(yī)療衛(wèi)生提供者都應(yīng)堅(jiān)決勸告所有發(fā)病前1年內(nèi)吸煙的缺血性卒中或TIA 患者戒煙Class, Level C推薦避免被動(dòng)吸煙Class IIa, Level C心理咨詢、尼古丁制劑以及口服戒煙藥有助于戒煙Class IIa, Level B大量飲酒的缺血性卒中或TIA 患者應(yīng)戒酒或減少飲酒量Class II, Level A可以考慮少量飲酒，男性2 杯/d，非妊娠女性1杯/dClass IIb, Level C